GHID DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN BOALA PARKINSON Dr. MÎNĂSCURTĂ ANGELA MEDIC PRIMAR NEUROLOG BUZĂU

Boala Parkinson ca afecțiune medicală, a fost numită după James Parkinson, medicul londonez care a raportat prima dată simptomele bolii,denumind-o „paralizie spastică" și a publicat în 1817 lucrarea: „Eseul despre paralizia tremurătoare.

CE ESTE BOALA Parkinson? Boală neurodegenerativă - degenerarea progresivă a diverselor zone a creierului care produc dopamina. Afectează în primul rând motilitatea. Apar modificări și la nivelul altor neurotransmițători, ceea ce explică prezența unor multiple simptome în boala Parkinson

Prevalenta bolii Parkinson Boala foarte frecventa (a doua boala neurodegenerativa ca frecventa dupa boala Alzheimer) În SUA: 1 milion de pacienti cu boala Parkinson În România: peste 72.000 de pacienti înregistrati cu retete gratuite pentru boala Parkinson la casele de asigurari de sanatate

Vârsta de debut a bolii e foarte variabilă, între 30-75 ani, Mai frecvent peste 60 ani.

Boala Parkinson -Epidemiologie Factori de risc Vârsta Sexul Rasa Factori genetici Factori de mediu Infecţii Traumatisme craniene Stress emoţional Factori protectori Antioxidanţi

Boala Parkinson - Neuropatologie Neuronii dopaminergici de la nivelul substanţei negre mor datorită acţiunii mai multor factori, printre care: Vulnerabilitate genetică (de exemplu procesare anormală a α-synucleinei) Stressul oxidativ Activitate enzimatică anormală Factori de mediu – majoritatea urmează să fie identificaţi

Boala Parkinson – Markeri neuropatologici Pierdere excesivă neuroni de la nivelul substanţei negre → depigmentarea substanţei negre Depleţie de dopamină – iniţial compensată de existenţa depozitelor cerebrale Incluziuni intraneuronale, eozinofilice, mici, rotunde, ce conţin α-sinucleină şi ubiquitină = corpi Lewy

Semnele şi simptomele BP: Simptome motorii şi non-motorii Date of Preparation: January 2008 RQM/TRM/07/33398/1

Boala Parkinson – Manifestări motorii Tremorul de repaus (4-7 cicli/s) - afectează ~ 70% dintre pacienţi Tipic unilateral, se extinde controlateral Se ameliorează/ dispare cu voluntarizarea mişcării. Tremorul (ritm lent, apare in repaos, se accentuează în timpul mișcării determinând un aspect de mișcare de recul, și uneori în menținerea unei atitudini-tremor postural). Aspect caracteristic la membrele supreioare-numărarea banilor, răsucirrea țigărilor, iar la membrele inferioare-pedalare, bătut tactul.

Rigiditatea musculară → variantă particulară de hipertonie-interesează toate grupele musculare, predominând la rădăcina membrelor-evidentiată prin fenomenul de roată dintată Bradikinezie-lentoare in mișcări Hipokinezia / akinezia- incapacitatea de a iniția o mișcare voluntară și trecerea cu dificultate de la un tip de activitate motorie la alta: bolnavul apare puțin mobil/imobil, cu activitate gestuală săracă. Evidențiată prin proba marionetelor. Dificultăţi ale vorbirii (disfonia). Disfagia. Micrografia. Instabilitate posturală. Tulburări de mers și de echilibru, adesea foarte invalidante și cu risc mare de căderi și traumatisme. Freezing-tulburare de mers apărută dintr-o dată și de scurtă durată cu incapacitate de mișcare („picioarele rămân lipite de podea„)

Boala Parkinson – Evoluţie clinică Iniţial semne & simptome prezente unilateral ▪ Ulterior afectează partea controlaterală ▪ Simptomatologia este progresivă ▪ Debut la vârste mai tinere Risc crescut de fluctuaţii motorii ▪ Pacienţi mai în vârstă risc crescut de demenţă instabilitate posturală frecventă

BP – Caracteristici importante pentru diagnostic Elemente ce infirmă diagnosticul de BP Instabilitate posturală precoce Afazia (pierdere totala / partiala a facultatii de a vorbi şi a inţelege limbajul articulat) Diplopia (vedere dubla) Demenţa cu debut precoce Tremor refractar la tratament Elemente ce sprijină diagnosticul de BP Debut unilateral Tremor de repaus Rigiditate musculară Bradikinezia Progresie lentă Răspuns pozitiv la terapia cu levodopa

Semnele clinice majore : Semnele clinice majore : - tremorul de repaus cu o frecventa de 4-7 cicli/s. - hipokinezia / akinezia. - bradikinezia - rigiditatea musculara caracteristica parkinsonismului ( cu fenomenul de roata dintata ). - postura in flexie si mersul cu pasi mici, cu viteza variabila, uneori cu fenomene de freezing și căderi frecvente. Alte semne clinice sugestive pentru parkinsonism: ( sugestive pentru diagnostic, in particular în formele clinice de debut, dar numai dacă se asociază unuia sau mai multor semne majore). - facies hipomimic, micrografie, hipofonie, diminuarea miscarilor automate, postura caracteristica a mâinii, ș.a)

Simptomele motorii ale BP Tremor Bradikinezie Rigiditate Freezing (îngheţare) Instabilitate posturală Diskinezia post - tratament Date of Preparation: January 2008 RQM/TRM/07/33398/1

Simptomele non- motorii ale BP Tulburări ale somnului Anxietate Durere Constipaţie Psihoză Depresie 1. Parkinson’s Disease Atlas. Health Alliance, 2006. Date of Preparation: January 2008 RQM/TRM/07/33398/1

Impactul BP în timpul zilei Durere Disfuncţii vezicale Somnolenţă diurnă Distonia Tremor de repaus Rigiditate Bradikinezie Freezing (Îngheţare) Diskinezie Constipaţie Date of Preparation: January 2008 RQM/TRM/07/33398/1

Impactul BP în timpul nopţii Până la 98% din pacienţi cu BP au raportat tulburări de somn1 Lipsa unui somn liniştit Wearing off pe timpul nopţii Tulburări ale somnului Coşmaruri Distonia de dimineaţă Nicturie Dificultate în întoarcerea în pat Durere 1. Happe S et al. Neuropsychobiology 2002;46:90–6. 2. Chaudhuri KR. Eur J Neurol 2002;9 (Suppl 3):40–43 3. PDSS. Parkinson’s Disease Sleep Scale. Date of Preparation: January 2008 RQM/TRM/07/33398/1

Impactul simptomelor BP asupra pacientului şi aparţinătorului BP are un impact semnificativ asupra calităţii vieţii pacienţilor Afectarea calităţii vieţii se datorează: Dizabilităţii fizice şi afectării integrării sociale Afectării mobilităţii Tulburărilor de somn Impactul asupra familiei şi a celor care îi îngrijescjesc5 Date of Preparation: January 2008 RQM/TRM/07/33398/1

Parkinsonismul = orice combinatie între tremor de repaus (cu frecventa de 4-7 cicli/s), bradi/hipokinezie, rigiditate musculara, posturi in flexie si fenomene de blocaj motor („freezing”) Clasificare: - boala Parkinson primara - sindroame Parkinson-plus (parkinsonism atipic) * Paralizia supranucleara progresiva * Atrofia multisistemica * Boala difuza cu corpi Lewy * Degenerescenta corticobazala - parkinsonismul din alte boli heredo-degenerative * Dementa frontotemporala cu parkinsonism * Sindromul „overlap” Alzheimer Parkinson * Sindromul Parkinson-SLA-dementa Guam * Boala Huntington-varianta rigida * Boala Hallervorden-Spatz

Parkinsonism secundar (consecinta a unei leziuni cerebrale dobandite) Parkinsonism secundar (consecinta a unei leziuni cerebrale dobandite) * Toxic - MPTP ( metil-4-fenil-tetrahidropirinina) - mangan - monoxid de carbon * Indus medicamentos - neuroleptic - metoclopramid, proclorperazina - rezerpina - valproat - blocanti ai canalelor de calciu * Vascular - lacune multiple in ganglionii bazali - boala Binswanger * Hidrocefalii * Traumatisme cranio-cerebrale * Tumori * Degenerescenta cronica hepatocerebrala * Boala Wilson * Boli infectioase - parkinsonismul postencefalitic - boala Creutzfeldt-Jakob - infectia HIV/SIDA

Diagnosticul diferential cu parkinsonismul atipic Proba la levodopa = test important, desi nu patognomonic in diagnosticul diferential al parkinsonismului; E bine sa fie efectuată de către medicul neurolog, posibil în ambulator.

Odata stabilit diagnosticul de boala Parkinson este recomandabil să se facă și o evaluare cantitativă a severității bolii, ceea ce va permite o supraveghere mai riguroasa atât a evoluției, cât și a răspunsului terapeutic. Exista 2 tipuri principale de scale de evaluare (se folosesc de către medicii neurologi, necesită experienţă pentru a le efectua corect): - o categorie realizeaza o măsurare cantitativa a modificarilor neurologice și a impactului acestora asupra calității vieții zilnice (scala UPDRS). - o categorie realizeaza o evaluare globala funcțională a gradului de severitate a bolii ( scala Hoehn & Yahr modificata, s.a.). Diagnosticul de boala Parkinson trebuie suspicionat de catre medicul de medicina primara, dar certificarea sa trebuie să apartina medicului neurolog (specialist sau primar).

TRATAMENTUL BOLII PARKINSON TRATAMENTUL BOLII PARKINSON Optiunile terapeutice in prezent : A) dopaminergice a) cresterea concentratiei dopaminei sinaptice (levodopa) b) agonisti dopaminergici (ergolinici sau nonergolinici, avand selectivitate diferita pentru subtipurile de receptori de dopamina) c) cresterea eliberarii de dopamina in fanta sinaptica d) blocarea recaptarii de dopamina e) inhibitia degradarii dopaminei si levodopei B) nondopaminergice – anticolinergice si medicamente care modifica activitatea sinaptica a altor neurotransmitatori ( serotonina, glutamat, noradrenalina, GABA) C) neuroprotectoare – unele dintre medicamentele de mai sus, pot avea, cel putin teoretic, si efecte neuroprotectoare D) terapii medicamentoase in dezvoltare ( nu sunt comentate in acest ghid decat cel mult tangential, deoarece nu sunt inregistrate oficial pentru practica medical curenta) E) interventii chirurgicale a) ablative (cu tendinta de a fi din ce in ce mai putin utilizate). b) stimulare cerebrala profunda (din ce in ce mai mult folosita, cu rezultate promitatoare). c) transplant celular (doar in studii de cercetare experimentala si clinica)

1. Boala Parkinson nou diagnosticata, cu debut clinic recent:. A 1. Boala Parkinson nou diagnosticata, cu debut clinic recent: A. pacient sub 65 ani: a. terapie monodrog cu un agonist dopaminergic ( PRAMIPEXOL sau ROPINIROLE cu eliberare pe 24 ore) b. terapie cu levodopa ( asociata cu inhibitor de decarboxilaza, de preferinţă şi cu inhibitor COMT, stimulare dopaminergică mai continuă, de preferat în patru prize, oricum minimum 3 ) - daca situatia socio-profesionala impune o ameliorare motorie rapida care nu permite perioada lunga de titrare a agonistilor dopaminergici; c. posibil dar nerecomandabil datorita eficacitatii scazute si de scurta durata: inhibitor de MAO-B (RASAGILINA, SELEGILINA) sau anticolinergic central (TRIHEXIFENIDIL sau BIPERIDEN ). B. pacient peste 65 ani: se incepe direct cu levodopa (+ carbidopa, eventual + inhibitor COMT) 2. Boala Parkinson nou diagnosticata, in stadiu avansat : Se incepe tratamentul direct cu levodopa ( asociata cu inhibitor de decarboxilaza si COMT) si se urmeaza treptele descrise mai jos in varianta 3b

3. Boala Parkinson intr-un stadiu mai avansat, sub tratamentul de mai sus, la care raspunsul terapeutic initial bun devine necorespunzator: a. tratament cu agonist dopaminergic deja existent: se creste doza de agonist progresiv pana la obtinerea unui raspuns terapeutic optim sau pana la aparitia de reactii secundare semnificative, dar fara a depasi doza maxima admisibila ( 4,5 mg pt. PRAMIPEXOL si respectiv 24 mg pentru ROPINIROLE Modutab); - daca nu se obtine un raspuns terapeutic optim se asociaza LEVODOPA ( + inhibitor de decarboxilaza ) la cele mai mici doze optime; - daca dupa aceasta asociere raspunsul terapeutic devine suboptimal, se asociaza la schema deja existenta un inhibitor de COMT ( ENTACAPONE cate 1 cp de 200 mg la fiecare priza de levodopa ), ulterior urmand a se ajusta doza de levodopa daca apar diskinezii medicamentoase; - daca se obtine un raspuns stabil sub asocierea de mai sus, comprimatele de levodopa si de entacapone se pot inlocui cu cate 1 cp de STALEVO ( levodopa + carbidopa + entacapone ) in doze echivalente de levodopa; pe perioada ajustarii dozelor se vor folosi însa separat comprimate de levodopa si de entacapone

Scala lui Hoehn și Yahr Examinează parametrii expresiei faciale, tulburările de vorbire, tremurul, rigiditatea posturală, tulburările de mers, bradikinezia. Stadiul 1-trăsături de boala Parkinson unilaterale, inclusiv manifestările majore tremor, rigiditate sau bradikinezie Stadiul 2-trăsăturile mentionate anterior, prezente bilateral in asociere cu posibile probleme de fonație, capacitate de menținere a poziției și mers anormal Stadiul 3- trăsături de boala Parkinson prezente bilateral, agravate, în asociere cu dificultăți de echilibru. Funcționalitatea independentă a pacientului este mentinută. Stadiul 4-Pacientul nu poate locui singur și independent. Stadiul 5-Pacientul are nevoie de scaun pe rotile sau nu poate coborî din pat.

Scala di Webster examineaza limitele de mișcare si de autonomie cu un scor împarțit în trei grupe de gravitate: 1-10 Parkinson usor; 11-20 Parkinson moderat; 21-30 Parkinson sever.

HANDICAP MEDIU ACTIVITĂŢI – LIMITĂRI - Activităţi profesionale care nu impun deplasări prelungite, ortostatism îndelungat, mişcări (gesturi) de viteză şi precizie. - Sunt indicate activităţile statice, cu solicitări fizice reduse, în condiţii de confort microambiental. PARTICIPARE –NECESITĂŢI - Este necesar să li se asigure un sistem de fixare şi ghidaj care să le permită executarea sarcinilor de muncă. - Evitarea activităţilor de fineţe, cu repere mici. - Asigurarea unui climat relaxant, neconflictual, în cadrul colectivului de muncă şi în familie.

HANDICAP ACCENTUAT ACTIVITĂŢI – LIMITĂRI Sunt incapabili de prestarea unor activităţi profesionale solicitante. Autoservirea este parţial afectată. Se pot deplasa cu mare dificultate prin forţe proprii, nesprijinit sau cu sprijin unilateral. PARTICIPARE –NECESITĂŢI - Necesită sprijin pentru obţinerea de mijloace de deplasare (baston, cârje, scaun rulant); - Monitorizarea evoluţiei tulburărilor funcţionale în condiţii de tratament corect administrat şi susţinut.

HANDICAP GRAV PARTICIPARE –NECESITĂŢI În funcţie de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi încadrată în grad de handicap grav cu asistent personal, în situaţia în care are pierdută total capacitatea de autoservire, autoîngrijire şi autogospodărire şi necesită sprijin permanent, sau grav fără asistent personal, atunci când necesită sprijin parţial pentru unele activităţi cotidiene Pierderea totală sau parţială a capacităţii de autoservire şi autoîngrijire. Nedeplasabili prin forţe proprii este mobilizat numai cu ajutorul altei persoane. Tulburările de limbaj fac imposibilă stabilirea relaţiilor cu mediul înconjurător. Tulburările de deglutiţie şi respiraţie permanente, cu risc vital, impun asistarea din partea altei persoane

Drepturile Universale ale bolnavilor de Parkinson Persoanele bolnave de Parkinson au dreptul să: Fie trimise la un doctor specialist în boala Parkinson Primească un diagnostic corect Aibă acces la servicii de sustinere Primească îngrijire permanentă Participe în procesul de gestionare bolii