ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΤΗΣ ΜΕΘ

Η θρεπτική υποστήριξη στον βαριά πάσχοντα ασθενή της ΜΕΘ αποτελεί σημαντικό μέρος της θεραπείας του.

Σκοπός της θρεπτικής υποστήριξης Η χορήγηση θρεπτικών συστατικών για την κάλυψη των μεταβολικών αναγκών των ασθενών Η προστασία των ζωτικών οργάνων Η ελάττωση του καταβολισμού των πρωτεϊνών και η ελάττωση της απώλειας της μυϊκής μάζας

Γιατί σιτίζω τον βαριά πάσχοντα Οι βαριά πάσχοντες είναι υπερμεταβολικοί και έχουν αυξημένες θρεπτικές απαιτήσεις Η επούλωση των τραυμάτων και η σωστή λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος εξαρτώνται από την επαρκή χορήγηση θρεπτικών συστατικών

Γιατί σιτίζω τον βαριά πάσχοντα Η θρεπτική κατάσταση του ασθενούς στη ΜΕΘ είναι ένας από τους παράγοντες που επηρεάζουν Την διάρκεια της μηχανικής αναπνοής Τον χρόνο παραμονής στη ΜΕΘ Την συχνότητα των λοιμώξεων Την τελική έκβαση

Αλλαγές του μεταβολισμού στον βαριά πάσχοντα Διαταραχή της ορμονικής ισορροπίας του οργανισμού Αύξηση των: ACTH, GH, επινεφρίνη, νορεπινεφρίνη, κορτιζόλη, γλυκαγόνη, ινσουλίνη

Αλλαγές του μεταβολισμού στον βαριά πάσχοντα Κινητοποίηση του λίπους (λιπόλυση) Κινητοποίηση των πρωτεϊνών (πρωτεόλυση) Αύξηση γλυκονεογένεσης στο ήπαρ Αρνητικό ισοζύγιο αζώτου Απώλεια βάρους

Αλλαγές του μεταβολισμού στον βαριά πάσχοντα Αύξηση του βασικού μεταβολισμού (ανάλογα με το επίπεδο του stress) Αύξηση της κατανάλωσης οξυγόνου

Εκτίμηση των ενεργειακών αναγκών στον βαριά πάσχοντα Μέτρηση των θερμιδικών αναγκών (έμμεση – άμεση θερμιδομετρία, μέθοδος Fick) Υπολογισμός με εξισώσεις (Harris Benedict)

Η εξίσωση Harris Benedict Η εξίσωση για τους άνδρες είναι: ΒΕΕ = (13,75 x βάρος σώματος) + (5 x ύψος) – (6,76 x ηλικία) + 66 Η εξίσωση για τις γυναίκες είναι: ΒΕΕ = (9,56 x βάρος σώματος) + (1,85 x ύψος) – (4,68 x ηλικία) + 655

EE = ΒΕΕ + stress factor Λοίμωξη 25-45% Μετεγχειρητική κατάσταση 5-10% Μετεγχειρητικές επιπλοκές 25-40% Πολυτραυματίας, ΚΕΚ 30-50%

Ενεργειακές ανάγκες στον βαριά πάσχοντα Guidelines ESPEN 2006 Οξεία φάση: 20-25 Kcal/Kg/ημέρα Αναβολική φάση: 25-30 Kcal/Kg/ημέρα

Ανάγκες των βαριά πασχόντων σε πρωτεΐνη Δεν υπάρχουν οδηγίες για την χορήγηση της ιδανικής ποσότητας αζώτου Οι ανάγκες σε πρωτεΐνη εξαρτώνται από το επίπεδο του stress Υπολογίζονται με βάση τις απώλειες του αζώτου στα ούρα

Ανάγκες των βαριά πασχόντων σε πρωτεΐνη 1.2 –2 g protein /kg BW Kcal : N ratio 300: 1 (φυσιολογική κατάσταση) 150: 1 (μέτριο stress) 80 –100 : 1 (οξύ stress)

Ανάγκες των βαριά πασχόντων σε πρωτεΐνη Χορήγηση πρωτεΐνης >2gr/kg/ΒΣ δεν συνιστάται Απαιτεί συνεχή παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας

Μορφή πρωτεΐνης στα διαλύματα διατροφής Ολική πρωτεΐνη Ολιγοπεπτίδια Διακλαδισμένης αλύσου αμινοξέα

Διακλαδισμένης αλύσου αμινοξέα Λευκίνη, ισολευκίνη, βαλίνη Χρησιμοποιούνται από τους σκελετικούς μύες σαν σημαντική πηγή ενέργειας σε καταστάσεις πολύ μεγάλου stress Απαραίτητα σε σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία

Διακλαδισμένης αλύσου αμινοξέα Η χορήγησή τους προκαλεί: ελάττωση του καταβολισμού των πρωτεϊνών και αύξηση της σύνθεσής τους Βελτίωση της λειτουργίας των μυών Βελτίωση της έκβασης στους βαριά πάσχοντες

Ανάγκες των βαριά πασχόντων σε υδατάνθρακες Εξαρτάται από την ποσότητα των υδατανθράκων που μπορούν να οξειδωθούν από το ήπαρ Ο μέγιστος ρυθμός οξείδωσης της γλυκόζης είναι 5mg/Kg/min

Ανάγκες των βαριά πασχόντων σε υδατάνθρακες 60%-70% των ενεργειακών αναγκών 3-7 g CHO /kg BW/ημέρα

Ανάγκες των βαριά πασχόντων σε λίπος Τα λίπη αποτελούν σημαντική πηγή ενέργειας Εξασφαλίζουν στον οργανισμό τα απαραίτητα λιπαρά οξέα και τις λιποδιαλυτές βιταμίνες

Ανάγκες των βαριά πασχόντων σε λίπος Συμμετέχουν: στην δομή και λειτουργία των βιολογικών μεμβρανών στην δραστηριότητα των μεμβρανικών υποδοχέων στην παραγωγή κυτοκινών στην έκφραση των γονιδίων

Ανάγκες των βαριά πασχόντων σε λίπος 15%-40% των ενεργειακών αναγκών 0,8-1 gr/Kg βάρους σώματος/ημέρα

Μέσης αλύσου λιπαρά οξέα Περιέχουν 8-10 άτομα άνθρακος για την είσοδό τους στα μιτοχόνδρια δεν απαιτείται καρνιτίνη χρησιμοποιούνται σαν πηγή ενέργειας σε καταστάσεις με πολύ μεγάλο stress (μίγμα 40% μακράς αλύσου και 60% μέσης αλύσου)

ΠΡΟΣΟΧΗ: στην υπερθερμιδική σίτιση των βαριά πασχόντων ασθενών ΠΡΟΣΟΧΗ: στην υπερθερμιδική σίτιση των βαριά πασχόντων ασθενών

Υπερβολική χορήγηση υδατανθράκων προκαλεί Υπεργλυκαιμία Λιπώδη διήθηση του ήπατος Αύξηση της παραγωγής CO2

Υπερβολική χορήγηση πρωτεϊνών προκαλεί Αύξηση της ουρίας Επιδείνωση προϋπάρχουσας νεφρικής ανεπάρκειας

Υπερβολική χορήγηση λίπους προκαλεί Ηπατομεγαλία Λιπώδη διήθηση του ήπατος Χολόσταση Αύξηση των τριγλυκεριδίων

Τρόπος χορήγησης θρεπτικών ουσιών στον βαριά πάσχοντα Εντερική σίτιση Παρεντερική σίτιση Μικτή σίτιση

Εντερική σίτιση Είναι ή προτιμότερη οδός σίτισης, εφόσον υπάρχουν ορισμένες προϋποθέσεις Όλοι οι ασθενείς, που δεν αναμένεται να τραφούν φυσιολογικά εντός 3 ημερών, ενδείκνυται να λάβουν εντερική σίτιση μέσω ρινογαστρικού σωλήνα

Εντερική σίτιση Χρόνος έναρξης Πρώιμη έναρξη (<24 - 48 ώρες μετά την εισαγωγή), σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με λειτουργικό γαστρεντερικό σύστημα Δεν υπάρχουν δεδομένα που να αποδεικνύουν ότι η πρώιμη σίτιση βελτιώνει την έκβαση

Εντερική σίτιση Χορηγούμενες θερμίδες Δεν συνιστάται υπερθερμιδική διατροφή Καταβολική φάση: ανάλογα με την λειτουργικότητα του εντέρου σταδιακή αύξηση των θερμίδων ώστε σε 3 ημέρες να χορηγούνται 20-25 Kcal/Kg/ημέρα.

Εντερική σίτιση Χορήγηση προκινητικών παραγόντων (μετοκλοπροπαμίδης, ερυθρομυκίνης), εάν η προγραμματισμένη ποσότητα εντερικών διαλυμάτων δεν γίνεται ανεκτή και υπάρχει μεγάλο γαστρικό υπόλειμμα.

Ανοσοδιατροφή Διαλύματα εντερικής διατροφής εμπλουτισμένα με ουσίες, οι οποίες βελτιώνουν την λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος Οι πιο σημαντικές είναι: γλουταμίνη, αργινίνη, νουκλεοτίδια και ω-3 λιπαρά οξέα

Ανοσοδιατροφή Η χορήγησή της στους ασθενείς ΜΕΘ φαίνεται πως: Η χορήγησή της στους ασθενείς ΜΕΘ φαίνεται πως: Μειώνει την συχνότητα των νοσοκομειακών λοιμώξεων Μειώνει τον χρόνο παραμονής στη ΜΕΘ Δεν επηρεάζει την θνητότητα

Υπερέχει η ανοσοδιατροφή έναντι της συνήθους εντερικής σίτισης στους ασθενείς της ΜΕΘ; Τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών είναι αντιφατικά και προκαλούν σύγχυση Η αποτελεσματικότητά της εξαρτάται από την βαρύτητα της κατάστασης του ασθενούς

Ανοσοδιατροφή αργινίνη Σε φυσιολογικές καταστάσεις χαρακτηρίζεται ως ημιαπαραίτητο αμινοξύ Σε πολυτραυματίες και ασθενείς με μεγάλο stress θεωρείται απαραίτητο αμινοξύ Η βιοδιαθεσιμότητά της ελαττώνεται στο τραύμα και στη σήψη

Ανοσοδιατροφή αργινίνη Η χορήγησή του σε πειραματόζωα και σε φυσιολογικά άτομα Ελαττώνει την απώλεια του αζώτου Αυξάνει την σύνθεση των πρωτεϊνών Αυξάνει την απελευθέρωση των Τ λεμφοκυττάρων από τον θύμο

Ανοσοδιατροφή αργινίνη Είναι πρόδρομη ουσία του ΝΟ Προάγει την παραγωγή ΝΟ μέσω της iNOS

Ανοσοδιατροφή σε χειρουργικούς ασθενείς Ελαττώνει την συχνότητα των λοιμώξεων Ελαττώνει την διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο Δεν επηρεάζει την θνητότητα

Ανοσοδιατροφή στη σήψη Golban C et al. Crit Care Med 2000 Συγκριτική, τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική μελέτη Σκοπός: η σύγκριση της έκβασης στους ασθενείς με ανοσοδιατροφή ή με απλή εντερική σίτιση

Ανοσοδιατροφή στη σήψη Παρατηρήθηκε ότι η θνητότητα στους ασθενείς με: APACHE II 10-15 παρουσίασε μείωση (p=0,02) APACHE II 15-25 καμιά σημαντική διαφορά APACHE II >25 παρουσίασε σημαντική αύξηση

Ανοσοδιατροφή στη σήψη Bertolini G. et al. Intens Care Med 2003 Πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη μελέτη (33 ΜΕΘ) Σκοπός: η σύγκριση της θνητότητας μεταξύ ασθενών ΜΕΘ που λαμβάνουν ανοσοδιατροφή με αργινίνη ή παρεντερική διατροφή Έλαβαν μέρος 237 ασθενείς (39 με βαριά σήψη)

Ανοσοδιατροφή στη σήψη Αποτελέσματα Η θνητότητα στην ομάδα των ασθενών με σήψη ήταν: Στους ασθενείς με ανοσοδιατροφή 44,4% Στους ασθενείς με παρεντερική διατροφή 14,3% (p=0,039) Η μελέτη σταμάτησε πριν ολοκληρωθεί

Παρεντερική διατροφή Χορήγηση IV διαλυμάτων που περιέχουν γλυκόζη, λιπίδια, αμινοξέα, ηλεκτρολύτες και ιχνοστοιχεία Τα παρεντερικά διαλύματα είναι συνήθως υπερωσμωτικά και χορηγούνται μέσω κεντρικών φλεβικών καθετήρων

Παρεντερική διατροφή Ενδείξεις χορήγησης Μετά από μεγάλη χειρουργική επέμβαση κοιλίας Παρατεταμένη ανεπάρκεια γαστρεντερικού (>7-10 ημέρες) Απώλεια βάρους >10% λόγω αδυναμίας λήψης τροφής από το στόμα ή το έντερο

Παρεντερική διατροφή Ανεπάρκεια γαστρεντερικού Παρατεταμένος ειλεός Σύνδρομο βραχέος εντέρου Παγκρεατίτις Μετακτινική εντερίτις

Παρεντερική διατροφή επιπλοκές Από τον καθετήρα Τραυματική κάκωση της φλέβας Λάθος θέση του σύρματος ή του καθετήρα Αρρυθμίες Εμβολή αέρα Λοίμωξη (σηψαιμία, ενδοκαρδίτιδα) Φλεβική θρόμβωση, πνευμονική εμβολή

Παρεντερική διατροφή επιπλοκές Παρεντερική διατροφή επιπλοκές Μεταβολικές Υπεργλυκαιμία Υπερτριγλυκεριδαιμία Διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας Αλιθιασική χολοκυστίτιδα Διαταραχές του μεταβολισμού στα οστά

Παρεντερική διατροφή επιπλοκές Παρεντερική διατροφή επιπλοκές Υπεργλυκαιμία Συμβαίνει σε διαβητικούς και σε ασθενείς με μεγάλο stress Αντιμετωπίζεται με μείωση των χορηγούμενων υδατανθράκων και χορήγηση ινσουλίνης

Παρεντερική διατροφή επιπλοκές Παρεντερική διατροφή επιπλοκές Υπερτριγλυκεριδαιμία Συμβαίνει στους βαριά πάσχοντες και στους ασθενείς με σήψη Αν τριγλυκερίδια αίματος > 400mg/dl ελαττώνεται ή διακόπτεται η χορήγηση λίπους

Παρεντερική διατροφή επιπλοκές Παρεντερική διατροφή επιπλοκές Διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας Λιπώδης διήθηση του ήπατος Συχνός έλεγχος ηπατικών ενζύμων Οι διαταραχές υποστρέφουν μετά την διακοπή της παρεντερικής σίτισης

Παρεντερική διατροφή επιπλοκές Παρεντερική διατροφή επιπλοκές Διαταραχές του μεταβολισμού στα οστά Μείωση της οστικής πυκνότητας Διαταραχή στον μεταβολισμό του ασβεστίου, του φωσφόρου και της βιταμίνης D Διαταραχή στην λειτουργία των παραθυρεοειδών αδένων

Μικτή διατροφή εντερική + παρεντερική Όταν το σύνολο των θερμίδων δεν μπορεί να χορηγηθεί δια της εντερικής οδού προστίθεται παρεντερική σίτιση Απαιτείται προσοχή ώστε το σύνολο των θερμίδων να μη υπερβαίνει τις ενεργειακές ανάγκες του ασθενούς Σταδιακή μείωση της παρεντερικής όταν βελτιωθεί η λειτουργία του εντέρου

Συμπεράσματα Η σίτιση των βαριά πασχόντων ασθενών είναι επιβεβλημένη Η σίτιση των βαριά πασχόντων ασθενών είναι επιβεβλημένη Η εντερική οδός σίτισης είναι προτιμότερη Εάν η σίτιση από το έντερο δεν είναι δυνατή χορηγείται παρεντερική διατροφή Εάν η σίτιση από το έντερο δεν είναι επαρκής χορηγείται μικτή διατροφή

Συμπεράσματα Η ανοσοδιατροφή είναι επωφελής στους μετεγχειρητικούς ασθενείς Η χορήγησή της στη σοβαρή σήψη δεν συνιστάται γιατί μπορεί να είναι επιβλαβής Χορηγείται σε ασθενείς με APACHE II <15