BOLILE HEPATICE NONINFECȚIOASE DR. GHEORGHE BĂLAN

Spectrul patologiei hepatice noninfectioase Boli hepatice difuze 1. Boli metabolice ereditare 2. Hemocromatoza ereditara 3. Boala Wilson 4. Steatoza si steatohepatita nonalcoolica 5. Boala hepatica alcoolica 6. Boli hepatice cauzate de medicamente si toxine 7. Boli hepatice autoimune

Spectrul patologiei hepatice noninfecțioase Boli hepatice vasculare (sindromul Budd-Chiari, boala veno-ocluzivă, tromboza portală, hepatita ischemică, hepatopatia congestivă, ateroscleroza, pelioza hepatică, poliarterita nodoasă, polimialgia reumatică) Boli hepatice circumscrise/focale (tumorile hepatice benigne, tumorile hepatice maligne primitive/secundare, leziunile hepatice tumor-like, chistele hepatice neparazitare)

Boli metabolice ereditare

Boli metabolice ereditare - boli prin stocare a glicogenului (glicogenoze) - deficitul de alfa 1- antitripsina - porphyria - tyrosinemia - defecte ale ciclului ureei - defecte ale sintezei acizilor biliari - sindromul Byler - fibroza chistică

Glicogenoze Mai mult de 10 forme descrise Trei dintre ele – cu manifestri hepatice cu impact semnificativ (tipul I, III si IV) Incidența generală : 1/50.000 – 1/100.000 Recunoașterea precoce corelată cu șanse recuperatorii Recunoașterea presupune cunoaștere

Glicogenoza tip I Precursori in sinteza glicogenului : - glucozo-6-fosfat/glucozo-1-fosfat Enzima de operare : glucozo-6-fosfataza Operabilitatea – dependentă de proteine de transport (T 1 si T 2) Deficitul enzimatic – condiție de fundamentare relativă Subtipuri : Ia, Ib, Ic Subtipul Ia – deficit complet enzimatic Subtipurile Ib si 1c – deficit de proteine T1, T2

Glicogenoza tip I Manifestari clinice Similare în cele trei subtipuri (Ib – neutropenie) Hipoglicemia Hepatomegalia Deficitul de crestere/obezitate Hipoglicemia în intervalul 90-180 minute postprandial Acidoza metabolică Crizele hipoglicemie Întârzierea vârstei osoase/osteopenie/osteoporoza Xantoame – coate, genunchi , fese

Glicogenoza tip I Manifestări clinice Lactacidemie – 4-8 N Astenie musculară Hiperventilație, cefalee Febra recurentă Hiperuricemie/artrite, gută, nefropatie Hipofosfatemie Hiperglucagonemie/hipoinsulinemie Hiperlipidemie (Trigliceride 4000-6000 mg/dl, Cholesterol 400-600 mg/dl)

Glicogenoza tip I Manifestări clinice Afectarea hepatică – tezaurizare de glicogen/lipide Transaminaze – ușor crescute Evolutia cirogenă – neobișnuită Predispoziție pentru dezvoltarea adenoamelor Adenoamele hepatice – risc de carcinom hepatic Adenoamele hepatice – potențial controlabile Mortalitate semnificativă – crize hipoglicemice, acidoza metabolică, carcinom hepatocelular, infecții severe (neutropenia in tipul Ib)

Glicogenoza tip I. Diagnostic Determinarea enzimatică în țesut hepatic proaspăt – valoare probatorie Hipoglicemia postprandială Test negativ cu glucagon Test cu fructoză și galactoză

Glicogenoza tip I. Tratament Obiectiv corectiv – menținerea unei glicemii mai mari de 70 mg/dl Șunturile chirurgicale portosistemice - risc pediatric inacceptabil Suplimentarea nutrițională – glucoză parenteral , intragastric pe durata nopții Administrarea de faină de de porumb neprocesată – 2g/kg/6 ore Transplantul hepatic

Glicogenoza tip III Exprimă deficitul de amylo-1,6-glucozidaza Conservă funcționale mecanisme de gluconeogeneză Evolutie clinica comparată , sensibil modesta Hipoglicemie, hepatomegalie, deficit de creștere Histopatologic – tezaurizare de glicogen fără steatoză Lactacidemie și uricemie normale Transaminazemie ușoară Hiperlipidemie prezentă de valori inferioare tipului I Afectare musculară (diagnostic enzimatic) și cardiacă Absența afectării renale

Glicogenoza tip IV.Amilopectinoza Debut precoce : 3-15 luni Deficit trofic si de creștere, distensie abdominală, hepatomegalie, tulburări gastrointestinale Dezvoltare neuromusculară precară : hipotonie, atrofii, hiporeflexie tendinoasa severa Hipoglicemia : rară Raspuns normal la fructoză și galactoză Lactat/piruvat seric : valori normale Evoluția cirogenă : frecventă, depozite PAS+ Regim hiperproteic, hipocarbonat – transplant curativ

Deficitul de α1 – antitripsină

Deficitul de α1 – antitripsină Cadru nosologic maladie monogenică, transmitere autosomal recesiva codominantă suferință cronică hepatică și/sau pulmonară 1963 - Laurell și Eriksson: corelația boală pulmonară degenerativă ~ deficit plasmatic de α1 AT 1969 - Gans și col. : descrierea în premieră a unei forme de ciroză hepatică familială la copii homozigoți pentru deficitul de α1 AT 1971 – Gherardi : prima raportare a unui pacient cu deficit de α1 AT care asocia boală hepatică și pulmonară

Deficitul de α1 – antitripsină Epidemiologie Incidența homozigoților PIZZ cu deficit de α1 – antitripsină → 1 – 1600-2000 nou-născuți în Europa → 1 – 1800-2000 nou-născuți în SUA (populația albă) → incidență mai redusă la populația neagră și asiatică

Deficitul de α1 – antitripsină Etiopatogeneză α1 AT – α1 globulină codificată de către o genă situată pe crs 14q31 inhibitor proteazic: elastaza din neutrofile, catepsina G, proteinaza 3 rol chemotactic pentru PMN, rol inhibitor față de HIV1, efect protector față de acțiunea TNF, efect antiapoptotic la nivelul mușchiului neted din peretele vascular sinteza hepatică: 34/mg/kgc/24h concentrația plasmatică fiziologică: 150-300 mg/dl ↑ - afecțiuni inflamatorii, leziuni tisulare, sarcină

Deficitul de α1 – antitripsină Etiopatogeneză Suferința hepatică – mai frecventă la homozigoții PIZZ Acumularea unei α1 AT mutante în reticulul endoplasmic al hepatocitelor → inducerea unui răspuns autofagic ►eliberarea de enzime lizozomale → autofagia aparatului mitocondrial → agresiune oxidativă asupra hepatocitelor ►formarea agresomilor

Deficitul de α1 – antitripsină Morfopatologie necroză hepato-celulară infiltrat celular inflamator fibroză periportală ciroză hepatică distrucția celulelor epiteliale ale ductelor biliare/ductopenie incluzii eozinofile la nivelul reticulului endotelial al hepatocitelor Schiff-pozitive (homozigoții PIZZ)

Deficitul de α1 – antitripsină Diagnostic clinic Suferința hepatică: predominant la homozigoții PIZZ, dar și la heterozigoții PIMZ, PISZ Suferința pulmonară: emfizem pulmonar Fumatul favorizează debutul mai precoce și evoluția mai severă a emfizemului! Paniculita cronică Glomerulonefrita membranoproliferativă (la copii) → IRC

Deficitul de α1 – antitripsină Diagnostic clinic – suferința hepatică La nou-născut/ primele 3 luni de viață ►icter prelungit, hepatomegalie, hepatocitoliză moderată ►rar – hepatită fulminanta/ciroză hepatică La copil ►hepatopatie cronică asimptomatică ►ciroză hepatică decompensată La adult ►hepatită cronică ►ciroză hepatică ►hepatocarcinom

Deficitul de α1 – antitripsină Diagnostic paraclinic Determinarea concentrației serice a α1 AT ˂1,5g/L Suferința hepatică explorări biologice și imagistice PBH: incluzii eozinofile Schiff pozitive – marca histologică la homozigoții PIZZ Suferința pulmonară Rx toracic teste funcționale respiratorii

Deficitul de α1 – antitripsină Diagnostic pozitiv Emfizem pulmonar ˂ 45 ani Emfizem pulmonar în absența factorilor de risc (ocupaționali, tabagism) Emfizem pulmonar cu localizare predominant la nivelul lobilor inferiori Hepatopatie cronică de etiologie incertă la pacienți de rasă albă ± antecedente familiale de suferință hepatică sau boală pulmonară obstructivă

Deficitul de α1 – antitripsină Tratament Tratamentul suferinței hepatice ► terapie patogenetică/simptomatică ►transplant hepatic Tratamentul emfizemului ►evitarea fumatului ►terapia promptă a infecțiilor respiratorii ►tratament substitutiv: α1 ATpurificată din plasmă i.v. 60mg/kgc/săptămână sau 240mg/kgc la 3 săptămâni ►transplant pulmonar Terapia genică

Hemocromatoza ereditară

Hemocromatoza ereditară Boală genetică de metabolism transmisă autosomal-recesiv Absorbţie excesivă, acumulare şi distribuţie tisulară crescută a fierului în organism (ficat, cord, pancreas →→ ciroză hepatică, cardiomiopatie, diabet zaharat) Mutaţia genei HFE de pe braţul scurt al crs 6 Mai frecventă de 10 ori la bărbaţi, între 40 – 60 de ani HCC este de 200 de ori mai frecvent !

Hemocromatoza ereditară Tablou clinic Astenie, hepatomegalie → ciroză hepatică Pigmentare cutanată Diabet zaharat („diabet bronzat“) Cardiomiopatie Hipogonadism Artropatie

Hemocromatoza ereditară Explorări diagnostice ↑ fier seric (VN 50-150 mg/dl): 200 mg/dl ↑ feritina serică (VN 20-200 ng/ml): 150-6000 ng/ml ↑ saturaţia transferinei în fier (VN 20-50%): >60% ↑ conţinutul hepatic în fier (PBH): coloraţia Perls şi indicele fierului hepatic (concentraţia hepatică a fierului/ vârsta pacientului) Analiza ADN (genotip C282Y/C282Y)

Hemocromatoza ereditară Tratament Flebotomii repetate Transplant hepatic

Boala Wilson

Boala Wilson (degenerescenţa hepatolenticulară) Boală genetică de metabolism, transmisă autosomal – recesiv Absenţa/disfuncţia unei ATP-aze tip P, transportor de cupru, a cărei genă este situată pe braţul lung al crs 13 → ↓ ceruloplasmina serică Acumulare a cuprului în organism → suferinţă hepatică, neurologică, renală, hematologică

Boala Wilson Tablou clinic Debut: 5- 30 ani Manifestări hepatice: hepatită acută/hepatită cronică/ciroză hepatică Manifestări neurologice: tremor, dificultăţi la scris, mers instabil, dizartrie, coree, tulburări de comportament, modificări ale personalităţii, depresie Inelul Kayser – Fleischer: inel de culoare maro- verzuie la nivelul limbului cornean ( examinare cu lampa cu fantă)

Boal Wilson Explorări diagnostice ↓ ceruloplasmina serică(VN 20-35 mg/dl) ↓ cupremia totală (VN 700-1500 µg/dl) ↑ cuprul liber (VN 50-100 µg/dl) ↑ excreţia urinară de cupru/24 ore (VN<30µg/24ore) > 100 µg/24ore ↑ concentraţia hepatică a cuprului (VN<50µg): >250µg cupru/ g ţesut hepatic uscat

Boala Wilson Explorări diagnostice Teste funcţionale hepatice şi PBH Explorare renală RMN cerebral Examen oftalmologic

Boala Wilson Tratament: chelatori de cupru D-penicilamina Trientine Acetat de zinc Transplant hepatic

Hepatopatia alcoolică

Hepatopatia alcoolică alcoolul: cauza a trei categorii de leziuni hepatice – steatoză, steato- hepatită, fibroză, ciroză rol cirogen : nu depinde de tipul de băutură, ci de cantitea/24 de ore şi durata aportului ● bărbaţi - 80 g alcool/24 de ore (1 l vin / 200 g coniac / 2 l bere), minimum 10 ani ● femei - 40 g alcool/24 de ore

Hepatopatia alcoolică Manifestări clinice Hepatomegalie micronodulară Splenomegalie – tardiv Varice esofagiene – precoce Telangiectazii la nivelul pomeţilor/rinofima Contractura Dupuytren Hipertrofie parotidiană Atrofie testiculară → impotenţă, sterilitate

Hepatopatia alcoolică Examene de laborator TGO (AST) > TGP (ALT); TGO/TGP = 2 ↑ GGT Macrocitoză (VEM > 95 µ³) ↑ Ig A ↑ trigliceride ↑ acid uric

Steatohepatita nonalcoolică

Steatohepatita nonalcoolică Cadru nosologic Spectru larg de afecțiuni cu etiologie/evoluție diferite (obezitate, DZ tip 2, hiperlipemie) Complicație necrotico-inflamatorie a steatozei macroveziculare Condiție patologică benignă/progresie către ciroza hepatică

Steatohepatita nonalcoolică Epidemiologie Cea mai înaltă prevalență – în SUA ►Obezitate (BMI˃30) – 35% ►NAFLD – 20% ►NASH – 2-4%

Steatohepatita nonalcoolică Patogeneză Incomplet elucidată Insulinorezistența/hiperinsulismul Stress-ul oxidativ și peroxidarea lipidelor

Steatohepatita nonalcoolică Tablou clinic Absența simptomelor Obezitate de tip central HTA DZ tip 2 Hepatomegalie Achantosis nigricans

Steatohepatita nonalcoolică Diagnostic ↑ moderată nivelului seric al aminotransferazelor (ALT ˃ AST) Hipertrigliceridemie/hipercolesterolemie ↑ glicemiei/Hb A1c ↑ GGT/FAS ↑ feritinei Excluderea altor cauze de suferință hepatică

Steatohepatita nonalcoolică Diagnostic Explorări imagistice ►ultrasonografia abdominală („ficatul strălucitor“) ►CT („ficatul mare și gri“) ►elastometria tranzitorie (FibroScan) PBH – nu se recomandă de rutină

Steatohepatita nonalcoolică Tratament Simplu/dificil Modificarea stilului de viață ►renunțarea la consumul de alcool ►regim igieno-dietetic – NU regimuri de înfometare ►exercițiu fizic

Steatohepatita nonalcoolică Tratament Tratament farmacologic – nici un produs farmacologic aprobat de FDA! ►controlul glicemiei ►medicamente ameliorante ale insulinorezistenței: metformin, tiazolidindione ►agenți antioxidanți: vitamina E Transplant hepatic

Hepatitele medicamentoase

Hepatitele medicamentoase Cadru nosologic Ficatul = sediul principal de metabolizare al medicamentelor Leziunile hepatice produse de medicamente = alterarea histologică și/sau biochimică hepatică produsă și atribuită consumului unui medicament Leziune hepatocelulară = ↑ ALT ≥ 2N sau ALT/FAS > 5 Leziune hepatică colestatică = ↑ FAS ≥ 2N sau ALT/FAS ˂ 2 Leziune hepatică acută = leziune hepatică prezentă mai puțin de 3 luni Leziune hepatică cronică = leziune hepatică prezentă de cel puțin 3 luni Leziune hepatică fulminantă = insuficiență hepatică în timp de 3 săptămâni de la debut Leziune hepatică subfulminantă = insuficiență hepatică în timp de 3-8 săptămâni de la debut

Hepatitele medicamentoase Cadru nosologic Clearance-ul hepatic = volumul de sânge complet epurat de medicament în unitatea de timp Extracția hepatică = procentul scăderii concentrației plasmatice în sângele ce trece din artera hepatică și vena portă spre venele hepatice ► medicamente cu rată înaltă de extracție (70-98%): Nitroglicerina, Propranolol, Verapamil, Labetalol ► medicamente cu rată medie de extracție (30-70%) ► medicamente cu rată redusă de extracție (1-30%): Paracetamol, Spironolactona, Furosemid, Diazepam

Hepatitele medicamentoase Epidemiologie Prevalența reală necunoscută ~ 0,01 – 1% dintre subiecții expuși ~ 5 – 10% dintre hepatitele acute ~ 25% dintre hepatitele fulminante (UK, USA) ~40% dintre hepatitele acute la subiecții > 50 de ani

Hepatitele medicamentoase Patogeneză Sistem enzimatic citocrom P450 Mecanisme de detoxifiere: conjugarea și sulfatarea Mecanisme de acțiune atribuite metaboliților toxici ►Acțiune toxică directă a metaboliților reactivi (peroxidarea lipidelor membranare) asupra structurii/funcției hepatocitelor ► Mecanism imun de sensibilizare cu efect toxic hepatic: hipersensibilitate tip IV, tip II, tip I

Hepatitele medicamentoase Factori de risc Medicamentoși - toxicitate dependentă de: *doză *structură chimică *acțiunea metaboliților reactivi Individuali - factorul genetic - vârsta (severitate și risc ascendente după 60 de ani) - sexul (femeile – risc dublu) - starea de nutriție (inaniția→ depleția rezervelor de glutation → reducerea mecanismelor protective ale organismului față de metaboliții toxici reactivi) - utilizarea concomitentă a altor medicamente și consumul de alcool - afecțiuni hepatice preexistente

Hepatitele medicamentoase Clasificare Leziuni direct toxice (predictibile, previzibile) Leziuni idiosincratice (imprevizibile) – cele mai frecvente reacții hepatice ►sunt dependente de doză și de rata metabolizării medicamentului ►apar de la prima administrare ►se asociază cu fenomene predominant toxice ►reacții la nivelul altor organe ►uneori se poate reajusta doza ►sunt independente de doză ►apar numai după readministrarea medicamentului ►se asociază cu fenomene de hipersensibilitate ►rar leziuni la nivelul altor organe ►nu se mai administrează niciodată

Hepatitele medicamentoase Morfopatologie Leziuni hepatice acute Leziuni hepatice cronice ►Leziunile parenchimului hepatic -de tip citotoxic (steatoză hepatică micro- și macroveziculară, necroză masivă, difuză, focală, granulom) -de tip colestatic -mixte ►Leziunile sistemului vascular - Sindromul Budd-Chiari ► Hepatita cronică activă ► Steatoza hepatică ► Fibroza hepatică ► Tumori hepatice (hiperplazie nodulară focală, adenom hepatic, hepatocarcinom) ► Colangiocarcinom ► Boala veno-ocluzivă ► Angiosarcom ► Litiaza biliară veziculară

Hepatitele medicamentoase Tablou clinic Hepatita acută * allopurinol, aspirină, halotan, paracetamol Mecanism frecvent toxic, mai rar imun-alergic Forme clinice -creșterea asimptomatică a aminotransferazelor (tuberculostatice); evoluție benignă -hepatita anicterică (IMAO, anticonvulsivante) -hepatita acută franc manifestă (paracetamol, tuberculostatice, contraceptive orale); evoluție~hepatite acute virale -hepatita fulminantă cu insuficiență hepatică (halotan, paracetamol); evoluție severă; se indică transplant hepatic

Hepatitele medicamentoase Tablou clinic Hepatita acută colestatică * clorpromazină, carbamazepină, fenotiazine icter, prurit, scaune acolice, urini hipercrome ↑bilirubinei și a enzimelor de colestază > x 2N evoluție favorabilă după întreruperea medicației Hepatita mixtă * fenilbutazona, acidul para-aminosalicilic, sulfonamide lezare mixtă (mecanism hepatocelular și colestatic)

Hepatitele medicamentoase Tablou clinic Colestaza pură hepatică * contraceptive orale, estrogeni, steroizi, danazol, metiltestosteron sindrom icteric de tip colestatic prognostic bun odată cu întreruperea medicației Steatoza hepatică ►microveziculară * tetraciclină, aspirină în doze mari sindrom hemoragipar, hipotensiune arterială, hipoglicemie prognostic rezervat ►macroveziculară * metotrexat, glucocorticoizi - hepatomegalie, teste hepatice minim alterate - prognostic bun

Hepatitele medicamentoase Tablou clinic Granulomul hepatic * amoxicilină-acid clavulanic, diazepam, chinidină, diltiazem - clinic asimptomatic/febră, artralgii, mialgii histologic: leziune granulomatoasă fără cazeum Hepatita cronică și ciroza hepatică * α-metildopa, oxifenisan, sulfonamide, vitamina A -clinic și histologic~ hepatită cronică activă/ ciroză hepatică de etiologie virală Tumorile hepatice -benigne: adenomul hepatic (steroizi anabolizanți), hiperplazia nodulară focală (contraceptive estroprogesteronice) -maligne: hepatocarcinom (steroizi anabolizanți), angiosarcom (thorotrast)

Hepatitele medicamentoase Explorări diagnostice Leziuni citotoxice: ↑ nivelului seric al ALT/AST X 2-10 ori > VN Leziuni colestatice: ↑ nivelului seric al bilirubinei și a enzimelor de colestază X 3 ori > VN Dozarea în ser a medicamentului inductor Prezența în ser a Ac anti-medicament (halotan), Ac anti P450 PBH: leziuni granulomatoase, infiltrat cu eozinofile

Hepatitele medicamentoase Diagnostic ► context clinic sugestiv (administrarea unei medicații cu potențial hepatotoxic cunoscut) ► remiterea leziunilor la întreruperea medicamentului Intervalul de timp > 10 săptămâni de la întreruperea administrării unui medicament și debutul leziunilor hepatice exclude condiționarea dintre leziunea hepatică și produsul terapeutic incriminat ► testul de reintroducere al medicamentului ► excluderea altor cauze de leziuni hepatice (hepatite alcoolice, virale, autoimune)

Hepatitele medicamentoase Tratament Suprimarea medicamentului inductor Terapie de susținere a funcției hepatice Transplant hepatic (hepatite acute fulminante) Administrare de glucocorticoizi (?) Tratamentul malabsorbției (în leziunile colestatice)

Medicamente ce produc frecvent leziuni hepatice (clasa, reprezentanți) Leziunea hepatică (mai frecvent raportată) Mecanismul producerii leziunii hepatice Anestezice Halotan Isofluran Cloroform Etil eter Fluroxen Hepatită acută citotoxică Idiosincratic Imun-alergic Antibiotice, Chimioterapice Tuberculostatice Isoniazidă Pirazinamidă Rifampicină Streptomicină Antibiotice Tetraciclină Eritromicină Amoxicilină Oxacilină Chimioterapice Sulfonamide Nitrofurantoin Biseptol Antiparazitare Levamisol Mebendazol Steatoză microveziculară Hepatită acută mixtă (citotoxică și colestatică) Granulom Idiosincratic metabolic Alterarea oxidării mitocondriale a acizilor grași Imun-alergic (față de metabolit)

Medicamente ce produc frecvent leziuni hepatice (clasa, reprezentanți) Leziunea hepatică (mai frecvent raportată) Mecanismul producerii leziunii hepatice Antiinflamatoare nesteroidiene Paracetamol Aspirină Fenilbutozonă Ibuprofen Naproxen Piroxicam Hepatită acută citotoxică Granulom Sindrom Reye Toxic prin metaboliți toxic reactivi Imun-alergic Antineoplazice Metotrexat Fluxuridin Clorambucil Cisplatin Ciclosporină Mitomicină Steatoză macroveziculară Colangită sclerozantă Hepatită colestatică sau mixtă Scăderea eliminării lipoproteinelor Leziune ischemică sau imună Medicamente utilizate în boli cardiovasculare Acid tienilic α-metildopa Amiodarona Ajmalină Captopril Flecainidă Nifedipină Spironolactonă Hepatită cronică Fosfolipidoza Colestază cronică Hipersensibilitate imună Toxic și imun-alergic Necroza cronică imun-alergică (față de metabolit) Inhibarea fosfolipazelor lizozomale Distrucția autoimună a canaliculelor biliare

Medicamente ce produc frecvent leziuni hepatice (clasa, reprezentanți) Leziunea hepatică (mai frecvent raportată) Mecanismul producerii leziunii hepatice Medicamente utilizate în bolile digestive Sulfasalazină Oxifenisan Ranitidină Hepatită acută citotoxică Hepatita cronică Colestază Necroză Alterarea secreției biliare Medicamente utilizate în boli neuropsihice Anticonvulsivante Antidepresive triciclice IMAO Hepatită colestatică sau mixtă Imun-alergic Hormoni Steroizi anabolizanți Contraceptive orale Medicamente utilizate în medicina alternativă Extracte de gențiana Extracte de Senna Tumori hepatice (adenom, carcinom) Hepatita acută citotoxică Interferă cu secreția biliară Efect promotor

H Hepatita autoimună

Hepatita autoimună Afecţiune autoimună de etiologie necunoscută, prevalent feminină (B/F 4/1): atacul imunologic necontrolat îndreptat asupra hepatocitelor ( pierderea toleranţei imune pentru antigenele hepatice proprii) HLA-A1-B8-DR3/DR4 Autoanticorpi circulanţi Hipergamaglobulinemie Sindroame autoimune extrahepatice Responsivitate la terapia imunosupresoare

Hepatita autoimună Manifestări clinice Debut insidios/acut (copil) Astenie Anorexie Febră Hepatalgii Amenoree, tiroidită autoimună

Hepatita autoimună Examen obiectiv Hepatomegalie Splenomegalie Icter Steluţe vasculare Manifestări autoimune extrahepatice: hirsutism, erupţii acneice, vergeturi, artrite

Hepatita autoimună Explorări diagnostice Explorări biochimice: ↑ AT, ↑ γ globuline, ↑ IgG Explorări imunologice: ● AAc organ-specifici Ac anti-membrană hepatică (LMA) Ac anti-proteină ficat specifică (LSP) Ac anti-asialoglicoprotein receptor (anti- ASGPR) ● AAc non-organ specifici - Ac anti-nucleari (ANA) - Ac anti-fibră musculară netedă (ASMA) - Ac anti-microsomali hepatici şi renali (anti- LKM1) - Ac anti-mitocondriali (AMA) Explorări morfologice: hepatită periportală

Hepatita autoimună Tipuri Tip 1: ANA şi/sau ASMA Tip 2: Ac anti-LKM1 Tip 3: Ac anti-SLA Tip 4: ASMA

Hepatita autoimună Tratament Indicații: ►nivelul ALT X 10 VN ►nivelul ALT X 5 VN și gama-globuline X 2 VN ►PBH: bridging necrosis Prima linie: corticoterapie ± AZT/6-MP A doua linie: Mycophenolat mofetil Tacrolimus Cyclosporină

Ciroza biliară primitivă

Ciroza biliară primitivă Afecţiune de etiologie necunoscută şi patogenie autoimună Tablou clinico-biologic de colestază intrahepatică anatomo-patologic: leziuni distructiv-inflamatorii ale căilor biliare intrahepatice, infiltrate inflamatorii portale/periportale şi fibroză secundară Preponderent la sexul feminin (70-100%), cu vârsta între 40 – 60 de ani

Ciroza biliară primitivă Manifestări clinice Debut insidios Prurit Astenie Icter

Ciroza biliară primitivă Examen obiectiv Leziuni de grataj Pigmentare melanică a tegumentelor Xantelasmă Xantoame Hepatomegalie nedureroasă ± splenomegalie

Ciroza biliară primitivă Explorări diagnostice Explorări biochimice ● sindromul de colestază: ↑ FA,↑ GGT,↑ bilirubina ● ↑ colesterol, ↑ acizi biliari ● ↑ Ig M Explorări imunologice: ↑ Ac antimitocondriali (AMA > 1/40) Explorări morfologice: PBH/laparoscopia Explorări imagistice: ecografie, CT, RMN, ERCP

Ciroza biliară primitivă Tratament UDCA 13-15 mg/kgc/zi Tratamentul pruritului: Colestiramină, Rifampicină, Naltrexonă, Sertralină Transplant hepatic

Colangita sclerozantă primitivă

Colangita sclerozantă primitivă Suferință hepatică cronică de etiologie necunoscută caracterizată prin leziuni inflamatorii, fibrozante și stenozante ale căilor biliare intra- și extrahepatice Mai frecventă la sexul masculin Evoluție către ciroză hepatică Risc ↑ de colangiocarcinom Asociere ↑ cu IBD (5% din RCUH, 3,4% din BC)

Colangita sclerozantă primitivă Diagnostic Sindrom de colestază: ↑ bilirubinei, FAS, GGT Explorări imagistice: colangio-RM, ERCP Stenoze multifocale separate de segmente ductale de calibru normal sau dilatat PBH: colangită fibroasă obliterantă, ductopenie

Colangita sclerozantă primitivă Tratament Tratament medicamentos – eficace ? ►UDCA 10-15 mg/kgc/zi ► Tratamentul pruritului: Colestiramină ► Tratamentul osteopatiei metabolice, steatoreei, deficitului de vitamine liposolubile Tratament endoscopic Transplant hepatic

Hepatocarcinomul

Hepatocarcinomul (HCC) 80 – 90% din HCC apare pe ficat cirotic (VHB, VHC, hemocromatoza) Infecţia cu VHB: risc de 100 de ori mai mare decât cei neinfectaţi Infecţia cu VHC: risc de 20 de ori mai mare decât cei neinfectaţi Unicentric/multicentric/ difuz

Hepatocarcinomul Clinic ● deteriorare inexplicabilă a bolii ● scădere ponderală ● febră ● icter colestatic ● dureri în hipocondrul drept ● ascită refractară Obiectiv: ficat tumoral (dur, dureros, neregulat)

Hepatocarcinomul Diagnostic ●ecografia abdominală (pentru noduli de 2 – 3 cm sensibilitate de 90%) ●α – fetoproteina: sugestive valori > 400 ng/ml ●CT ●RMN Supraveghere Ecografie şi dozarea α –fetoproteinei la 3 luni

Hepatocarcinomul Tratament Chirurgical: chirurgia de exereză – de elecţie Chemoembolizare cu citostatice prin artera hepatică Alcoolizarea percutanată ecoghidată Ablaţia prin radiofrecvenţă Transplantul hepatic

Fiziopatologia hipertensiunii portale

Hipertensiunea portală (HTp) Sindrom clinic caracterizat prin creşterea patologică a gradientului de presiune portală (GPP) GPP = Presiunea portală (PP) - Presiunea venoasă cavă inferioară (PVCI) GPP : n < 5 mm Hg HTp ; GPP > 6 mm Hg

Hipertensiunea portală Penetranţă clinică variabilă Dinamică evolutivă substanţial predictibilă Incă nesatisfăcător controlabilă GPP > 10 mm Hg , HTp cu semnificaţie clinică GPP > 12 mm Hg , HTp în aria complicaţiilor (constituirea şi dezvoltarea reţelei variceale, HDS, ascita, peritonita bacteriană spontană, sindromul hepato-renal, hipertensiunea porto-pulmonară, encefalopatia porto-sistemică) Bosch J. , DDW, 20-25 May, 2006 Garcia-Tsao G., Grosymann R.J. and all , Hepatology, 1985, 5, 419-24 Casado M., Bosch J. and all, Gastroenterologz, 1998, 114, 1296-303

Hipertensiunea portală - cauze HTp, dezvoltată subsecvent unei multitudini de condiţii etiologice cu repere lezionale hepatice intrinseci sau de impact reologic hepatic Infecţii hepatice non-hepatitice (schistosomiaza) Hepatopatii mediate toxic Hepatite cronice virale şi/sau toxice Cirozele hepatice Fibrozele hepatice primitive/secundare Cauze vasculare HTp idiopatică

Hipertensiunea portală Profilul etiologic al prevalenţei - USA, EU : 90% ciroza hepatică (virală, alcoolică) - Incert corectabilă în viitorul deceniu (NASH)

Hipertensiunea portală - sistematică HTp presinusoidală - tromboza venei porte - schistosomiaza HTp sinusoidală - hepatopatiile toxice - cirozele hepatice - CPS HTp postsinusoidală - sdr. Budd Chiari - pericardita constrictivă - stenoza tricuspidiană - cardiomiopatiile congestive severe

HTp – raţionamente patogenetice P = Q x R P = Debit (flux portal) x Rezistenţa la flux HTp : - rezistenţă vasculară intrahepatică crescută - flux venos portal crescut

Rezistenţa vasculară intrahepatică-RVIH Termeni contributivi : - componentă fixă , raportată impactului vascular al modificărilor morfologice (fibroza, microtrombozele vasculare, nodulii de regenerare, capilarizarea sinusoidului hepatic) ; aprox. 70% - componentă variabilă, dinamică, potenţial reversibilă ( în relaţie cu tonusul vascular crescut) ; aprox. 30%

RVIH variabilă (RVIHv) Demonstrarea experimentală a RVIH crescute pe ficatul cirotic perfuzat de şobolan, ameliorată sub vasodilatatoare Bhathal P.S., Grossman H.J., J. Hepatol, 1985, 1, 325-37 Evocarea posibilităţii existenţei unor mecanisme complexe de reglare a regimului reologic intrahepatic cu un suport structural mult mai amplu decât musculatura netedă din pereţii vasculari

RVIHv . Suport morfologic Celule stelate hepatice (CSH), miofibroblaşti portali şi de interfaţă (indecis distincte/configuraţii fenotipice ale aceluiaşi tip celular) Pinzani M. and all., J Clin Invest, 1992, 90, 642-6 Kawada N. and all., Eur J Biochem, 1993, 213, 815-23 Rockey D.C. and all., J Clin Invest, 1993, 92, 1795-804 Bosch J. And Groszmann R.J., J Hepatol, 2000, 32 (suppl 1), 141-56 CSH -> tranziţie morfologică şi funcţională -> fenotip miofibroblastic (potenţial fibrogenetic, contractil, imunomodulator şi migrant crescut) Pericite

RVIHv . Suport bio-umoral Acceptat a rezida în dezechilibrul exprimat în amploarea operării unei multitudini de vectori vasoactivi Incomplet elucidat Fapte experimentale, adesea contradictorii Câmp al speranţelor terapeutice Superproducţia de agenţi vasocontrictori şi răspunsul disproporţionat hiperresponsiv al patului vascular Carenţa factorilor vasodilatatori

RVIHv. Suportul bio-umoral Factori vasocontrictori : ►Norepinefrina ► Endotelinele ► Angiotensina II ► Leucotrienele

RVIHv. Factori vasoconstrictori Endotelinele ET-1 - factor vasoconstrictor puternic - sintetizat în celula endotelială - creşte rezistenţa vasculară - stimulează activarea CSH - induce un puternic răspuns pro-fibrogenetic ( suplimentează componenta pasivă a RVIH) - receptori endotelinici cu expresie inegală şi efecte diferite ale stimulării

RVIHv. Factori vasoconstrictori Endotelinele Receptori endotelinici : subtipuri ET-A şi ET-B cu exprimare variabilă în ficatul cirotic ET-A : - mediază răspunsul vasoconstrictor al ET-1 pe celulele contractile vasculare ET-B : - efecte duale , vasodilatator prin activarea eNO-sintetazei, vasocostrictor prin activarea CSH Graupera M.aAnd all., Gastroenterology, 2002, 122, 387-93 Rockey D.C., Hepatology, 2003, 37, 4-12

RVIHv. Factori vasoconstrictori Endotelinele - Administrarea acută izolată de blocanţi receptori ET-A / ET-B nu a probat controlul presiunii portale in vivo ; - Administrarea acută asociată , reduce~ 20% presiune portală; - Administrarea cronică asociată , fără efecte asupra presiunii portale

RVIHv. Factori vasoconstrictori Angiotensina II (AT-II) SRAA implicat în reglarea fluxului sanguin portal Arroyo V. and all., Eur J Clin Invest, 1981, 11, 221-9 CSH exprimă receptori AT-1 cu efecte proliferative şi contractile ale acestora Bataller R. and all., Gastroenterology, 2000, 118, 1149-56 AT-II, cytokină fibrogenică prin stimularea generării de radicali-O (activează NADPH-oxidaza); inhibarea activităţii NADPH-oxidazei ameliorează rata fibrozei Bataller R. and all., J Clin Invest, 2003, 112, 1383-94

RVIHv. Factori vasoconstrictori Sistemul neuroumoral adrenergic CSH produce şi se relevă stimulabilă de neuro- transmiţători ai SNVS CSH , în culturi de celule , probează expresia adrenoreceptorilor şi enzimelor pentru biosinteza de catecolamine cu eliberare de NE NE , rol în fibrogeneză Oben J.A. and all., Gut, 2004, 53, 438-45

RVIHv. Factori vasodilatatori Factorii vasodilatatori - Oxidul nitric (NO) - Monoxidul de carbon (CO) - Canabinoizii macrofagici (anandamida)

RVIHv. Factori vasodilatatori Oxidul nitric (NO) - Moleculă gazoasă, hidrofobă, difuzibilă, reactivă - Absorbţie rapidă prin proteine asociate hemului - Durata de înjumătăţire scurtă : 3-5 secunde - Generat prin acţiunea NO-sintetazei (eNOS, iNOS, nNOS) asupra l-argininei - Acţiune activatoare asupra guanil-ciclazei solubile, formare de cGMP şi relaxare a CSH

RVIHv. Factori vasodilatatori Deficitul de NO - Reducerea sintezei prin inhiţie a activităţii eNOS cuplată cu proteina membranară Caveolin – 1, în condiţiile deficitului de Calmodulină- - Degradarea excedentară cu formare de peroxinitrit prin activitate crescută superoxidică, consecinţă a deficitului de superoxid-dismutază

RVIHv. Factori vasodilatatori Monoxidul de carbon (CO) - Moleculă gazoasă cu acţiune similară NO - Sursă : degradarea hemului sub acţiunea hem-oxigenazei (HO-1 inductibilă în ischemie, hipotermie sub acţiunea citokinelor ; HO-2 intrinsecă) - Activator al guanil-ciclazei solubile, sensibil mai modest decât NO - Capacitate relaxantă asupra celulelor musculare netede vasulare

RHIVv. Factori vasodilatatori Canabinoizii macrofagici – Anandamida - Acţiune vasodilatatore prin interacţiunea cu receptorii CB1 vasculari, centrali şi periferici - Efectele periferice girează participarea la creşterea fluxului portal (hiperemie splahnică /vasodilataţie arterială)

RVIHv. Creşterea fluxului portal Hiperemia splahnică şi vasodilataţia arteriolară menţin şi agravează HTp Condiţionare dublă : nivel circulant crescut al substanţelor vasodilatatoare/hiporesponsivitate la factori vasoconstrictori Glucagonul, VIP, sărurile biliare, factorul de activare plachetară, substanţa P, peptidul natriuretic atrial Moller S. and all., Scand J Clin Lab Invest, 2001, 61, 421-30

RVIHv. Creşterea fluxului portal Glucagonul - Nivel circulant crescut la modele experimentale de HTp - Reducere parţială a hiperemiei splahnice după administrarea de Ac specifici sau somatostatin - Contribuie cu 30-40% în vasodilataţia splahnică

RVIHv. Creşterea fluxului portal Alţi factori. Substanţele vasoactive paracrine - Oxidul nitric - Prostaciclina - Factorul de creştere endotelial vascular - Citokinele pro-inflamatorii - TNF-alfa, tetrahidrobiopterina (co-factor TNF)

RVIHv. Statusul circulator hiperdinamic Incriminabil în stadii evolutive avansate ale cirozei (exces circulant de factori vasodilatatori – deficit de metabolizare, shunturi porto-sistemice, generare sistemică excedentară) Rezumă : - creşterea debitului/ frecvenţei cardiace şi volumului plasmatic - scăderea rezistenţei periferice şi TA - redistribuirea volumelor sanguine cu reducerea fracţiei centrale/efective

RVIHv.Statusul circulator hiperdinamic Consecinţe : - hTA, hipovolemia centrală

Ciroza hepatică

Ciroza hepatică: poarta spre iad Stadiul final al oricărei agresiuni hepatice cronice Cauză importantă de internare în spital (95% din mortalitatea înregistrată în secţiile de profil) În România: 10 000 decese/an (locul II în Europa, locul IV în lume după Egipt, SUA, Mexic)

Ciroza hepatică: definiţie Necroză hepatocitară Fibroză extensivă Noduli de regenerare procesul cirogen ireversibil!

Ciroza hepatică: etiologie Etilismul cronic Infecţiile virale B ± D, C Steato-hepatita non-alcoolică Afecţiuni ereditare (hemocromatoza,boala Wilson, deficit de α-1-antitripsină)) Hepatite autoimune Ciroza biliară primitivă/secundară Cauze vasculare (insuficienţa cardiacă, obstrucţie venoasă) Agenţi terapeutici (methotrexat, amiodaronă, rifampicină) Criptogenetică (5-10%)

Ciroza hepatică: evoluţie Stadiul compensat (20% din ciroze – descoperite întâmplător!) ● asimptomatic/astenie, sindrom dispeptic nespecific Stadiul decompensat ● decompensare parenchimatoasă (metabolică) ● decompensare vasculară (hipertensiune portală)

Ciroza hepatică: manifestări clinice decompensarea parenchimatoasă Denutriţie Ficat mic, dur, nedureros Icter Febră Sindrom hemoragipar Semne vasculare (steluţe vasculare, eritem palmar) Semne de feminizare (reducerea pilozităţii, ginecomastie, impotenţă) Unghii albe Contractură Dupuytren

Ciroza hepatică: manifestări clinice decompensare vasculară Splenomegalie Circulaţie colaterală venoasă superficială abdominală Varice esofagiene şi gastrice Gastropatie portal-hipertensivă

Ciroza hepatică: manifestări clinice decompensare mixtă Ascită ●transudat (albumine < 2,5 g/dl) ●Rivalta negativ ●celularitate redusă (predominant limfocite, mezotelii) ●bacteriologic – culturi negative Edeme Hidrototax (drept) Anasarcă

Ciroza hepatică Examen obiectiv INSPECŢIE ● abdomen mărit, mobil respirator (ortostatism-aspect de desagă, clinostatism-aspect de batracian) ● circulaţie colaterală venoasă superficială (şunturi porto-cave/cavo-cave) ● ±hernie ombilicală PALPARE ● rezistenţă elastică ● hepatomegalie/ficat mic dur, nedureros, neregulat, cu margine inferioară ascuţită ● splenomegalie

Ciroza hepatică Examen obiectiv PERCUŢIE ● matitate lemnoasă, deplasabilă pe flancuri, cu concavitatea în sus ● semnul „valului“ ASCULTAŢIE ● rol minor

Ciroza hepatică Manifestări clinice

Ciroza hepatică Examenul obiectiv Semne cutaneo-mucoase unghii albe limba roşie retracţia Dupuytren; degete hipocratice; edemul hepatic

Ciroza hepatică Examenul obiectiv

Ciroza hepatică Examenul obiectiv INSPECŢIA

Ciroza hepatică Examenul obiectiv

Ciroza hepatică: explorări paraclinice Hipersplenism: anemie normocromă, normocitară, leucopenie, trombocitopenie Sindromul de hepatocitoliză: ↑ ALT, AST, sideremie Sindromul bilio-excretor: ↑ bilirubina, FA, GGT Sindromul hepatopriv: ↑ TP, ↓ albumine, ↓colesterol, tulburări de glicoreglare Sindromul de hiperreactivitate mezenchimală: ↓albumine, ↑ γ globuline

Ciroza hepatică: explorări paraclinice Funcţia renală : uree, creatinina Ionograma, RA Bilanţ etiologic (markeri etilism – GGT, VEM, TGO, markeri virali Ag HBs, Ac anti VHC, AMA, ANA, ASMA, Ac anti-LKM1, cerulopasmina, Cu seric/urinar, sideremia, transferina , feritina serică, Ac anti- CMV) α - fetoproteina

Ciroza hepatică: explorări diagnostice Paracenteza exploratorie Ultrasonografia abdominală Endoscopia digestivă superioară Computer tomografia şi rezonanţa magnetică Puncţia biopsie hepatică Laparoscopia

Tehnica paracentezei

Ecografia în ciroza hepatică

EDS: varice esofagiene

Ciroza hepatică: complicaţii Hemoragia digestivă superioară Encefalopatia hepatică Infecţiile (TBC, PBS) Carcinomul hepatic primitiv Sindromul hepato-renal Sindromul hepato-pulmonar Tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice Tromboza venei porte Ruptura herniei ombilicale

Ciroza hepatică Complicaţii

Ciroza hepatică: complicaţii HDS Efracţia varicelor esofagiene/gastrice Gastropatia portal-hipertensivă Ulcer gastric/duodenal hemoragic Gastro-duodenite erozive Sindrom Mallory-Weiss

Ciroza hepatică: complicaţii HDS Hematemeză: sânge proaspăt/cu cheaguri/ „zaţ de cafea“ Melenă: scaune negru, ca „păcura“, lucios, aderent, cu miros specific 1/3 dintre pacienţii cu CH prezintă minimum un episod de HDS 30-50% dintre pacienţii cu HDS variceală decedează la primul episod

Ciroza hepatică: complicaţii HDS: factori predispozanţi Presiunea în vena portă > 12 mm Hg Mărimea varicelor Culoarea varicelor (varicele albastre) Semnele roşii (cherry spots) Funcţia hepatică (scorul CHILD-PUGH)

Ciroza hepatică: HDS prin efracţie variceală Reechilibrare hemodinamică Medicaţie vasoconstrictoare (Somatostatina, Terlipresina) Antibiotice (Cefotaxim) Manevre endoscopice: ligatura endoscopică, sclerozarea variceală Tamponada esofagiană prin sonda Sengstaken-Blakemore) TIPS (şunt porto-cav transjugular intrahepatic) Şunt porto-cav chirurgical Transplantul hepatic

Ciroza hepatică: HDS prin efracţie variceală Profilaxia primară (VE grd > II care nu au sângerat) ●betablocante nonselective: Propranolol 40-120 mg/zi ●ligatura endoscopică Profilaxia secundară ●betablocante ± nitraţi ●ligatură endoscopică/scleroterapie ●TIPS ●transplant hepatic

Ciroza hepatică: complicaţii Encefalopatia hepatică (EH) Sindrom neuropsihic, potenţial reversibil care se dezvoltă în condiţiile îmbolnăvirii severe a ficatului 30% dintre cirotici decedează în EH Patogenie controversată: rolul amoniacului Factori precipitanţi: ●aport excesiv de proteine ●hemoragii gastrointestinale ●constipaţia ●infecţiile ●dezechilibre hidro-electrolitice (abuz de diuretice, diaree, vărsături, paracenteze repetate) ●intervenţii chirurgicale ●administrarea de sedative, analgezice, tranchilizante

Ciroza hepatică: complicaţii Encefalopatia hepatică Modificări ale conştienţei: alterarea ritmului somnului, reactivitate redusă la stimuli Modificări ale personalităţii: iritabilitate, comportament bizar Modificări ale intelectului: dificultăţi de concentrare, tulburări de memorie Semne neurologice: flapping tremor, hiperreflectivitate osteotendinoasă, semnul Babinski Foetur hepatic Comă

Ciroza hepatică: complicaţii Encefalopatia hepatică Dieta: restricţie proteică (20 g/zi în EH acută) Evacuarea conţinutului colonului: lactuloză Modificarea florei bacteriene intestinale: Rifaximina 1200 mg/zi Amoniofixatoare: Ornitina aspartat, Arginina, Aspatofort Agenţi de trezire: Flumazenil

Ciroza hepatică: complicaţii Peritonita bacteriană spontană (PBS) Infecţie monomicrobiană a lichidului de ascită fără o sursă aparentă de infecţie intraabdominală Prevalenţa la pacienţii cu CH spitalizaţi 25-40% Mortalitate 30% Tablou clinic atenuat: ascită refractară la diuretice asociată cu EH şi retenţie azotată, leucocitoză persistentă

Ciroza hepatică : complicaţii PBS Analiza lichidului de ascită: leucocite >500/mmc, PMN >250/mmc Cultura lichidului de ascită pozitivă la 50-70% din pacienţi Tratament Cefotaxim 3 -4 g/zi, 7 – 14 zile Profilaxie secundară Norfloxacin 400 mg/zi

Ciroza hepatică: complicaţii Sindromul hepato – renal (SHR) Insuficienţă renală funcţională care complică o ciroză avansată, cu ascită şi insuficienţă hepatică în absenţa altor cauze de suferinţă renală Rinichii transplantaţi de la un bolnav cu SHR funcţionează normal Oligurie progresivă şi severă cu reducerea importantă a eliminării sodiului în urină

Ciroza hepatică: complicaţii SHR – criterii majore de diagnostic Ciroză hepatică avansată Creatina serică > 1,5 mg/dl Absenţa proteinuriei Sediment urinar normal Ireversibilitate la expandarea volumului plasmatic

Ciroza hepatică: complicaţii SHR - criterii minore de diagnostic Absenţa şocului, a infecţiei severe, a drogurilor nefrotoxice Hiponatremie < 130 mEq/l şi hiponatriurie < 10 mEq/l Osmolaritate urinară > osmolaritate plasmatică Volum urinar < 1000 ml/24 ore)

Ciroza hepatică: complicaţii SHR - tratament Descurajant Singura terapie eficace: transplantul hepatic Corecţia volumumului plasmatic, reechilibrarea hidro-electrolitică Medicaţia vasoconstrictoare (Terlipresină) în asociere cu Albumină TIPS

Ciroza hepatică – complicaţii Sindromul hepato - pulmonar Afecţiune hepatică Tulburarea shimburilor gazoase, cu hipoxemie arterială Şunturi arterio-venoase intrapulmonare Mortalitate ridicată: 40% după 2,5 ani de la stabilirea diagnosticului

Ciroza hepatică: complicaţii Sindromul hepato-pulmonar Dispnee/platipnee (accentuarea dispneei când pacientul trece din decubit în ortostatism şi ameliorarea dispneei în decubit) Ortodeoxia (scăderea saturaţiei arteriale în oxigen în poziţie verticală - ↓ Pa O2 cu peste 10% în ortostatism- care se ameliorează în clinostatism) Cianoză centrală Degete hipocratice

Ciroza hepatică – complicaţii Sindromul hepato-pulmonar Ecocardiografia cu substanţă de contrast (Echovist) – test screening de elecţie Angiografia pulmonară – standardul de aur pentru evidenţierea dilataţiilor vasculare Tratament medical: oxigenoterapie, albastru de metilen TIPS Transplant hepatic

STOP