D. 154: «Μελέτη του συνδρόμου άπνοιας στον ύπνο, σε ασθενείς με κλινικά σοβαρή παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο, πριν και μετά από επέμβαση χολοπαγκρεατικής εκτροπής» Επιστημονικά υπεύθυνος: Γ. Σκρουμπής Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών Υπότροφος: Ν. Κουρή

Πιθανοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί OSA και παχυσαρκία OSA: Επανειλημμένα επεισόδια μερικής ή πλήρους απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού, κατά τη διάρκεια της ημέρας και κυρίως κατά τη διάρκεια της νύκτας Αυξημένη επίπτωση σε ασθενείς με κλινικά σοβαρή παχυσαρκία, κυρίως σε άνδρες και μεθεμμηνοπαυσιακές γυναίκες S. Kyzer et al. World J Surg 22:998-1001, 1998 N.Pananas et al. Vasc Health Risk Manag 6:281-6,2010 Πιθανοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί Ανατομικές μεταβολές → Υπερτροφία μαλακών ιστών τραχήλου & λιπώδης διήθηση οπισθοφαρυγγικών ιστών Παχυσαρκία → Αντίσταση στην ινσουλίνη, ορμονικές μεταβολές, μεταβολικό σύνδρομο Κάπνισμα, αλκοόλ, εμμηνόπαυση D. Eckert et al. Proc Am Thorac Soc 5:144-153,2008 Schwartz AR et al. Proc Am Thorac Soc 5:185-9,2008 Patil SP. Et al. Chest 132:325-37,2007

OSA και παχυσαρκία Βαριατρική χειρουργική: Buchwald H. et al. JAMA 293:1724-1737,2004 Haines K. et al. Surgery 141:354-8,2007 E. Varela et al. Obesity Surgery 17:1279-1282,2007 L. Fritscher et al. Respiration 74:647-652,2007

Σκοπός μελέτης Να διερευνηθούν πιθανοί μηχανισμοί που εμπλέκονται στη βελτίωση της OSA μετά από βαριατρική επέμβαση

Ασθενείς – Μέθοδοι Μελέτη προοπτικής 30 superobese άρρενες με σοβαρού βαθμού OSA ΒΜΙ: 58.64±6.89 kg/m2 RDI: 65±35.20* * RDI: Respiratory disturbance index events/hour Χρήση CPAP: 90% Επέμβαση: BPD-RYGB-LL Δυσαπορροφητική επέμβαση F. Kalfarentzos et al. OBES SURG 2011 Dec;21(12):1849-58

Ασθενείς – Μέθοδοι Προεγχειρητικά και τον 1ο μετεγχειρητικό μήνα: CT τραχήλου Προεγχειρητικά και τον 1ο και 3ο μετεγχειρητικό μήνα: PSG (πολύ-καταγραφική μελέτη ύπνου) Μετρήσεις ορρού αίματος: Γλυκόζη νηστείας Ινσουλίνη Λεπτίνη Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) Ιντερλευκίνη 6 (IL-6) Tumor Necrosis Factor (TNF-a-R2) Προσδιορισμός αντίστασης στην ινσουλίνη Υπολογισμός HOMA-IR

CT τραχήλου – Μετρήσεις Κάθετη απόσταση κάτω γνάθου – υοειδούς οστού (Mandibular Plane – Hyoid bone perpendicular distance, MPH) Μήκος ανώτερου αεραγωγού (Upper Airway Length, UAL)

CT τραχήλου – Μετρήσεις Περιοχή ανώτερου αεραγωγού (Upper Airway Area, UAA) (οπισθογλωσσική cross sectional airway area) Οπισθογλωσσική πυκνότητα (Retrolingual Density, RLD) (“λίπος” γλώσσας - radiodensity)

CT τραχήλου – Μετρήσεις Ποσοστό τραχηλικού λίπους (%)

Αποτελέσματα Excess Weight Loss (EWL%) BMI 1ος μήνας: 22.19 ± 7.46 1ος μήνας: 22.19 ± 7.46 p<0.0001 3ος μήνας: 39.25 ± 8.14 BMI Προεγχειρητικά: 58.64 ± 6.89 p=0.0001 1ος μήνας: 51.01 ± 7.33 p=0.0012 3ος μήνας: 44.94 ± 6.49

Αποτελέσματα Εξέλιξη OSA RDI SaO2 Χρήση CPAP Προεγχειρητικά Pts (n) 30 26 Τιμές (mean±SD) 65±35.20 89.62±6.33 90% 1 μήνα μετεγχειρητικά 18 37.88±27.78 93.89±2.19 40% p 0.0077 0.0089 <0.0001 3 μήνες μετεγχειρητικά 22 21 28.32±17.54 93.05±3.26 33.33% 0.1931 0.36 0.79 RDI: Respiratory disturbance index events/hour (0-5 normal, 5-15 low severity, 15-30 medium severity, >30 high severity) Στατιστικά σημαντικά βελτίωση στις παραμέτρους που σχετίζονται με OSA, από τον 1ο μετεγχειρητικό μήνα Καμία περαιτέρω σημαντική βελτίωση τον 3ο μετεγχειρητικό μήνα

Αποτελέσματα CT τραχήλου Προεγχειρητικά 1 μήνα μετεγχειρητικά Pts (n) Τιμές (mean±SD) p MPH 15 24.92±5.86 21.67±6.65 0.2232 UAA 162.7±86.16 185.8±58.51 0.2986 UAL 94.92±7.55 90.50±6.67 0.112 NECK FAT % 43.75±4.58 41±5.39 0.2021 RLD 32.67±14.69 31.33±15.65 0.9309 MPH: Mandibular Plane-Hyoid perpendicular distance (mm), UAA: Upper Airway Area (mm2), UAL: Upper Airway Length (mm), RLD: Retro-Lingual Density (HU) CT τραχήλου: Καμία στατιστικά σημαντική μεταβολή δεν παρατηρήθηκε, στον 1ο μετεγχειρητικό μήνα

Αποτελέσματα Γλυκαιμικός έλεγχος Δείκτες φλεγμονής HOMA-IR Ινσουλίνη Λεπτίνη Γλυκόζη HbA1c IL-6 TNF-α-R2 Προεγχειρητικά Pts (n) 30 27 Τιμές (mean±SD) 11.20±7.07 39.35±21.96 40.07±18.29 117.1±42.75 6.19±1.12 54.08±88.98 4.12±0.91 1 μήνα μετεγχειρητικά 29 26 3.95±1.99 16.51±7.58 27.60±13.83 96.9±17.1 5.69±1.09 69.13±125.1 6.03±0.74 p <0.0001 0.0046 0.0193 0.0896 0.6025 3 μήνες μετεγχειρητικά 28 3.14±2.69 13.76±10.88 12.53±13 90.44±11.1 5.33±0.51 46.47±92.24 4.94±0.83 0.21 0.275 0.09 0.114 0.4449 Από τον 1ο μετεγχειρητικό μήνα, παρατηρήθηκε σημαντική μείωση στην αντίσταση στην ινσουλίνη (HOMA-IR) και στις τιμές ινσουλίνης, λεπτίνης και γλυκόζης. Τον 3ο μετεγχειρητικό μήνα, μόνο οι τιμές λεπτίνης παρουσίασαν περαιτέρω σημαντική μείωση. Οι τιμές IL-6 και TNF-a-R2 παρουσίασαν αύξηση τον 1ο μετεγχειρητικό μήνα, που μειώθηκαν σχεδόν στα προεγχειρητικά επίπεδα τον 3ο μετεγχειρητικό μήνα

Συζήτηση Μελέτες έχουν δείξει ότι η βαριατρική χειρουργική οδηγεί σε σημαντική βελτίωση της OSA, και μία πιθανή εξήγηση μπορεί να είναι η μετεγχειρητική απώλεια βάρους Greenburg D. et al. The American journal of medicine 122:535-542, 2009 Lettieri CJ. et al .J Clin Sleep Med 4:333-8, 2008 Buchwald H. et al. JAMA 293:1724-1737,2004 Μετανάλυση 1990-2003 Mean excess weight loss (EWL%) 61.2%, για όλους τους τύπους βαριατρικών επεμβάσεων Ύφεση της OSA στο 85.7% των ασθενών Κλινική εκτίμηση της ύφεσης της OSA, χωρίς προεγχειρητική και μετεγχειρητική μελέτη ύπνου

Συζήτηση Σε μία πρόσφατη μελέτη, νοσογόνα παχύσαρκοι ασθενείς με OSA υποβλήθηκαν σε LAGB και συγκρίθηκαν με μία ομάδα συντηρητικής αντιμετώπισης (αλλαγή συμπεριφοράς, αλλαγή διαιτητικών συνηθειών και αύξηση σωματικής δραστηριότητας) Δεν παρατηρήθηκε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά στη μείωση του AHI (Apnea Hypopnea Index), παρά τη σημαντική διαφορά στην απώλεια βάρους (study duration: 2 years) J. Dixon et al. JAMA 2012; 308 (11): 1142-1149 Η απώλεια βάρους από μόνη της, ανεξάρτητα από το μέγεθός της, φαίνεται πως ενεργοποιεί ένα «καταρράκτη» νευροορμονικών, μεταβολικών και φλεγμονωδών μεταβολών που συνεισφέρουν στη βελτίωση της OSA

Συζήτηση Η παρατηρούμενη, στην παρούσα μελέτη, βελτίωση των παραμέτρων της OSA, μπορεί να σχετίζεται με άμεσες μετεγχειρητικές μεταβολές στην αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία μπορεί να οδηγεί σε λειτουργική βελτίωση του ανώτερου αεραγωγού, χωρίς σημαντικές ανατομικές μεταβολές, παρά τη σημαντική απώλεια βάρους Τον 3ο μετεγχειρητικό μήνα, παρά την ακόμα μεγαλύτερη απώλεια βάρους, δεν παρατηρήθηκε καμία περαιτέρω βελτίωση των παραμέτρων της OSA, πιθανά λόγω μη περαιτέρω βελτίωσης της αντίστασης στην ινσουλίνη

Συμπεράσματα Η παρατηρηθείσα βελτίωση στις παραμέτρους της OSA, φαίνεται να σχετίζεται με σημαντική βελτίωση της αντίστασης στην ινσουλίνη και τη λεπτίνη, αλλά όχι με ελάττωση του όγκου ή της λιπώδους διήθησης των μαλακών ιστών του ανώτερου αεραγωγού Η βελτίωση ήταν άμεση και δε φαίνεται να σχετίζεται με το μέγεθος της απώλειας βάρους

Επαγγελματική πορεία υποτρόφου Η κ. Ν. Κουρή, αφού ολοκλήρωσε το απαραίτητο χρονικό διάστημα ειδίκευσής της στη Γενική Χειρουργική, συνεχίζει την ειδίκευσή της στην Αγγειοχειρουργική Υποψήφια διδάκτωρ Ιατρικού Τμήματος

Επιτεύγματα έργου “Immediate obstructive sleep apnea (OSA) improvement after bariatric surgery, without significant upper airway imaging changes” (oral presentation) Skroubis G., Kouri N., Konstantatou E., Kalogeropoulou C., Tsiamita M., Alexandrides T., Kalfarentzos F. 18th World Congress of IFSO (International Federation for Surgery of Obesity and Metabolic Disorders), 21 – 30 August 2013, Istanbul Έχει δημοσιευθεί στο περιοδικό Obesity Surgery (Obes Surg 2013; 23: 1047-1048) «Άμεση βελτίωση της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας μετά από παραλλαγή χολοπαγκρεατικής εκτροπής, χωρίς απεικονιστικές μεταβολές στην ανατομία του ανώτερου αεραγωγού» (προφορική ανακοίνωση) Κουρή Ν., Κωνσταντάτου Ε., Καλογεροπούλου Χ., Τσιαμίτα Μ., Σκρουμπής Γ., Αλεξανδρίδης Θ., Καλφαρέντζος Φ. 8ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής της Παχυσαρκίας, 17 – 18 Μαΐου 2013, Θεσσαλονίκη Έλαβε το 1ο Βραβείο καλύτερης προφορικής ανακοίνωσης «Απεικόνιση του ανώτερου αεραγωγού σε παχύσαρκους ασθενείς με αποφρακτική υπνική άπνοια [OSA] που παρουσίασαν βελτίωση των συμπτωμάτων μετά από βαριατρικό χειρουργείο – παραλλαγή χολοπαγκρεατικής εκτροπής» (προφορική ανακοίνωση) Καλογεροπούλου Χ., Κουρή Ν., Κωνσταντάτου Ε., Ν. Παπαπαναγιώτου, Τσιαμίτα Μ., Σκρουμπής Γ., Αλεξανδρίδης Θ., Καλφαρέντζος Φ. 16ο Συνέδριο Ακτινολόγων Νοτιοδυτικής Ελλάδας , Πάτρα, 28-30 Ιουνίου 2013 «Μελέτη της ανατομίας του ανώτερου αεραγωγού με MDCT σε παχύσαρκους ασθενείς και ο ρόλος της στη βελτίωση της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας μετά από βαριατρικό χειρουργείο» (αναρτημένη ανακοίνωση) Καλογεροπούλου Χ. , Κουρή Ν. , Κωνσταντάτου Ε., Παπαπαναγιώτου Ν., Τσιαμίτα Μ. , Σκρουμπής Γ., Αλεξανδρίδης Θ., Καλφαρέντζος Φ. 21o Διαπανεπιστημιακό συνέδριο Ακτινολογίας,  Ηράκλειο 7-10 Νοεμβρίου 2013

Επιτεύγματα έργου Για την πιο ολοκληρωμένη ανάλυση των ενδιαφερουσών παρατηρήσεων που προέκυψαν από το συγκεκριμένο ερευνητικό πρωτόκολλο, αποφασίσθηκε όπως γίνουν κάποιες επιπρόσθετες μετρήσεις (και συγκεκριμένα νέα μελέτη υπνικής άπνοιας), σε τμήμα των ασθενών υπό μετεγχειρητική παρακολούθηση, και συγκεκριμένα σε ασθενείς που έχουν ολοκληρώσει τουλάχιστον δύο (2) έτη από τη χειρουργική επέμβαση Ανάλυση των συγκεκριμένων επιπρόσθετων δεδομένων (όχι περαιτέρω βελτίωση OSA παρά την περαιτέρω απώλεια βάρους) Σε φάση υποβολής δημοσίευση σε διεθνές περιοδικό με κριτές

Χρησιμότητα έργου στη μετέπειτα πορεία των εμπλεκομένων Ν. Κουρή (μεταπτυχιακή υπότροφος του επιδοτούμενου έργου D. 154 - πρόγραμμα «Καραθεοδωρή» 2010) Υπό εκπόνηση διδακτορική διατριβή (επιβλέπων καθηγητής: Γ. Σκρουμπής) Έχει ολοκληρωθεί η συγγραφή του γενικού μέρους και μέρος του ειδικού και μετά τη δημοσίευση θα παρουσιασθεί Γ. Σκρουμπής (επιστημονικά υπεύθυνος του επιδοτούμενου έργου D. 154 - πρόγραμμα «Καραθεοδωρή» 2010) Περαιτέρω επιστημονική αναγνώριση στη βαριατρική κοινότητα Εξέλιξη στη βαθμίδα του Αναπληρωτή Καθηγητή Χειρουργικής (αναμονή ορισμού επταμελούς επιτροπής)