Νεότερες τεχνικές αγγειοπλαστικής: Cutting balloon, κρυοπλαστική & βραχυθεραπεία Χρήστος Δ. Κάρκος, FRCS, EBIR Αγγειοχειρουργός Ε' Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη

Cutting balloon Ελκυστική λύση για ανθεκτικές βλάβες Αρχικά σχεδιάστηκε για τα στεφανιαία Επεκτάθηκε στα περιφερικά αγγεία με την κυκλοφορία μεγαλύτερων συσκευών κατάλληλων για χρήση στην περιφέρεια

Cutting balloon «Κόπτων» αεροθάλαμος Ένα μπαλόνι που «φουσκώνει» και «κόβει»

Cutting balloon Καθετήρας με μπαλόνι non-compliant με 3 ή 4 λεπίδες κολλημένες κατά μήκος του μπαλονιού

Μηχανισμός Αρχικά, οι λεπίδες (αθηροτόμοι) τέμνουν την πλάκα κατά μήκος και στη συνέχεια, το μπαλόνι διαστέλλει την αρτηρία

Μηχανισμός Η συσκευή έχει τέτοιο σχέδιο που καλύπτει και προστατεύει τις άκρες των αθηροτόμων καθώς το μπαλόνι ξεφουσκώνει Έτσι μειώνεται ο κίνδυνος αρτηριακής κάκωσης κατά την τοποθέτηση & απόσυρση του μπαλονιού

Cutting balloon Αρχικά (μικρά αγγεία): Πιο πρόσφατα μπαλόνια: monorail ή over-the-wire (0.014 σύρμα) 5-6F θηκάρι διαμέτρους 2-4 mm μήκος αθηροτόμων 6, 10 ή 15 mm Πιο πρόσφατα μπαλόνια: over-the-wire (0.018 ή 0.020 σύρμα) 7F θηκάρι διαμέτρους 5-8 mm μήκος αθηροτόμων 10 ή 20 mm

Τεχνική Η διάμετρος του Cutting Balloon ίση με αυτή της αρτηρίας κεντρικά & περιφερικά του στόχου (στένωση) για να αποφευχθεί η ρήξη τοποθετείται στη βλάβη πάνω από οδηγό σύρμα

Τεχνική Φουσκώνoυμε μέχρι που να μην υπάρχει “waist” (κλεψύδρα) >6atm, αλλά όχι >10 atm, 3 φορές αργά (1 atm/5 sec) συμπληρώνεται με κλασικό μπαλόνι (PTA) αν χρειαστεί

Κλινικές εφαρμογές De novo αρτηριακές βλάβες Επαναστένωση μετά από τοποθέτηση stent Παρακαμπτήρια μοσχεύματα (Bypass grafts) Φίστουλες αιμοκάθαρσης

Vascu-Trak

Ordinary PTA balloon 5mm x 60mm VASCUTRAK balloon 5mm x 100mm

Στένωση στεντ λαγονίου Crossover approach 8mm x 10mm cutting balloon

Στένωση καρωτιδικού stent Precise stent 8mm x 40mm Στένωση 3 χρόνια μετά από R CEA

Persistent “waist” 20% residual stenosis In stent restenosis 6 μήνες μετά CBA 4mm x 15mm (10 atm) Persistent “waist” 20% residual stenosis

<10% residual stenosis PTA 5mm x 15mm (20 atm) Diamond 6mm x15mm (15 atm) <10% residual stenosis

Φίστουλα Στένωση φλέβας σε φίστουλα 6mm conventional balloon Residual stenosis & dissection 5mm CBA

Α-Φ μόσχευμα Cutting balloon 5mm x 10mm Venous anastomotic stenosis brachio-cephalic graft rupture Stent-graft

De novo βλάβες Ansel et al, Catheter Cardiovasc Interv 2004 73 ασθενείς (71% CLI) Βλάβες κάτω από το γόνατο (66% στενώσεις; 34% αποφράξεις) Τεχνική επιτυχία 100% Stents σε 20% limb salvage (1-year) 89.5% (PTA 74-91%)

De novo βλάβες SFA lesions < 5cm, 43 ασθενείς 22 PTA vs 21 Cutting balloon Απογοητευτικά αποτελέσματα Ποσοστά επαναστένωσης 32% vs 62% Ότι καλύτερο έχουμε από πλευράς ποιότητας είναι αυτή η RCT... 2008

In stent re-stenosis (ISR) Εμπειρία κυρίως από τα στεφανιαία Restenosis Cutting Balloon Evaluation Trial RESCUT 2004 428 pts, in stent stenosis RCT: CB vs angioplasty λιγότερα μπαλόνια, στεντ, balloon slippage 7 μήνες: παρόμοια ποσοστά επαναστένωσης

In stent re-stenosis (ISR) Περιορισμένη εμπειρία στην περιφέρεια Νεφρικές αρτηρίες: ως μοναδική θεραπεία (4mm) Ή πριν από κλασική PTA Ή μετά από αποτυχία της PTA (6mm) σποραδική εμπειρία στα λαγόνια & καρωτίδες

Fem-pop in stent restenosis < 20cm 22 PTA vs 17 CBA 40 pts, pilot RCT Fem-pop in stent restenosis < 20cm 22 PTA vs 17 CBA No difference (65% vs 73%, p=ns) 2008

Φλεβικά μοσχεύματα Vikram et al. CVIR 2007 Στένωση σε φλεβικά μοσχεύματα κάτω από το βουβωνικό σύνδεσμο CB vs PTA Παρόμοια ποσοστά βατότητας στους 6 μήνες

Επίλογος Από τα διαθέσιμα στοιχεία, η αγγειοπλαστική με cutting balloon δεν υπερέχει σε σχέση με την κλασική αγγειοπλαστική όσον αφορά τα ποσοστά επαναστένωσης Ενδείκνυται σε «δύσκολες» βλάβες κατά την κρίση του χειρουργού

«Δύσκολες» βλάβες Έκκεντρες & επασβεστωμένες πλάκες Neointimal hyperplasia In-stent restenosis Αναστομωτικές στενώσεις σε αρτηριακές παρακάμψεις Στένωση λόγω ακτινοβολίας Πολύ ινώδεις στενώσεις (φλεβικά μοσχεύματα)

Κρυοπλαστική

Κρυοπλαστική Συνδυάζει αγγειοπλαστική & κρυοθεραπεία Υγρό άζωτο (nitrous oxide) ως μέσο έκπτυξης του μπαλονιού Η Κρυοπλαστική είναι μια τεχνική που συνδυάζει την … Ως μέσο έκπτυξης του μπαλονιού χρησιμοποιείται το … αντί του κλασικού μίγματος φυσιολογικού & σκιαστικού

PolarCath® Boston Scientific Χρειάζεται ένας ειδικός καθετήρας μπαλόνι… από την Μπόστον … Boston Scientific

PolarCath® Καθετήρας Κύλινδρος με υγρό άζωτο Το «φουσκωτήρι»: ένα microprocessor-based inflation unit Ένας κύλινδρος με υγρό άζωτο & ένα «φουσκωτήρι» που δεν είναι απλό «φουσκωτήρι», αλλά ουσιαστικά ένα κομπιουτεράκι που συνδέει τον κύλινδρο αζώτου με το μπαλόνι…

PolarCath® Κατά τη διάρκεια της κρυοπλαστικής, το υγρό άζωτο μετατρέπεται σε αέριο και απελευθερώνει ενέργεια Το μπαλόνι φουσκώνει ανά 2 atm μέχρι τις 8 atm και η επιφανειακή θερμοκρασία πέφτει στους -10°C

PolarCath® Σκοπός της κρυοπλαστικής είναι να ρίξει τη θερμοκρασία στους -10 ⁰C τη στιγμή της διαστολής Η ιδέα πίσω από την τεχνική είναι η ελαχιστοποίηση του «τραύματος» στο αρτηριακό τοίχωμα

Κρυοπλαστική Θεωρητικά, η κρυοπλαστική τροποποιεί την απάντηση του αρτηριακού τοιχώματος στο «τραύμα» της «απλής» αγγειοπλαστικής προκαλώντας απόπτωση των λείων μυϊκών κυττάρων και μειώνοντας το ρυθμό πολλαπλασιασμού τους

Υλικά κρυοπλαστικής Τώρα, για να γίνει μια κρυοπλαστική χρειάζεται σύρμα 14 για τα μικρά αγγεία, 35 για τα μεγαλύτερα

(υπολειπόμενη στένωση) 1 στένωση 70% SFA Θα σας δείξω τώρα μερικά παραδείγματα κρυοπλαστικής… Κλασικό μπαλόνι 5mm (υπολειπόμενη στένωση) & 7mm PolarCath

2 Απόφραξη επιπολής μηριαίας Υπενδοθηλιακή διάνοιξη 5mm PolarCath Ψηλαφητή ραχιαία του ποδός

3 Απόφραξη επιπολής μηριαίας Επανασχηματισμός ιγνυακής πάνω από το γόνατο PolarCath 5mm

4 Απόφραξη ιγνυακής Πρώτα atherectomy, 5mm PolarCath Ιγνυακή αρτηρία 3mm x 40mm PolarCath Πρόσθια κνημιαία & περονιαία

5 Επασβεστωμένη βλάβη κάτω 1/3 SFA με εκτεταμένο παράπλευρο δίκτυο Πρώτα atherectomy και στη συνέχεια Κρυοπλαστική με PolarCath 5mm

6 Atherectomy (debulking) στην κοινή μηριαία PolarCath 6mm x 40mm

7 Στένωση κεφαλικής αμέσως μετά την αναστόμωση Προδιαστολή με 3mm x 40mm PolarCath 8mm X 40mm

In-stent cryoplasty Κρυοπλαστική σε όλο το μήκος των στεντ

Καλό τελικό αποτέλεσμα με μικρή υπολειπόμενη στένωση In-stent cryoplasty Καλό τελικό αποτέλεσμα με μικρή υπολειπόμενη στένωση

Αποτελέσματα Laird et al. JVIR 2005 & JEVT 2006 102 ασθενείς, 16 κέντρα ΔΧ SFA & popliteal: στένωση ή απόφραξη <10cm Τεχνική επιτυχία: 85% Πρωτογενής βατότητα: 70%

Αποτελέσματα 16 ασθενείς χρειάστηκαν επανεπέμβαση στους 9 μήνες f-up Κλινική βατότητα (Freedom from target lesion revascularisation, TLR): 83.2% at 300 days 75% at >3 years (1253 days)

Cryo vs angioplasty Bakken et al. J Am Coll Cardiol 2008 124 ασθενείς, SFA βλάβες TASC C/D 67% μείωση κόστους στο Cryo group Μειωμένη χρήση stents (22% vs 75%)

Cryo vs angioplasty Το είδος της τεχνικής αποτυχίας διαφέρει μεταξύ κρυοπλαστικής & αγγειοπλαστικής Eπαναστένωση vs Aπόφραξη μετέπειτα ενδοαυλική αποκατάσταση πιο δύσκολη και οδηγώντας σε πιο πολλά bypass σε σχέση με το Cryo group (RCT underway)

The BTK Chill Trial Διατήρηση του άκρου στο 93.4% στους 6 μήνες και 85.2% στον 1ο χρόνο 21% των ασθενών χρειάστηκαν νέα επέμβαση τον 1ο χρόνο Εξαιρετικά αποτελέσματα και προτείνει την κρυοπλαστική ως θεραπεία εκλογής σε αυτούς τους ασθενείς

Ενδείξεις κρυοπλαστικής “...in locations where I am unlikely to stent...” Κοινή μηριαία Εν τω βάθει μηριαία Ostial lesions Ιγνυακή Κνημιαίες Μεγάλου μήκους βλάβες Αυτόλογα bypass fistula κ

Μειονεκτήματα ↑ Κόστος Καλύτερο αποτέλεσμα? Λιγότερα stents? Μεγαλύτερο προφίλ και θηκάρι Ανάγκη για προδιαστολή (επασβεστωμένα κνημιαία) Μέγιστη πίεση στo PolarCath 8 atm: ανεπαρκής για πολύ ανθεκτικές βλάβες?

Επίλογος «Ασφαλής και αποτελεσματική» θεραπεία στα χέρια ειδικών ΔΧ & κρίσιμη ισχαιμία Περιμένουμε level I evidence

Βραχυθεραπεία

Βραχυθεραπεία Όχι νέα τεχνική αγγειοπλαστικής Συμπληρωματική θεραπεία (adjunctive Rx) Σκοπός: η ελάττωση της neointimal hyperplasia που προκαλείται στο τοίχωμα της αρτηρίας ως αποτέλεσμα του τραύματος της αγγειοπλαστικής

Βραχυθεραπεία Η εμπειρία προέρχεται από τα στεφανιαία Μεγάλες μελέτες (>5000 ασθενείς): η βραχυθεραπεία ελάττωσε σημαντικά την πιθανότητα επαναστένωσης στα στεφανιαία στεντ σε σχέση με τους μάρτυρες

Στεφανιαία Με την άφιξη των DES, όμως επήλθε σημαντική ↓ στα ποσοστά επαναστένωσης Η βραχυθεραπεία πέρασε στην αφάνεια και το ενδιαφέρον ατόνησε

Περιφερικές αρτηρίες External beam radiotherapy Ενδοαυλική βραχυθεραπεία: Catheter-based gamma systems (Ir-192) Catheter-based beta systems (P-32 and Sr/Y90)

MicroSelectron HDR, The Netherlands Το πιο συχνό σύστημα … MicroSelectron HDR, The Netherlands

Καθετήρες 7F (PARIS) – αποσύρθηκε BetaCath Radiance Εγκαταλείφθηκαν λόγω έλλειψης ενδιαφέροντος Corona (CO2 filled) SFA in stent restenosis (MOBILE): τερματίστηκε

Βραχυθεραπεία Before PTA After PTA 12 months

In-stent restenosis-renals Επαναστένωση μετά από stent νεφρικής γ-ακτινοβολία πριν από PTA 6 μήνες μετά

Μειονεκτήματα Πολύπλοκη Μεγάλα (7-9 Fr) delivery systems Συχνά οι ασθενείς έπρεπε να μεταφερθούν σε άλλα τμήματα με τον καθετήρα βραχυθεραπείας ενδοαυλικά Σύνθετα μέτρα για να προφυλαχθούν από την έκθεση στην ακτινοβολία ασθενής και προσωπικό

Μειονεκτήματα-2 2 νέες επιπλοκές : Απώτερη θρόμβωση (late thrombosis), κυρίως μετά από στεντ Επαναστένωση στις άκρες της βλάβης (edge stenosis)

Μειονεκτήματα-3 Απώτερη θρόμβωση (late thrombosis) έχει να κάνει με την καθυστέρηση στην επούλωση μετά από την ακτινοβολία Πιθανόν αντιμετωπίζεται με την μακροχρόνια χρήση αντιαιμοπεταλιακών

Μειονεκτήματα-4 Επαναστένωση στις άκρες της βλάβης (edge stenosis) Λόγω χαμηλής δόσης ακτινοβολίας στις άκρες της βλάβης “Edge effect” αντιμετωπίζεται διευρύνοντας τα όρια ακτινοβολίας

Επίλογος Τα φτωχά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα σε συνδυασμό με τα μειονεκτήματα της τεχνικής απέτρεψαν την ευρεία εφαρμογή της βραχυθεραπείας είναι απίθανο ότι θα συνεχίσει η έρευνα για το ρόλο της βραχυθεραπείας στην αγγειοπλαστική των περιφερικών αρτηριών