ΔΙΑΛΕΞΗ 7 Καρδιαγγειακά προβλήματα Επείγουσες υπερτασικές καταστάσεις Κλινική εξέταση και εργαστηριακή εκτίμηση Αντιμετώπιση της υπερτασικής κρίσης Θεραπεία

Εισαγωγή Τα ποσοστά υπέρτασης στις αναπτυγμένες χώρες είναι υψηλά (άνω του 28%) Η υπερτασική κρίση ορίζεται σαν μία αυξημένη ΑΠ με ενδείξεις οξείας βλάβης των αρτηριδίων Επί οξείας ισχαιμικής βλάβης σε ζωτικά όργανα (νεφρός, καρδιά, ΚΝΣ, γαστρεντερικός σωλήνας), ο κίνδυνος νοσηρότητας καθίσταται σημαντικός Η ανάπτυξη υπερτασικής κρίσης καθορίζεται τόσο από το απόλυτο επίπεδο ΑΠ και από το ποσοστό της αύξησης της ΑΠ Η διαστολική ΑΠ είναι συνήθως μεγαλύτερη από 130 mmHg κατά την υπερτασική κρίση

Κλινική εξέταση (1/3) Η υπερτασική κρίση μπορεί να αναπτυχθεί σε φυσιολογικά άτομα, τα οποία εμφανίζουν προεκλαμψία, φαιοχρωμοκύτωμα (σπάνιος όγκος των επινεφριδίων=που εκκρίνει αδρεναλίνη, νοραδρεναλίνη+ ντοπαμίνη) ή οξεία σπειραματονεφρίτιδα ή που εμφανίζουν στερητικό σύνδρομο ουσιών Ένα ιατρικό ιστορικό το οποίο περιγράφει χρήση φαρμάκων χωρίς ιατρική συνταγή και παρανόμων ουσιών είναι σημαντικό να αναζητείται σε κάθε ασθενή Οι παράγοντες κινδύνου οι οποίοι σχετίζονται με την ανάπτυξη κακοήθους υπέρτασης είναι η ηλικία (30-50 ετών), το ανδρικό φύλο, η αφροαμερικανική καταγωγή και το κάπνισμα (αυξάνει τον κίνδυνο κατά 2,5-5 φορές)

Κλινική εξέταση (2/3) Η κλινική εκδήλωση της υπερτασικής κρίσης ποικίλλει και σχετίζεται με βλάβη τελικών οργάνων Μία από τις συνηθέστερες αιτιάσεις είναι η κεφαλαλγία, η οποία συχνά αυξάνει το πρωί, έχει αιφνίδια έναρξη και συνήθως διαφέρει στον χαρακτήρα της από την συνήθη κεφαλαλγία του ασθενούς Τα άτομα με υπερτασική κρίση μπορεί επίσης να αιτιώνται ισχαιμικό θωρακικό άλγος, νεφρικά συμπτώματα, και γαστρεντερικά προβλήματα Προκειμένου να αποκλειστεί η στένωση του ισθμού της αορτής, η ΑΠ μετράται και στα δύο χέρια

Κλινική εξέταση (3/3) Υπάρχουν διακριτές βυθοσκοπικές αλλαγές στην υπέρταση (περιλαμβάνουν πάχυνση του τοιχώματος των αρτηριδίων = που εκδηλώνεται με αύξηση του αντανακλαστικού του φωτός) Άλλα σημαντικά ευρήματα από την κλινική εξέταση περιλαμβάνουν στοιχεία αριστερής κοιλιακής υπερτροφίας και θα πρέπει να εξετάζεται η κοιλία, ώστε να αποκλείεται το ανεύρυσμα αορτής Μία προσεκτική νευρολογική εξέταση θα πρέπει να εκτελείται προκείμενου να αποκλείεται κάποια αγγειακή εγκεφαλική προσβολή Η υπερτασική νευροαμφιβληστροειδοπάθεια συνήθως υφίσταται, αλλά μπορεί να απουσιάζει σε ασθενείς στους οποίους η αύξηση της πίεσης έχει υπάρξει πολύ αιφνίδια

Εργαστηριακή εκτίμηση Η αρχική εργαστηριακή εκτίμηση θα πρέπει να περιλαμβάνει νάτριο, χλώριο, κάλιο, διττανθρακικά, κρεατινίνη, ουρία ορού, γενική αίματος, ηλεκτροκαρδιογράφημα και γενική ούρων Συχνά είναι αυξημένα τα επίπεδα ουρίας και κρεατινίνης Η οξεία ανάπτυξη λευκωματουρίας και αιματουρίας ανευρίσκεται συχνά στη γενική ούρων Τέλος, θα πρέπει να εκτελείται μία MRI Επί υπερτασικής εγκεφαλοπάθειας, μπορεί να εμφανιστεί οίδημα στις οπίσθιες περιοχές των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, ιδιαίτερα στις βρεγματοϊνιακές περιοχές

Αντιμετώπιση της υπερτασικής κρίσης Ο κύριος στόχος είναι η ελάττωση της ΑΠ με έναν ρυθμό ο οποίος διακόπτει ή ανακουφίζει την ισχαιμία ζωτικών οργάνων Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ΑΠ μπορεί να ελαττωθεί γρήγορα κατά 20-25% εντός λεπτών έως ωρών Αφού ο ασθενής σταθεροποιηθεί σε αυτή την πίεση, ελαττώνεται σε 160/100-110 mmHg, τις επόμενες 2-6 ωρών Αν ο ασθενής παραμένει κλινικά σταθερός, η ΑΠ μπορεί να ελαττωθεί σε φυσιολογική ΑΠ εντός των επόμενων 24-48 ωρών Υπάρχουν κλινικές καταστάσεις κατά τις οποίες συνιστάται προσοχή κατά την ελάττωση της ΑΠ Σε μεγαλύτερους σε ηλικία ασθενείς με στένωση καρωτίδας, υπάρχει ένας κίνδυνος υποαιμάτωσης του ΚΝΣ κατά την ταχεία ελάττωση της ΑΠ

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση της υπέρτασης Οι κατηγορίες των αντιυπερτασικών φαρμάκων που είναι διαθέσιμες για την αντιμετώπιση της υπερτασικής κρίσης είναι: - άμεσα αγγειοδιασταλτικά (νιτροπρωσσικό νάτριο, νιτρογλυκερίνη) - α και β-αδρενεργικοί αποκλειστές (λαβηταλόλη) - α-αδρενεργικούς αποκλειστές (φαιντολαμίνη) - αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (εναλαπριλάτη) - αποκλειστές διαύλων ασβεστίου και αγωνιστές ντοπαμίνης Το ευρύτερα χρησιμοποιούμενο φάρμακο είναι το αγγειοδιασταλτικό νιτροπρωσσικό νάτριο, λόγω της ταχείας του έναρξης δράσης (1-2 λεπτά) και του βραχέος χρόνου ημίσειας ζωής (2-5 λεπτά)

Κακοήθης υπέρταση Xαρακτηρίζεται από σημαντικά αυξημένες πιέσεις με συνοδό υπερτασική νευροαμφιβληστροειδοπάθεια Η βυθοσκοπική εξέταση αποκαλύπτει οξεία αγγειίτιδα Άλλα ευρήματα περιλαμβάνουν νεφροπάθεια, εγκεφαλοπάθεια και καρδιακή ισχαιμία Χωρίς αντιμετώπιση, η κακοήθης υπέρταση οδηγεί σε ποσοστό θνησιμότητας μετά 1 έτος μεγαλύτερο του 90% Ο κύριος στόχος είναι η ελάττωση της ΑΠ με παράλληλη διατήρηση των οργάνων στόχων που βρίσκονται σε κίνδυνο Το νιτροπρωσσικό είναι το χρησιμότερο ενδοφλέβιο φάρμακο για τις υπερτασικές κρίσεις (αρχίζει σε χαμηλές δόσεις) Η θεραπεία από το στόμα αρχίζει αφού η πίεση έχει σταθεροποιηθεί Η νεφρική ανεπάρκεια είναι συνήθης επί κακοήθους υπέρτασης και μπορεί να προκαλέσει παρόξυνση της υπέρτασης Η νεφρική λειτουργία αρχίζει να βελτιώνεται μετά από αρκετές εβδομάδες θεραπείας

Υπαραχνοειδής αιμορραγία Αποτελεί περίπου το 10% των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και φέρει ένα εκτιμώμενο ποσοστό θνησιμότητας 40-50% Το συνηθέστερο αίτιο είναι η ρήξη ανευρύσματος και η αντιμετώπιση εκλογής είναι η χειρουργική τοποθέτηση συνδετήρων Η υπαραχνοειδής αιμορραγία αυξάνει την ενδοκράνια πίεση και ελαττώνει την εγκεφαλική αιμάτωση Η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία και ο υδροκέφαλος αποτελούν δυνητικές επιπλοκές Ο κίνδυνος επανάληψης της αιμορραγίας εντός των πρώτων 24 ωρών είναι σημαντικός Ο στόχος είναι μία ελάττωση 20-25% εντός 10-12 ωρών, αλλά όχι σε λιγότερο από 160-180/100 mmHg Η λαβηταλόλη είναι το προτιμώμενο φάρμακο διότι δεν αυξάνει την ενδοκράνια πίεση

Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία Το 75% των προσβεβλημένων ατόμων οι οποίοι βιώνουν ένα επεισόδιο ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας έχουν προϋπάρχουσα υπόταση Η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία αποτελεί το 10-20% των εγκεφαλικών επεισοδίων Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν ναυτία, έμετο, αλλαγή της νοητικής κατάστασης, υπέρταση και κεφαλαλγία Η οριστική διάγνωση γίνεται με νευρολογικές απεικονιστικές εξετάσεις Ο μεγαλύτερος κίνδυνος είναι κατά τις πρώτες λίγες ώρες μετά από την αρχική προσβολή Οι παράγοντες κινδύνου επανεμφάνισης αιμορραγίας είναι η μεγάλη αρχική ανώμαλη αιμορραγία, η διαταραχή της πήξης, η ηπατοπάθεια και ένας χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων Όσον αφορά το αντιυπερτασικό φάρμακο εκλογής, η κύρια ανησυχία είναι η επίδραση στην ενδοκράνια πίεση

Πνευμονικό οίδημα Στο πλαίσιο της χρόνιας υπέρτασης, οι ασθενείς συχνά αναπτύσσουν υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας και καλά διατηρημένη συστολική σύσπαση Όταν η ΑΠ αυξάνει οξέως, όπως επί μίας υπερτασικής κρίσης, η οξεία διαστολική δυσλειτουργία λαμβάνει χώρα σαν απάντηση σε αιφνίδιες αυξήσεις του καρδιακού μεταφορτίου Επί έκπτωσης της διαστολικής χαλάρωσης, η αριστερή κοιλία απαιτεί αυξημένες πιέσεις πλήρωσης, οδηγώντας σε πνευμονική φλεβική υπέρταση και οίδημα Ο στόχος της αντιμετώπισης είναι η ελάττωση του μεταφορτίου, η βελτίωση της διαστολικής χαλάρωσης και η ελάττωση της πνευμονικής πίεσης, καθιστώντας τα αγγειοδιασταλτικά το φάρμακο εκλογής Χρησιμοποιούνται επίσης και β-αποκλειστές

Υπέρταση της κύησης/Προεκλαμψία/Εκλαμψία Καθορίζεται σαν μία συστολική ΑΠ τουλάχιστον 140 mmHg και μία διαστολική ΑΠ τουλάχιστον 90 mmHg σε δύο διαφορετικές μετρήσεις της ΑΠ με χρονική διαφορά τουλάχιστον 6 ωρών Η υπέρταση της κύησης αναπτύσσεται μετά από 20 εβδομάδες κύησης Το 50% των γυναικών οι οποίες αναπτύσσουν υπέρταση της κύησης πριν από τις 30 εβδομάδες κύησης, θα αναπτύξουν τελικά προεκλαμψία Προεκλαμψία = υπέρταση κύησης, με 300 mg λευκώματος σε 24ωρη συλλογή ούρων (υπέρταση, λευκωματουρία και οιδήματα) Εκλαμψία = συνυπάρχουν τονικοί και κλωνικοί σπασμοί (συνήθως μετά τους σπασμούς η μητέρα έχει απώλεια συνείδησης και μεταπίπτει σε κώμα) Η κλινική αντιμετώπιση της εκλαμψίας περιλαμβάνει ακινησία και παρεντερική χορήγηση μαγνησίου Στόχος είναι η διατήρηση της συστολικής ΑΠ μεταξύ 140 και 150 mmHg και της διαστολικής πίεσης μεταξύ 90 και 105 mmHg Η υδραλαζίνη είναι το προτιμώμενο φάρμακο (εναλλακτικά= λαβηταλόλη)

Άλλες υπερτασικές καταστάσεις Το ένα τέταρτο των ασθενών με εκτεταμένα εγκαύματα 2ου ή 3ου βαθμού αναπτύσσουν βαριά υπέρταση εντός των πρώτων δύο ημερών (οφείλονται σε αυξημένα επίπεδα κατεχολαμινών και ρενίνης) Οι ασθενείς με εγκάρσιες βλάβες του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο Θ6 ή πιο πάνω έχουν αυξημένα αντανακλαστικά στο αυτόνομο σύστημα Στο 90% των ασθενών, η διάταση της ουροδόχου κύστης ή του εντέρου προκαλεί βλάβη των αντανακλαστικών και η άμεση αποσυμπίεση οδηγεί σε λύση ή σε υπέρταση Η υπέρταση στον ασθενή με μεταμόσχευση νεφρού μπορεί να προκληθεί από οξεία απόρριψη, στένωση της αγγειακής αναστόμωσης, αποφρακτική ουροπάθεια Οι διαβητικοί ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν β-αποκλειστές μπορούν να βιώσουν βαριά υπέρταση με υπογλυκαιμικά επεισόδια (σαν αποτέλεσμα της απελευθέρωσης κατεχολαμινών)

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ