Ενδαγγειακή αντιμετωπισή ανευρυσμάτων αορτής Υβριδικές επεμβάσεις Κωνσταντίνος Γ. Μουλακάκης Επιμελητής A Αγγειοχειρουργός, Αγγειοχειρουργική Κλινική, “ Aττικόν” Νοσοκομείο

Ευρύ φάσμα παθήσεων αορτής με μεγάλη θνητότητα και θνησιμότητα...... Ανευρύσματα ανιούσης αορτής και τόξου Θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα Διαχωρισμός τύπου Α και Β DeBakey ME, Creech O Jr, Morris GC Jr. Aneurysm of thoracoabdominal aorta involving the celiac, superior mesenteric, and renal arteries; report of four cases treated by resection and homograft replacement. Ann Surg 1956;144:549-73.

Ταξινόμηση Θωρακοκοιλιακών ανευρυσμάτων

Ανοικτή αποκατάσταση

Ανοικτή αποκατάσταση

Κλασσική ανοικτή μέθοδος Θωρακοτομή Υποθερμία και καρδιοαναπνευστική παύση Αορτικό αποκλεισμό για μεγάλο χρονικό διάστημα Σπλαχνική, νεφρική ισχαιμία και βλάβες στο Ν.Μ. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ 55-60% - ΙΔΙΑΙΤEΡΑ ΣΕ ΤΥΠΟΥ ΙΙ. Πνευμονικές 20% Νεφρική δυσλειτουργία 14% Ισχαιμία Ν.Μ. 4-10%, 25% σε τύπου ΙΙ. Καρδιακές επιπλοκές 15% Θάνατος

Υβριδική αποκατάσταση Συνίσταται σε ενδαγγειακό αποκλεισμό του ανευρύσματος με συνδυασμένη επαναγγείωση σπλαχνικών και νεφρικών αρτηριών ή κλάδων του αορτικού τόξου. Α. Θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα Β. Ανευρύσματα αορτικού τόξου Γ. Αορτικό Διαχωρισμό Δ. Ανυρύσματα κοιλιακής αορτής

Υβριδική αποκατάσταση-Ενδείξεις Σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου Υπερήλικες Συνοσηρότητα (ΑSA >3, Σ.Ν. ΧΑΠ, Υπέρταση) Προηγούμενο ιστορικό επέμβασης στην αορτή Ασθενείς “unfit for open surgery”

Πλεονεκτήματα (Ι) αποφυγή θωρακοτομής δυνητικά μειωμένες πνευμονικές επιπλοκές λιγότερες καρδιακές επιπλοκές και αιμοδυναμική αστάθεια λιγότερος πόνος μείωση διαταραχών πήξεως μείωση κινδύνου για ισχαιμία ν.μ.

Πλεονεκτήματα (ΙΙ) Μείωση χρόνου μεσεντερίου και νεφρικής ισχαιμίας με συνοδό μείωση της επακόλουθης οξέωσης. Μειωμένος κίνδυνος για «μετατόπιση» μικροβίων - bacterial translocation - και σήψη Μειωμένος κίνδυνος για νεφρική ανεπάρκεια Λιγότερη αιμορραγία και ανάγκη για μεταγγίσεις Μείωση του χρόνου ενδονοσοκομειακής νοσηλείας και παρουσίας στη ΜΕΘ.

Προεγχειρητικός έλεγχος ● CTA, DSA ● Μορφομετρική ανάλυση ανευρύσματος ● Καθορισμός κατάλληλου μοσχεύματος ● Προσδιορισμός δότριας περιοχής -αορτή ή λαγόνιος ?

Τεχνική – Σχεδιασμός

Τεχνικη – Αποκατάσταση

Τεχνικη – Αποκατάσταση Issues for debate… Σε 1 ή 2 στάδια Πόσα αγγεία 2,3 ή 4 ? Προϋποθέτει αγγειογραφικό έλεγχο και μελέτη βατότητας και ικανοποιητικής ανάπτυξης του παράπλευρου δικτύου. Αλλήρειος ή κοινή ηπατική? Δότρια περιοχή Graft configuration και πορεία σκελών. Μόσχευμα περνάει πίσω από το πάγκρεας ή μπροστά?

SMA SMA Celiac Celiac 16 16

Antergrade Debranching 21 21

Ενδαγγειακά Μοσχεύματα Excluder (W. L. Gore & Associates, Newark, DE, US) Talent (Medtronic, Inc.; Minneapolis, Minn) Zenith TX1, TX2 (Cook Inc., Bloomington, IN,USA) TAG (W. L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA) Jotec E-vita (Jotec Inc, Hechingen, Germany) Corvita Endoluminal Graft (CEG) Tubular Aortic Endoprosthesis (Schneider, Minneapolis, Minn) Gianturco stainless-steel Z (Cook Group, Inc, Bloomington, Ind) AneuRx (Medtronic, Santa Rosa, Ca) Homemade endografts

Μετεγχειρητική τρισδιάστατη απεικόνιση σε γυναίκα 83-ετών, ένα μήνα μετά απο υβριδική αποκατάσταση τύπου ΙΙ ΤΑΑΑ. Παρακαμπτήριο μόσχευμα απο την ΑΡ κοινή λαγόνιο πρός την άνω μεσεντέριο και τις νεφρικές αρτηρίες 23 23

Antergrade Debranching

Ταυτόχρονη μετάθεση Αρτηριών τόξου Σπλαχνικών αρτηριών DOUBLE OCTOPUS GRAFT

Ανατομικά Χαρακτηριστικά

Περιεγχειρητικά Χαρακτηριστικά One-stage procedure: (277/396) 69.9% Two-stages procedure: (119/396) 30.1% Interval between 2 stages: days to 4 months Primary technical success: 95.8% Visceral graft patency: 95.9% Endoleaks: 102 endoleaks in 91 (23.6%) patients Type I 39% (39/102) Type II 54% (55/102) Type III 8% (8/102) Reintervention was required in 13 of them, 7 with type I endoleak, and 6 with type II endoleak

Μεγάλη ετερογένεια 30-day Μortality : 13.9% Overall, procedure related mortality - follow-up (18.1±25.5 m) - 16.6% (67/402)

30-day mortality of 14.3%

Συστηματικές και τοπικές Επιπλοκές The mean complication rate was estimated to be 39.2%. Renal insufficiency requiring dialysis was the most frequent complication, 13.4%.

Higher incidence of need for hemodialysis (25% versus 9%) in patients undergoing a simultaneous hybrid repair versus a staged. Τwo patients were reported to have died before undergoing the staged endograft exclusion procedure, presumably due to aneurysm rupture.

Συμπτωματικά ή Ραγέντα MORTALITY 34.6%

Συμπεράσματα Ενδείκνυται στην ομάδα ασθενών υψηλού κινδυνου για κλασσικη αντιμετώπιση ΘΑΚΑ στους οποίους δεν πληρούνται τα ανατομικά κριτήρια αμιγώς ενδαγγειακών τεχνικών. Αποτελούν μείζονες αορτικές επεμβάσεις. Η τεχνική έχει μεγάλο ποσοστό θνητότητας (15% για τα θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα.) Παρουσιάζουν σοβαρά πλεονεκτήματα αλλα και αθροιστικά ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ των εξωανατομικών παρακάμψεων και των αορτικών ενδομοσχευμάτων Ενδεχομένως καλύτερα αποτελέσματα θα επιδείξουν μελλοντικά, κέντρα εξειδικευμένα στην συγκεκριμένη τεχνική

Υβριδική Αποκατάσταση Παθήσεων Ανιούσας αορτής και Αορτικού τόξου

Υβριδική Αποκατάσταση Παθήσεων Ανιούσας αορτής και Αορτικού τόξου

Υβριδική Αποκατάσταση Παθήσεων Ανιούσας αορτής και Αορτικού τόξου Εξαρτάται από την έκταση της βλάβης.... Debranching “frozen elephant trunk” Mitchell/Ishimaru

Έκταση της βλάβης....

Τύπου Ι .... Ανεύρυσμα στο τόξο

Debranching Αττικόν Νοσοσκομείο

Τύπου ΙΙ .... Ανεύρυσμα ανιούσας και τόξο

Τύπου ΙΙΙ .... Ανεύρυσμα ανιούσας, τόξο και κατιούσας “frozen elephant trunk”

Aortic arch Debranching

Aortic arch Debranching Mortality 11.8%

“frozen elephant trunk” Mortality 9.8%

Aortic arch Debranching “frozen elephant trunk” Debranching Technique Mortality Stroke Spinal Cord Ischemia Debranching Technique 11. 8% 7.3 % 4.3 % Frozen Elephant trunk 9.8 % 6.2 % 7.9 %

Συμπεράσματα Ενδείκνυται στην ομάδα ασθενών υψηλού κινδυνου για κλασσικη αντιμετώπιση ανευρυσματων του τοξου. Αποτελούν μείζονες αορτικές επεμβάσεις. Η τεχνική έχει ποσοστό θνητότητας (10-12%) Ενδεχομένως καλύτερα αποτελέσματα θα επιδείξουν μελλοντικά, κέντρα εξειδικευμένα στην συγκεκριμένη τεχνική