Κυτταρολογία Γεννητικού Συστήματος Θήλεος Πολίτη Αικατερίνη Αναπλ. Καθηγήτρια Κυτταρολογίας

Κολποτραχηλικό επίχρισμα (τεστ Παπανικολάου) Επίχρισμα αιδοίου Ενδομητρική λήψη Έκπλυμα περιτοναϊκής κοιλότητας Υγρό δουγλασσείου Ασκιτικό υγρό FNA (ωοθηκών, λεμφαδένων κ.λ.π).

Τεστ Παπανικολάου Συμβατικό Κυτταρολογία υγρής φάσης Εξίσου αξιόπιστα

Γενικές οδηγίες Πριν τη λήψη πρέπει να γίνεται σύσταση στις γυναίκες να αποφεύγουν τις κολπικές πλύσεις, τα κολπικά υπόθετα ή κολπικές αλοιφές και τις σεξουαλικές επαφές τις δύο τελευταίες ημέρες πριν τη λήψη. Οι καλύτερες μέρες για τη λήψη είναι περί το μέσον του κύκλου

Λήψη Επιχρισμάτων (συμβατικό) Πριν από τη λήψη του κυτταρολογικού υλικού, η οποία γίνεται με άμεση παρατήρηση, τοποθετούνται βάλβες ή μητροσκόπιο. Η λήψη του κολπικού επιχρίσματος γίνεται από το άνω τριτημόριο του πλάγιου τοιχώματος του κόλπου με την βοήθεια σπάτουλας Ayre και από τον οπίσθιο κολπικό θόλο, όπου συσσωρεύονται στοιχεία από όλο το γεννητικό σύστημα της γυναίκας. Από τον εξωτράχηλο η λήψη γίνεται επίσης με σπάτουλα Από τον ενδοτράχηλο, το υλικό συλλέγεται με ψήκτρα Στη συνέχεια το υλικό επιστρώνεται σε αντικειμενοφόρες πλάκες σε λεπτή στρώση, το αριστερό άκρο των οποίων έχει το όνομα της ασθενούς. Η μονιμοποίηση του υλικού γίνεται σε οινόπνευμα 96ο για 30’ ή με τη μέθοδο του αεροβλήματος. Για τη χρώση χρησιμοποιείται η μέθοδος Παπανικολάου Η λήψη με βαμβακοφόρο στυλεό απαγορεύεται

Λήψη Επιχρισμάτων (ΚΥΦ) Η λήψη γίνεται με ειδικό βουρτσάκι που εισάγεται στον ενδοτράχηλο και στη συνέχεια είτε αποσπάται η κεφαλή και τοποθετείται στο ειδικό δοχείο με το μονιμοποιητικό υγρό, είτε ξεπλένεται και πετιέται.

ΚΥΦ Διασκόρπιση των κυττάρων τυχαιοποίηση/ομογενοποίηση του κυτταρικού πληθυσμού Συλλογή των κυττάρων ελεγχόμενη από ειδικό λογισμικό Μεταφορά των κυττάρων ομοιόμορφη κατανομή σε καθορισμένη περιοχή

Το κολπικό επιθήλιο είναι ορμονοεξαρτώμενο, και η ανάπτυξή του εξαρτάται από την επίδραση των γεννητικών ορμονών Η δράση των οιστρογόνων και της προγεστερόνης στο κολπικό επιθήλιο ασκείται σε κυτταρικό επίπεδο Το ελεύθερο κλάσμα των οιστρογόνων δεσμεύεται από ειδικές πρωτεΐνες (οιστρογονικούς υποδοχείς), ενώ η προγεστερόνη από προγεστερονικούς υποδοχείς Εκτός από τη βασική στιβάδα του κολπικού επιθηλίου που αποτελείται από μονό στοίχο, ο αριθμός των στίχων των υπόλοιπων στιβάδων ποικίλλει και εξαρτάται από το επίπεδο των ορμονών Μετά την έμμηνο ροή το πάχος του κολπικού επιθηλίου κυμαίνεται από 150 έως 180 μ και προοδευτικά αυξάνει για να φτάσει το πάχος των 230 έως 300 μ περί την ωοθυλακιορρηξία, με πλήρη ανάπτυξη όλων των στιβάδων του Μετά την ωοθυλακιορρηξία το πάχος του επιθηλίου συνεχίζει να αυξάνει και φθάνει στο μεγαλύτερό του πάχος περίπου τη 17η ημέρα του κύκλου των 28 ημερών Ακολουθεί η προοδευτική ελάττωση και κατά το προεμμηνορρυσιακό στάδιο το πάχος του είναι 150 έως 180 μ.

Φυσιολογικό τεστ Παπανικολάου 1.Κύτταρα από το πλακώδες επιθήλιο του κόλπου και του τραχήλου. 2.Κύτταρα από το αδενικό επιθήλιο του ενδοτραχήλου. 3.Κύτταρα από άλλα μέρη του γεννητικού συστήματος π.χ. ενδομητρικά 4.Φλεγμονώδη κύτταρα 5.Χλωρίδα 6.Άλλα στοιχεία π.χ. ταλκ, αίμα, σπερματοζωάρια

Επάρκεια δείγματος (συμβατικά επιχρίσματα) Ικανοποιητικά με περιορισμούς - Όταν η παρατήρηση του επιχρίσματος περιορίζεται στο 50-75% της συνολικής του επιφάνειας λόγω παρουσίας ερυθρών αιμοσφαιρίων, φλεγμονής, συγκόλλησης κυττάρων, ελαττωματικής μονιμοποίησης, κυτταρόλυσης, επιμόλυνσης, λιπαντικών ουσιών, κ.λπ. -Απουσία στοιχείων της ζώνης μετάπλασης: λιγότερες από δύο ομάδες των 5 ενδοτραχηλικών ή πλακωδώς μεταπλασθέντων κυττάρων -Απουσία κλινικών πληροφοριών Μη ικανοποιητικά -Ελάχιστα πλακώδη κύτταρα (αν καλύπτουν λιγότερο του 10% της επιφάνειας του επιχρίσματος) -Παρουσία ερυθρών αιμοσφαιρίων, φλεγμονής, συγκόλληση κυττάρων, ελαττωματική μονιμοποίηση, κυτταρόλυση, επιμόλυνση, λιπαντικές ουσίες, κ.λπ. σε έκταση άνω του 75% της επιφάνειας τους επιχρίσματος

Επάρκεια δείγματος (κατευθυντήριες οδηγίες για την ΚΥΦ Bethesda 2001) 5000 καλά διατηρημένα και ευδιάκριτα πλακώδη κύτταρα για να θεωρηθεί το δείγμα επαρκές Αυστηρά αντικειμενικά κριτήρια μπορεί να μην είναι δυνατό να εφαρμοσθούν σε κάθε περίπτωση. Επιχρίσματα με σωρούς κυττάρων, ατροφία ή κυτταρόλυση είναι τεχνικά δύσκολο να μετρηθούν και η αξιολόγηση αυτών των επιχρισμάτων επαφίεται στην κρίση του κάθε εργαστηρίου. Η παρουσία ή η απουσία στοιχείων από τον ενδοτράχηλο θα πρέπει να αναφερθεί. Είναι απαραίτητη η παρουσία δέκα καλά διατηρημένων ενδοτραχηλικών ή πλακωδώς μεταπλασθέντων κυττάρων, μεμονωμένων ή σε ομάδες, ώστε να θεωρηθεί ότι αντιπροσωπεύεται η ζώνη μετάπτωσης. Η παρουσία ανώμαλων κυττάρων καθιστά οποιοδήποτε υλικό επαρκές.

Βασικά κύτταρα είναι τα μικρότερα κύτταρα, στρογγυλού ή ωοειδούς σχήματος, με κεντρικό πυρήνα και κυανόφιλο πρωτόπλασμα. διατάσσονται σε μονό στοίχο στη βασική μεμβράνη του επιθηλίου και δεν αποφολιδώνονται. Η διάμετρός τους είναι 12 μικρά. Οι πυρήνες τους είναι βαθυχρωματικοί και έχουν πυρήνια και χρωμόκεντρα, ενώ παρατηρείται μεγάλη N/C αναλογία, με τον πυρήνα να καταλαμβάνει σχεδόν ολόκληρο το κύτταρο. Μετά από την επίδραση χρόνιου ερεθίσματος (μηχανικό ή φλεγμονώδες) μπορεί να παρατηρηθεί το φαινόμενο της υπερπλασίας των βασικών κυττάρων. Ανευρίσκονται μόνο σε ατροφικά επιχρίσματα και ελκωτικές φλεγμονές.

Παραβασικά κύτταρα Από κάθε βασικό κύτταρο προέρχονται μετά από μιτωτική διαίρεση, δύο όμοια βασικά κύτταρα. Το ένα από αυτά τα δύο θυγατρικά παραμένει στη βασική στιβάδα, ενώ το άλλο προωθείται στη παραβασική, τροποποιημένο ως παραβασικό κύτταρο. Οι διαφορές τους από τα βασικά κύτταρα είναι οι εξής: διατάσσονται σε ένα ή περισσότερους στοίχους, ενώ τα βασικά κύτταρα πάντα σε μονό. έχουν στρογγυλό ή ωοειδές σχήμα, ενώ τα βασικά είναι κυβοκυλινδρικά μεταξύ των κυττάρων διακρίνονται ευκρινείς μεσοκυττάριες γέφυρες. είναι PAS θετικά, γιατί διαθέτουν ελάχιστο γλυκογόνο είναι μικρά,στρογγύλα, κυανόφιλα με μεγάλο φυσαλιδώδη πυρήνα όμοιo με εκείνο του διαμέσου κυττάρου. Παρατηρούνται φυσιολογικά σε ατροφικό επιθήλιο π.χ. εμμηνόπαυση, κύηση

Διάμεσα κύτταρα Η στιβάδα αυτή αποτελείται από αρκετούς στοίχους και τα κύτταρα συνδέονται μεταξύ τους με μεσοκυττάριες γέφυρες. Παρουσιάζουν πολυγωνικό ή σκαφοειδές σχήμα, με εντονότερα χρωματισμένη την περιφέρεια του κυττάρου. Οι πυρήνες, οι οποίοι είναι μικρότεροι από αυτούς των παραβασικών, είναι φυσαλιδώδεις, εμφανίζουν λεπτοκοκκώδη χρωματίνη, λεία πυρηνική μεμβράνη και ενίοτε μικρό πυρήνιο. Είναι τοποθετημένοι έκκεντρα λόγω της απώθησής τους από τη μεγάλη ποσότητα γλυκογόνου που περιέχεται στο κυτταρόπλασμα το οποίο εμφανίζεται ως κενοτοπιώδες. Σε χρώσεις αιματοξυλίνης-ηωσίνης είναι διάφανο και λαμπρό. Ο πυρήνας του διαμέσου κυττάρου αποτελεί το σημείο αναφοράς στη διάγνωση προκαρκινικών αλλοιώσεων.

Επιπολής κύτταρα Η στιβάδα αυτή αποτελείται από μεγάλα αποπλατυσμένα κύτταρα τα οποία είναι τοποθετημένα σε έναν ή περισσότερους στοίχους και έχουν πολυγωνικό σχήμα. Η χρωματίνη είναι βαθυχρωματική, αδιαφανής και ομοιογενής. Η διάμετρος του πυρήνα είναι μικρότερη από 6 μικρά. Τα κύτταρα που βρίσκονται στην εξωτερική επιφάνεια της επιπολής στιβάδας έχουν ροδόχροο (ηωσινόφιλο) κυτταρόπλασμα, ενώ τα υπόλοιπα χρωματίζονται κυανά (βασεόφιλα). Και τα δύο είδη κυττάρων έχουν πυκνωτικούς πυρήνες.

Ζώνη Μετάπτωσης Είναι το σημείο επαφής πλακώδους/κυλινδρικού επιθηλίου Η θέση εξαρτάται από την ηλικία Η πλειονότητα των καρκίνων και προκαρκινωματωδών αλλοιώσεων ξεκινούν από αυτή τη θέση

Φυσιολογικά πλακώδη κύτταρα

Αδενικά κύτταρα ενδοτραχήλου Το επιθήλιο που καλύπτει τον ενδοτράχηλο είναι μονόστιβο κυλινδρικό και σχηματίζει πτυχές (κρύπτες), που εισέρχονται στο υποκείμενο στρώμα σε βάθος 5 χιλ. και αποτελούν τα αδένια του τραχήλου. Το επιθήλιο διαχωρίζεται από το χόριο με μια βασική μεμβράνη και αποτελείται από εφεδρικά κύτταρα και από ψηλά κυλινδρικά κύτταρα. Τα εφεδρικά κύτταρα βρίσκονται στη βασική μεμβράνη και χρησιμεύουν για την αναγέννηση του επιθηλίου. Τα κυλινδρικά κύτταρα είναι τοποθετημένα στη σειρά, δίκην πασσάλων, και διακρίνονται σε εκκριτικά και κροσσωτά. Το κυτταρόπλασμά τους χρωματισμένο με αιματοξυλίνη-ηωσίνη, είναι ωχρό και έχει κενοτόπια. Τα κροσσωτά κύτταρα βρίσκονται διάσπαρτα ανάμεσα στα εκκριτικά κύτταρα. Παρατηρούνται περισσότερα στο έσω τραχηλικό στόμιο, στο όριο δηλαδή του ενδοτραχήλου με το ενδομήτριο. Στα επιχρίσματα τα αδενικά κύτταρα εμφανίζονται μεμονωμένα ή σε επίπεδες ομάδες

Ενδομητρικά κύτταρα Τα ενδομητρικά κύτταρα μπορεί να παρατηρηθούν σε κολπικά επιχρίσματα τα οποία έχουν ληφθεί από τον οπίσθιο κολπικό θόλο ή από τον ενδοτράχηλο και σε υλικό το οποίο έχει ληφθεί απευθείας από την ενδομητρική κοιλότητα. Παρουσία φυσιολογικών ενδομητρικών κυττάρων αναμένεται κατά τη διάρκεια της εμμήνου ροής και κατά τις επόμενες 10 ή 12 πρώτες ημέρες του φυσιολογικού κύκλου 28 ημερών. Η παρουσία αυτών των κυττάρων μετά την 10η ή 12η ημέρα ή μετά την εμμηνόπαυση αποτελεί παθολογικό εύρημα το οποίο μπορεί να οφείλεται σε ύπαρξη ενδομητρικού σπειράματος, φλεγμονής ή πρόσφατου τραυματισμού του ενδομητρίου, λήψη αντισυλληπτικών ή εξωγενή χορήγηση οιστρογόνων, ινομύωμα, ενδομητρίωση, πολύποδα ενδομητρίου, λειτουργική μητρορραγία και καρκίνο του ενδομητρίου

Ερυθρά αιμοσφαίρια Η ανεύρεση ερυθρών αιμοσφαιρίων στα επιχρίσματα κατά την έμμηνο ροή ή λόγω τραυματισμού του επιθηλίου κατά τη διάρκεια της λήψης δεν έχει σημασία. Όταν όμως ερυθρά αιμοσφαίρια καλύπτουν όλα τα οπτικά πεδία, το επίχρισμα θεωρείται ακατάλληλο για διάγνωση. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια που προέρχονται από πρόσφατο αίμα είναι εύκολα αναγνωρίσιμα από το χρώμα τους, από το στρογγυλό ή ελλειπτικό σχήμα τους και από το ομοιόμορφο μέγεθός τους, με διάμετρο 7 μ. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια που προέρχονται από παλαιό αίμα παρατηρούνται μεμονωμένα ή αθροίζονται σε σωρούς και αναγνωρίζονται από το καφέ σκούρο χρώμα τους και την κοκκώδη όψη τους.

Πολυμορφοπύρηνα Έχουν διάμετρο 10 περίπου μ., και διακρίνονται σε ουδετρόφιλα, ηωσινόφιλα και βασεόφιλα. Μετά από μικροσκόπηση του επιχρίσματος ορίζονται κατ’εκτίμηση σε: σπάνια ή αραιά λευκά, τα οποία αποτελούν φυσιολογικό εύρημα αρκετά, (παρατηρούνται φυσιολογικά λίγο πριν από την έμμηνο ροή και στην εμμηνόπαυση) πολλά, τα οποία παρατηρούνται σε οξείες φλεγμονές του γεννητικού συστήματος άφθονα, τα οποία καλύπτουν όλα τα οπτικά πεδία, οπότε το επίχρισμα είναι ακατάλληλο για διάγνωση *Για να καθοριστεί αν η εντόπιση της φλεγμονής είναι στον κόλπο ή στον τράχηλο της μήτρας, πρέπει να ληφθούν προσεκτικά τρία χωριστά επιχρίσματα από τον κόλπο, τον εξωτράχηλο και τον ενδοτράχηλο.

Ιστιοκύτταρα Διακρίνονται σε: μικρά (διάμετρος 10-15μ.), μεγάλα (15-25 μ.) και γιγάντια πολυπύρηνα ιστιοκύτταρα (διάμετρος μέχρι 120 μ.). Τα μικρά ιστιοκύτταρα παρατηρούνται κυρίως κατά τις τελευταίες ημέρες της εμμήνου ροής. Μοιάζουν με στρωματικά ή αδενικά ενδομητρικά κύτταρα. Παρατηρούνται αποφολιδωμένα μεμονωμένα ή σε σωρούς. Συνήθως είναι στρογγυλά ή ωοειδή. Ο πυρήνας είναι έκκεντρα τοποθετημένος και το σχήμα του είναι νεφροειδές . Στα ιστιοκύτταρα παρατηρούνται συχνά μιτώσεις. Τα μεγάλα και τα γιγαντιαία πολυπύρηνα ιστιοκύτταρα (με 3-100 πυρήνες) παρατηρούνται σε επιχρίσματα γυναικών με πλήρη ατροφία, καθώς και σε αναπλαστικές επεξεργασίες, μετά από φλεγμονή, ακτινοβολία, υστερεκτομή, κωνοειδή εκτομή του τραχήλου της μήτρας, βιοψία, δοκιμαστική απόξεση, καυτηρίαση και μακροχρόνια χρήση πεσσού ή ενδομητρικού σπειράματος.

Επιπρόσθετα στοιχεία (σπερματοζωάρια, κόκκοι ταλκ, λιπαντικές ουσίες) Σπερματοζωάρια Τα σπερματοζωάρια παρατηρούνται στα επιχρίσματα, με ή χωρίς την ουρά τους, ακόμα και δύο έως τρεις ημέρες μετά από σεξουαλική επαφή, αλλά δεν αναφέρονται στην απάντηση. Για το λόγο αυτό συνίσταται στις γυναίκες σεξουαλική αποχή τουλάχιστον δύο ημερών πριν τη λήψη του επιχρίσματος. Κόκκοι ταλκ Παρατηρούνται βαθυχρωματικοί κυανοί κόκκοι. Σε πολωμένο φως εμφανίζουν το σχήμα του ακτινωτού σταυρού της Μάλτας. Λιπαντικές ουσίες Παρατηρούνται ως βαθυχρωματικοί κυανοί σωροί.

Φυσιολογική κυτταρολογία τραχήλου Γενικοί μορφολογικοί χαρακτήρες φυσιολογικών κυττάρων Οι μορφολογικοί χαρακτήρες των κυττάρων αφορούν το κύτταρο, τον πυρήνα, το κυτταρόπλασμα, τη διάταξη και το υπόστρωμα. α) Κύτταρο- το μέγεθος κάθε κυττάρου ποικίλει ανάλογα με την προέλευσή του και τη λειτουργικότητά του. Τα φυσιολογικά κύτταρα του ιδίου τύπου έχουν το ίδιο μέγεθος. β) Πυρήνας- Ο πυρήνας αντανακλά την αναπαραγωγική δραστηριότητα του κυττάρου και το μέγεθός του είναι αντιστρόφως ανάλογο της ωριμότητάς του κυττάρου. Ο αριθμός και το σχήμα των πυρήνιων στον πυρήνα εξαρτάται από την παραγωγή πρωτεϊνών. Η αύξηση του μεγέθους των πυρηνίων δεν αποτελεί παθογνωμικό κριτήριο. γ) Κυτταρόπλασμα- Η μορφολογία του κυτταροπλάσματος εξαρτάται από την προέλευση και τη διαφοροποίηση του κυττάρου. Το κυτταρόπλασμα μπορεί να είναι ηωσινόφιλο, κυανόφιλο ή αμφίφιλο. δ) Διάταξη- Τα κύτταρα που παρατηρούνται στο επίχρισμα μεμονωμένα ή σε αθροίσεις. Οι αθροίσεις μπορούν να διακριθούν σε: - επίπεδες αθροίσεις με σαφή κυτταρικά όρια - συγκύτια (ομάδες κυττάρων με ανώμαλη διάταξη και ασαφή όρια) - σωρούς (τρισδιάστατες ομάδες με απώλεια του προσανατολισμού και ασαφή όρια) ε) Υπόστρωμα- Παρέχει χρήσιμες πληροφορίες ως προς την αντίδραση του ιστού σε εξωγενή ερεθίσματα

Φυσιολογική χλωρίδα του κόλπου Ο κόλπος και ο τράχηλος δεν είναι στείροι μικροβίων. Τα βακτήρια τα οποία εξ ορισμού θεωρούνται μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας, αν αυξηθεί ο αριθμός τους ή συνδυαστεί με άλλους μικροοργανισμούς, καθίστανται ευκαιριακά παθογόνα. Σταφυλόκοκκοι, στρεπτόκοκκοι, σπορογόνοι βάκιλλοι, κορυνοβακτήρια κ.ά. Η παρουσία γονόκοκκου, συφιλιδικής σπειροχαίτης, τριχομονάδων και μυκήτων θεωρείται πάντα παθολογική χλωρίδα.

Οι παράγοντες από τους οποίους εξαρτάται ο αποικισμός και ο πολλαπλασιασμός των μικροβίων είναι: Ο βαθμός ανάπτυξης του επιθηλίου: ένα ώριμο επιθήλιο προστατεύει από όλους γενικά τους βλαπτικούς παράγοντες, ενώ ένα άωρο επιθήλιο επιτρέπει και συνήθως συνυπάρχει με κάποιου βαθμού φλεγμονή. Οι γενετήσιες σχέσεις Η λήψη αντιβιοτικών η οποία προδιαθέτει σε μυκητίαση Η ατομική υγιεινή και οι συνθήκες διαβίωσης Άλλοι παράγοντες: -φυσικοί: καυτηρίαση, ακτινοβολία -μηχανικοί:λύση της συνέχειας του επιθηλίου -χημικοί: επίδραση χημειοθεραπείας Το επίπεδο του pH

Ταξινόμηση χλωρίδας κόλπου και τραχήλου Βακτήρια:γαλακτοβάκιλλοι,σταφυλόκοκκοι,στρεπτόκοκκοι,κορυνοβακτηρίδια, βακτηριοειδή, Mobiluncus, ευβακτηριακά είδη, Escherichia,κλωστηρίδια, πρωτείς, χλαμύδια, ακτινομύκητες, λεπτότριχες Πρωτόζωα:τριχομονάδες, αμοιβάδες, σχιστόσωμα, φιλάρια Μύκητες *Σημείωση* Η αναγνώριση, απομόνωση και η τυποποίηση των μικροοργανισμών γίνεται μόνο με μικροβιολογικό έλεγχο. Εν τούτοις ορισμένα είδη μικροοργανισμών μπορούν να αναγνωριστούν στα επιχρίσματα.

Κολποβακτηρίδιο ή γαλακτοβάκιλλος (Doderlein bacilli) Δημιουργία όξινου περιβάλλοντος που προστατεύει τον κόλπο από τις φλεγμονές Tα διάμεσα κύτταρα περιέχουν στο κυτταρόπλασμά τους κοκκία γλυκογόνου. Με την επίδραση του κολποβακτηριδίου, το γλυκογόνο μεταβολίζεται σε γαλακτικό οξύ, το οποίο, στη συνέχεια, επιδρά καταστροφικά στο κυτταρόπλασμα με αποτέλεσμα την απελευθέρωση των πυρήνων (κυτταρόλυση). Στα επιχρίσματα τα κολποβακτηρίδια φαίνονται σα λεπτά νημάτια, τα οποία δεν παρουσιάζουν διακλαδώσεις. Άφθονα κολποβακτηρίδια παρατηρούνται στην προχωρημένη εκκριτική φάση του κύκλου και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ενώ ο αυξημένος αριθμός τους σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες οδηγεί στην υπόνοια ύπαρξης σακχαρώδη διαβήτη. Το ποσοστό παρουσίας του κολποβακτηριδίου σε φυσιολογικά κολπικά επιχρίσματα ανέρχεται σε 60%.

Μυκητιασική φλεγμονή Οι μυκητιάσεις οφείλονται κυρίως στους βλαστομύκητες Candida albicans. Προσβάλλουν κυρίως τον κόλπο και το αιδοίο και σπανιότερα τον τράχηλο της μήτρας. Όταν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες: όπως σακχαρώδης διαβήτης, λήψη αντιβιοτικών και εγκυμοσύνη. Στα επιχρίσματα παρατηρούνται ψευδοϋφές, ψευδομυκητύλια χωρισμένα σε τμήματα καθώς και βλαστοκύτταρα. Αναπτύσσονται σε όξινο pH και συνυπάρχουν με κολποβακτηρίδια.

Τριχομοναδική φλεγμονή Διαχωρισμός από λευκά αιμοσφαίρια, παραβασικά κύτταρα χωρίς πυρήνες, σταγόνες βλέννης Απιοειδές ή ωοειδές σχήμα Μέγεθος μικρό, αραιοχρωματικό κυτταρόπλασμα ρόδινο ή κυανό Πιθανόν να περιέχει κοκκία (φαγοκυττάρωση) Μικρός πυρήνας Τα μαστίγια δεν διακρίνονται Φλεγμονή: εκφύλιση του πυρήνα, περιπυρηνική άλω, ψευδής ηωσινοφιλία του κυτταροπλάσματος

Αιμόφιλος του κόλπου (gardnerella vaginalis) Επιχρίσματα Παπανικολάου με ανεύρεση των «clue cells» τα οποία σκεπάζονται από λεπτά πολύμορφα κοκκοβακτήρια. Τα επιχρίσματα χαρακτηρίζονται από έλλειψη λευκοκυττάρων

Ακτινομύκητες Πρόκειται για μυκοβακτήρια, αναερόβια, Gram (+), νηματοειδή, μη σπορογόνα τα οποία αναπτύσσονται μετά από χρόνια χρήση ενδομητρικού σπειράματος. Η εργαστηριακή τους διάγνωση πραγματοποιείται με τεχνικές ανοσοφθορισμού, PAS και χρώση αργύρου, ιστολογική και κυτταρολογική εξέταση. Στα κολποτραχηλικά επιχρίσματα έχουν εικόνα αραχνοειδών ινιδίων τα οποία σχηματίζουν σωρούς. Τα ινίδια στο κέντρο των σωρών είναι πυκνά, ενώ στην περιφέρεια είναι αραιά και προβάλλουν έξω από αυτήν.

Λεπτότριχες Πρόκειται για μυκοβακτήρια, Gram (-) και αποτελούν συνοδό χλωρίδα της τριχομοναδικής φλεγμονής. Εμφανίζονται ως λεπτά νημάτια τα οποία διακλαδίζονται και είναι χωρισμένα σε τμήματα. Στα επιχρίσματα όπου συνυπάρχουν με τριχομονάδες, η διαφορική διάγνωσή τους από άλλες επιμηκυσμένες μορφές κολποβακτηριδίων είναι δυσχερής

Χλαμυδιακή λοίμωξη Προσβάλλουν κυρίως τα μεταπλαστικά και λιγότερο τα πλακώδη ή τα αδενικά κύτταρα Το κυτταρόπλασμα περιέχει μικρά, ηωσινόφιλα κοκκώδη σωμάτια και αργότερα εμφανίζονται ομοιόμορφα και καλά περιγεγραμμένα κενοτόπια με γλυκογόνο και έγκλειστα χλαμύδια Η φλεγμονή συνυπάρχει συχνά με λεμφοζιδιακή τραχηλίτιδα Χαμηλή αξιοπιστία

Ερπητική λοίμωξη Υαλοειδής εμφάνιση της χρωματίνης των πυρήνων Πολυπυρήνωση με εναγκαλισμό των πυρήνων (molding) Ηωσινόφιλα πυρηνικά έγκλειστα

Ερπητική λοίμωξη

Παράσιτα

Κυτταρολογικό πόρισμα BETHESDA 2001 (www.bethesda2001.cancer.gov): ΤΥΠΟΣ ΥΛΙΚΟΥ (συμβατικό/υγρής φάσης) ΕΠΑΡΚΕΙΑ ΥΛΙΚΟΥ Ικανοποιητικό για αξιολόγηση (ΕΔ/ΖΜ; αίμα/φλεγμονή) Μη ικανοποιητικό για αξιολόγηση (αιτία) απόρριψη επιχρίσματος/ όχι επεξεργασία (αιτία) επεξεργασία/αξιολόγηση, αλλά μη ικανοποιητικό για εκτίμηση επιθηλιακής ανωμαλίας διότι..(αιτία)

Κυτταρολογικό πόρισμα ΑΥΤΟΜΑΤΟ SCREENING (τύπος - αποτέλεσμα) ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΑ ΤΕΣΤ/ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ (ανοσοκυτταροχημεία, HPV DNA-test/τυποποίηση, κλπ) (σύντομη περιγραφή της μεθόδου- αποτέλεσμα, εύκολα κατανοητά από τον κλινικό) συσχέτιση με την Κυτταρομορφολογία!!

Κυτταρολογικό πόρισμα Περιγραφή - Έκθεση κυτταρολογικών ευρημάτων Συμπέρασμα Σχόλιο - Συστάσεις (όταν κρίνεται απαραίτητο)

BETHESDA 2001 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 1) ΑΡΝΗΤΙΚO ΓΙΑ ΕΝΔΟΕΠΙΘΗΛΙΑΚΗ ΑΛΛΟΙΩΣΗ Η ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ 2) ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ 3) ΑΛΛΑ ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

BETHESDA 2001 1) ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΓΙΑ ΕΝΔΟΕΠΙΘΗΛΙΑΚΗ ΑΛΛΟΙΩΣΗ Η ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ (τριχομονάδες,μύκητες, βακτηριακή κολπίτιδα, ακτινομύκητες, έρπης) ΑΛΛΑ ΜΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ αντιδραστικές αλλοιώσεις (φλεγμονή/αναγέννηση, ακτινοβολία, IUD) αδενικά κύτταρα μετά υστερεκτομή ατροφία επιθήλιο μη συμβατό με ΤΕΡ

BETHESDA 2001 ΙΔΙΑΙΤΕΡΗ ΑΝΑΦΟΡΑ (Σχόλιο) ενδομητρικά κύτταρα > 40 ετών

BETHESDA 2001 2) ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΠΛΑΚΩΔΗ ΚΥΤΤΑΡΑ Άτυπα πλακώδη κύτταρα απροσδιόριστης σημασίας (ASC-US) δεν μπορεί να αποκλειστεί HSIL (ASC-H) Χαμηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (LSIL) HPV CIN 1 (ήπια δυσπλασία)

BETHESDA 2001 ΠΛΑΚΩΔΗ ΚΥΤΤΑΡΑ Υψηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση (HSIL) CIN 2 (μέτρια δυσπλασία) CIN 3 (σοβαρή δυσπλασία) CIS - με ευρήματα ύποπτα για διήθηση (εφόσον υπάρχουν) Πλακώδες καρκίνωμα

BETHESDA 2001 ΑΔΕΝΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Άτυπα ενδοτραχηλικά (NOS ή περιγραφή) ενδοτραχηλικά , υπέρ νεοπλασίας αδενικά, υπέρ νεοπλασίας

BETHESDA 2001 ΑΔΕΝΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ Ενδοτραχηλικό αδενοκαρκίνωμα in situ (AIS) Aδενοκαρκίνωμα ενδοτραχηλικό ενδομητρικό εξωμητρικό χωρίς ειδικά χαρακτηριστικά (NOS)

BETHESDA 2001 ΣΧΟΛΙΑ / ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ (προαιρετικά) Θα πρέπει να είναι σύντομες, περιεκτικές και συμβατές με τις σύγχρονες διεθνείς οδηγίες κλινικής παρακολούθησης και στρατηγικής θεραπευτικής αντιμετώπισης

Γιατί είναι σημαντικό το τεστ Παπανικολάου? Τα κύτταρα του τραχηλικού επιθηλίου μπορεί να αλλάξουν σταδιακά από φυσιολογικά σε προκαρκινικά και καρκινικά, συνήθως σε διάστημα αρκετών ετών Οι προκαρκινωματώδεις αλλοιώσεις μπορούν να ανιχνευθούν με το τεστ Παπανικολάου Οι προκαρκινωματώδεις αλλοιώσεις και ο πρώιμος καρκίνος είναι 100% ιάσιμα, γεγονός που σημαίνει πως μπορεί να προλάβει σχεδόν όλους τους θανάτους από καρκίνο του τραχήλου Οι προκαρκινωματώδεις αλλοιώσεις και ο πρώιμος καρκίνος συνήθως δεν δίνουν συμπτώματα και σημεία

Κριτήρια HPV λοίμωξης Κύρια -το κοιλοκύτταρο (πλακώδες, με διαυγή κοιλότητα γύρω από τον πυρήνα, το κυτταρόπλασμα απωθείται στην περιφέρεια και χαρακτηρίζεται από πεπαχυσμένα και οξέα όρια. Ο πυρήνας είναι μεγάλος και υπερχρωματικός με ανώμαλο σχήμα και παρουσιάζει στοιχεία δυσκαρυώσεως Δ.Δ.φλεγμονή,σκαφοειδή κύτταρα εγκυμοσύνης -δυσκεράτωση (τα δυσκερατωσικά κύτταρα εμφανίζονται σε ομάδες, έχουν πορτοκαλόχρουν, κίτρινο ή ερυθρό κυτταρόπλασμα και υπερχρωματικό ανωμάλου σχήματος πυρήνα, που συχνά εμφανίζει διαφόρου βαθμού εκφυλιστικές αλλοιώσεις Δευτερεύοντα Υπερκεράτωση, παρακεράτωση, παρουσία διπύρηνων ή πολυπύρηνων κυττάρων.

Κοιλοκύτταρα

Κοιλοκύτταρα

Δυσκερατωσικά κύτταρα

Διπύρηνα κύτταρα

Υπερκερατωσικά κύτταρα Επίπεδες ομάδες από απύρηνα πλακώδη κύτταρα, πορτοκαλόχροα ή κίτρινα με τη χρώση ΠΑΠ (ghost cells)

Δύο κοιλοκύτταρα και παρακερατωσικά κύτταρα.

Κοιλοκύτταρα, παρακερατωσικά και διπύρηνα κύτταρα

Κυτταρολογική διάγνωση της CIN Παρατηρούνται νεοπλασματικά κύτταρα, με χαρακτήρες ελαφράς δυσκαρυώσεως-μεγάλα και πολυγωνικά, με περίπου το μέγεθος ενός επιπολής ή διάμεσου κυττάρου με βασεόφιλο ή πορτοκαλόχρουν κυτταρόπλασμα. Ο πυρήνας είναι ελαφρώς ευμεγέθης με λεπτό δίκτυο χρωματίνης. Τα κύτταρα συνήθως αποφολιδώνονται μεμονωμένα. CIN2 Κύτταρα μικρότερα που έχουν το σχήμα των μικρών διάμεσων και παραβασικών κυττάρων. Ο πυρήνας είναι μεγάλος με μερική υπερχρωμασία, όμως, η πυρηνική μεμβράνη είναι φυσιολογική. Το κυτταρόπλασμα είναι συνήθως κυανόφιλο και μπορεί να παρουσιάζει κενοτοπιώδη εκφύλιση, υποδηλώνοντας τη μεταπλαστική ή ενδοτραχηλική προέλευση των κυττάρων. Τα κύτταρα αποφολιδώνονται κυρίως μεμονωμένα, αλλά και σε μικρές χαλαρές ομάδες.

CIN3 Τα κυτταρικά όρια διαγράφονται ασθενώς, το κυτταρόπλασμα είναι λίγο, παρατηρείται δε απώλεια του προσανατολισμού των κυττάρων και πυρηνικός συνωστισμός. Οι πυρήνες είναι μεγάλοι, ανωμάλου σχήματος, υπερχρωματικοί, με αδρό σε σωρούς δίκτυο χρωματίνης. Συχνά τα κύτταρα αποφολιδώνονται σε χαλαρές ομάδες.

Πυρηνοπλασματική αναλογία CIN 1: πυρήνας <1/3 της συνολικής επιφάνειας του κυττάρου. Κύτταρα συνήθως επιπολής και διάμεσα πλακώδη CIN 2: πυρήνας 1/3 έως 2/3 της συνολικής επιφάνειας του κυττάρου CIN 3: πυρήνας >2/3 της συνολικής επιφάνειας του κυττάρου

A: LSIL. B: HSIL.

HSIL – μέτρια δυσπλασία

HSIL – σοβαρή δυσπλασία

LSIL

HGSIL (CIN2)

HGSIL

HGSIL

HGSIL

HGSIL

ASCUS και ASC-H

ASC-US

ASC-US

ASC-H

Τύποι καρκινωμάτων τραχήλου Πλακώδες (ακανθοκυτταρικό) καρκίνωμα (70-75%) Αδενοκαρκίνωμα (15-25%) Αδενοπλακώδες (5-10%) Άλλοι σπάνιοι τύποι

Πλακώδες καρκίνωμα 3-5% των περιπτώσεων καρκίνου στις γυναίκες Το 90% των πλακωδών καρκινωμάτων του τραχήλου ξεκινούν σε μια περιοχή 1 εκ. της ζώνης μετάπλασης Αναπτύσσεται γενικά σε υπόστρωμα CIN Μέση ηλικία εμφάνισης 50 έτη HPV 16 Πρωταρχικό σύμπτωμα→κολπική αιμορραγία Παραμελημένοι όγκοι→απόφραξη της ουροφόρου οδού λόγω διήθησης της ουροδόχου κύστης Μακροσκοπικά: πρώιμες αλλοιώσεις→ανώμαλες περιοχές του τραχηλικού βλεννογόνου προχωρημένες βλάβες→ανθοκραμβοειδή εξελκωμένα μορφώματα που καταστρέφουν τον τράχηλο Χαρακτηρίζονται ανάλογα με τον κυτταρικό τύπο που επικρατεί Μη κερατινοποιημένο από μεγάλα κύτταρα (η πλειονότητα) Κερατινοποιημένο από μεγάλα κύτταρα Πλακώδες καρκίνωμα από μικρά κύτταρα (χειρότερη πρόγνωση)

Πλακώδες καρκίνωμα Nεκρωτικό υπόστρωμα (tumor diathesis) Μεμονωμένα κύτταρα και ομάδες με μικρή συνοχή Ανωμαλία στο μέγεθος και το σχήμα του πυρήνα Παχυσμένες πυρηνικές μεμβράνες Ακανόνιστα συσσωματώματα χρωματίνης Πυρήνια με ποικιλία στο μέγεθος, το σχήμα, τον αριθμό και τη θέση Μερικοί πυρήνες εμφανίζουν πυρήνιο, ενώ άλλοι όχι. Κερατινοποίηση του κυτταροπλάσματος (στο καλά διαφοροποιημένο Πέρλες, συστρεφόμενα νημάτια κερατίνης, κύτταρα «γυρίνοι»

Πλακώδες καρκίνωμα

Πλακώδες καρκίνωμα

Αδενικά κύτταρα Ο μεγάλος μπελάς

Γιατί? Πολύ πιο σπάνιες αλλοιώσεις →μικρότερη εξοικείωση με τη μορφολογική εικόνα Η κυτταρολογία υγρής φάσης δεν προσφέρει ουσιαστική βοήθεια, σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις υπολείπεται της συμβατικής Συνύπαρξη πλακώδους και αδενικής αλλοίωσης ΧΡΟΝΟΣ

Μη επαρκής δειγματισμός της αλλοίωσης Η αλλοίωση ξεκινάει από το ενδοτραχηλικό επιθήλιο κοντά στη ζώνη μετάπτωσης και μερικές φορές από κάποιο αδένιο του οποίου η είσοδος έχει αντικατασταθεί από πλακωδώς μεταπλασθέν επιθήλιο. Μη σωστή ταυτοποίηση των κυττάρων σαν άτυπα (π.χ ανάπτυξη επί εδάφους πολύποδα μη προσπελάσιμου) Στις ιστολογικές τομές η μετάβαση από το φυσιολογικό επιθήλιο στο αδενοκαρκίνωμα είναι απότομη και όχι σταδιακή.

AIS

AIS

AIS

Αδενοκαρκίνωμα in situ Προέρχεται από τα εφεδρικά κύτταρα, που βρίσκονται κάτω από το κυλινδρικό επιθήλιο του ενδοτραχήλου. >60% συνυπάρχει αλλοίωση του πλακώδους επιθηλίου. 5-8% όλων των καρκινωμάτων του τραχήλου.

Κριτήρια Αρχιτεκτονικά Κυτταρική αλληλοεπικάλυψη, συνωστισμός, ψευδοστιβάδωση, περιφερική κυτταρική αποσύνδεση «σαν φτερό», πασαλοειδής διάταξη, σχηματισμός ροζετών και ταινιών Πυρηνικά Μικρή πυρηνική πολυμορφία, ελαφρώς κοκκιώδης χρωματίνη, διαταραχή πυρηνοπλασματικής αναλογίας, σπάνιες ανώμαλες μιτώσεις, αποπτωτικά σωμάτια. Η διάγνωση θα πρέπει πάντα να βασίζεται σε συνδυασμό κριτηρίων

Πυρηνικός συνωστισμός και αλληλοεπικάλυψη

Adenocarcinoma in-situ

Ταινίες και ψευδοστιβάδωση

Adenocarcinoma in-situ PA-303-C 11/02 94

Ροζέτες

Adenocarcinoma in-situ AIS PA-303-C 11/02 96

Περιφερική αποσύνδεση

Μιτώσεις και ελαφρώς ανώμαλες πυρηνικές μεμβράνες

Adenocarcinoma in-situ

Αποπτωτικά σωμάτια

AIS AIS PA-303-C 11/02 101

AIS

Διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα ΔΔ ΑΙS Φυσιολογικά αδενικά κύτταρα από το ανώτερο τμήμα του τραχήλου ή το κατώτερο του ενδομητρίου HGSIL Αντιδραστικές αλλοιώσεις οφειλόμενες σε φλεγμονή, επανόρθωση ή εκφύλιση.

Ενδοτραχηλικός πολύποδας Η παρουσία ενδοτραχηλικού πολύποδα προκαλεί συχνά αντιδραστικές και υπερπλαστικές κυτταρικές αλλοιώσεις. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσει σημαντική ατυπία και να δημιουργήσει πρόβλημα στη διάγνωση. Παρουσία αδενικών κυττάρων, ακόμη και σε θηλώδεις σχηματισμούς,με αντιδραστικές αλλοιώσεις, όπως ευμεγέθεις πυρήνες, πάχυνση της πυρηνικής μεμβράνης, αδρό δίκτυο χρωματίνης του πυρήνα και εμφανή πυρήνια. Παρατηρούνται, επίσης, μεταπλαστικά ηωσινόφιλα κύτταρα,οφειλόμενα στην πίεση που ασκείται από τον πολύποδα στην περιοχή Παρότι τα φυσιολογικά και τα αντιδραστικά ενδοτραχηλικά κύτταρα μπορεί κάποιες φορές να εμφανίσουν περίεργη μορφολογία, συνήθως δεν παρουσιάζουν διαταραχή της N:C αναλογίας και της πυρηνικής μεμβράνης και απουσιάζει η αληθής αλληλοεπικάλυψη.

Αδενοκαρκίνωμα Προέρχεται από τα αδενικά κύτταρα του ενδοτραχήλου Μπορεί να προηγείται αδενοκαρκίνωμα in situ HPV 18 Ηλικία εμφάνισης 56 έτη Δύσκολα ορατά κλινικά λόγω εντόπισης Έχει την τάση να δίνει νωρίτερα λεμφαδενικές μεταστάσεις και είναι λιγότερο ακτινοευαίσθητο

Αδενοκαρκίνωμα ενδοτραχήλου Μεμονωμένα κύτταρα, τρισδιάστατες ή δισδιάστατες αθροίσεις. Κοκκιώδες ή κενοτοπιώδες κυτταρόπλασμα. Στιβαδοποίηση και πασσαλοειδής διάταξη των πυρήνων. Ευμεγέθεις πυρήνες με μέτρια έως έντονη ανισοπυρήνωση και πυρηνικό συνωστισμό. Λεπτή έως αδρή, ανώμαλα κατανεμημένη χρωματίνη, διαυγάσεις παραχρωματίνης και ανώμαλες πυρηνικές μεμβράνες. Παρουσία πυρηνίων και tumor diathesis Μπορεί να συνυπάρχει πλακώδης αλλοίωση. PA-303-C 11/02 106

Αδενοκαρκίνωμα ενδοτραχήλου PA-303-C 11/02 107

Αδενοκαρκίνωμα ενδοτραχήλου PA-303-C 11/02 108

Αδενοκαρκίνωμα ενδοτραχήλου PA-303-C 11/02 109

Αδενοκαρκίνωμα ενδοτραχήλου χαμηλής διαφοροποίησης PA-303-C 11/02 110

Αδενοκαρκίνωμα ενδομητρίου Τρισδιάστατες ομάδες με όρια «σαν φεστόνι», θηλώδεις σχηματισμοί και μεμονωμένα κύτταρα Ποικιλία στο μέγεθος των πυρήνων. Όσο αυξάνει το grade, τόσο μεγαλώνουν οι πυρήνες. Πυρήνια μικρά, ευδιάκριτα, ή μεγάλα. Πυρηνική υπερχρωμασία, ανώμαλη κατανομή της χρωματίνης και διαυγάσεις. Συχνά ενδοκυτταροπλασματικά κενοτόπια και ουδετερόφιλα. Καθαρότερο υπόστρωμα, η tumor diathesis μπορεί να είναι λιγότερο εμφανής PA-303-C 11/02 111

Άτυπα ενδομητρικά κύτταρα: βιοψία – Grade II αδενοκαρκίνωμα ενδομητρίου PA-303-C 11/02 112

Αδενοκαρκίνωμα ενδομητρίου PA-303-C 11/02 113

Ορώδες θηλώδες αδενοκαρκίνωμα ενδομητρίου PA-303-C 11/02 114

Ορώδες θηλώδες αδενοκαρκίνωμα ενδομητρίου PA-303-C 11/02 115

Η σημασία των κλινικών πληροφοριών Το 90% των καρκινωμάτων του ενδομητρίου εμφανίζονται μετεμμηνοπαυσιακά και προκαλούν αιμορραγία. Σχεδόν όλα τα ενδομητριοειδή καρκινώματα παράγουν οιστρογόνα και γι αυτό υπάρχει ωρίμανση των πλακωδών κυττάρων. Τα ενδομητρικά κύτταρα που παρατηρούνται στα επιχρίσματα από ένα καλά διαφοροποιημένο αδενοκαρκίνωμα του ενδομητρίου μπορεί να είναι φυσιολογικά κυτταρομορφολογικά. Το IUD μπορεί να προκαλέσει σοβαρές κυτταρομορφολογικές αλλοιώσεις στα ενδομητρικά κύτταρα (ατυπία και υπερχρωμασία των πυρήνων, μακροπυρήνια). PA-303-C 11/02 PA-303-C 11/02 116 116