ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΤΟ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ 2

ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ (1) Μπορεί να προέλθει από καταστάσεις που συμβαίνουν εντός ή εκτός της κοιλιάς – ταξινομείται ανάλογα με: Τη μορφή του: - σπλαχνικός πόνος: υποδοχείς στα κοιλιακά όργανα - διάχυτη κωλικοειδής μορφή, ασαφής εντόπιση συχνά προς τη μέση γραμμή, συνοδεύεται από εφίδρωση, πτώση Α.Π., ναυτία με ή χωρίς έμετο, - σωματικός πόνος: υποδοχείς στο κοιλιακό τοίχωμα /περιτόναιο - οξύτερος με σαφέστερη εντόπιση (προσβληθείσα πλευρά), συνοδεύεται από αναπηδώσα ευαισθησία και περιορισμό των κινήσεων του σώματος, - αντανακλαστικός πόνος: οξύς με σαφή εντόπιση, προς περιοχές δέρματος ή μυών που ίσως βρίσκονται σε απόσταση από την εστία της βλάβης αλλά έχουν κοινή νεύρωση Την πηγή προέλευσης: κοιλιά, εξωκοιλιακές παθήσεις (πνευμονία, νεφρολιθίαση), μεταβολικές (διαβητική κετοξέωση) ή νευρογενείς διαταραχές (βλάβη νωτιαίου μυελού)

ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ (2) Τη νόσο που τον προκαλεί (στο 40% δε γίνεται διάγνωση): - οξεία γαστρεντερίτιδα: κωλικοειδής, ασαφής εντόπιση, ήπιος, έμετος, διάρροια, πυρετός, συχνά λευκοκυττάρωση, - οξεία σκωληκοειδίτιδα: μέτριος ως έντονος, αρχικά επιγαστρικός ή περιομφαλικός, εγκαθίσταται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο εντός 4-6 ωρών – σημείο McBurney), ανορεξία, ναυτία/έμετος, αναπηδώσα ευαισθησία, πυρετός, λευκοκυττάρωση, - διάτρηση/ρήξη σπλάχνου: αιφνίδιος, έντονος, επιδεινώνεται με τις κινήσεις, σύσπαση κοιλιακών τοιχωμάτων, αναπηδώσα ευαισθησία, διάταση κοιλιάς, υπόταση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, - οξεία χολοκυστίτιδα: ιστορικό δυσανεξίας στα βαριά γεύματα, μέτριος ως έντονος, εντόπιση στο δεξιό άνω 4μόριο με αντανάκλαση προς ωμοπλάτη, ανορεξία, ναυτία, έμετος, πυρετός, λευκοκυττάρωση, πιθανός ίκτερος και ψηλαφητή χοληδόχος κύστη,

ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ (3) Τη νόσο που τον προκαλεί: - παγκρεατίτιδα: ιστορικό αλκοολισμού ή χολολιθίασης, αιφνίδιος, έντονος, επιγαστρικός με αντανάκλαση προς οσφύ, ναυτία, έμετος, πυρετός, εφίδρωση, λευκοκυττάρωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, - εκκολπωματίτιδα: αντίστοιχο ιστορικό, εντόπιση στο αριστερό κάτω 4μόριο, διάρροια, αίμα από το ορθό, λευκοκυττάρωση, - έμφρακτο μεσεντερίου αρτηρίας: ανυπόφορος, στο κέντρο της κοιλιάς, αιματέμεση, αιμόφυρτα κόπρανα, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, - απόφραξη λεπτού εντέρου: ιστορικό προηγηθείσας επέμβασης, κωλικοειδής που μεταπίπτει σε ισχυρό, εντόπιση στο μέσο της κοιλιάς, έμετος πιθανά κοπρανώδης, διάταση κοιλιάς, ορατός περισταλτισμός, ηλεκτρολυτικές διαταραχές

ΕΝΤΟΠΙΣΗ / ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ (1)

ΕΝΤΟΠΙΣΗ / ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ (2)

ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Γ.Ε.Σ. (1) Στην πλειοψηφία τους χαμηλής ή μέσης βαρύτητας, που δε χρήζουν νοσηλείας, υποχωρούν αυτόματα ή εξετάζονται ενδοσκοπικά με την πρώτη ευκαιρία – ορισμένες είναι απειλητικές για τη ζωή και δύσκολες στη διάγνωση Αιτιολογία αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού: Κιρσοί οισοφάγου: συνήθως αλκοολισμός και ηπατική ανεπάρκεια, μαζική απώλεια αίματος, θνησιμότητα 30% Καρκίνος στομάχου/οισοφάγου: μεγάλες ηλικίες, ανορεξία, απώλεια βάρους, δυσκαταποσία Πεπτικό ή 12δακτυλικό έλκος: >50% περιπτώσεων, σε υψηλό ποσοστό σταματούν να αιμορραγούν από μόνα τους Σύνδρομο Mallory-Weiss: διατροφικές διαταραχές, αλκοολισμός, διαφραγματοκήλη, προηγείται ναυτία και αρκετοί έμετοι, πιθανή μεγάλη ποσότητα αίματος που όμως σταματά αυτόματα Γαστρίτιδα-οισοφαγίτιδα: πιθανά μεγάλη αιμορραγία, προσοχή στη λήψη φαρμάκων (π.χ. ασπιρίνη)

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Γ.Ε.Σ. (2) Αιτιολογία αιμορραγίας κατώτερου πεπτικού: Εκκολπώματα: συνδυάζονται με κοιλιακό πόνο, μεγαλύτερη αιμορραγία προκαλούν αυτά στο δεξιό κόλον Αιμορροΐδες: συνήθως μικρή αιμορραγία, ζωηρόχρωμο αίμα Όγκοι, πολύποδες, κιρσοί/έλκος λεπτού εντέρου, αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες: πιθανή μεγάλη αιμορραγία Ελκώδης κολίτιδα-νόσος Crohn: διάρροιες με σχετικά μικρή ποσότητα αίματος Ερμηνεία χρώσης κοπράνων: Καφέ: ελαφριά, διαλείπουσα ή χρόνια αιμορραγία, Μαύρο: μεγάλη αιμορραγία από ανώτερο ή κατώτερο πεπτικό (>100ml) – έλεγχος για άλλες αιτίες (π.χ. λήψη Fe per os) Ροδόχροο: αιμορραγία από κατώτερο πεπτικό – έλεγχος για άλλες αιτίες (π.χ. διατροφή)

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Γ.Ε.Σ. - ΠΗΓΕΣ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Γ.Ε.Σ. (1) Ιστορικό: νόσοι Γ.Ε.Σ., λήψη αλκοόλ και φαρμάκων, κοιλιακός πόνος, έμετος Κλινική εικόνα: ταχυκαρδία (>100bpm), υπόταση (ιδίως στην όρθια θέση), εξάντληση, λιποθυμική τάση (απώλεια 25% συνολικού όγκου αίματος), πυρετός ως 38,50C, ωχρότητα, εφίδρωση, Κοιλιά: αυξημένος περισταλτισμός, ευαισθησία, διάτρηση, ασκίτης, ειλεός, ηπατομεγαλία (αλκοολισμός, νεοπλάσματα), σπληνομεγαλία Αιματοκρίτης: δεν είναι άμεσα ενδεικτικός του βαθμού απώλειας αίματος, μόνο αφού αντικατασταθεί ο ενδαγγειακός όγκος από το υγρό των ιστών (μετά 6-8 ώρες) ή χορήγηση υγρών Διαταραχές αιμοστατικού μηχανισμού: Pt, aPTT, αριθμός αιμοπεταλίων

ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Γ.Ε.Σ. (2) Ρινογαστρική αναρρόφηση: υποδεικνύει αιμορραγία ανώτερου πεπτικού, υποβοηθητική για την εκτίμηση του ποσού αιμορραγίας Εκτίμηση βαθμού αιμορραγίας: Αιμοπήγματα στον έμετο και αναγνωρίσιμο αίμα στα κόπρανα: μαζική αιμορραγία Αιματέμεση με μέλαινα κένωση: σοβαρή αιμορραγία Διαυγές γαστρικό υγρό με καφέ/μαύρα κόπρανα: ήπια αιμορραγία Ζάλη στην όρθια θέση, έντονη δίψα, αιματώματα/πετέχειες δέρματος (διαταραχές αιμοστατικού μηχανισμού): βαριά αιμορραγία Κρίσιμο ερώτημα: συνυπάρχει καρδιακή, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια;

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Γ.Ε.Σ. Eξασφάλιση αεραγωγού, επαρκής οξυγόνωση, τοποθέτηση 2 ευρύαυλων φλεβοκαθετήρων Αρχικά χορήγηση κρυσταλλοειδών (αναπλήρωση απωλειών 3:1), μετά κολλοειδών (Gelofusine, Voluven κλπ., 1:1), αποστολή δειγμάτων αίματος στην Αιμοδοσία για διασταύρωση, προετοιμασία 3-4 μονάδων αίματος Τοποθέτηση καθετήρα levine, πλύση στομάχου με N/S, διενέργεια επείγουσας ενδοσκόπησης ιδίως: Επί υποψίας κιρσών οισοφάγου Επί μαζικής αιμορραγίας Επί επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας Σε ηλικιωμένους ασθενείς υψηλού κινδύνου Χορήγηση φαρμάκων ανάλογα με την αιτιολογία (π.χ. πιτρεσσίνη), σκληροθεραπεία, πιθανή προετοιμασία για χειρουργείο

ΠΥΛΑΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ-ΚΙΡΣΟΙ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ Βαριά ηπατίτιδα ή κίρρωση παρεμποδίζουν τη φλεβική παροχέτευση στην πυλαία φλέβα, οπότε το αίμα βρίσκει ως εναλλακτική οδό τις κατώτερες φλέβες του οισοφάγου - αυτές γίνονται η κύρια οδός από το ανώτερο πεπτικό προς την κάτω κοίλη φλέβα και προοδευτικά διογκώνονται Παράλληλα, οι ουσίες που απορροφούνται από το έντερο παρακάμπτουν το ήπαρ – συσσωρεύονται τοξικά στοιχεία (αμμωνία) στη φλεβική κυκλοφορία, που οδηγούν σε ηπατική εγκεφαλοπάθεια

ΗΠΑΤΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ Βαθμολόγηση: 1 - αλλαγή διάθεσης 2 - υπνηλία 3 - σύγχυση/αποπροσανατολισμός 4 – κώμα/αδυναμία αφύπνισης Βαθμού 3-4: υποδηλώνει εγκεφαλικό οίδημα, απαιτεί εντατική θεραπεία (καταστολή, μυοχάλαση, μηχανικό αερισμό), και IV μανιττόλη για το οίδημα Ενδοσκόπηση: αν υπάρχει ενεργός αιμορραγία Λήψη φαρμακευτικού ιστορικού: μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, παρακεταμόλη (αντίδοτα), ναρκωτικά Διατήρηση ακριβούς ισοζυγίου υγρών Έλεγχος για σήψη, περιτονίτιδα, οιδήματα κάτω άκρων, υπογλυκαιμία, υποκαλιαιμία

ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ Δακτυλική εξέταση: 40% εμφανίζει ευαισθησία στο ορθό 24-36 ώρες μετά την έναρξη της φλεγμονής: διάτρηση σκωληκοειδούς, γενικευμένη περιτονίτιδα ή απόστημα Ο ασθενής μένει ακίνητος σε ύπτια θέση με τα γόνατα και τα ισχία σε κάμψη Εμφανίζεται παραλυτικός ειλεός (κοιλιά σκληρή κατά την ψηλάφηση, χωρίς εντερικούς ήχους) Επίσης, υψηλός πυρετός με ρίγος Εργαστηριακά: λευκοκυττάρωση, ακτινολογικά ευρήματα (υδραερικά επίπεδα, ειλεός, αυξημένη σκιερότητα μαλακών μορίων) Διαφορική διάγνωση: γυναικολογικά νοσήματα, εκκολπώματα, ουρολοίμωξη, φλεγμονώδης νόσος εντέρου Άμεση χειρουργική αντιμετώπιση, παύση λήψης τροφής/υγρών από το στόμα, αντιβιοθεραπεία

ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ Κυμαίνεται από ελαφριά ως κεραυνοβόλο μορφή Αιτιολογία: λιθίαση χοληδόχου πόρου, αλκοολισμός, τραύμα, υπερτριγλυκεριδαιμία, μεταμόσχευση νεφρού, Ca παγκρέατος, φάρμακα (στεροειδή) Κλινική εικόνα: πυρετός >38, ίκτερος, διάταση κοιλιάς, απουσία εντερικών ήχων, αναπηδώσα ευαισθησία Εργαστηριακά: λευκοκυττάρωση, χαμηλό Ca ορού, αύξηση γλυκόζης – αμυλάσης, υδραερικά επίπεδα, αποτιτανώσεις παγκρέατος, σκιεροί χολόλιθοι Διαφορική διάγνωση: άλλοι τύποι γαστρικού-θωρακικού πόνου Αντιμετώπιση: Παύση λήψης τροφής/υγρών από το στόμα ως τη βελτίωση της κλινικής εικόνας Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα, ισχυρή αναλγησία (πεθιδίνη), προφυλακτική αντιβιοθεραπεία Μείωση τριγλυκεριδίων, χολαγγειογραφία, τοποθέτηση καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας για τη ρύθμιση ενδαγγειακού όγκου

ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ Κολικός χοληφόρων: μέτριο ως έντονο κοιλιακό άλγος Χολοκυστίτιδα: οξεία φλεγμονή λόγω απόφραξης κυστικού πόρου Χολαγγειίτιδα: επέκταση φλεγμονής σε χοληφόρο πόρο, η πιο απειλητική για τη ζωή επιπλοκή λόγω απόφραξης - λοίμωξης Επιπλοκές: συρίγγιο με το έντερο, αεριογόνος γάγγραινα (συχνότερη σε διαβητικούς), διάτρηση στην περιτοναϊκή κοιλότητα, απόστημα, ειλεός λεπτού εντέρου Κλινική εικόνα: πόνος στο δεξιό υποχόνδριο (σημείο Murphy) ή επιγάστριο, πυρετός >380C, ρίγος, ναυτία, έμετος, ίκτερος, διανοητικές διαταραχές Εργαστηριακά: μέτρια λευκοκυττάρωση, αύξηση αμυλάσης, χολερυθρίνης, αλκαλικής φωσφατάσης Αντιμετώπιση: Παύση λήψης τροφής/υγρών per os, τοποθέτηση IV γραμμής – ρινογαστρικού καθετήρα, χορήγηση κρυσταλλοειδών, αναλγητικών, αντιβιοτικών Συνεχής παρακολούθηση Ζ.Σ., χειρουργική εκτίμηση, προετοιμασία για Χειρουργείο ή εισαγωγή στη Μ.Ε.Θ.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΧΟΛΟΛΙΘΟΥΣ

ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ (1) Συνήθως οφείλεται σε λοιμώδη αίτια ή ελκώδη κολίτιδα Ιστορικό: πρόσφατο ταξίδι στο εξωτερικό, θεραπεία με αντιβιοτικά, φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου (υποτροπιάζουσες διάρροιες με αίμα-βλέννη στα κόπρανα) Ασθενείς υψηλού κινδύνου: ηλικιωμένοι, διαβητικοί, με καρδιακή / νεφρική νόσο, ανοσοκατασταλμένοι Πόσα υγρά έχει αποβάλλει ο ασθενής, σε πόσο διάστημα, ποια η πρόσληψη υγρών; Ενδείξεις υποογκαιμικού shock: σύγχυση, υπόταση, ολιγουρία, πυρετός Αντιμετώπιση: Αποστολή καλλιέργειας κοπράνων για εξετάσεις Παρακολούθηση και αντικατάσταση απώλειας υγρών Αντιδιαρροϊκή – αντιβιοτική αγωγή

ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ (2)

ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ (3)