PRIMJENA LIJEKOVA Doc. dr. sc. Mladen Carev, dr. med. KATEDRA ZA KLINIČKE VJEŠTINE Medicinski fakultet, Split 18 September 2018

ŠTO JE LIJEK? LIJEK je kemijska tvar koju unosimo u organizam da bismo liječili ili spriječili bolest ili unaprijedili zdravlje

LIJEKOVI I ORGANIZAM FARMAKOKINETIKA Što organizam čini lijeku? ADME Apsorpcija Distribucija Metabolizam Eliminacija

KAO ŠTO VIDITE, VRLO KOMPLICIRANO Farmakokinetski modeli – dobro poznati, složeni

FARMAKODINAMIKA Što lijek čini organizmu? Koncentracija lijeka u organizmu i farmakološki učinak GABAA receptor

NUSPOJAVE LIJEKA Neželjeno djelovanje lijeka primijenjeno u terapijskoj dozi Nuspojave mogu biti: PREDVIDIVE (OČEKIVANE) Lijek protiv visokog tlaka previše snizi tlak NEPREDVIDIVE (preosjetljivost na lijekove) KANCEROGENOST (pojava tumora) TERATOGENOST (oštećenje zametka)

SIGURNA PRIMJENA LIJEKA Uključuje 5 pravila i 3 provjere Pet pravila: PRAVI BOLESNIK PRAVI LIJEK PRAVA DOZA PRAVO VRIJEME PRAVI PUT - NAČIN PRIMJENE

SIGURNO DAVANJE LIJEKA 3 PROVJERE: provjera naziva i doze lijeka pri uzimanju lijeka iz ormarića, provjera naziva i doze pri pripremi lijeka, usporedba naziva i doze lijeka s propisanim pri vraćanju lijeka u ormarić

NAČIN UNOSA LIJEKA U ORGANIZAM OBLIK LIJEKA ENTERALNO PERORALNO (kroz usta) tablete, dražeje, kapsule, otopine SUBLINGVALNO (ispod jezika) lingvalete REKTALNO (preko debelog crijeva) supozitoriji, ljekovite klizme PARENTERALNO INTRAKUTANO (u kožu) injekcije SUPKUTANO (pod kožu) INTRAMUSKULARNO (u mišić) INTRAARTIKULARNO (u zglob) INTRAVENSKI (u venu) injekcije, otopine LOKALNO PERKUTANO (preko kože) masti, paste, kreme, otopine REKTALNO (kroz čmar) supozitoriji, masti VAGINALNO (kroz rodnicu) vaginalete ORALNO (u usnu šupljinu) Otopine, lingvalete SLUZNICE UHA, NOSA I OKA kapljice, masti

ENTERALNA PRIMJENA oralno uzimanje lijeka, primjena nazogastričnom sondom rektalna primjena lijeka

ORALNA PRIMJENA LIJEKOVA Ovako se primjenjuje najviše lijekova Uključuje uzimanje sirupa, kapi, tableta, kapsula, dražeja i sl. POUZDAN, JEFTIN I OBIČNO SIGURAN, ALI......BOLESNIK MORA BITI KO-OPERATIVAN

ORALNA PRIMJENA LIJEKOVA Rijetki se apsorbiraju iz želuca, a većina iz gornjeg dijela tankoga crijeva pKa lijeka, pH, hrana, itd. S v.porte odlazi u jetru FIRST-PASS EFFECT OF THE LIVER  DOZE per os >>iv mučnina i povraćanje lijek se ne primjenjuje peroralno nego na neki drugi način

ORALNI OBLICI LIJEKOVA Tablete gutaju se najčešće cijele, obično s nešto tekućine (najbolje vode) , Danas se najčešće pakiraju u "blister" (pločica s udubljenjima) retard-tablete - omogućavaju dugotrajni učinak, npr. tijekom cijelog dana.

ORALNI OBLICI LIJEKOVA Film-tablete, ili obložene tablete acidorezistentna ovojnica oko jezgre  štiti lijek u prolazu kroz kiseli sadržaj želuca (lijek se topi tek u tankom crijevu) čuva od štetnih utjecaja vlage, svijetla i zraka Dražeje - tablete obložene šećerom, čokoladom ili sl.  korigens okusa

ORALNI OBLICI LIJEKOVA Tablete - po potrebi se smiju dijeliti na 1/2 ili 1/4 to je najbolje učiniti na čistoj kuhinjskoj daščici s oštrim nožem Film tablete ili retard tablete se nikad ne smiju dijeliti rezanjem se uništi posebna ovojnica oko lijeka u tableti  neispravno djelovanje

EFERVETE = šumeće tablete KAPSULE

ORALNI OBLICI LIJEKOVA Kapsule oblici u kojima se ljekovita tvar puni u malu kapsulu (čahuru)  obično od želatine ili škroba ne otvaraju se, gutaju cijele, najbolje s malo vode Efervete ili šumeće tablete u kontaktu s vodom = oslobađanje plina CO2 otapanjem u čaši vode dobije se napitak ugodna okusa  popije se i brzo djeluje

ORALNA TERAPIJA – TEKUĆI OBLICI otopine , sirupi , kapi , emulzije mala djeca, stariji, ili osobe koje teško gutaju obično kraćeg roka valjanosti, no brže se apsorbiraju  pomoćne tvari - boja, okus i slatkoća lijeka  UGODNIJI ZA BOLESNIKA!

Brojanje kapi, veličina i broj dozirnih žličica 1 ml ≈ 20 KAPI 1 velika (jušna) žlica = 15 ml, mala (čajna) žličica = 5 ml, pod “čašom vode” podrazumijeva se 150 ml

SUBLINGVALNA PRIMJENA LIJEKA

SUBLINGVALNA PRIMJENA Lijek se stavlja ispod jezika gdje se otapa i resorbira primjer: NITROGLICERIN Nema razgradnje u jetri, nema destrukcije od strane GI tekućine ne gutati lijek, držati ga pod jezikom, ništa ne piti i ne jesti dok se lijek ne rastopi

BUKALNA PRIMJENA Lijek se primjenjuje između sluznice usne šupljine i desni Također se vrlo brzo apsorbiraju Primjer: Fentora (bukalni fentanil), midazolam u premedikaciji djece

PRIMJENA LIJEKA PUTEM NAZOGASTRIČNE SONDE bolesnik ima uvedenu NGS  lijek za oralnu primjenu se može primijeniti putem sonde Lijek treba biti u tekućem obliku ili ga je potrebno zdrobiti prije primjene i pomiješati s tekućinom Kapsule se ne mogu primijeniti  želučani sok može učiniti takav lijek neučinkovitim, a može doći i do iritacije želučane sluznice

REKTALNA PRIMJENA Primjenjuje se tekućina (klizma) ili čepić – APSORPCIJA JE BRZA nakon op. zahvata u usnoj šupljini, kod povraćanja, kada su lijekovi neugodnog okusa, kada bi probavni enzimi mogli uništiti lijek, kod nekontaktnih bolesnika i male djece zbog lokalnog učinka (hemoroidi)

REKTALNA PRIMJENA Čepići se uvode u debelo crijevo, najbolje u ležećem položaju kako bi tijelo i samo crijevo bili opušteni najbolje ih je primjenjivati navečer, prije spavanja, kako bi tijelo bilo što duže u ležećem položaju

REKTALNA PRIMJENA Glavni nedostatak: moguće izbacivanje lijeka peristaltikom  ne može se znati točna količina primijenjenog lijeka Primjer: diazepam kod djece, diklofenak, paracetamol, ...

PARENTERALNA PRIMJENA LIJEKA zaobilazi se probavni sustav Uključuje: primjenu lijeka u oko, uho, nos, putem dišnog trakta putem kože i primjenu injekcija

RAZLOZI PARENTERALNOG LIJEČENJA parenteralnom primjenom lijeka postiže se najveća učinkovitost lijek počinje najbrže djelovati nakon parenteralne primjene, moguća je primjena točne i precizne doze lijeka ne ovisi o resorpciji iz GI trakta

INJEKCIJA DEFINICIJA: unošenje neke tekućine pomoću brizgalice kroz šuplju iglu u svrhu liječenja, zaštite ili dijagnoze

PARENTERALNA TERAPIJA - INJEKCIJE supkutana (podkožna, s.c.), intramuskularna (im. – u mišić), intravenska (iv. – u venu), intradermalna (u samu kožu), intra-arterijska (i.a. – u arteriju) intrakardijalna (u srce), intratekalna (u spinalni kanal), intraartikularna (u zglob) intraosealna (u koštanu srž), intraperitonealna (u peritoneum)

INJEKCIJE – potreban pribor Lijek (ampula, lagena) Štrcaljka (1ml – 50ml) Igle (14-28G; dužina 1,1 -4,4 cm) Ostalo: alkohol, vata, poveska, ...

INTRAVENSKA INJEKCIJA Vrlo brzo i točno postizanje optimalne koncentracije lijekovi koji se moraju dati s velikim volumenom ili koji su nadražljivi za sc ili im Najčešći način u anesteziji i intenzivi!! ALI!!! KAD SE DADE IV.... (predoziranje, idiosinkrazijska reakcija)

VENSKI PRISTUP PERIFERNI SREDIŠNJI V. SUBCLAVIA V. JUGULARIS INT. V. FEMORALIS

OVO ĆEMO VJEŽBATI U NAŠEM LABORATORIJU KLINIČKIH VJEŠTINA!!!!! 14G 16G 20G 17G 22G 18G 24G VAŽNOST POČETNOG ODABIRA IV KANILE NAJVEĆI PROTOK SE DOBIJA S KRATKOM KANILOM VELIKOG PROMJERA (na 4. potenciju, tj. 2x veći dijametar, 16x veći protok), KORIŠTENJEM NE-VISKOZNIH TEKUĆINA

HAGEN-POISEUILLEOV ZAKON Q (protok) = (Pin - Pout) x 1/R; R = 8l/r4 pa je Q = (Pin - Pout) x r4 /8l P=tlak; r = promjer cijevi;  = viskoznost tekućine; l = duljina cijevi

NEKOLIKO PRISTUPA UNUTARNJOJ JUGULARNOJ VENI

OTOPINE ZA INFUZIJU boce od 100, 200, 250, 500 i 1000 ml u koje može biti dodatno 20-100 ml drugih otopina Plastična i staklena pakiranja

VRSTE INFUZIJA koloidna otopina HAES, dextrani, želatine, albumini, plazma kristaloidna otopina - otopina topivih kristala (soli, šećera) u vodi izotonične otopine (0,9% NaCl, 5% glukoza) hipotonične otopine (0,45% NaCl). hipertonične otopine (10% glukoza, 7.5% NaCl)

SET ZA INFUZIJU propuštaju relativno velike kapi bistrih vodenih otopina klasični infuzijski setovi imaju filtre blizu boce Obično se koriste filtri promjera od 5 do 0,22 μ 5 μ filtar onemogućava protok velikih čestica dodanih u infuzijsku otopinu prilikom pripreme otopine nerazrijeđen lijek, dijelovi gumenog čepa, staklo iz ampule 0.22 μ filtri onemogućavaju protok većih i manjih čestica i bakterija, no ne i virusa.

INFUZIJSKE PUMPE omogućuju preciznu primjenu lijekova i infuzijskih otopina protok infuzije u rasponu 1-999 ml/h sa sigurnošću od 98% imaju različite detektore i alarme: upozoravaju na završetak istjecanja infuzije, zrak u infuzijskom sistemu, nestanak električne energije, praznu bateriju aparata, okluziju infuzijskog seta ili nemogućnost osiguravanja odgovarajućeg protoka infuzije.

PERFUZORI

KOMPLIKACIJE INTRAVENSKOG LIJEČENJA alergijske reakcije na infuzijske otopine ili lijekove crvenilo, urtikarija, svrbež, kašalj, dispneja, cijanoza, cirkulacijski kolaps preopterećenje cirkulacije simptomi i znakovi dekompenzacije srca i edema pluća hipoglikemija i hiperglikemija

KOMPLIKACIJE INTRAVENSKOG LIJEČENJA zračna embolija pad krvnog tlaka, sinkopa, tahikardija, cijanoza, dispneja, bol u prsima flebitis, tromboflebitis mjesto upale - crveno, toplo, bolno i edematozno odmah prekinuti infuziju te staviti topli vlažni oblog radi ublažavanja boli!

KOMPLIKACIJE INTRAVENSKOG LIJEČENJA STVARANJE UGRUŠKA/TROMBOZA posljedica ozljede endotela vene te nakupljanja trombocita vena - crvena, bolna i edematozna, protok kroz venu usporen ili nije moguć izvaditi iv kanilu, ako je potreban venski put postavlja se na drugi ekstremitet staviti topli oblog i pratiti stanje i izgled vene

KOMPLIKACIJE INTRAVENSKOG LIJEČENJA ekstravazacija - izlaženje intravenske tekućine u okolno tkivo unatoč tome što je igla ili kanila u veni infiltracija - nakupljanje tekućine u okolnom tkivu, a pritom je igla ili kanila izvan krvne žile mjesto uboda - otečeno, bolno, hladno, blijedo, a protok infuzije je usporen BOLESNIK – nelagoda, bol, pečenje!!!! prekinuti infuzijuvenski put uspostaviti drugdje prevencija: prije primjene lijeka potrebno je provjeriti prohodnost venskog puta, te uočiti povrat krvi

KOMPLIKACIJE INTRAVENSKOG LIJEČENJA SPAZAM VENE posljedica primjene lijekova koji djeluju iritirajuće pri primjeni hladnih otopina i krvi u slučaju brze primjene infuzija bol duž vene, bljedilo kože iznad vene, a protok infuzije je usporen usporiti protok infuzijske otopine,iznad vene staviti topli oblog

KOMPLIKACIJE INTRAVENSKOG LIJEČENJA HEMATOM loša punkcija vene, istjecanje krvi uslijed ispadanja iv kanile, kanilu izvaditi, na mjesto hematoma staviti topli oblog, provjeriti da li je i dalje prisutno krvarenje.

ODRŽAVANJE I.V. KANILE redovito promatranje i previjanje mjesta punkcije, svakih 24-48 h, te obavezno kada je sredstvo s kojim je kanila previjana (gaza, prijevoj, transparentni film) mokro i nečisto, te su prisutne poteškoće vezane uz protok infuzije redovito mijenjanje iv kanile (48-72 sata) pri svakoj primjeni lijeka ili infuzije potrebno je procijeniti prohodnost kanile, te prisutnost boli, osjećaja pečenja!!

SUPKUTANA INJEKCIJA primjena lijeka u potkožno rahlo tkivo ne primjenjuje se: kod edema i oštećenja kože, opeklina, kožnih bolesti, perifernog cirkulacijskog kolapsa i šoka daje se 1-2 ml otopine PREDNOST: RELATIVNO UJEDNAČENA I SPORA APSORPCIJA Inzulin (Penfil), heparin, morfin, etc.

SUPKUTANA INJEKCIJA

INTRAMUSKULARNA INJEKCIJA primjena lijeka u mišić im primijenjen lijek brže se apsorbira nego sc, a može se dati veća količina lijeka (5 ml), bolesti i poremećaji probavnog sustava ne utječu na resorpciju lijeka, uz očuvanu cirkulaciju apsorpcija je pouzdana i potpuna Vodene otopine se odlično apsorbiraju, uljne??

INTRAMUSKULARNA INJEKCIJA Mjesta primjene sjedni mišić m. gluteus maximus, m. gluteus medius, četveroglavi mišić natkoljenice (m. quadriceps femoris) rameni mišić (m. deltoideus)

INTRAMUSKULARNA INJEKCIJA

KAKO SMANJITI NELAGODU I BOL KOD DAVANJA INJEKCIJE 1 igla manjeg promjera - zadovoljava s obzirom na način primjene i vrstu lijeka (im, iv, sc) ne davati iglom koja je kontaminirana lijekom Neki lijekovi iritiraju tkivo kroz koje igla prolazi izabrati mjesto za primjenu lijeka koje nije zahvaćeno nikakvim patološkim promjenama, savjetovati se s bolesnikom napraviti plan rotacije mjesta uboda ako se planira dugotrajna primjena lijeka

KAKO SMANJITI NELAGODU I BOL KOD DAVANJA INJEKCIJE 2 smanjiti osjetljivost prethodnim podraživanjem mjesta uboda hladni oblog, lupkanje pomoći pacijentu da se opusti i usmjeri pažnju na nešto drugo npr. disanje, savjetovati da se ne gleda mjesto uboda ubosti bez oklijevanja polagano injicirati lijek, osobito ako ga ima puno

INHALACIJSKA PRIMJENA LIJEKOVA opća inhalacijska anestezija Velika je površina alveola, lijek se brzo apsorbira Simpatomimetici kod bronhospazma - AEROSOL

INHALACIJSKA PRIMJENA LIJEKOVA Diskus, turbuhaler i novolizer oslobodi se doza lijeka (ovisno o obliku povuče ručica ili okrene prsten), zatim treba izdahnuti (do kraja, odnosno laganog osjećaja nelagode), staviti nastavak u usta i naglo i duboko udahnuti (do kraja, odnosno laganog osjećaja nelagode) tako da usisamo lijek, zadržati zrak 5-10 s, nastaviti normalno disati. Lijek se mora usisati snagom vlastitog udaha!!!!

INTRATEKALNO DAVANJE LIJEKOVA Uglavnom u anesteziji Epiduralno i subarahnoidalno Lokalni anestetici i opioidi

Setovi za epiduralnu/spinalnu anesteziju Epiduralni kateter

Topikalna primjena lijekova Vaginalete, Kapi za oko, uho, nos Perkutano (kroz kožu) Transdermalni sustavi primjene lijeka – “patch”

TRANSDERMALNA PRIMJENA LIJEKOVA Kreme, masti, losioni, tekućine, gel, puderi Važno je da lijek nanosimo čistim rukama na čistu i suhu kožu Davanje lijeka putem kože –”patch” sastoje se od ljepljive površine koja sadrži rezervoar lijeka koji se sporo otpušta Prednost: kontrolirano oslobađanje lijeka, stabilan farmakološki učinak Mana:koža je učinkovita barijera, samo male molekule prodiru

TRANSDERMALNA PRIMJENA LIJEKOVA

ODLAGANJE OŠTROG INFEKTIVNOG OTPADA Oštri infektivni otpad sav medicinski otpad s oštricama ili šiljastim završecima koji je bio u kontaktu s bolesnikom ili potencijalno infektivnim materijalom (igle sa štrcaljkama, jednokratni skalpeli, staklene epruvete, lancete ...) može izazvati ubodne incidente, pa se zato odlaže u tvrde i neprobojne plastične spremnike (bez manipulacije)

ODLAGANJE OŠTROG INFEKTIVNOG OTPADA POSUDA ZA OŠTRI OTPAD: uvijek mora biti na mjestu rada (vađenja krvi, davanja terapije). Mora biti od materijala koji igla ne može probiti (plastika), koji se ne može razbiti (ne staklo!), ne smije se prepuniti. Napunjena do 3/4 sadržine, odlaže se u infektivni otpad (crvene vreće) ZBRINJAVANJE IGLI I ŠTRCALJKI: iglu sa štrcaljkom (bez odvajanja!) neposredno nakon svake upotrebe odložiti u posudu za oštre predmete

ANAFILAKTIČKI ŠOK tip distribucijskog šoka koji nastaje kao rezultat alergijske reakcije na alergen. To je HIPERSENZITIVNA REAKCIJA KOJA UGROŽAVA ŽIVOT!!!! Uzroci anafilaktičkog šoka su tvari koje djeluju kao antigeni: lijekovi (penicilin), kontrastna sredstva, transfuzija krvi, ubodi insekata (pčele, ose), hrana

PRIMJENA LIJEKOVA - ZAKLJUČAK Nakon završetka ovoga dijela kliničkih vještina studenti će biti u stanju (bit će kompetentni): Prepoznavati sve oblike lijekova Provjeriti ispravnost lijekova, rok valjanosti i ispravnost pohranjivanja Pripremiti otopine i infuzije Ispravno odlagati upotrebljene štrcaljke i igle Poznavati sve načine davanja lijekova i otopina Prepoznati alergijske (i druge) reakcije na lijekove i postupiti na predviđen način

HVALA NA POZORNOSTI!!!