ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Α.Γιαλεράκη

Σχήμα 1: Η τριάδα του Virchow ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΗΞΗΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΗΞΗΣ Η τριάδα του Virchow ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ Σχήμα 1: Η τριάδα του Virchow 2

Οι διαταραχές της αιμόστασης οδηγούν σε αιμορραγικές επιπλοκές που περιλαμβάνουν: ► Ήπιες αιμορραγίες ► Υπερβολικό oozing στο χειρουργικό πεδίο ► Σοβαρή αιμορραγία και shock στην άμεσα μετεγχειρητική περίοδο ► Μεγάλα εσωτερικά αιματώματα με δυσλειτουργία οργάνων και θάνατο Η διαταραχή της αιμόστασης οδηγεί … που είναι πολύ καλά γνωστές σε όλους τους χειρουργούς… 3

Γενική εξεταση αίματος Έλεγχος Ινωδόλυσης Αναμνηστικό ιστορικό Διαγνωστική προσέγγιση στην αιμόσταση Φυσική εξέταση Λειτουργικότητα αιμοπεταλίων Τεστ πήξεως

Η λήψη λεπτομερούς ατομικού και οικογενειακού ιστορικού, η φυσική εξέταση και η διενέργεια του βασικού αιμορραγικού ελέγχου βοηθούν στην αποκάλυψη διαταραχών με πιθανότητα αιμορραγίας. Ορισμένοι ασθενείς με θετικό ιστορικό αιμορραγίας απαιτούν πιο λεπτομερή έλεγχο 5 5

► Το ιστορικό πρέπει να περιλαμβάνει ερωτήσεις που αφορούν ατομικό και οικογενειακό αναμνηστικό αιμορραγικής διάθεσης (ιδιαίτερης σημασίας είναι η αιμορραγία μετά από εξαγωγή δοντιού ή χειρουργική επέμβαση) ► Πληροφορίες που αφορούν την λήψη φαρμάκων ή την ύπαρξη υποκείμενων νοσημάτων (ιδιαίτερα λήψη ασπιρίνης, αντιπηκτικών και παρουσίας αιματολογικών, ηπατικών ή νεφρικών νοσημάτων). 6

ΠΡΟΑΝΑΛΥΤΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ Αιμοληψία Σήμανση μεταφορά συντήρηση φυγοκέντρηση αποθήκευση

Η στρατηγική της διάγνωσης Αριθμός/λειτουργικότητα αιμοπεταλίων Έλεγχος λειτουργικότητας αιμοπεταλίων vWF Παράγοντες πήξης, ινωδογόνο Έλεγχος της ινωδόλυσης Μοριακός έλεγχος

Ομαδοποιημένες δοκιμασίες (group assays) Χρόνος ροής PT APTT Ειδικές δοκιμασίες Δραστικότητα και αντιγονικότητα παραγόντων πήξης και αναστολέων Σφαιρικές δοκιμασίες (global assays) Θρομβοελαστογραφία

ΕΠΙΧΡΙΣΜΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ

Χρόνος ροής Αποτελεί τη μοναδική in vivo δοκιμασία που ελέγχει αιμοπετάλια και αγγείο ► Περιορισμοί Αδυναμία προτυποποίησης. Χαμηλή επαναληψιμότητα Φτωχή ευαισθησία και ειδικότητα Δεν έχει θετική προγνωστική αξία Θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σαν εξέταση δεύτερης γραμμής σε ασθενείς με διαταραχές της πρωτογενούς αιμόστασης 12

ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΧΡΟΝΟΥ ΡΟΗΣ Λειτουργικες διαταραχές ΑΜΠ Υποινωδογοναιμία Λήψη αντιαιμοπεταλιακών Δυσινωδογοναιμία Συγγενής θρομβοπάθεια αιμοπεταλια παραγοντες πηξης Ανεπάρκεια FV Νόσος vWD θρομβοπενία ενδοθηλιο Αγγειακές ανωμαλίες

ΑΓΓΡΕΓΚΟΜΕΤΡΙΑ Δοκιμασία συσσώρευσης αιμοπεταλίων “the gold standard method” αγωνιστής ●Χρονοβόρος ● Απαιτεί μεγάλη ποσότητα δείγματος ● Παρουσιάζει μεγάλες διακυμάνσεις ● Υπάρχει έλλειψη τυποποίησης ● Δεν προσομοιάζει την φυσιολογική διαδικασία RPP 14

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΟΥΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ PT/INR aPTT TT

Tissue factor Ca PT Tissue factor VII VIIa Ca phosph phosph Xa Va Xa Va thrombin Πρόκειται για χρόνο πήξης του πλάσματος παρουσία ιστικής θρομβοπλαστίνης μετά την επανασβέστωσή του. Στο σύνολό του ελέγχει την εξωγενή οδό πήξης

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Παράταση ΡΤ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Παράταση ΡΤ Ανεπάρκεια βιταμίνης Κ (FII, FVII, FIX και FX ) Έκθεση σε κουμαρινικά Ηπατική ανεπάρκεια Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Ήπια ανεπάρκεια ινωδογόνου, προθρομβίνης, FV, FX

k XII k Ca phosph aPTT k XI IX VIII Ca phosph Xa Va Xa Va thrombin Ενδογενής οδός καολίνη k

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Παράταση aPTΤ Χορήγηση ηπαρίνης Νόσος vWillebrand Ανεπάρκεια FVIII, FIX, FXI, FXII, προκαλλικρείνης, υψηλού μοριακού βάρους κινινογόνου Ανασταλτές έναντι FVIII, FIX, FXI, FXII Αντιπηκτικό του λύκου

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Παράταση ΡΤ και aPΡΤ Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Υποινωδογοναιμία Δυσινωδογοναιμία Ηπατική ανεπάρκεια Ανεπάρκεια βιταμίνης Κ Έκθεση σε κουμαρινικά Άμεσοι αναστολείς θρομβίνης Ανεπάρκεια FII, FV, FX Ανασταλτές έναντι FII, FV, FX LA

ΧΡΟΝΟΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ και ΙΝΩΔΟΓΟΝΟ ΧΡΟΝΟΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ ΤΤ Χρόνος που απαιτείται για τη δημιουργία θρόμβου παρουσία περίσσειας θρομβίνης. Παράταση ΤΤ υποδηλώνει ανεπάρκεια του διαλυτού ινωδογόνου να μετατραπεί σε ινική Η δοκιμασία είναι ευαίσθητη στην παρουσία ηπαρίνης Σε ασθενείς υπό ηπαρίνη αντί θρομβίνης χρησιμοποιείται ρεπτιλάση thrombin Ο ΤΤ χρησιμοποιείται για τη διάγνωση αιμορραγικών διαταραχών και για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της ινωδολυτικής θεραπείας

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Παράταση ΤΤ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Παράταση ΤΤ Χορήγηση ηπαρίνης Άμεσοι αναστολείς θρομβίνης (lepirudin, argatroban) Επίκτητος ανασταλτής θρομβίνης Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Υποινωδογοναιμία Δυσινωδογοναιμία LA

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΣΥΜΒΑΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ Προσδιορίζεται μέρος μόνο του αντιπηκτικού μονοπατιού Δεν συνυπολογίζονται η συμμετοχή των αιμοπεταλίων, άλλων κυτταρικών στοιχείων, του ινωδολυτικού μηχανισμού ΟΜΩΣ Αποτελεί το κύριο εργαλείο για την παρακολούθηση αποτελεσματικότητας αντιπηκτικής αγωγής

ΣΦΑΙΡΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ (GLOBAL ASSAYS) Γρήγορη και σφαιρική εκτίμηση ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΡΟΥΤΙΝΑΣ Χρόνος προθρομίνης (PT) Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης(aPTT) Ινωδογόνο (Clauss) Αρίθμηση αιμοπεταλίων D-dimers, FDP’s Προσδιορισμός αντιγονικότητας και δραστικότητας παραγόντων πήξης και φυσικών ανασταλτών Λειτουργικός έλεγχος αιμοπεταλίων Προσδιορισμός αντισωμάτων που παρεμβαίνουν στην αιμόσταση Ανίχνευση μεταλλάξεων και πολυμορφισμών στα γονίδια παραγόντων και ανασταλτών ΣΦΑΙΡΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ (GLOBAL ASSAYS) Γρήγορη και σφαιρική εκτίμηση του αιμοστατικού προφίλ του ασθενούς Ταχύτερη λήψη απόφασης 25

Αιμοπετάλια Παράγοντες πήξης Ινωδόλυση θρομβοελαστογραφία 26

Υπερινωδόλυση φυσιολογικό Λήψη ηπαρίνης ή έλλειψη Θρομβοπενία παράγοντα Θρομβοπενία ή χαμηλό ινωδογόνο 27

ΕΝΔΟΓΕΝΕΣ ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ Endogenous Thrombin Potential PT aPTT

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΣΦΑΙΡΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ Προτύπωση προαναλυτικών συνθηκών Τιμές αναφοράς (γενικός πληθυσμός , ειδικές ομάδες) Διακύμανση τιμών μεταξύ εργαστηρίων

Περισσότερο εκτεταμένος έλεγχος αιμόστασης επιβάλλεται Περισσότερο εκτεταμένος έλεγχος αιμόστασης επιβάλλεται ●σε ασθενείς με θετικό αιμορραγικό ιστορικό ● σε ασθενείς που δεν μπορούν να δώσουν σαφές ιστορικό ● σε ασθενείς με ηπατικά νοσήματα, διαταραχή νεφρικής λειτουργίας ή σύνδρομο δυσαπορρόφησης ● σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά φάρμακα 30

έλεγχο λειτουργικότητας ΑΜΠ (PFA-100, multiplate) ● Σε ασθενείς με θετικό αιμορραγικό ιστορικό συνιστάται επιπρόσθετα προσδιορισμός παράγοντα von Willebrand (FvW), καθώς και πλήρης βιοχημικός έλεγχος ● Ο περαιτέρω έλεγχος θα καθορισθεί από τα αποτελέσματα των παραπάνω εξετάσεων και μπορεί να περιλαμβάνει χρόνο θρομβίνης, FVIII, FIX και FXIIΙ α2-αντιπλασμίνη έλεγχο λειτουργικότητας ΑΜΠ (PFA-100, multiplate) θρομβοελαστογραφία (TEG) 31

Οι διαταραχές της αιμόστασης οδηγούν σε θρομβωτικές επιπλοκές που περιλαμβάνουν: ► DVT ► PE ► ΚΑΘ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ ► ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ ΣΕ ΑΣΥΝΗΘΕΙΣ ΘΕΣΕΙΣ ► ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ Η διαταραχή της αιμόστασης οδηγεί … που είναι πολύ καλά γνωστές σε όλους τους χειρουργούς… 32

ΦΥΣΙΚΟΙ ΑΝΑΣΤΑΛΤΕΣ 33 33

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ PT, APTT, antiXa (παρακολούθηση) Ινωδογόνο Αιμοπετάλια (αρίθμηση, μορφολογία, λειτουργικότητα) Φυσικοί ανασταλτές της πήξης (AT, PrC, PrS) Αντίσταση στην ενεργοποιημένη PC Προπηκτικές πρωτεïνες (FVIII, FIX) Heparin-PF4 σύμπλοκα( HIT) Aντιπηκτικό του λύκου (LA), APA Επίπεδα ομοκυστεïνης Πρωτεïνες συστήματος ινωδόλυσης (PAI, t-PA, α2 αντιπλασμίνη) 34

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΑΤ Βιολογική δραστικότητα (αντιγόνο μόνο όταν απαιτείται) PR C PR S Ελεύθερο αντιγόνο APC res APTT μέθοδος παρουσία και απουσία FVενδεούς πλάσματος Ινωδογόνο Clauss, χρόνοι θρομβίνης και ρεπτιλάσης FV LEIDEN Μοριακή ανάλυση FΙΙ 20210 FVIII Βιολογική Δραστικότητα

ΧΡΩΜΟΓΟΝΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ OD pNA λ

ΑΝΟΣΟΕΝΖΥΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΙΜΩΝ ΑΝΑΦΟΡΑΣ J.Throm.Hemost.2004,2(10) 1727

ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Ταξινόμηση υποτύπων (Κρυσταλλογραφία Φασματομετρία μάζας) Άμεση ταυτοποίηση μεταλλάξεων (sequencing) Έμμεση παρακολούθηση μοριακής βλάβης μέσω μοριακών δεικτών ( SNPs, RFLPs, VNTRs)

Γενικοί περιορισμοί δοκιμασιών πήξης ► PT, APTT είναι in vitro δοκιμασίες που πολλές φορές δεν αντικατοπτρίζουν ακριβώς την in vivo αιμοστατική απάντηση ► Φυσιολογική βιολογική διακύμανση (2-5% φυσιολογικών ατόμων έχουν παρατεταμένους χρόνους) ► Προαναλυτικές παράμετροι (ποσότητα, τρόπος λήψης και επεξεργασίας του δείγματος) ► Τα αντιδραστήρια που χρησιμοποιούνται διαφέρουν ως προς την ευαισθησία τους να ανιχνεύουν ελλείψεις σε παράγοντες πήξης αλλά και ανασταλτές όπως αντιπηκτικά του λύκου και η ηπαρίνη Στην αξιολόγηση των δοκιμασιών πήξης πρέπει να λαμβάνουμε υπόψιν ότι….. 41 41

ΒΙΟΛΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΙΓΜΑΤΑ ΓΙΑ ΕΛΕΓΧΟ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑΣ Πλήρες αίμα EDTA:γενική αίματος, Απομόνωση DNA για μοριακό έλεγχο Πλήρες αίμα σε κιτρικό νάτριο: απομόνωση πλάσματος για λειτουργικές και πρωτεινικές δοκιμασίες, σφαιρικές δοκιμασίες ΠΡΟΣΟΧΗ !!! Κουμαρινικά :Όχι PrC, PrS, παράγοντες πήξης Ηπαρίνη:Όχι Αντιθρομβίνη Αντιβιοτικά,αντιφλεγμονώδη, αντισυλληπτικά Αντιπηκτική αγωγή διακοπή >10 ημέρες Προαναλυτικές συνθήκες (αιμοληψία, επεξεργασία και συντήρηση δειγματος)