Συνείδηση Η λειτουργία που εξασφαλίζει τη διατήρηση της εγρήγορσης Με τη συνείδηση το άτομο έχει κάθε στιγμή επίγνωση της ύπαρξής του, αλλά και του περιβάλλοντος (του έξω κόσμου) με τις δυνατότητες που του δίνουν οι αισθητικοί και αισθητηριακοί μηχανισμοί.

Στοιχεία συνείδησης Tο επίπεδο της συνείδησης ελέγχεται από τον δικτυωτό σχηματισμό στο ανώτερο μισό του εγκεφαλικού στελέχους και στο διεγκέφαλο (θάλαμο και υποθάλαμο), που όμως καταλήγει στον φλοιό Tο περιεχόμενο της συνείδησης είναι τοποθετημένο στα εγκεφαλικά ημισφαίρια (με συμμετοχή του θαλάμου)

Η συνείδηση εξαρτάται Aπο τους μηχανισμούς της εγρήγορσης που ξεκινούν στο ανώτερο εγκεφαλικό στέλεχος και το διεγκέφαλο και από ένα σχετικά ακέραιο εγκεφαλικό φλοιό Αν και μπορεί να υπάρξει εγρήγορση χωρίς περιεχόμενο της συνείδησης, εντούτοις δεν μπορεί να υπάρξει περιεχόμενο συνείδησης χωρίς εγρήγορση.

Δικτυωτός σχηματισμός

Διαταραχές επιπέδου συνείδησης Υπνηλία: Ληθαργική κατάσταση με εύκολη αφύπνιση και άνοιγμα ματιών σε παραγγέλματα ή απλά ενοχλητικά ερεθίσματα. Ο ασθενής όταν ξυπνήσει δίνει σωστές απαντήσεις με λόγο. Θόλωση της συνείδησης (stupor): Ληθαργική κατάσταση με ατελή και παροδική αφύπνιση σε έντονα και επαναλαμβανόμενα αλγεινά ή εξόχως ενοχλητικά ερεθίσματα. Ελάχιστη ή ανύπαρκτη αντίδραση σε παραγγέλματα, ενώ εντοπίζει στον πόνο ή παρουσιάζει αντιδράσεις απόσυρσης σχετικά οργανωμένες. Κώμα : Ο ασθενής δεν αφυπνίζεται ακόμα και από παρατεταμένα και επαναλαμβανόμενα πολύ ενοχλητικά ή αλγεινά ερεθίσματα. Ανάλογα με το βάθος παρουσιάζει αντιδράσεις απόσυρσης, αποφλοίωσης ή απεγκεφαλισμού ή απουσιάζει οποιαδήποτε αντίδραση. Τα αντανακλαστικά του στελέχους διατηρούνται σε άλλοτε άλλο βαθμό. Το αυτόνομο εξασφαλίζει την στοιχειώδη επιβίωση

Ψευδοκώμα. Κατάσταση φαινομενικού κώματος που απαντάται σε ψυχιατρικές καταστάσεις. Ακινητική αλαλία. Ο ασθενής είναι άλαλος, ακίνητος, φαίνεται ξύπνιος με ανέκφραστα μάτια που προσηλώνονται σε κινούμενα αντικείμενα. Διατηρείται κάποιος βαθμός εγρήγορσης, ενώ εμφανίζονται πρωτόγονα αντανακλαστικά. Βλάβη στις έσω μετωπιαίες περιοχές.

Σύνδρομα που μοιάζουν με κώμα Σύνδρομο εγκλεισμού (locked – in syndrome) Οφείλεται σε αμφοτερόπλευρη γεφυρική βλάβη με καταστροφή των φλοιονωτιαίων και φλοιοπρομηκικών οδών, κατά την οποία ο ασθενής είναι τετραπληγικός με πλήρη αναρθρία και φαινομενικά σε κώμα, αλλά έχει πλήρη εγρήγορση και μπορεί να επικοινωνεί μόνο με βλεφαρισμό ή κάθετες οφθαλμικές κινήσεις.

Φυτική κατάσταση ή άγρυπνο κώμα Εμφανίζεται μετά από οξεία διάχυτη φλοιική βλάβη (υποξία, ισχαιμία, τραύμα) ή αποτελεί το τελικό στάδιο μιας διάχυτης εγκεφαλοπάθειας. Ο ασθενής έχει αυτόματη κινητικότητα, ανοίγει τα μάτια σε εξωτερικά ερεθίσματα, έχει αυτόματη ή κατόπιν ερεθισμού αφύπνιση, διατηρεί κύκλο ύπνου-εγρήγορσης, αλλά έχει τέλεια απουσία επίγνωσης εαυτού και του περιβάλλοντος.

Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης Glasgow Coma Scale (GCS) Τομέας Εκτίμησης Βαθμός Άνοιγμα Οφθαλμών (Ο) Αυτόματο Στην Ομιλία Στον πόνο Κανένα 4 3 2 1 Καλύτερη Κινητική Απάντηση (Κ) Εκτελεί παραγγέλματα Εντοπίζει πόνο Φυσιολογική κάμψη (αποφυγή πόνου) Ανώμαλη κάμψη (Αποφλοίωση) Έκταση (Απεγκεφαλισμός) Καμία (πλήρης χαλαρή παράλυση) 6 5 Λεκτική Απάντηση (Λ) Προσανατολισμένη Συγκεχυμένη ομιλία Ακατάλληλες λέξεις Ακατάληπτοι ήχοι Καμία

Νευροανατομική βάση του κώματος Κώμα προκαλείται 1. Από διάχυτες αμφοτερόπλευρες φλοιικές βλάβες

Κώμα προκαλείται 2. Από βλάβη του δικτυωτού σχηματισμού στο στέλεχος

Νευροανατομική βάση του κώματος Κώμα προκαλείται 3. Από βλάβη και του φλοιού και του στελέχους

Αιτιολογία του Κώματος Οι ενδοκρανιακές δομικές αιτίες κώματος περιλαμβάνουν: Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Νεοπλάσματα Λοιμώξεις Οι λειτουργικές αιτίες προκαλούν διάχυτη εγκεφαλική δυσλειτουργία και οφείλονται σε: Ενδοκρινικές Τοξικές Φαρμακευτικές

Υπερσκηνίδιες βλάβες Εγκεφαλική αιμορραγία Μαζικό εγκεφαλικό έμφρακτο με οίδημα Επισκληρίδιο αιμάτωμα Υποσκληρίδιο αιμάτωμα Εγκεφαλικά νεοπλάσματα (πρωτοπαθή ή μεταστατικά) Εγκεφαλικό απόστημα Υποσκηνίδιες βλάβες Γεφυρική αιμορραγία Παρεγκεφαλιδική αιμορραγία Έμφρακτο εγκεφαλικού στελέχους Νεοπλάσματα οπισθίου βόθρου Παρεγκεφαλιδικό απόστημα και αιμάτωμα

Διάχυτες ενδοκρανιακές βλάβες Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (διάσειση, θλάση) Υπαραχνοειδής αιμορραγία Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια Μηνιγγίτιδα Εγκεφαλίτιδα Μετα - επιληπτικές καταστάσεις

Ανοξική εγκεφαλοπάθεια Υποξία και Υπερκαπνία Μυξοίδημα Υπερωσμωτικό και Υποωσμωτικό κώμα Υπογλυκαιμία και Διαβητικό κώμα Υποφυσιακή και Επινεφριδιακή ανεπάρκεια

Μεταβολικές διαταραχές Στερητικές διαταραχές Νεφρική ή Ηπατική εγκεφαλοπάθεια Σύνδρομο Reye Σοβαρές διαταραχές ηλεκτρολυτών Οξείες δηλητηριάσεις από Ναρκωτικά βαρβιτουρικά Ηρεμιστικά Αλκοόλη Τοξιναιμία της κύησης

Προσέγγιση ασθενούς σε κώμα Ιστορικό Κλινική εξέταση Νευρολογική εξέταση 1. Κώμα χωρίς εστιακά σημεία και μηνιγγισμό (ισχαιμικής, ανοξαιμικής, μεταβολικής, τοξικής ή φαρμακευτικής αιτίας) 2. Κώμα χωρίς εστιακά νευρολογικά σημεία και με μηνιγγισμό (υπαραχνοειδής αιμορραγία, μηνιγγίτις) 3. Κώμα με εστιακά νευρολογικά σημεία (ενδοκρανιακή αιμορραγία, έμφρακτο, όγκοι ή αποστήματα)

Οι κόρες Μέγεθος, σχήμα, συμμετρία και αντίδραση των κορών Μέγεθος, σχήμα, συμμετρία και αντίδραση των κορών Γενικός κανόνας: στις περισσότερες μεταβολικές εγκεφαλοπάθειες οι κόρες είναι μικρές και το φωτοκινητικό αντανακλαστικό διατηρείται. Η ατροπίνη και η εγκεφαλική ανοξία προκαλούν μυδρίαση, ενώ τα οπιοειδή προκαλούν μύση.

Diencephalon Small, reactive Midbrain Medium-sized, fixed Dilated, Fixed Pons Ipsilateral dilated, Fixed small, pinpoint .

Οφθαλμοαιθουσαίο αντανακλαστικό Εισαγωγή 50 κ. ε. ψυχρού νερού στον έξω ακουστικό πόρο με το κεφάλι σε κάμψη 30 μοιρών Φυσιολογική αντίδραση είναι νυσταγμός με βραδεία τονική απόκλιση προς το πλάγιο του διακλυσμού και επανορθωτική ταχεία νυσταγμική φάση προς το άλλο πλάγιο.

Αυτόματες αποκλίσεις οφθαλμών Πλάγια συζυγής απόκλιση μετωπιαίες βλάβες (σε καταστροφικές βλάβες η απόκλιση είναι προς το πλάγιο της βλάβης, ενώ σε ερεθιστικές προς το αντίθετο πλάγιο) και σε γεφυρικές βλάβες (απόκλιση προς το πλάγιο της βλάβης) Προς τα κάτω συζυγής απόκλιση θαλαμική ή μεσεγκεφαλική βλάβη ή μεταβολικό κώμα (βαρβιτουρικό, ηπατικό) Προς τα άνω συζυγής απόκλιση ανοξικό κώμα ή τοξίκωση από φαινοθειαζίνες

Εξέταση κινητικού μηχανισμού σε κωματώδη ασθενή Εξέταση τενοντίων αντανακλάσεων, μυικού τόνου, πελματιαίων αντανακλάσεων Αναζήτηση παρετικού άκρου Α) Ανύψωση του άνω και κάτω άκρου και στη συνέχεια απελευθέρωση Β) Αντίδραση στον πόνο Παθολογικές στάσεις σε μορφή απεγκεφαλισμού ή αποφλοίωσης, υπερκινησίες

Κινητικότης Οργανωμένες αντιδράσεις στον πόνο ακέραιες φλοιικές οδούς και ακέραιο εγκεφαλικό στέλεχος Συμμετρικές αντιδράσεις απόσυρσης μεταβολικό κώμα Ασύμμετρες κινητικές αντιδράσεις ή απουσία κινήσεων στο ένα πλάγιο βλάβη κινητικής ή αισθητικής οδού στο αντίθετο πλάγιο

Δυσκαμψία αποφλοίωσης Κάμψη στα άνω άκρα (αγκώνες και καρποί) και έκταση στα κάτω άκρα Μεταβολικό κώμα (εμφανίζεται καθώς το κώμα βαθαίνει) Ημισφαιρική – διεγκεφαλική ανατομική βλάβη Σε ετερόπλευρη βλάβη εντοπίζεται στο αντίθετο πλάγιο

Δυσκαμψία απεγκεφαλισμού Έκταση και πρηνισμό στα άνω άκρα και έκταση, έσω στροφή και πελματιαία κάμψη στα κάτω άκρα Η δυσκαμψία αυξάνει με τα ερεθίσματα πόνου και μπορεί να φτάσει μέχρι οπισθότονο Βλάβη μεσεγκεφάλου - άνω γέφυρας (πρωτοπαθής βλάβη, εγκολεασμός) Ετερόπλευρη βλάβη προκαλεί δυσκαμψία απεγκεφαλισμού στο αντίθετο πλάγιο Παρατηρείται και σε μεταβολικό κώμα (αμφοτερόπλευρη)

Αναπνοή Αναπνοή Cheyne - Stokes: Μικρές περίοδοι υπέρπνοιας που ακολουθούνται από περιόδους άπνοιας (αμφοτερόπλευρες φλοιικές βλάβες, άμφω θαλαμικές βλάβες, υπερσκηνίδιες μάζες με επικείμενο εγκολεασμό, μεταβολικές διαταραχές ουραιμία-ανοξία) Ταχεία υπέρπνοια: γεφυρικές ή και μεσεγκεφαλικές βλάβες, μεταβολικές και πνευμονικές διαταραχές

Αναπνοή Απνευστική αναπνοή : συγκράτηση του εισπνεόμενου αέρα για δευτερόλεπτα (κάτω γεφυρικές βλάβες) Αθροιστική αναπνοή : ομάδες αναπνοών με ενδιάμεση άπνοια σε ακανόνιστες ακολουθίες (κάτω γεφυρικές - προμηκικές βλάβες) Αταξική αναπνοή : τελείως άρρυθμη αναπνοή με ασθματικές ακανόνιστες εισπνοές και απνοικές περιόδους (προμηκική κάμψη)

Cheyne-Stocks Ataxic Apneustic Central Neurogenic Hyperventilation Cluster

Επείγουσα εκτίμηση κώματος Ζωτικά σημεία και γενική εξέταση Νευρολογική εκτίμηση και GCS Βασικός εργαστηριακός έλεγχος (γενική αίματος, γλυκόζη, ηλεκτρολύτες, BUN, κρεατινίνη, PT, PTT, αέρια αίματος, τοξικολογικός έλεγχος) ΗΚΓ

Επείγουσα αντιμετώπιση κώματος ABCs: Διασωλήνωση αν GCS < 8 Σταθεροποίηση ΑΜΣΣ Οξυγονοθεραπεία IV πρόσβαση Υποστήριξη κυκλοφορίας Θειαμίνη 100mg IV Γλυκόζη 50 % IV 50mL (αμέσως μετά τη λήψη εργαστηριακών, πριν τις απαντήσεις)

Επείγουσα εκτίμηση κώματος CT εγκεφάλου (εστιακά νευρολογικά σημεία, οίδημα οπτικής θηλής, πυρετός) ΟΝΠ (πυρετός, λευκοκυττάρωση, μηνιγγισμός. ΗΕΓ (status) κ/α αίματος, ορμόνες (κορτιζόλη, θυρεοειδικές), επίπεδα φαρμάκων MRI 32