SHOCK (KATAΠΛΗΞΙΑ)

ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΤΑΠΛΗΞΙΑΣ Ανεπαρκής παροχή Ο2 για την κάλυψη των μεταβολικών αναγκών Σφαιρική υποάρδευση ιστών & μεταβολική οξέωση Μπορεί να συνυπάρχει με φυσιολογική αρτηριακή πίεση Η ανεπαρκής παροχή Ο2 ενεργοποιεί αποκρίσεις του αυτόνομου συστήματος για την κατά το δυνατό αποκατάστασή της Συμπαθητικό νευρικό σύστημα Επινεφρίνη (νορ-), ντοπαμίνη, and κορτιζόλη Αγγειοσύσπαση, αύξηση καρδιακής συχνότητας & συσπάσεων καρδιακού μυός (αύξηση καρδιακής παροχής) Στόχο αποτελεί η διατήρηση της εγκεφαλικής & καρδιακής παροχής Μείωση σπλαχνικής, νεφρικής & μυοσκελετικής αιματικής ροής

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΟΛΥΟΡΓΑΝΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Επιδείνωση λόγω εξέλιξης των φυσιλογικών επιδράσεων του shock Καρδιακή καταστολή Αναπνευστική δυσχέρεια Νεφρική ανεπάρκεια Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Κατάληξη η τελικού σταδίου ανεπάρκεια οργάνων Η θεραπευτική προσέγγιση έχει ως στόχους: Αποβαλλόμενα ούρα >0,5 mL/kg/ώρα ΚΦΠ 8-12 mmHg MAΠ 65-90 mmHg Κορεσμός μικτού φλεβικού Ο2 >70%

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΗ ΣΕ SHOCK (1) ABCs Καρδιοαναπνευστικό monitoring (παλμική οξυμετρία) Χορήγηση συμπληρωματικού Ο2 Τοποθέτηση IV γραμμών Λήψη & αποστολή αερίων αίματος & εργαστηριακών εξετάσεων Τοποθέτηση ουροκαθετήρα Συνεχής λήψη Ζ.Σ., περιλαμμβανομένης κεντρικής θερμοκρασίας (πχ. ουρ. κύστης, οισοφάγου)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΗ ΣΕ SHOCK(2) Ιστορικό Παρούσα νόσος Πυρετός Θωρακικός / κοιλιακός πόνος Δύσπνοια, ρηχή αναπνοή Συνυπάρχουσες παθήσεις Φαρμακευτική αγωγή Δηλητηρίαση / τοξίνες Πρόσφατη εισαγωγή στο Νοσοκομείο ή χειρουργική επέμβαση Διανοητική κατάσταση Φυσική εξέταση Ζ.Σ. ΚΝΣ: διανοητική κατάσταση Δέρμα: χρώμα, θερμοκρασία, έλκη, ερυθρότητα Καρδιακοί ήχοι, αγγειακό δίκτυο Αναπνευστικό: ήχοι, συχνότητα αναπνοής, κορεσμός Ο2, αέρια αίματος Γαστρεντερικό: πόνος, ευαισθησία, εύκαμπτο κοιλιακό τοίχωμα Νεφροί: αποβαλλόμενα ούρα

ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟ SHOCK Αναφυλακτική αντίδραση που συνοδεύεται από κυκλοφορική/αναπνευστική καταπληξία: Αντίδραση αντιγόνου με αντίσωμα IgE με απελευθέρωση πολλών ενδογενών μεσολαβητών (ισταμίνη, προσταγλανδίνες, λευκοτριένη, σεροτονίνη), Αυτοί προκαλούν συστηματική αγγειοδιαστολή, μείωση συσταλτικότητας μυοκαρδίου, αρρυθμίες και βρογχόσπασμο, Προκαλείται συνήθως από αντίδραση σε τροφή, φάρμακα, δήγματα ζώων, αλλεργιογόνα περιβάλλοντος (φυτά), Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό και στην έναρξη σημειολογίας αμέσως μετά την έκθεση στον υπέυθυνο παράγοντα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟΥ SHOCK Αγγεία: οξεία πτώση Α.Π. – collapsus λόγω αυξημένης διαπερατότητας Οίδημα λάρυγγα: αναπνευστική δυσφορία, συριγμός, δύσπνοια, ως πλήρης απόφραξη αναπνευστικών οδών Γαστρεντερικό: κοιλιακές κράμπες, ναυτία, έμετος, διάρροια, ως ακράτεια Δέρμα: κνησμός, αγγειακό οίδημα, ερύθημα που απλώνεται γρήγορα, αίσθηση θερμότητας Καρδιακές αρρυθμίες λόγω υποξίας/οξέωσης, ισχαιμία μυοκαρδίου λόγω υπότασης

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟΥ SHOCK Χορήγηση αδρεναλίνης SC (1:1000) ή IV επί αγγειακού collapsus: α υποδοχείς: αναστροφή περιφερικής αγγειοδιαστολής, υπότασης, β υποδοχείς: βρογχοδιαστολή, θετική ινότροπος/χρονότροπος δράση στην καρδιά Αναπνευστική υποστήριξη: εξασφάλιση ανοικτού αεραγωγού, χορήγηση συμπληρωματικού Ο2 και βρογχοδιασταλτικών, ψεκασμός αδρεναλίνης για το οπίσθιο φαρυγγικό οίδημα, δυνατότητα διασωλήνωσης τραχείας ή τραχειοτομής Καρδιαγγειακή υποστήριξη: ταχεία χορήγηση κρυσταλλοειδών (Ringer’s), ανύψωση κάτω άκρων ασθενή, παρακολούθηση για αρρυθμίες, χορήγηση άλλων ινότροπων (ντοπαμίνη, νοραδρεναλίνη IV) Αναγνώριση και διόρθωση οξεοβασικών διαταραχών

ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΕΣ SHOCK Δυσλειτουργία μυοκαρδιακού ιστού που συνεπάγεται την αδυναμία της καρδιακής αντλίας να καλύψει τις ανάγκες των ιστών σε αιμάτωση και οξυγόνωση Αιτιολογία: Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Αρρυθμίες Βαριά συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Μυοκαρδιοπάθειες Πνευμονική εμβολή Επέκταση διαχωριστικού ανευρύσματος αορτής Οξύς καρδιακός επιπωματισμός

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΟΥΣ SHOCK Κλινική εικόνα: οξεία πτώση Α.Π., ταχυκαρδία, εφίδρωση, ωχρότητα/ψυχρότητα δέρματος, ολιγουρία, διανοητική σύγχυση Εργαστηριακές εξετάσεις: Η.Κ.Γ., ακτινογραφία θώρακος (διαστάσεις καρδιάς, παρουσία πνευμονικού οιδήματος), αυξημένη κεντρική φλεβική πίεση, αέρια αρτηριακού αίματος/βιοχημικά (οξέωση, πτώση spO2, αυξημένο γαλακτικό οξύ), τοποθέτηση καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας (υψηλή πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών, χαμηλή καρδιακή παροχή)

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΟΥΣ SHOCK Χορήγηση συμπληρωματικού Ο2, συνεχής παρακολούθηση καρδιακής λειτουργίας / οξεοβασικής ισορροπίας / ποσού αποβαλλόμενων ούρων Φουροσεμίδη: διουρητική δράση, Μορφίνη, νιτρώδη: φλεβοδιασταλτική δράση, μείωση προφορτίου Ντοπαμίνη: αύξηση καρδιακής συχνότητας / Α.Π. χωρίς ιδιαίτερη αύξηση κατανάλωσης Ο2 από το μυοκάρδιο Ντοβουταμίνη: αύξηση συσταλτικότητας μυοκαρδίου χωρίς αύξηση καρδιακής συχνότητας ή αγγειοσύσπαση Αναγνώριση και διόρθωση οξεοβασικών διαταραχών

ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΚΟ SHOCK Ανεπαρκής ιστική αιμάτωση και οξυγόνωση λόγω ελλιπούς ενδαγγειακού όγκου Αιτιολογία: Αιμορραγία εξωτερική-εσωτερική: αιμοθώρακας, αιμοπεριτόναιο, από το γαστρεντερικό Απώλειες από το γαστρεντερικό: έμετοι, διάρροιες Νεφρικές απώλειες: διαβήτης, λήψη διουρητικών Δερματικές απώλειες: εγκαύματα, εφίδρωση Οιδήματα: ασκίτης, κατάγματα Εντερική απόφραξη

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΥ SHOCK Απώλεια αίματος Καρδιακή συχνότητα Αρτηριακή πίεση Αναπνοές / λεπτό Χορήγηση υγρών Τάξη Ι <15% <100 Φυσιολ/κή 14-20 Κρυσταλ/δή Τάξη ΙΙ 15-30% >100 20-30 Κρυσταλ/δή + Κολλοειδή Τάξη ΙΙΙ 30-40% >120 Μειωμένη 30-40 Κρυσταλ/δή + Κολλοειδή + Αίμα Τάξη ΙV >40% >140 Πολύ μειωμένη >40

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΚΟΥ SHOCK Κλινική εικόνα: Α.Π. χαμηλή, υψηλή ή φυσιολογική, ταχυκαρδία, αλλαγές καρδιακής συχνότητας/Α.Π. με την αλλαγή θέσης, ψυχρότητα/ψυχρότητα δέρματος, ξηρότητα βλεννογόνων, ολιγουρία, διανοητική σύγχυση, ανορεξία, αδυναμία Εργαστηριακές εξετάσεις: αιματοκρίτης: υψηλές τιμές δεν αποκλείουν σημαντική απώλεια αίματος (αιμοσυμπύκνωση), διαταραχές γλυκόζης, ηλεκτρολυτών (αύξηση Na), αύξηση ειδικού βάρους, ωσμωτικότητας ούρων, μείωση Na, αέρια αρτηριακού αίματος/βιοχημικά (οξέωση, χαμηλά διττανθρακικά, αυξημένο γαλακτικό οξύ)

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΚΟΥ SHOCK Χορήγηση συμπληρωματικού Ο2 και εξασφάλιση αεραγωγού / εξασφάλιση δυο ευρύαυλων IV γραμμών / αποκατάσταση απωλειών με Ringer’s ή N/S (αύξηση ενδαγγειακού όγκου) / συνεχής παρακολούθηση αιματοκρίτη, οξεοβασικής ισορροπίας Αρχικά χορηγούνται κρυσταλλοειδή, μετά κολλοειδή, τέλος μονάδες αίματος Διασταύρωση ομάδας αίματος – Rhesus(-) σε βαριά αιμορραγία, Κάθε 5 μονάδες αίματος χορηγούνται 5 μονάδες αιμοπεταλίων και 1 μονάδα φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος Χειρουργική αντιμετώπιση αιμορραγίας, αποφυγή αγγειοσυσπαστικών Αναγνώριση και διόρθωση οξεοβασικών διαταραχών

ΣΗΠΤΙΚΟ SHOCK Ανεπαρκής ιστική αιμάτωση και οξυγόνωση λόγω συστηματικής λοίμωξης: στην κυκλοφορία ανιχνεύονται βακτηριακά προϊόντα (τοξίνες) που προκαλούν αγγειοδιαστολή, αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Συνήθης αιτιολογία: Gram(+) (σταφυλόκοκκος, στεπτόκοκκος), Gram(-) (E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas) Προδιαθεσικοί παράγοντες: Νεογέννητα, έγκυες, ηλικιωμένοι, αλκοολικοί Σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική/καρδιακή ανεπάρκεια, χειρουργική επέμβαση, ανοσοκαταστολή, νοσοκομειακές λοιμώξεις

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΗΠΤΙΚΟΥ SHOCK Πρώιμη φάση: αγγειοδιαστολή, ταχυκαρδία, υπεραερισμός Όψιμη φάση: υπόταση, ολιγουρία, διανοητική σύγχυση, αδυναμία Πυρετός με ρίγος/υποθερμία, μεταβολική οξέωση, ίκτερος, νεφρική/αναπνευστική ανεπάρκεια Εργαστηριακές εξετάσεις: καλλιέργειες αίματος: θετικές σε υψηλό ποσοστό, λευκοκυττάρωση/λευκοπενία, θρομβοπενία, σοβαρή οξέωση (pH<7,30), διαταραχές ουρίας, κρεατινίνης, γλυκόζης, Η.Κ.Γ.: αλλοιώσεις που υποδηλώνουν ισχαιμία

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΗΠΤΙΚΟΥ SHOCK Χορήγηση συμπληρωματικού Ο2 / αποκατάσταση ενδαγγειακού όγκου / συνεχής παρακολούθηση Α.Π./Κ.Φ.Π., αποβαλλόμενων ούρων, παραγόντων πήξης, ηλεκτρολυτών Χειρουργική παροχέτευση πιθανής εστίας λοίμωξης Χορήγηση αντιβιοτικού σχήματος: αρχικά ευρέος φάσματος (ιμιπενέμη), ακολούθως εστιασμένη με βάση τις καλλιέργειες (κεφαλοσπορίνες, μετρονιδαζόλη, κλινδαμυκίνη), Υποστήριξη κυκλοφορίας: ντοπαμίνη, ντοβουταμίνη, ισοπροτερενόλη Χορήγηση κορτικοστεροειδών Αναγνώριση και διόρθωση οξεοβασικών διαταραχών Αναγνώριση και διόρθωση διαταραχών πηκτικότητας (αιμοπετάλια, κρυοκαθίζημα κλπ)

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ (1) Απόφραξη τμήματος πνευμονικού αγγείου από θρόμβο, φυσαλίδα αέρα ή άλλο υλικό – συνηθέστερο παθολογικό υπόστρωμα η θρομβοφλεβίτιδα Παράγοντες κινδύνου: Στάση αίματος (παθήσεις αγγείων, παρατεταμένη κατάκλιση, χειρουργική επέμβαση, κύηση, παχυσαρκία) Βλάβη ενδοθηλίου Ηλικία >60 ετών Υπερπηκτικές καταστάσεις (κληρονομικές ελλείψεις ενζύμων, λήψη φαρμάκων) Άλλα: κακοήθειες, καρδιοπάθειες, χρήση αντισυλληπτικών με οιστρογόνα, τραύμα, ελκώδης κολίτιδα, νεφρωσικό σύνδρομο Συμπτώματα: θωρακικός πόνος (συχνά πλευριτικός ή στο πάσχον άκρο), βήχας με δύσπνοια, αιμόπτυση, ανησυχία

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ (2) Σημεία: οίδημα κάτω άκρου, ταχυκαρδία (>100/min), ταχύπνοια (>16/min), εφίδρωση, χαμηλός πυρετός, κυάνωση, αύξηση έντασης δεύτερου καρδιακού τόνου Θετικό σημείο Homan επί εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (πόνος πίσω από το γόνατο σε απότομη ραχιαία κάμψη του άκρου ποδιού) Διαφορική διάγνωση: Ο.Ε.Μ. ή στηθάγχη, μυοσκελετικός πόνος, αγχώδης νεύρωση, παρόξυνση βρογχικού άσθματος, πλευρίτιδα, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Συνέπειες: από υποκλινική (δε γίνεται αντικληπτή) ως μη ανατασσόμενη καρδιακή ανακοπή (επί μαζικής εμβολής) Αντιμετώπιση: - Εξασφάλιση βατότητας αεραγωγών, υποστήριξη αναπνοής (χορήγηση O2) / κυκλοφορίας (κρυσταλλοειδή, ινότροπα), α/α θώρακος - Αντιπηκτική αγωγή (ηπαρίνη), θρομβολυτική θεραπεία (ουροκινάση, ταυτόχρονη παρακολούθηση πηκτικότητας)

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ (3)