ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΤΆ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΥΗΣΗΣ- ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΜΑΥΕΥΤΙΚΗΣ ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΚΑΡΑΣΑΒΒΙΔΟΥ ΙΑΤΡΟΣ-ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΩΣΗ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ

Παθογένεια και παράγοντες κινδύνου ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η φλεβική θρομβοεμβολή (VTE) επιπλέκει από 1 στις 2000 έως 1 στις 500 κυήσεις και είναι πιο συχνή κατά την λοχεία παρά κατά τη διάρκεια της κύησης. Παθογένεια και παράγοντες κινδύνου Η εγκυμοσύνη και η λοχεία χαρακτηρίζονται από την παρουσία και των τριών συνιστωσών της τριάδας του Virchow: φλεβική στάση ενδοθηλιακή βλάβη υπερπηκτικότητα. Η κληρονομική ή επίκτητη θρομβοφιλία σχετίζεται με την αύξηση του σχετιζόμενου με την εγκυμοσύνη κινδύνου θρομβοεμβολικών επεισοδίων.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η κλινική διάγνωση τόσο της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (DVT) όσο και της πνευμονικής εμβολής είναι μη ειδική. Το πρόβλημα αυτό είναι πιο έντονο σε έγκυες γυναίκες λόγω του οιδήματος κάτω άκρων και της δύσπνοιας που είναι φυσιολογικά σε προχωρημένη εγκυμοσύνη, Οι γυναίκες με DVT μπορεί να παρουσιάσουν διάχυτο πόνο στο υπογάστριο ή το πόδι. Η δύσπνοια που είναι το πιο συχνό σύμπτωμα στην πνευμονική εμβολή, εμφανίζεται φυσιολογικά σε ποσοστό έως 70% στην εγκυμοσύνη. Άλλα κλινικά σημεία και συμπτώματα είναι: ταχύπνοια, ταχυκαρδία, βήχας, υπεζωκοτικός πόνος, αιμόπτυση, συγκοπτικό επεισόδιο και κυάνωση

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ D-dimers Υψηλή αρνητική διαγνωστική αξία (99%) Ακτινογραφία θώρακος - Spiral CT Περιορισμένη χρήση στην κύηση Πνευμονική αγγειογραφία Σπινθηρογράφημα πνευμόνων Αποφεύγεται στην κύηση Μαγνητική αγγειογραφία Ηλεκτοκαρδιογράφημα Μη ειδικά ευρήματα(S1Q3T3) Υπερηχογράφημα συμπίεσης για (DVT) Εργαστηριακά ευρήματα: Ήπια λευκοκυττάρωση και CRP Αύξηση LDH, SGOT και χολερυθρίνης Αέρια αίματος υποξαιμία και αναπνευστική οξέωση σε μαζική ΠΕ

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΏΠΙΣΗ  ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της (ACCP) για το 2012 [1] η αντιπηκτική αγωγή στην κύηση περιλαμβάνει: Υποδόρια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (SC LMWH) Ενδοφλέβια ηπαρίνη μη κλασματικού τύπου (IV UFH) Υποδόρια ηπαρίνη μη κλασματικού τύπου (SC UFH) Φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας: Σε περιπτώσεις που η αντιπηκτική αγωγή αντενδείνυται Θρομβολυτική θεραπεία :Αποφεύγεται λόγω υψηλού κινδύνου αιμορραγίας και πιθανότητας τερατογένεσης.Συνεπώς, η θρομβολυτική θεραπεία θα πρέπει να προορίζεται για εγκύους ασθενείς με απειλητικές για τη ζωή τους εκδηλώσεις.

ΣΟΒΑΡΗ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ-ΕΚΛΑΜΨΙΑ

ΣΟΒΑΡΗ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ- ΕΚΛΑΜΨΙΑ Η προεκλαμψία είναι μία πολυοργανική διαταραχή αγνώστου αιτιολογίας, μοναδική στην έγκυο γυναίκα μετά την 20η εβδομάδα της κύησης. Χαρακτηρίζεται από: 1. Υπέρταση: ΑΠ≥140/90 ή αύξηση της συστολικής κατά 30 mmHg ή της διαστολικής κατά 15 mmHg. 2. Πρωτεϊνουρία: ≥300 mg πρωτεΐνης σε δείγμα ούρων 24ώρου. 3. Γενικευμένο οίδημα ? Εκλαμψία: προεκλαμψία συνοδευόμενη από εμφάνιση σπασμών.

Χαρακτηριστικά βαριάς προεκλαμψίας 1. ΑΠ≥160-110 mmHg 2. Πρωτεϊνουρία ≥5 gr σε δείγμα ούρων 24ώρου 3. Ολιγουρία <400 ml το 24ωρο 4. Διανοητικές και οπτικές διαταραχές (πονοκέφαλος, αλλαγή συμπεριφοράς, θάμβος όρασης) 5. Πνευμονικό οίδημα ή κυάνωση 6. Επιγαστρικός πόνος (οφείλεται σε διάταση της κάψας του ήπατος) 7. Ρήξη ήπατος (σπάνια επιπλοκή) 8. Ηπατική δυσλειτουργία 9. Θρομβοπενία 10. HELLP syndrome 11. Σημεία εμβρυϊκής δυσπραγίας (π.χ IUGR, ολιγάμνιο)

Cunningham FG, N Eng J Med (1992) Επιδημιολογία Οι υπερτασικές διαταραχές της κύησης είναι συχνές και εμφανίζονται σε ποσοστό 10.6% των εγκύων γυναικών. Η προεκλαμψία αποτελεί την δεύτερη αιτία μητρικών θανάτων στις ΗΠΑ και Ηνωμένο Βασίλειο μετά τα θρομβοεμβολικά επεισόδια (15-19% των μητρικών θανάτων) Η προεκλαμψία εμφανίζεται σε ποσοστό 5.8% στις πρωτοτόκες και 0.4% στις δευτεροτόκες, ενώ η επανεμφάνιή της σε επόμενη κύηση ανέρχεται στο 33%. Η εκλαμψία είναι μια σπάνια αλλά σοβαρότατη επιπλοκή της προεκλαμψίας και η συχνότητά της στην Ευρώπη και στις ανεπτυγμένες χώρες ανέρχεται σε 1:2000 τοκετούς. Cunningham FG, N Eng J Med (1992)

Barton JR. Obstet Gynecol (2008) Επιβαρυντικοί παράγοντες για την ανάπτυξη προεκλαμψίας Ομάδα Ι: Υπερτασική νόσος Προηγούμενη προεκλαμψία Συστολική υπέρταση στην αρχή της κύησης Ιστορικό χρόνιας υπέρτασης Οικογενειακό ιστορικό προεκλαμψίας Ομάδα ΙΙ: Συνυπάρχουσα αγγειακή και ενδοθηλιακή νόσος Χρόνια νεφρική νόσος Ερυθηματώδης λύκος Έλλειψη πρωτεΐνης S Αντισώματα αντικαρδιολιπίνης Ομάδα ΙΙΙ: Μαιευτικοί παράγοντες Αγγειοτενσινογόνο γονίδιο T235 Ατοκία Ηλικία >35 ετών Μη καπνίστριες Παχυσαρκία Αυξημένη τροφοβλαστική μάζα (πολλαπλή κύηση- μύλη κύηση) Διαβήτης Υδράμνιο Ερυθροβλάστωση εμβρύων Barton JR. Obstet Gynecol (2008)

Αιτιολογία Ανοσολογικοί παράγοντες: Το έμβρυο αποκτά το 50% των γονιδίων από τον πατέρα, έτσι αυτό συμπεριφέρεται ως αλλομόσχευμα που αντιδρά με τον μητρικό ιστό κατά την περίοδο που η εμβρυϊκή τροφοβλάστη διεισδύει στον μητρικό φθαρτό μετά την εμφύτευση. Γενετικοί παράγοντες: Σε πολλούς πληθισμούς υπάρχει τάση για προεκλαμψία και αυτό πιθανόν να οφείλεται σε υπολειπόμενη γενετική κληρονομικότητα. Ενδοθηλιακοί παράγοντες Αιμοπεταλιακοί παράγοντες

Παθοφυσιολογικός μηχανισμός Ανεπαρκής μητρική ανταπόκριση στην πλακουντοποίηση Δυσλειτουργία ενδοθηλίου Ανώμαλη αγγειογένεση Υπερβολική φλεγμονώδη αντίδραση, με συνεπακόλουθο γενικευμένο αγγειόσπασμο Παράλληλη ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, με αποτέλεσμα την εμφάνιση διαταραχών στην αιμόσταση

Α ABC Έλεγχος Μητέρας: Συμπτώματα και σημεία, μετρήσεις ΑΠ, Αντιμετώπιση Κ Καλέστε Βοήθεια Έμπειρο μαιευτήρα- μαίες, αναισθησιολόγο, νεογνολόγο, εντατικολόγο, αιμοδοσία-χειρουργείο Α ABC Έλεγχος Μητέρας: Συμπτώματα και σημεία, μετρήσεις ΑΠ, έλεγχος πρωτεϊνουρίας- γεν. αίματος, ουρικό οξύ, ουρία, κρεατινίη, ηλεκτρολύτες, πηκτικότητα. Έλεγχος εμβρύου: NST, U/S, Doppler Έλεγχος ισοζυγίου υγρών Μ Μαγνήσιο Δόση εφόδου: 4gr ΕΦ σε 20’ Δόση συντήρησης: 1gr/ώρα έως 24 ώρες μετά τον τελευταίο σπασμό / +2-4gr ΕΦ σε 20’ επί νέου επεισοδίου σπασμών Α Αντιυπερτασικά Λαβεταλόλη po/IV, Νιφιδιπίνη po, Υδραλαζίνη IV ΤΟ Τοκετός Κορτιζόνη εφόσον 24-34 εβδ. Τρόπος: κολπικός ή καισαρική Σ Συνεχής παρακολούθηση MgSO4: έλεγχος επιπέδων, ΑΠ, έλεγχος ισοζυγίου υγρών

ΜΑΖΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΣΤΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ

ΟΡΙΣΜΟΣ Μαζική αιμορραγία: Είναι η αιμορραγία που οδηγεί σε απώλεια>50% του όγκου του αίματος ή απώλεια αίματος >150 ml|min. Συνήθως οδηγεί σε ανάγκη μετάγγισης παραγόντων αίματος Η αιμορραγία αποτελεί μία από τις κυριότερες αιτίες άμεσου θανάτου στη διάρκεια της κύησης αποτελώντας περισσότερο από 18% αυτών Παγκοσμίως παρατηρούνται περί τους 127.000 θάνατοι κατά την κύηση και τον τοκετό λόγω αιμορραγίας

ΑΙΤΙΑ Συχνότερα αίτια αιμορραγίας 1ου τριμήνου: Έκτοπη κύηση Αποβολή (απειλούμενη, αναπόφευκτη, ατελής, τέλεια) Εμφύτευση της εγκυμοσύνης Παθήσεις του τραχήλου της μήτρας και του κόλπου (π.χ., πολύποδες, φλεγμονή, τροφοβλαστική νόσος) Λοιμώξεις Είναι βασικός ο ρόλος της β-hCG στην διαφορική διάγνωση της αιτιολογίας της αιμοραγίας 1ου τριμήνου 1.Nanda K, Lopez LM, Grimes DA, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012? 3: CD003518. Silva C, Sammel MD, Zhou L, et al. Obstet Gynecol 2006? 107:605.

Αιμορραγία δευτέρου και τρίτου τριμήνου Αιμορραγία δευτέρου και τρίτου τριμήνου   Ανεπάρκεια τραχήλου ή επαπειλούμενος τοκετός Αποβολή (εξ ορισμού, αποβολή συμβαίνει πριν από τις 20 εβδομάδες) Προδρομικός πλακούντας Αποκόλληση του πλακούντα Ρήξη της μήτρας Πρόδρομα αγγεία (vasa previa) Παθολογία του τραχήλου της μήτρας, της μήτρας ή του κόλπου   Tongsong Τ, J Srisomboon, Wanapirak C, et al. J Obstet Gynaecol (Τόκιο 1995) 1995? 21:331.

Αιμορραγία μετά τον τοκετό: Αιμορραγία της μήτρας μετά τον τοκετό ορίζεται ως: Απώλεια αίματος >500 ml μετά από φυσιολογικό τοκετό και >1000 ml μετά από καισαρική τομή ή πτώση του hct> 10%. Η πιο συχνή αιτία αιμορραγίας στη λοχεία είναι η ατονία της μήτρας Επιπλέκει 1 στις 20 κυήσεις Άλλα αίτια είναι: Υπερδιάταση (πολυτοκία, πολυδράμνιο) Μολύνσεις της μήτρας Κόπωση της μήτρας μετά από παρατεταμένο τοκετό Ναρκωτικά (χαλαρωτικά της μήτρας) Εκστροφή της μήτρας Παραμονή τμήματος ή ολόκληρου του πλακούντα

Φαρμακευτική Υποστήριξη μετά τον τοκετό Αντιμετώπιση Ανάνηψη ABC Αιτιολογική αντιμετώπιση- Αιμόσταση Διαχείρηση του υπογκαιμικού shock με κρυσταλλοειδή και μετάγγιση Φαρμακευτική Υποστήριξη μετά τον τοκετό   Ωκυτοκίνη Εργομητρίνη (mitrotan) Προσταγλανδίνη F2a ( Prostin) ενδομυομητρικά Misoprostol

Παρουσιάζεται στο 10-20% των κυήσεων με σοβαρή προεκλαμψία – εκλαμψία. ΣΥΝΔΡΟΜΟ HELLP Παρουσιάζεται στο 10-20% των κυήσεων με σοβαρή προεκλαμψία – εκλαμψία. Χαρακτηρίζεται από αιμόλυση (Hemolysis), αυξημένα ηπατικά ένζυμα (Elevated Liver Enzymes) και χαμηλά αιμοπετάλια (Low Platelets). Στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων, εκδηλώνεται μεταξύ 28ης και 36ης εβδομάδας της κύησης