ANAFILAKSIJA I ANAFILAKTIČKI ŠOK Doc. dr. sc. Mladen Carev, dr. med. KATEDRA ZA KLINIČKE VJEŠTINE Medicinski fakultet Sveučilišta u splitu 17/09/2018

ANAFILAKSIJA I ANAFILAKTIČKI ŠOK Uvod, definicija 17 September 2018

UVOD Precizna definicija i nije toliko važna – već HITAN POSTUPAK!! Anafilaksija je medicinska hitnoća!! Stoga je vrlo važno za nju se pripremiti Imati na vidljivom mjestu napisani protokol za hitno liječenje anafilaksije

DEFINICIJA 1 Anafilaksija je teška, po život opasna, generalizirana ili sustavna hipersenzitivna reakcija Karakterizira je brzi nastanak po život opasnih problema s dišnim putom i/ili disanjem i/ili s cirkulacijom, koji su obično udruženi s kožnim i sluzničnim promjenama, nakon kontakta s alergenom (“trigger”) The European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Committee

DEFINICIJA(e) 2 Definicije koje se često koriste su i: “ozbiljna, po život opasna, generalizirana ili sustavna hipersenzitivna reakcija” i “ozbiljna alergijska reakcija koja je brzoga nastupa i može prouzročiti smrt” grčke riječi: ἀνά = ana, protiv, and φύλαξις = phylaxis, zaštita

ANAFILAKTIČKI ŠOK tip distribucijskog šoka koji nastaje kao rezultat alergijske reakcije na alergen To je REAKCIJA KOJA UGROŽAVA ŽIVOT!!!! Hipotenzija, blijeda, vlažna koža, tahikardija Uzroci anafilaktičkog šoka su tvari koje djeluju kao antigeni: lijekovi (penicilin), kontrastna sredstva, transfuzija krvi, ubodi insekata (pčele, ose), hrana

J Allergy Clin Immunol. 2011 Mar;127(3):587-93. FREE PDF. DOWNLOAD

ANAFILAKSIJA I ANFILAKTIČKI ŠOK Patofiziologija 17 September 2018

PATOFIZIOLOGIJA (pojednostavljena) Tipična trenutna hipersenzitivna reakcija (TIP I) Obično uključuje oslobađanje upalnih medijatora iz mastocita i/ili bazofila koje potiče alergen koji dolazi u interakciju s IgE vezanim za stanice Moguće je i oslobađanje medijatora bez utjecaja IgE ili imunih razloga

Anafilaksija – klinički sindrom Histamin i ostali upalni medijatori – odgovorni za: vazodilataciju, edem i povećanu kapilarnu popustljivost Specifični odgovori krajnjih organa koža (urtikarija), gornji dišni put (bronhospazam, edem gornjega dišnoga puta)

ANAFILAKTOIDNA REAKCIJA Identični ili vrlo slični klinički odgovori koji nisu posredovani od IgE ili reakcijom antigen-antitijelo Međutim, uključeni su isti medijatori, pa je liječenje identično onome anafilaksije

Anaphylaxis mechanisms and triggers From: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines

OKIDAČI ANAFILAKSIJE Može bilo što, ali najčešće DJECA – HRANA ODRASLI - LIJEKOVI Mišićni relaksansi, antibiotici, NSAIDs, aspirin Ne zaboravimo latex, ubode kukaca, itd...

PROGNOZA Smrtnost < 1% Ali rizik u bolesnika s astmom Vrijeme do smrti: Nakon hrane 30-35 minuta Nakon uboda insekta 10-15 minuta Nakon parenteralnoga lijeka – 5 minutas NIKAD SMRT > 6 sati NAKON KONTAKTA

Čimbenici bolesnika koji doprinose anafilaksiji From: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines

ANAFILAKSIJA I ANFILAKTIČKI ŠOK Prepoznavanje 17 September 2018

KAKO PREPOZNATI ANAFILAKSIJU? SLIJEDITE ABCDE PROTOKOL!!! JER AKO SE NE PREPOZNA... Mnogim bolesnicima s anafilaksijom se ne pruža ispravno liječenje.

ABCDE PRISTUP – POČNIMO S A = AIRWAY OTOK DIŠNOG PUTA Otok jezika i grla (faringealni/laringealni edem) Promukli glas Stridor

B = DISANJE Dispneja Bronhospazam Konfuzija zbog hipoksije Zastoj disanja

C = Cirkulacija Blijeda, vlažna koža Tahikardija Hipotenzija Snižena razina svijesti Ishemija miokarda i EKG promjene čak i u osoba s normalnim koronarnim arterijama Bradikardija – obično kasno obilježje, često prethodi srčanom zastoju Srčani zastoj – završni događaj

PONOVIMO JOŠ JEDNOM Što je anafilatički šok? Tip distribucijskoga šoka Uzrokovan izravnom depresijom miokarda, vazodilatacijom i kapilarnim popuštanjem, te gubitkom tekućine iz cirkulacije = VAZOPLEGIJA

D = Disability Glasgow Coma Scale ili AVPU

E = Ekspozicija Kožne i/ili sluznične promjene eritem, urtikarija (koprivnjača), ili angioedem (vjeđe, usne, i ponekad u ustima i ždrijelu) OSTALI ZNAKOVI: ponekad proljev, povraćanje, tinnitus (šum u ušima) NAPOMENA: Većina bolesnika s kožnim promjenama zbog alergije neće razviti anafilaksiju

Klinički kriteriji za dijagnozu anafilaksije From: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines

ANAFILAKSIJA I ANFILAKTIČKI ŠOK Liječenje 17 September 2018

Osnovni postupak kod anafilaksije From: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines

POZICIONIRANJE BOLESNIKA TREBA BITI UDOBNO I UČINKOVITO, TJ. Problemi s dišnim putom i disanjem – SJEDEĆI POLOŽAJ, Cirkulacijski problemi – LEŽATI NA RAVNO ± Trendelenburg U SVAKOM TRENUTKU TREBA BITI SPREMAN NA MOGUĆU KPR!!

UKLANJANJE OKIDAČA ANAFILAKSIJE Najvažniji korak – zaustaviti djelovanje tvari koja uzrokuje anafilaksiju, npr. odmah ukloniti žalac ili prekinuti davanje lijeka!! Međutim, ne odgađaj definitivno liječenje ukoliko uklanjanje “triggera” nije lako moguće ili prikladno

UVIJEK RAČUNAJ NA..... KPR, ukoliko je potrebita OPSTRUKCIJU DIŠNOGA PUTA – potraži pomoć stručnjaka?!

LIJEKOVI KOD ANAFILAKSIJE Adrenalin (Epinephrine) No. 1 Neželjeni učinci su ekstremno rijetki kod davanja pravilnih doza intramuskularno (IM) trebao bi se dati svim vitalno ugroženim osobama

ADRENALIN – ampule 1 mg/ml -djelovanje otklanja tešku vazodilataciju, -djelovanje  kontraktilnost miokarda, bronhodilatacija, smanjuje težinu alergijske reakcije Smjernice ERC-a (2005,2010) – treba ga dati svim osobama sa životno ugrožavajućim simptomima i to intramuskularno. https://www.erc.edu/index.php/doclibrary/en/209/1/

IM ADRENALIN anteromedijalni dio natkoljenice Preporučene doze su: >12 godina i odrasli 500 μg IM (0.5 ml), 6–12 godina: 300 μg IM (0.3 ml), <6 godina: 150 μg IM (0.15 ml) Dodatne doze svakih 5 minuta

ADRENALIN – putovi primjene Sc i inhalacijski način više se ne preporučuju. Iv adrenalin - najučinkovitiji, ali prema smjernicama - jedino od strane specijalista koji su iskusni u davanju vazopresora anesteziolozi, liječnici hitne medicine, intenzivisti Kod odraslih - titrirati boluse od 50 μg i.v., kod djece početi s bolusima od 1 μg/kg i.v., dolazi u obzir i kontinuirano davanje na perfuzor.

EPINEPHRINE AUTO-INJECTOR

Anafilaksija – ostali lijekovi Kisik je obavezan

Tekućine (odmah čim su dostupne) – mogu biti potrebiti veliki volumeni Zbog gubitaka tekućine, vazodilatacije i hipotenzije - što prije dati iv tekućine Ukoliko ima iv put – dati što prije: IV 20 ml/kg u djeteta ili 500–1000 ml u odrasloga

NADOKNADA TEKUĆINE KOD ANAFILAKTIČKOGA ŠOKA Kristaloidi ili koloidi? (nema dokaza) Međutim, preporučuju se kristaloidi (0.9% NaCl, Ringer), jer nerijetko i sâmi koloidi (dextran, HAES) mogu biti izvor anafilaksije Ukoliko se posumnja na to, odmah prekini njihovu infuziju

NADOKNADA TEKUĆINE KOD ANAFILAKTIČKOGA ŠOKA Ukoliko je teško ili nemoguće postaviti iv put, valja razmotriti INTRAOSEALNI način davanja tekućine i/ili lijekova

LIJEKOVI II REDA IZBORA - ANTIHISTAMINICI H1-antagonisti, Npr. kloropiramin (Synopen amp, 20 mg), H2-antagonisti Npr. ranitidin (Peptoran amp, 50 mg) ?? H1 antagonisti pomažu kod histaminom posredovane vazodilatacije i bronhokonstrikcije H2 antagonisti – malo dokaza za njihovu rutinsku uporabu u početnom liječenju anafilaksije

STEROIDI (NAKON POČETNE REANIMACIJE) HIDROKORTIZON (Solu-Cortef, prašak 100 mg) IM/IV, >12 god, odrasli 200 mg, 6–12 godina: 100 mg 6 mjeseci – 6 godina: 50 mg, < 6 mjeseci: 25 mg

OSTALI LIJEKOVI Razmotriti daljnje bronhodilatacijsko liječenje: salbutamol (Ventolin, inhalacijski ili IV), ipratropium (Atrovent, inhalacijski), aminofilin (IV) Glukagon – može biti koristan kod anafilaksije u bolesnika koji uzima β-blokatore Noradrenalin – kod teške vazodilatacije

ANAFILAKSIJA ZAKLJUČCI = ALGORITAM 17 September 2018

www.resus.org.uk/pages/anapost1.pdf

HVALA NA POZORNOSTI!!