Σύνδρομο βραχέως εντέρου. Θρεπτική υποστήριξη. ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΜΑΘΗΜΑ 8ο

- ΟΙΣΟΦΑΓΟΣ 25 – 30 cm - ΣΤΟΜΑΧΙ 20 – 25 cm - ΛΕΠΤΟ ΕΝΤΕΡΟ 6.000 – 7.000 cm ΝΗΣΤΙΔΑ ≈ 2.500 cm ΕΙΛΕΟΣ ≈ 3.500 cm - ΠΑΧΥ ΕΝΤΕΡΟ 1.200 – 2.000 cm ≈ 1.500 cm

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το σύνδρομο βραχέως εντέρου αφορά στο σύνολο των μεταβολικών και θρεπτικών διαταραχών σαν αποτέλεσμα εκτεταμένης εντερεκτομής. Οι ασθενείς ,που υπέστησαν μαζική εντερεκτομή παρουσιάζουν μερικά από τα πλέον δύσκολα στον χειρισμό τους, προβλήματα θρέψης. Το σύνδρομο δεν είναι συχνό. Όμως, οι αρχές αντιμετώπισης και οι θεραπευτικές στρατηγικές που εφαρμόζονται σ’ αυτό το σύνδρομο βρίσκουν εφαρμογή, σε άλλοτε άλλη έκταση, και σε μεγάλο αριθμό ασθενών με σοβαρή κακή θρέψη.

Αίτια Ενήλικες Θρόμβωση μεσεντερίου (εμβολή), Τοπική εντερίτιδα (φλεγμονώδεις νόσοι), Κοιλιακό τραύμα, Πρωτοπαθής ή μεταστατικός καρκίνος, Ακτινική (υπό μορφή ακτινών) εντεροπάθεια, Περισφιγμένη απόφραξη εντέρου. Παιδιά Νεκρωτική εντεροκολίτιδα, Συγγενής ατρησία εντέρου.

Εντερική προσαρμογή (adaption) Μαζική εντερεκτομή Μορφολογικές και λειτουργικές μεταβολές στο υπολειπόμενο έντερο με σκοπό την αύξηση της απορροφητικής ικανότητας. Λεπτό έντερο Υπερτροφία βλεννογόνου, Βάθυνση των κρυπτών, Επιμήκυνση των λαχνών, Πάχυνση του τοιχώματος, Διάταση και επιμήκυνση του λεπτού εντέρου.

Εντερική προσαρμογή - μηχανισμοί Έκθεση του βλεννογόνου στα τροφικά συστατικά (προεξάρχον συστατικό, το λίπος). Διέγερση από ενδογενείς γαστρεντερικές εκκρίσεις. Τροφική επίδραση από εντερικές ορμόνες (γαστρίνη, EGF, μοτιλίνη, κ.α). Διέγερση εντέρου από πολυαμίνες. Επίδραση νευρογενών παραγόντων στο έντερο. Μεταβολές αιματικής ροής στο εναπομείναν έντερο.

Εντερική προσαρμογή – παράγοντες που επιδρούν στην απορρόφηση, τις επιπλοκές και το είδος της Τ.Δ Μήκος υπολειπόμενου εντέρου, Απώλεια του ειλεού (ιδίως του τελικού), Απώλεια της ειλεοκολικής βαλβίδας, Απώλεια του παχέως εντέρου, Συνύπαρξη παθολογίας στο εναπομείναν τμήμα, Ακτινική εντερίτιδα (επί καρκινώματος), Συνυπάρχουσα κακή θρέψη, Ηλικία, Διάρκεια, μέγεθος και επιπλοκές χειρουργικής επέμβασης.

Αποτελέσματα εκτομών Ο ρυθμός της γαστρικής κένωσης αυξάνεται σε ορισμένους ασθενείς μετά την εκτομή του λεπτού εντέρου. Εκτομή της νήστιδας δεν μεταβάλλει το χρόνο διέλευσης των τροφών. Αντίθετα, παρουσιάζεται σημαντική μείωση του χρόνου διελεύσεως μετά από εκτομή του ειλεού. Η παρουσία του παχέως εντέρου βοηθά στη χρονική αύξηση της παραμονής των τροφών στο έντερο.

Αποτελέσματα εκτομών Εκτομή της νήστιδας δεν προκαλεί σημαντικές κλινικές διαταραχές, επειδή ο παραμένων ειλεός και το παχύ έντερο έχουν τη δυνατότητα να επιτελέσουν τις περισσότερες από τις λειτουργίες της νήστιδας. Όταν συνυπάρχει εκτομή του ειλεού και του παχέως εντέρου μειώνεται σημαντικά η ικανότητα για τη διατήρηση της ομοιόστασης στο ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών.

Αποτελέσματα εκτομών Ταχεία διάβαση του εντερικού περιεχομένου προς το κόλον. Δραματική μείωση της απορροφητικής επιφάνειας. Δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Β12. Δυσαπορρόφηση των χολικών αλάτων. Ανεπάρκεια χολικών αλάτων για διαλυτοποίηση, για πέψη και απορρόφηση των λιπών. Απώλεια λιπών και λιποδιαλυτών συστατικών. σδφ

Αποτελέσματα εκτομών Δυσαπορρόφητα λίπη + βακτήρια παχέως, ως συνέπεια σχηματισμός υδροξυ – λιπαρών οξέων. Μείωση απορρόφησης νερού και ηλεκτρολυτών. Στεατόρροια και δυσαπορρόφηση Ca++, Zn++, Mg++ λόγω σχηματισμού αδιάλυτων «σαπόνων» από τα μη απορροφήσιμα ελεύθερα λιπαρά οξέα. σδφ

Απορρόφηση χολικών αλάτων

Αποτελέσματα εκτομών Η δυσαπορρόφηση των χολικών αλάτων προκαλεί διάρροια (χολική διάρροια) και γενική στεατόρροια επί εκτομής του τελικού ειλεού μεγαλύτερης των 50 –100 εκ. Το 7 – 10% των ασθενών αναπτύσσουν νεφρολιθίαση από λίθους οξαλικού ασβεστίου λόγω της αναπτυσσόμενης εντερικής υπεροξαλουρίας. Οφείλεται στην μεγάλη απορρόφηση οξαλικών αλάτων από το κόλον.

Εντερική υπεροξαλουρία ΛΟΓΩ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΟΞΑΛΙΚΩΝ ΑΛΑΤΩΝ

Αποτελέσματα εκτομών Από τη δυσαπορρόφηση των υδατανθράκων μπορεί να δημιουργηθεί D-γαλακτική οξέωση (ζύμωση από μικρόβια), με κλινική συμπτωματολογία: σύγχυση, απώλεια μνήμης, αταξία, αποπροσανατολισμό, μεταβολή συμπεριφοράς. Γαστρική υπερέκκριση, με αποτέλεσμα βλάβη στον γαστρικό και εντερικό βλεννογόνο (πιθανή ανάπτυξη έλκους) , αδρανοποίηση της λιπάσης και της θρυψίνης (λόγω μείωσης του ενδοαυλικού pH) και ενίσχυση της διάρροιας.

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΓΕΝΙΚΑ: Η θεραπευτική προσέγγιση του ασθενούς που υπέστη εντερεκτομή, περνά αρκετά στάδια και συναντά αρκετές επιπλοκές, που χρειάζονται εγρήγορση και αντιμετώπιση, μέχρις ότου επιτευχθεί ένα καλό θρεπτικό και μεταβολικό αποτέλεσμα.

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Εκτομή λεπτού εντέρου μέχρι 30% γίνεται συνήθως καλά ανεκτή και δεν συνοδεύεται από υψηλή πιθανότητα ανάπτυξης κακής θρέψης. Εκτομή μέχρι 50% συνήθως μπορεί να αντιμετωπισθεί με εντερική διατροφή και δεν χρειάζεται Π.Δ. για την υποστήριξη της θρέψης, τουλάχιστον για μεγάλο χρονικό διάστημα. Εκτομή μεγαλύτερη από 75% (μαζική εντερεκτομή με υπολειπόμενο λεπτό έντερο < 60 εκ.) χρειάζεται συνήθως ολική παρεντερική στο σπίτι για μεγάλο χρονικό διάστημα ή και εφ’ όρου ζωής, για την αποφυγή αφυδάτωσης ή/και κακής θρέψης.

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ Οι στόχοι της θεραπείας είναι: Αποκατάσταση των υγρών και ηλεκτρολυτών, Αποκατάσταση της θρέψης, Έλεγχος της διάρροιας, Αντιμετώπιση και πρόληψη των επιπλοκών.

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Η θεραπεία μπορεί αδρά να χωριστεί σε 3 στάδια: Στάδιο 1 (παρεντερική υποστήριξη) Διάρκεια 1μέρα – 3 μήνες, τίποτα από το στόμα, Προσεκτική παρακολούθηση και αποκατάσταση των απωλειών σε υγρά και ηλεκτρολύτες (διάρροιες, έμετοι, πιθανή νηστιδοστομία κ.α), Μείωση γαστρικής υπερέκκρισης με αντιόξινη αγωγή, Έλεγχος διάρροιας, Προφύλαξη δερματικού ερεθισμού από τις κενώσεις (περιπρωκτικά ή στη περιοχή της στομίας), Σταδιακή έναρξη παρεντερικής χορήγησης θερμίδων, ταυτόχρονα με χορήγηση μετάλλων και βιταμινών.

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Στάδιο 2,(παρεντερική υποστήριξη και έναρξη σίτισης p.os) Ταυτόχρονη χορήγηση παρεντερικής διατροφής με από του στόματος διαλύματα επανυδάτωσης, Ουδεν p.os αν ο όγκος των κενώσεων δεν πέσει κάτω από 2,5 lt/ημέρα, Σταδιακή και σε χαμηλούς ρυθμούς έγχυση ισότονων διαλυμάτων πολυμερούς εντερικής διατροφής, Δεν παρατηρείται ιδιαίτερο όφελος από τη χρήση στοιχειακών διαλυμάτων, Αποφυγή γάλακτος λόγω δυσανεξίας στη λακτόζη, αφού υπάρχει σχετική ανεπάρκεια λακτάσης από την μεγάλη εντερεκτομή.

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Στάδιο 3 (ολική εντερική σίτιση ) Αναμένεται μετά από 6 περίπου μήνες σε ασθενείς με υπολειπόμενο έντερο > 1,5 –2 μέτρα, Πλήρης προσαρμογή μπορεί να χρειαστεί μέχρι και 2 χρόνια, Χρόνια παρεντερική διατροφή στο σπίτι είναι αναγκαία αν δεν γίνεται ανεκτή η εντερική σίτιση.

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Ειδικά στοιχεία αποκατάστασης 1.Διαλύματα επανυδάτωσης από το στόμα (σε 1 L νερό) Γλυκόζη 100 –150 mmol/L, Νάτριο 60 – 120 mmol/L, Κάλιο 20 – 35 mmol/L, Χλώριο 45 – 80 mmol/L, Διττανθρακικά 10 – 30 mmol/L. Ημερήσια χορήγηση 1-2 λίτρων συνήθως αποκαθιστά διαταραχές ύδατος και ηλεκτρολυτών και επιτρέπει την σταδιακή απομάκρυνση των i.v υγρών.

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Ειδικά στοιχεία αποκατάστασης 2. Εντερική τεχνητή διατροφή Γενικά, οι περισσότεροι ασθενείς με σοβαρή δυσαπορρόφηση πρέπει να προσλαμβάνουν ημερησίως: 40 – 60 kcal/kg και 1.2 – 1.5 gr πρωτεϊνών/kg. Επιπροσθέτως, πρέπει να υπολογίζονται και να χορηγούνται οι ανάλογες ποσότητες ηλεκτρολυτών, ιχνοστοιχείων και βιταμινών.

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Ειδικά στοιχεία αποκατάστασης 2. Εντερική τεχνητή διατροφή Η συνολική ποσότητα εντερικής διατροφής πρέπει κατανέμεται σε τουλάχιστον 6 γεύματα κατά τη διάρκεια της ημέρας. Αν υπάρχει σωλήνας σίτισης (tube feeding) μπορεί η σίτιση να συνεχίζεται και το βράδυ. Η σύσταση των εντερικών διαλυμάτων έχει γίνει αντικείμενο πολλών μελετών. Η κάθε άποψη έχει θετικά και αρνητικά και οπωσδήποτε πρέπει να εκτιμάται και να μεταβάλλεται επί δυσανεξίας ή επιπλοκών.

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Ειδικά στοιχεία αποκατάστασης 2. Εντερική τεχνητή διατροφή Δίαιτα με χαμηλή ποσότητα λίπους και αυξημένους υδατάνθρακες, διότι τα LCT λίπη μπορεί να προκαλέσουν στεατόρροια, υπεροξαλουρία, αύξηση των κενώσεων, αυξημένη απώλεια μεταλλικών ιόντων. Όμως, τα λίγα λίπη μειώνουν και την θερμιδική πρόσληψη, ενώ και τα σάκχαρα προκαλούν διάρροια.

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Ειδικά στοιχεία αποκατάστασης 2. Εντερική τεχνητή διατροφή Αντικατάσταση των λιπών με MCT. Μειώνεται η στεατόρροια (τα MCT δεν χρειάζονται χολικά άλατα και σχηματισμό μηκυλίων για την υδρόλυση και απορρόφησή τους.) Όμως, τα MCT είναι κετογόνα και μεγάλες δόσεις μπορεί να προκαλέσουν ναυτία, διάρροια, κοιλιακά ενοχλήματα, οσμωτική διάρροια. Δοσολογία MCT: 15 ml x 4 ≈ 460 kcal/ημέρα.

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Ειδικά στοιχεία αποκατάστασης 2. Εντερική τεχνητή διατροφή Ηλεκτρολύτες Προσοχή στο Mg++. Τα αλατά του είναι καθαρκτικά. Προτιμάται το γλυκονικό άλας σε δόση 15-30 mmol/ημέρα από το στόμα στα διαλύματα επανυδάτωσης Απαραίτητη η χορήγηση Ca++ λόγω μειωμένης απορρόφησής του και για την ομαλή συνέργεια με την βιταμίνη D. Χορηγείται σε δοσολογία 1.5 – 2 gr / ημέρα Επί σοβαρής διάρροιας παρατηρούνται μεγάλες απώλειες σε διττανθρακικά και Κ+ με κίνδυνο ανάπτυξης υποκαλιαιμίας και μεταβολικής οξέωσης. Απαιτείται προσεκτική παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών και επί μεταβολής, άμεση αποκατάστασή τους.

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Ειδικά στοιχεία αποκατάστασης 2. Εντερική τεχνητή διατροφή Ιχνοστοιχεία Μπορεί να αναπτυχθεί ανεπάρκεια Zn++ λόγω ανεπαρκούς πρόσληψης και μεγάλων απωλειών. Αποκατάσταση: 100 mg στοιχειακού ψευδαργύρου ανά λίτρο( για τις εντερικές απώλειες) και 25 mg επιπλέον (για τις βασικές ανάγκες). Καλύτερη ανοχή παρουσιάζει ο γλυκονικός Zn και να χορηγείται κατά προτίμηση μακριά από τα γεύματα. Βιταμίνες Βασική η χορήγηση των λιποδιαλυτών βιταμινών (Α, D, E, K). Απαραίτητη η βιταμίνη D για αποφυγή οστεομαλακίας και οστεοπενίας. Σε τακτική βάση πρέπει να χορηγούνται και οι υπόλοιπες βιταμίνες λόγω ανεπαρκούς πρόσληψης και μεγάλων απωλειών.

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Ειδικά στοιχεία αποκατάστασης – Επιπλοκές Κυρίως Διάρροια Μειωμένη απορρόφηση εντερικών συστατικών Ταχεία εντερική διάβαση Διέλευση άπεπτων συστατικών στο παχύ έντερο Γαστρική υπερέκκριση Αντιμετώπιση: Η2- blockers ή PPI’s Οπιοειδή (λοπεραμίδη – Imodium) Σωματοστατίνη – οκτρεοτίδιο (Sandostatin) 500-4000gr/ημ. Μειώνει τον όγκο περιττωμάτων. Διαιτητικοί περιορισμοί (γάλα, σορβιτόλη, φάρμακα με βάση το μαγνήσιο).

Η2- blockers ή PPI’s

Οπιοειδή (π.χ. λοπεραμίδη – Imodium) Am. J. Gastroenterol., Suppl (2014), 2:9–16, doi:10.1038/ajgsup.2014.4 Pharmacology of Opioids and their Effects on Gastrointestinal Function Peter Holzer

Ανάλογο Σωματοστατίνης – οκτρεοτίδιο (Sandostatin) Η οκτρεοτίδη είναι συνθετικό οκταπεπτίδιο, ανάλογο σωματοστατίνης. Αναστέλλει την παθολογική έκκριση αυξητικής ορμόνης, όπως και των πεπτιδίων αλλά και της σεροτονίνης που παράγονται από το γαστροεντερο-παγκρεατικό ενδοκρινικό σύστημα. Role of 5-HT in the GI tract, based on animal studies and possible sites of actions of LX-1031. ACh, acetylcholine; NO, nitric oxide; SERT, serotonin reuptake transporter; SP, substance P; VIP, vasoactive intestinal polypeptide Gastroenterology, Vol 141, Issue 2, Pages 420–422, August 2011 Targeting Serotonin Synthesis to Treat Irritable Bowel Syndrome