NEFROPATIILE GLOMERULARE ( GLOMERULONEFRITE, BOLl GLOMERULARE) by MedTorrents.com

NEFROPATIILE GLOMERULARE ( GLOMERULONEFRITE, BOLl GLOMERULARE) Glomerulonefrita cu leziuni glomerulare minime (glomerulonefroza lipoidică, sindromul nefrotic primitiv); Glomerulonefritele difuze acute; Glomerulonefritele acute focale şi segmentare; Glomerulonefritele rapid progresive (GN subacute, GN maligne, GN proliferative extracapilare); Glomerulonefrita membranoasă; Glomerulonefrita membrano (parieto)-proliferativă; Glomerulonefrita mezangială proliferativă; Glomerulonefrita cu depozite mezangiale de IgA (boala Berger); Glomeruloscleroza focală şi segmentară; Glomerulonefritele fibrilare şi imunotactoide.

NEFROPATIILE TUBULARE CRONICE 1. Tubulopatiile proximale Glicozurile renale; Aminoaciduriile renale; Acidozele tubulare renale proximale (de tip II); Diabetele renale fosfaturice (rahitismele renale hipofosfatemice, bolile transportului fosfaţilor); Hipercalciuriile idiopatice; Sindromul Fanconi (disfuncţiile tubulare proximale generalizate).

2. Disfuncţiile ansei Henle 3. Tubulopatiile distale Sindromul Bartter. 3. Tubulopatiile distale Pseudohipoaldosteronismul familial; Pseudohiperaldosteronismul familial (sindromul Liddle); Defectul de secreţie tubulară a potasiului (sindrom Spitzer-Weinstein); Pierderea tubulară de magneziu (sindromul Gitelman); Acidoza tubulară renală distală clasică (tip I); Acidoza tubulară renală distală cu hiperkaliemie ( tip IV); Diabetul insipid nefrogen ereditar.

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE 1. Nefropatiile interstiţiale prin uropatie obstructivă 2. Nefropatiile tubulo-interstiţiale de cauză medicală 2.1. Nefropatiile tubulo-interstiţiale infecţioase (pielonefritele) Pielonefritele acute; Pielonefrita cronică. 2.2. Nefropatiile tubulo-interstiţiale toxic-medicamentoase Nefropatiile tubulo-interstiţiale acute toxic-medicamentoase; Nefropatia la analgetice; Necroza papilară; NTI din intoxicaţia cu metale grele şi înrudite 2.3. Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică Nefropatia hiperuricemică; Nefropatia hipercalcemică (nefrocalcinoza); Nefropatia oxalică (oxaloza renală); Nefropatia kaliopenicăa (rinichiul kaliopenic); Cistinoza renală.

2.4. Nefropatiile interstiţiale imunologice Nefropatia interstiţială din rinichiul transplantat; Nefrita interstitială din sindromul Sjögren; Nefropatia tubulo-interstitială acută idiopatică; Nefropatia tubulo-interstitială asociată transplantului de măduvă osoasăà. 2.5. Nefropatiile tubulo-interstiţiale granulomatoase NTI granulomatoase din infecţii; NI granulomatoasă din sarcoidoză; NTI granulomatoasă din angeitele necrozante. 2.6. Nefropatiile tubulo-interstiţiale în hemopatii sau neoplazii (NTI infiltrative) 2.7. Nefropatiile tubulo-interstiţiale în bolile ereditare Boli renale primare; Boli sistemice cu afectare renală; Tulburări metabolice înăscute cu afectare renală.

3. Nefropatiile interstiţiale de cauză necunoscută 3.1. Nefrita interstiţială primitivă cronică 3.2. Pielonefrita xantogranulomatoasă 3.3. Nefropatia endemică balcanică 4. Nefropatiile vasculare Nefroangioscleroza benignă; Nefroangioscleroza malignă; Necroza papilară renală; Necroza corticală bilaterală; Bolile tromboembolice arteriale renale; Tromboza venei renale; Nefropatia ischemică.

RINICHIUL ÎN VASCULITE Poliarterita nodoasă (boala Küssmaul-Meyer); Vasculita prin hipersensibilizare; Angeitele granulomatoase: granulomatoza Wegener; granulomatoza alergică Churg-Strauss; granulomatoza limfomatoidă; Arteritele cu celule gigante: arterita temporală Horton; polimialgia reumatică; arterita arcului aortic; Boala Behçet; Purpura vasculară alergică Henoch-Schönlein.

BOLILE MICROVASCULARE ALE RINICHIULUI Sindromul hemolitic uremic (SHU); Purpura trombocitopenică trombotică; Nefropatia din siclemie; Boala ateroembolică renală; Nefropatia de iradiere.

NEFROPATIILE DIN BOLILE METABOLICE Rinichiul gutos; Nefrocalcinoza; Oxaloza renală; Rinichiul kaliopenic.

NEFROPATIILE DIN BOLILE SISTEMICE Nefropatia lupică; Poliartrita reumatoidă; Spondilita ankilopoetică; Sindromul Sjögren; Sclerodermia; Boala mixtă a ţesutului conjunctiv.

NEFROPATII SECUNDARE DIVERSE Nefropatia diabetică; Nefropatia gravidică; Amiloidoza renală; Sindromul Goodpasture; Sarcoidoza; Rejetul de grefă; Disglobulinemiile monoclonale; Neoplaziile; Insuficienţa cardiacă; Bolile hepatice; Bolile infecţioase parazitare; Bolile intestinale.

NEFROPATIILE EREDITARE Sindromul Alport (nefropatia familială ereditară cu surditate); Sindromul nefrotic congenital; Boala Anderson-Fabry (angiokeratoma corporis diffusum); Alte boli de stocare lizozomală (tezaurismoze); Sindromul unghie-patelă şi alte boli cu afectare glomerulară; Afectarea renală din facomatoze; Afectarea renală în amiloidoza familială; Sindromul Immerslund; Sindromul Jeune; Asocierea Vater.

NEFROPATIILE TOXIC-MEDICAMENTOASE

Manifestări clinice ale bolilor glomerulare  Proteinurie asimptomatică Nefrită acută Glomeruloscleroză focal-segmentară GN difuz-proliferativă acută GN mezangioproliferativă GN poststreptococică Sindrom nefrotic GN poststafilococică Glomerulopatia cu modificări minime GN focală sau difuz-proliferativă Glomerulopatia membranoasă Nefropatia IgA Idiopatică (primară) Nefrita lupică Secundară (ex. lupus) GN membranoproliferativă tip I Glomeruloscleroză focal-segmentară GN membranoproliferativă tip II GN mezangioproliferativă GN fibrilară GN membranoproliferativă tip I Nefrită rapid progresivă GN membranoproliferativă tip II GN proliferativă epitelială GN fibrilară GN anti-GBM Glomeruloscleroză diabetică GN cu complexe imune Amiloidoză GN ANCA Boala cu depuneri de lanţuri uşoare Sdr vasculitic reno-pulmonar Hematurie microscopică Sindrom Goodpasture (anti GBM) asimptomatică Vasculite cu complexe imune Boala membranelor bazale subţiri Lupus Nefropatia IgA Vasculite ANCA GN mezangioproliferativă Poliangeita microscopică Sindrom Alport Granulomatoza Wegener Hematurie recurentă Sindrom Churg-Strauss Boala membranelor bazale subţiri Insuficienţă renală cronică Nefropatia IgA GN cronică sclerozantă Sindrom Alport

Hematuria ca manifestare unică sau în asociere cu alte semne constituie o modalitate frecventă de debut a bolilor renale la copil. Din alt punct de vedere, pentru părinţi şi pacienţi constituie un mare semn de alarmă. Definiţie În practica curentă hematuria se poate defini: - Hematuria macroscopică, definită prin urina roşie sau brună dată de prezenţa globulelor roşii. - Hematuria microscopică, definită prin prezenţa la trei determinări a sângelui în urină prin metoda calitativă, fie prezenţa unui număr mai mare de 5 hematii pe câmp la examenul microscopic dintr-un eşantion de urină proaspătă şi centrifugată. Prevalenţa hematuriei Într-o populaţie pediatrică neselecţionată prevalenţa hematuriei se estimează la 1,3 cazuri la 1000 de copii. Dacă se analizează diferenţiat, hematuria microscopică poate ajunge până la 2‰. La vârsta şcolară unele studii apreciază chiar procente de 4-5%.

Manifestare clinică O hematurie macroscopică se prezintă cel mai adesea prin apariţia bruscă a urinei roşii sau brune, asociate sau nu de durere în lojele renale sau uretră, în timp ce hematuria microscopică este cel mai adesea o descoperire întâmplătoare la un examen de urină de rutină sau asociată unei disurii. Etiologia

Demers clinico-biologic Anamneza În majoritatea cazurilor o hematurie macroscopică este deja evidentă prin anamneză, sugerând mai degrabă o cauză urologică, în timp ce într-o hematurie microscopică trebuie luată în considerare o cauză nefrologică. O hematurie care persistă pe tot cursul micţiunii este mai probabil în relaţie cu originea renală înaltă, în timp ce caracterul terminal (la sfârşitul micţiunii) sau asociaţia cu cheaguri de sânge este mai probabil în relaţie cu o cauză joasă. Asocierea hematuriei cu alte cauze declanşate constituie de asemenea un criteriu important de diagnostic. De exemplu, asocierea după o infecţie de căi respiratorii superioare, permite diferenţierea diferitelor cauze de glomerulonefrite. Asfel, o hematurie care apare după 7-14 zile de la o faringită sugerează mai ales o glomerulonefrită poststreptococică, în timp ce o hematurie concomitentă cu o infecţie de căi respiratorii superioare sugerează fie o nefropatie cu IgA, fie o glomerulonefrită intrainfecţioasă. Bolnavii care au o predispoziţie pentru o patologie cardiacă (leziuni septale, valvulare, operaţii pe cord, etc) pot dezvolta o endocardită cu glomerulonefrită prin complexe imune. Simptome de acompaniament cum ar fi disuria, urgenţa micţională, polakiuria, enurezis secundar, dureri suprapubiene sau lombare sugerează o cauză urologică şi/sau infecţioasă. Durerile lombare de tip colicativ, cu iradiere tipică, acompaniate de cheaguri de sânge, sugerează mai degrabă o nefrolitiază. Hematuria în relaţie cu un consum de medicamente trebuie luată în discuţie totdeauna, spre exemplu Furosemidul poate antrena o hipercalciurie, medicaţia anticoagulantă predispune la hematurie, în timp ce antiinflamatoarele nonsteroidiene pot induce o nefrită tubulo-interstiţială cu hematurie. Mai rar, hemofilia, boala von Willebrand, se pot manifesta cu hematurie ca sindrom unic. Hematuria cu dureri lombare, abdominale, cu palparea unor mase tumorale în abdomen pot sugera o tumoră renală sau polichistoza renală.

Examen fizic În funcţie de tablourile clinico-biologice, examenul obiectiv nuanţat poate aduce date extrem de utile pentru diagnostic diferenţial. Hipertensiunea arterială asociată poate ridica suspiciunea unei boli renale glomerulare, interstiţiale, renovasculare. Examenul fundului de ochi poate aduce date asupra unei hipertensiuni de dată recentă sau poate arăta o hipertensiune veche. Surditatea este comună sindromului Alport. În prezenţa unor anomalii cardiace trebuie luată în discuţie o endocardită subacută cu glomerulonefrită. Erupţiile cutanate pot sugera o vasculită, lupus eritematos, etc. Paloarea marcată, asociind tahicardie, hematurie, poate sugera o anemie hemolitică sau chiar o insuficienţă renală cronică. Un sindrom edematos, asociind semne de supraîncărcare volemică pot sugera o glomerulopatie (sindrom nefritic, sindrom nefrotic). Malformaţiile pavilionului urechii pot sugera asocierea cu o malformaţie renală.

Date de laborator Examenul de urină Metoda bandeletei – foloseşte stixul urinar. Prezenţa unui număr redus de hematii se traduce printr-o coloraţie incertă, în timp ce prezenţa unui număr mare de hematii sau în condiţii de hemoliză, bandeleta se va colora uniform. Avantajul este în relaţie cu posibilitatea detectării rapide şi a unui număr redus de globule roşii, între 5-25/μl de urină. Există în schimb mulţi factori de eroare “fals pozitivi”: infecţiile urinare (activitate bacteriană de tip peroxidază), folosirea de dezinfectante (betadină, hipoclorit). Dacă urina roşie este negativă pentru hematii, coloraţia poate fi în relaţie cu alţi pigmenţi (porfirine, bilirubină) sau chiar prin ingestia unor medicamente (rifampicină, desferoxamină). Examenul microscopic al sedimentului urinar După o centrifugare timp de 5 minute la 2000 turaţii/minut, examenul sedimentului poate pune în evidenţă prezenţa hematiilor intacte. În caz că în sediment nu se mai evidenţiază hematii, se poate lua în discuţie: hemoglobinurie prin anemie hemolitică autoimună, hemoliza medicamentoasă, hemoglobinurie paroxistică nocturnă mioglobinurie în caz de sindrom de liză musculară, crize epileptice prelungite, efort fizic mare, hipertermie malignă, boli de metabolism muscular, etc. Cele 2 entităţi sunt considerate toxice pentru celulele epiteliale renale, motiv pentru care se impune totdeauna o bună hidratare a pacientului, cu monitorizarea parametrilor de funcţie renală.

Examenul microscopic în contrast de fază Examinarea sedimentului în contrast de fază trebuie să aprecieze forma, dimensiunile hematiilor. Prezenţa a mai mult de 80% din hematii dismorfice sugerează aproape sigur o cauză glomerulară. Din contră, absenţa hematiilor dismorfe nu permite totdeauna excluderea cu certitudine a unei glomerulopatii. Asocierea hematuriei cu cilindrii hematici devine patognomonică pentru o glomerulonefrită. Mai nou se foloseşte un criteriu mult mai simplu, care cercetează prezenţa hematiilor sub formă de acantocite sau celule G1. Prezenţa unui număr mai mare de 5% din globulele roşii sub formă de acantocite sugerează originea glomerulară (Kitamato consideră testul cu o sensibilitate de 99,2%, specificitate 100%). Se recomandă pentru examinare prima urină de dimineaţă. Prezenţa leucocituriei Asocierea hematurie – leucociturie indică fie un proces inflamator, fie o infecţie urinară, cu obligativitatea unei bacteriurii pozitive. Prezenţa proteinuriei Orice proteinurie detectată la examenul sumar de urină trebuie cuantificată cantitativ, cu atât mai mult dacă este asociată cu hematii dismorfe sau cilindri hematici. Orice modificare a raportului proteine urinare/creatinina urinară, în corelaţie cu vârsta, impune o cercetare aprofundată.

Examinări complementare Se impune obligatoriu completarea examinărilor biologice cu: formula leucocitară, electroliţi urinari, electroliţi sanguini, nivelul albuminelor serice, uree, creatinină sanguină, fracţiunile C3, C4 ale complementului, titrul ASLO, AAN, AADN, serologia pentru virusul hepatitic B, C, dozarea 2 microglobulinei urinare. Entităţi posibile: - scăderea fracţiunilor C3, C4 este sugestivă pentru o glomerulonefrită postinfecţioasă (poststreptococică, endocardită bacteriană subacută, nefrita de shunt, hepatita B, malarie, mononucleoza infecţioasă), lupus eritematos sistemic (cu creşterea AAN), glomerulonefrita membrano-proliferativă (cu scăderea persistentă a fracţiunii C3). - creşterea titrului ASLO pe o durată de 4-6 săptămâni (sugestivă pentru o glomerulonefrită poststreptococică). - dozarea albuminelor serice poate pune în evidenţă un sindrom nefrotic. 2 microglobulina urinară poate creşte în nefropatiile tubulo-interstiţiale, puţin semnificativă pentru glomerulonefrite. - un nivel crescut de IgA plasmatice poate sugera nefropatia cu IgA sau purpura Schőnlein – Henoch. Dozarea calciului urinar Hipercalciuria se defineşte prin excreţia urinară de calciu superior valorii de 0,1 mmol/kg/zi sau 4 mg/kg/zi. Întrucât în practică există dificultăţi în recoltarea urinei pe 24 de ore, se recomandă folosirea raportului calciu urinar/creatinină urinară (mol/mol), măsurată într-un eşantion din a 2-a urină de dimineaţa.

Investigaţii imagistice În caz de hematurie persistentă se impune utilizarea diferenţiată a unor baterii de investigaţii imagistice, dintre care cea mai utilă în practică rămâne echografia renală.

În prezenţa unei hematurii microscopice o echografie renală va exclude cauzele malformative sau tumorale. Dacă hematuria asociază traumatisme în antecedente, o tomografie computerizată sau o urografie intravenoasă se impune. Biopsia renală Indicaţiile biopsiei renale trebuie motivate în următoarele situaţii: suspiciune de sindrom Alport în familie suspiciune de boala membranelor subţiri nefropatia cu IgA acompaniată de proteinurie moderată insuficienţă renală cronică hematurie asociind proteinurie importantă hematurie asociind boală de sistem (LES, purpură Schőnlein – Henoch, vascularită) hematurie asociind hipertensiune arterială persistentă Dacă hematuria este microscopică, fără proteinurie asociată şi fără alte simptome se recomandă temporizarea efectuării biopsiei renale pentru o durată variabilă de timp 1-2 ani.