Χ.Τριάντος Γαστρεντερολόγος Ασκίτης Χ.Τριάντος Γαστρεντερολόγος

Αίτια ανάπτυξης ασκιτικής συλλογής Κίρρωση του ήπατος 81 % Κακόηθες νεόπλασμα 10 % Καρδιακή ανεπάρκεια 3 % Φυματίωση 2 % Παθήσεις του παγκρέατος 1% Άλλα αίτια 2% Runyon, Hepatology 1998

ΑΣΚΙΤΗΣ 50% θα αναπτύξουν ασκίτη εντός 10ετίας 40% θα πεθάνουν εντός 2ετίας

Λήψη ιστορικού Τρόπος εμφάνισης Οικογενειακό Ιστορικό Ιογενής ηπατίτιδα (Ηπατίτιδες B, C, μεταγγίσεις, ΙV χρήστες...) Χρόνια ηπατοπάθεια (σε σταθερή κίρρωση αποκλεισμός ΗΚΚ) Αλκοόλ Παχυσαρκία (NASH) Καρδιακή ανεπάρκεια Συνοδά συμπτώματα (καταβολή, απώλεια βάρους, διαταραχές του πεπτικού, συμπτωματολογία ΚΑ, διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας κ.α)

Αντικειμενική εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος Απεικονιστικά ευρήματα Περισσότερα από 1 αίτια (5%)

Αντικειμενική εξέταση Μετακινούμενη αμβλύτητα 90% ευαισθησία > 1500ml Οιδήματα άκρων Ηπατικές παλάμες Αραχνοειδή αιμαγγειώματα

Αντικειμενική εξέταση του ασθενή με ασκίτη

Υπερηχογράφημα Cost-effective Όχι ακτινοβολία Όχι επεμβατικό Όχι σκιαγραφικό Πάντα άνω κοιλίας – όχι ήπατος Tripplex CT σε εξεργασία ήπατος

Διαβάθμιση του ασκίτη Μικρή ποσότητα: μόνο με u/s Μέτρια ποσότητα: Συμμετρική διόγκωση της κοιλιάς Μεγάλη ποσότητα: Μεγάλη κοιλιακή διόγκωση

Παρακέντηση Επιβεβαίωση της ύπαρξης ασκίτη Διάγνωση/Αιτιολογία Μόλυνση Ασφαλής (Αιμάτωμα 1%, αιμοπεριτόναιο ή μόλυνση του υγρού 1/1000)

Διαγνωστική παρακέντηση για διερεύνηση ΑΒΠ Σε όλους τους κιρρωτικούς ασθενείς με ασκίτη που εισάγονται στο νοσοκομείο Σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς με ασκίτη που εμφανίζουν: συμπτώματα ή σημεία περιτοναϊκής λοίμωξης συστηματικά σημεία λοίμωξης (πυρετός – λευκοκυττάρωση) ηπατική εγκεφαλοπάθεια ταχεία επιδείνωση νεφρ. λειτουργίας Ασθενείς με ασκίτη και αιμορραγία πριν τη προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών

Εργαστηριακός έλεγχος Μόλυνση Πυλαία υπέρταση

Διαχωρισμός ασκίτη Ασκίτης σχετιζόμενος με πυλαία υπέρταση Αλβουμίνη ορού – αλβουμίνη ασκιτικού υγρού > 1.1 ο ασκίτης σχετίζεται με πυλαία υπέρταση < 1.1 ο ασκίτης δεν σχετίζεται με πυλαία υπέρταση

Διαχωρισμός ασκίτη High albumin gradient (SAAG 1.1 g/dL) Κίρρωση Αλκοολική ηπατίτιδα Συμφωρητική ΚΑ Ηπατικές μεταστάσεις Σύνδρομο Budd-Chiari Low albumin gradient (SAAG <1.1 g/dL) Καρκινωμάτωση του περιτοναίου Φυματίωση Παγκρεατίτιδα Νεφρωσικό σύνδρομο

Εργαστηριακός έλεγχος του ασκίτη Μόλυνση: πολυμορφοπύρηνα 250 mm3 κ/α πότε: πρώτη διάγνωση, πυρετός, κοιλιακό άλγος, σύγχυση Προσοχή για διάτρηση: > 250 mm3 και 2 από τα παρακάτω: πρωτεϊνες >1 gr/dl, γλυκόζη <50 mg/dl, LDH> άνω όρια του φυσιολογικού του ορού

Κυτταρολογική εξέταση ασκιτικού υγρού Κυτταρολογική εξέταση ασκιτικού υγρού 100% σε καρκινωμάτωση του περιτοναίου 2/3 με ασκίτη που συνδέεται με κακοήθεια έχουν καρκινωμάτωση του περιτοναίου Συνολικά ευαισθησία 58-75% Το ηπάτωμα σπανίως μεταστάσεις στο περιτόναιο

Ενδείξεις θεραπείας ασκίτη Ποιότητα ζωής, αισθητικοί λόγοι Επιπλοκές (ΑΜΠ, πνευμονικές λοιμώξεις, κιρσορραγία)

Θεραπευτικά μέτρα σε ασθενείς με κίρρωση και ασκίτη Αποφυγή αλκοόλ Εκπαίδευση (με τη βοήθεια διαιτολόγου) και επίτευξη συμμόρφωσης με νάτριο δίαιτας 88 meq (2000 mg) Περιορισμός των υγρών δεν είναι απαράιτητος μέχρι το Νa ορού < 120 meq/L Ο περιορισμός της λήψης πρωτεινών δεν είναι απαραίτητος

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΚΙΤΗ Κλινοστατισμός 10%-15% Περιορισμός Να+ Διουρητικά * Σπειρονολακτόνη * Φουροσεμίδη 85%-90%

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Βήμα προς βήμα θεραπεία Σπειρονολακτόνη: 100mg μέχρι 400mg μετά προσθήκη Φουροσεμίδης: 40mg μέχρι 160mg Συνδυασμένη θεραπεία Σπειρονολακτόνη 100mg και Φουροσεμίδη 40mg μετά παράλληλη αύξηση μέχρι Σπειρονολακτόνη 400mg και Φουροσεμίδη 160mg ΔΙΑΙΤΑ + ΔΙΟΥΡΗΣΗ = 90% ανταπόκριση Stanley, NEJM, 1989

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ Ταχεία ανταπόκριση Ανθεκτικός ασκίτης Ευχερής υπερηχογραφική διερεύνηση

ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΣ ΑΣΚΙΤΗΣ Moore et al, 2003 Μη ανταπόκριση (ΑΣΒ< 200gr/24h) ή ταχεία υποτροπή παρά τον περιορισμό νατρίου (50mEq/24h) και τη χορήγηση των μέγιστων δόσεων διουρητικών (σπειρ.=400mg, φουρ.=160mg/24h) (resistant ascites) Ανέφικτη η χορήγηση αποτελεσματικής διουρητικής αγωγής λόγω ανάπτυξης παρενεργειών (intractable ascites) Moore et al, 2003

Αντιμετώπιση ανθεκτικού ασκίτη Εκκενωτικές παρακεντήσεις TIPS Μεταμόσχευση ήπατος

TIPS ΑΛΛΑ... Ηπατική εγκεφαλοπάθεια Δυσλειτουργία του stent

TIPS Ασκίτης Ηπ. Εγκεφαλοπάθεια Επιβίωση ΝΑΙ ΟΧΙ Ασκίτης Ηπ. Εγκεφαλοπάθεια Επιβίωση ΝΑΙ ΟΧΙ Πάνω από 3 παρακεντήσεις το μήνα Δυσανεξία στην παρακέντηση Εγκυστωμένος ασκίτης Ιστορικό Η-Ε Ηλικία > 70 χρόνων Καρδιακή δυσλειτουργία Child - Pugh score > 12

Συμπεράσματα Ο ασκίτης συνιστά συχνή και σοβαρή επιπλοκή της κίρρωσης Η άναλος δίαιτα και τα διουρητικά ακρογωνιαίος λίθος θεραπείας Οι επαναλαμβανόμενες εκκενωτικές παρακεντήσεις (+αλβουμίνη), TIPS στον ανθεκτικό ασκίτη Διαγνωστική παρακέντηση η βάση της διάγνωσης της ΑΒΠ

Ασκίτης που σχετίζεται με κακοήθεια 10 % των περιπτώσεων ασκίτη 20% των ασθενών με κακοήθεια άγνωστη προέλευση Γιατί: απόφραξη από κακοήθη κύτταρα της λεμφικής παροχέτευσης/αλλαγές στην αγγειακή διαπερατότητα/ ορμονικοί μηχανισμοί Δεν υπάρχουν μέχρι σήμερα σαφείς οδηγίες στην αντιμετώπισή του

Ασκίτης που σχετίζεται με κακοήθεια Περιτοναική καρκινωμάτωση (εμφυτεύσεις στην περιτοναική κοιλότητα) 53.3 % Μεγάλες ηπατικές μεταστάσεις (πυλαία υπέρταση – ηπατική ανεπάρκεια) 13.3 % Συνδυασμός και των δύο Ηπατοκυταρικό καρκίνωμα (πυλαία υπέρταση) Χυλώδης ασκίτης (λέμφωμα ή άλλος όγκος) 6.7 %