Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ KINESIOTAPE ΣΕ ΙΣΧΙΑΛΓΙΑ. ΠΙΛΟΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ ΚΑΣΤΡΙΝΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ PT,MSc,CMP, ΤΣΕΚΟΥΡΑ ΜΑΡΙΑ PT,MSc, PhD Cand. ΛΕΒΕΙΔΙΩΤΗΣ ΣΩΤΗΡΗΣ PT,MSc,MT,CMP, ΚΑΤΣΟΥΛΑΚΗ ΜΑΡΙΑΝΝΑ PT,MSc ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το πρόγραμμα και για τις δυο ομάδες είχε διάρκεια 10 συνεδριών οι οποίες γίνονταν κάθε δυο ημέρες. Οι μετρήσεις έγιναν με την Οπτική Αναλογική Κλίμακα Πόνου(21) (VAS) και με το νευροδυναμικό τεστ Staight leg Raise (SLR) (22). Το SLR μετρήθηκε με Γωνιόμετρο πλαστικό 360º ISOM 20.5εκ όπως περιγράφεται από τους Norkin και White (23). Οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν πριν την πρώτη συνεδρία και στο τέλος της δέκατης. H εφαρμογή kinesiotape και η κινητοποίηση νευρικού ιστού έγινε από εκπαιδευμένο στις μεθόδους θεραπευτή. Η συμβατική φυσικοθεραπεία και η συλλογή και ανάλυση των μετρήσεων έγιναν από διαφορετικούς θεραπευτές. Η στατιστική ανάλυση με δείκτη στατιστικής σημαντικότητας p≤0,05 έγινε με το paired t-test για τα αποτελέσματα της κάθε ομάδας και με το independent t-test για την σύγκριση των αποτελεσμάτων μεταξύ των ομάδων με χρήση του στατιστικού προγράμματος Prism 6h της GraphPad Inc USA. Η ισχιαλγία είναι όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει την προβολή πόνου κατά μήκος της οπίσθιας ή πλαϊνής επιφάνειας των κάτω άκρων. Το σύμπτωμα οφείλεται κυρίως σε πίεση νεύρου (1).Σε κάποιο διάστημα της ζωής τους, ποσοστό ως 40% θα εμφανίσει συμπτώματα ισχιαλγίας που θα οφείλονται είτε σε παγίδευση είτε σε φλεγμονή του ισχιακού νεύρου τα οποία εμφανίζονται σε παρόμοιο ποσοστό σε άνδρες και γυναίκες(2). Παρόλο που οι ισχιαλγίες έχουν καλή πρόγνωση στους περισσότερους ασθενείς μεγάλο ποσοστό συνεχίζει να έχει συμπτώματα ακόμα και για περισσότερο από ένα έτος.(3) Η αντιμετώπιση της ισχιαλγίας συμπεριλαμβάνει χρήση φυσικών μέσων, τεχνικές manual therapy, μάλαξη(4) και άλλες μορφές διαχείρισης όπως ασκήσεις σταθεροποίησης κορμού, διατάσεις και ανάπαυση. (5) Σε μελέτες(6-8) προτείνεται η κινητοποίηση νευρικού ιστού για την βελτίωση των συμπτωμάτων της ισχιαλγίας αν και δεν είναι πλήρως διασαφηνισμένοι οι μηχανισμοί με τους οποίους επιτυγχάνεται μείωση των συμπτωμάτων.(9)Σύμφωνα με τον Butler(10) η κινητοποίηση νευρικού ιστού χρησιμοποιείται για την αποκατάσταση της εμβιομηχανικής του νευρικού συστήματος και των παρακείμενων δομών προωθώντας την επιστροφή τους στις φυσιολογικές λειτουργίες. Πρόκειται για μια τεχνική που απευθύνεται σε νευρογενείς παθήσεις και μετά την εφαρμογής της υπάρχει μείωση της έντασης του πόνου και των συνοδών συμπτωμάτων. Μια άλλη τεχνική που χρησιμοποιείται πλέον σε μεγάλο εύρος προβλημάτων είναι το kinesio taping.(11-13) Η τεχνική της εφαρμογής της κινησιοταινίας σύμφωνα με τον δημιουργό της επηρεάζει την μυϊκή ενεργοποίηση, μειώνει τον πόνο, μειώνει την μυϊκή τάση και διορθώνει την θέση των αρθρώσεων.(14-15) ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στην ομάδα ελέγχου υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά για το VAS (p<0,0001, t= 12.1073) και για το SLR (p<0,0001, t=18.7782). μεταξύ αρχικής και τελικής αξιολόγησης. Στην πειραματική ομάδα υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά για το VAS (p<0,0001, t= 17,1244) και για το SLR (p<0,0001, t=23,5121) μεταξύ αρχικής και τελικής αξιολόγησης (Πίνακας 2). Πίνακας 2. Σύγκριση αποτελεσμάτων αρχικών και τελικών μετρήσεων εντός των ομάδων με βαθμό στατιστικής σημαντικότητας p≤0.05 Μεταξύ των ομάδων υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά για το VAS (p<0,0035 t= 3.27) και για το SLR (p<0,0001 t=5.3502) (Πίνακας 3). Πίνακας 3. Σύγκριση μεταξύ των ομάδων. Συγκρίνονται οι διαφορές των μέσων τιμών που προέκυψαν από την αρχική και τελική μέτρηση με βαθμό στατιστικής σημαντικότητας p≤0.05 ΣΚΟΠΟΣ ΟΜΑΔΑ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΑΡΧΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΕΛΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ t - value p - value ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ VAS 8.25 ± 0.97 3.67 ± 0.89 12.1073 0.0001 SLR 37.66 ± 3.63 60.25 ± 3.17 18.7782 ΟΜΑΔΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ 8.33 ± 1.07 2.08 ± 0.67 17.1244 37.17 ± 3.17 69.58 ± 3.06 23.5121 Η αναζήτηση στις βάσεις δεδομένων PubMed, PEDro και Google Scholar δεν ανέδειξε καμία έρευνα που να διερευνά την επίδραση του συνδυασμού κινητοποίησης νευρικού ιστού σε συνδυασμό με το kinesiotape. Σκοπός της εργασίας είναι να διερευνήσει την πιθανότητα η συνδυαστική εφαρμογή κινητοποίησης νευρικού ιστού και kinesiotape να συμβάλει στην ελάττωση του πόνου και στην αύξηση του SLR test. ΥΠΟΘΕΣΗ Η έρευνα διεξήχθη με την εναλλακτική υπόθεση ότι η συνδυαστική εφαρμογή κινητοποίησης νευρικού ιστού και kinesiotape συμβάλει στην ελάττωση του πόνου και στην αύξηση του SLR test σε στατιστικά σημαντικό βαθμό με p≤0.05. ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΟΜΑΔΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ t -value p -value VAS 4,67 ± 1,83 6,25 ± 1,14 3,27 0,0035 SLR 22,58 ± 4,17 32,00 ± 4,45 5,3502 0,0001 ΜΕΘΟΔΟΣ – ΥΛΙΚΑ 24 εθελοντές (άνδρες n=16 και γυναίκες n=8) με παραπομπή για φυσικοθεραπεία μοιράστηκαν τυχαία με κλήρωση σε δυο γκρουπ (Πίνακας 1). Ενημερώθηκαν και υπέγραψαν έντυπο συγκατάθεσης. Πίνακας 1. Φυσικά Χαρακτηριστικά Συμμετεχόντων Κριτήρια εισαγωγής: Παραπεμπτικό συνοδευόμενο από MRI όπου περιγράφεται πιεστικό φαινόμενο ή φλεγμονή επί του ισχιακού νεύρου, θετικό το νευροδυναμικό τεστ SLR(16) από 300-700, διάρκεια συμπτωμάτων όχι περισσότερο από τέσσερις εβδομάδες.(17) Κριτήρια απόρριψης: Χειρουργείο στην ΟΜΣΣ τους τελευταίους 12 μήνες, ισχιαλγία λόγω όγκου, κατάγματος ή διαβήτη, ψυχική ασθένεια, ιππουριδική συνδρομή. Στην ομάδα ελέγχου (n=12) εφαρμόστηκε συμβατική θεραπεία διάρκειας 45 λεπτών η οποία περιελάμβανε, διαθερμία βραχέων κυμάτων, διασταυρούμενα ρεύματα, ήπια μάλαξη, έλξη 1ου βαθμού ΟΜΣΣ και συμβουλές στον ασθενή να παραμείνει ενεργός(18). Στην πειραματική ομάδα (n=12) εφαρμόστηκε η ίδια θεραπεία σε συνδυασμό με εφαρμογή kinesiotape κατά μήκος του ισχιακού νεύρου και ασκήσεις κινητοποίησης νευρικού ιστού. Αφού καθαριζόταν το δέρμα του ασθενή με οινόπνευμα γίνονταν η εφαρμογή kinesiotape (Kinesiotex Gold 2.5cm) ως εξής: ο ασθενής βρίσκεται σε πλαϊνή θέση με το πάσχον μέλος από την πάνω πλευρά και το ισχίο και γόνατο σε κάμψη. Το kinesiotape τοποθετείται (Εικόνα 1) με 0% τάση στην οπίσθια άνω λαγόνια άκανθα. Στην συνέχεια η ταινία τοποθετείται με τάση 15%-25% ακολουθώντας την πορεία του ισχιακού νεύρου ως το γόνατο. Κατόπιν, με το ισχίο να παραμένει σε κάμψη ζητείται έκταση γόνατος από τον ασθενή και η ταινία ακολουθεί την πορεία του νεύρου με τάση 5%-25% ως την πλαϊνή επιφάνεια του αχίλλειου τένοντα στο ύψος του έξω σφυρού. Τέλος, με το ισχίο και το γόνατο να παραμένουν στην θέση τους ζητείται ραχιαία κάμψη ποδοκνημικής και τοποθετείται το kinesiotape με τάση 5%-25% ως το πέλμα όπου τα υπόλοιπα 3-4 εκ της ταινίας κολλώνται χωρίς τάση.(19) Εικόνα 1. Ολοκληρωμένη εφαρμογή Kinesiotape Εικονα 2. Κινητοποίηση Νευρικού Ιστού Η κινητοποίηση νευρικού ιστού (Εικόνα 2) έγινε με τον εξής τρόπο(20) : από ύπτια θέση ο ασθενής φέρνει το ισχίο σε κάμψη 900 και το κρατά με τα χέρια του σε αυτή την θέση. Στην συνέχεια κάνει όση έκταση γόνατος μπορεί και πελματιαία κάμψη ποδοκνημικής με ανάσπαση έσω χείλους. Κατόπιν, κάνει κάμψη στο γόνατο και ραχιαία κάμψη ποδοκνημικής με ανάσπαση έξω χείλους. Αυτό συνιστά μια επανάληψη η οποία πραγματοποιείται αργά και στα όρια του πόνου. Ζητήθηκαν 3 σετ των 10 επαναλήψεων. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Έχει αναφερθεί (24) πως η διέγερση των μηχανοϋποδοχέων του δέρματος που προκαλείται από τις ελαστικές ταινίες, προκαλεί κεντρομόλα ερεθίσματα από τους ιδιοδεκτικούς υποδοχείς, τα οποία μεταβιβάζονται στα ραχιαία κέρατα του νωτιαίου μυελού, αναστέλλοντας με αυτόν τον τρόπο τη μεταβίβαση των ερεθισμάτων του πόνου. Το ΚΤ λοιπόν προκαλεί μείωση του πόνου με βάση την Θεωρία της Πύλης του Πόνου όπως αυτή διατυπώθηκε από τους Melzack και Wall. (25) Δεν βρέθηκε έρευνα που να μελετά τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης εφαρμογής ΚΤ που πραγματοποιήθηκε στην παρούσα μελέτη σε ισχιαλγία αλλά έχει μελετηθεί η χρήση ΚΤ σε αρκετές έρευνες (26-28) με χρόνιο ή οξύ πόνο ΟΜΣΣ με θετικά αποτελέσματα στην μείωση των συμπτωμάτων. Ο τρόπος με τον οποίο επιτυγχάνεται η μείωση των συμπτωμάτων με την κινητοποίηση νευρικού ιστού είναι υπό διερεύνηση.(29) Υπάρχουν πολλές θεωρίες που αναφέρουν φυσιολογικές επιδράσεις όπως η μείωση του οίδηματος στο ενδονεύριο, κεντρικού τύπου επιδράσεις όπως η υπερνωτιαία ευαισθητοποίηση και η μείωση του πόνου στο οπίσθιο κέρας ή μηχανικές επιδράσεις όπως η μηχανική διόρθωση της πορείας του νεύρου. (30-31) Τα αποτελέσματα μας συμφωνούν με τα ευρήματα άλλων σχετικών μελετών (32-34) όπου ερευνήθηκε η επίδραση της κινητοποίησης νευρικού ιστού στον πόνο και στο νευροδυναμικό τεστ SLR. Οι ερευνητές αναφέρουν ότι η κινητοποίηση του ισχιακού νεύρου είτε σε σύγκριση με άλλο πρόγραμμα θεραπείας είτε σε συνδυασμό με άλλο πρόγραμμα ήταν πιο αποτελεσματική σε στατιστικά σημαντικό βαθμό. Παράμετροι Ομάδα Ελέγχου Χ± SD Ομάδα Παρέμβασης Χ± SD t - value p - value ΗΛΙΚΙΑ 52,33 ± 10,62 53,92 ± 9,13 0,5912 0,5664 ΥΨΟΣ 168,67 ± 7,32 169,92 ± 8,15 0,7975 0,4420 ΒΑΡΟΣ 76,58 ± 14,57 73,92± 10,38 0,7277 0,4820 ΦΥΛΟ 7Α (58,3%) 5Γ (41,7%) 9Α (74,9%) 3Γ (25,1%) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Με τα ευρήματα της έρευνας ενισχύθηκε η άποψη πως ο συνδυασμός εφαρμογής kinesiotape και κινητοποίησης νευρικού ιστού μείωσε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό τον πόνο και βελτίωσε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό το SLR σε ασθενείς με ισχιαλγία. Περαιτέρω έρευνα απαιτείται ώστε να διερευνηθούν διεξοδικότερα και σε μεγαλύτερο δείγμα τα αποτελέσματα των εφαρμογών. ΑΡΘΡΟΓΡΑΦΙΑ 1) Ioannis, Karampelas, Angel N. Boev lll , M.,KostasN .Fountas, and Robnson, Joe Sam, Jr.,2004. Neurosurg. Focus 2) Sarkari, E. and Multani, Efficacy of Neural Mobilisation in Sciatica N.K. Journal of Exercise Science and Physiotherapy, 3(2): 136-141, 2007. 3). Legrand E, Bouvard B, Audran M,Fournier D, Valat J.P. Sciatica from disk herniation:medical treatment or surgery? Joint Bone Spine 2007;74:530–535. 4) Tsveti M, Baldev S.D, SandraI.M. Treatment of acute sciatica. Am Fam Physician 2007; 75:99-100. 5) Gurpreet K, Shallu S. Effect of passive straight leg raise sciatic nerve mobilization on low back pain of neurogenic origin. Indian J PhysiotherOccupTher 2011;5:179-184. 6) Pallipamula K, Singaravelan R.M.Efficacy ofnerve flossing technique on improving Sciatic nerve function in participants with sciatica – a randomized controlled trial. Rom J Phys Ther 2012;18:13-22. 7) Sarkari E, Multani N.K. Efficacy of neural mobilisation in sciatica. JESP 2007; 3:136-141 8) Nee J.R, Vicenzino B, Jull G.A, ClelandJ.A, Coppieters M.W. Neural tissue management provides immediate clinically rellevant benefits without harmful effects for patient with nerve-relatedneck and arm pain: a randomised trial. J Physiother2012;58:23-31. 9) Brown C.L, Gilbert K.K, Brismee J.M, Sizer P.S, James C.R, Smith M.P. The effects of neurodynamic mobilization on fluid dispersion within the tibial nerve at the ankle: an unembalmed cadaveric study. J Man Manip Ther 2011;19:26-34 10) Butler DS (2000) The Sensitive Nervous System, Noi group, Adelaide 11) Menezes Costa LC, Maher CG, Hancock MJ, McAuley JH, Herbert RD, Costa LOP. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. CMAJ. 2012;184(11):E613- 24 12) Mostafavifar M, Wertz J, Borchers J. A systematic review of the effectiveness of kinesio taping for musculoskeletal injury. Phys Sportsmed. 2012;40(4):33-40 13) Silva Parreira PC, Menezes Costa LC, Takahashi R, Hespanhol Junior LC, Motta Silva T, da Luz Junior MA, et al. Do convolutions in Kinesio Taping matter? Comparison of two Kinesio Taping approaches in patients with chronic non-specific low back pain: protocol of a randomised trial. J Physiother. 2013;59(1):52 14) Kase K, Dias EM, Lemos TV. KINESIO TAPING: introdução ao método e aplicações musculares. São Paulo: Andreoli; 2013. 15) Kase K, Tatsuyuki H, Tomoki O. Development of Kinesiotape. KinesioTaping Perfect Manual. 1996;6-10:117-8. 16) Pallipamula k,singaravelan R.M.Efficacy of nerve flossing technique on improving Sciatic nerve function in participants with sciatica – a randomized controlled trial. Rom J Phys Ther 2012;18:13-22 17) James N, Weinstein D.O.Surgical vs Nonoperative Treatment for lumbar disk herniation. The Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): A randomized trial. J Am Sci 2006;296:2441. 18) Delitto A, George SZ, Van Dillen L, et al. Low back pain: Clinical guidelines linked to the international classification of functioning, disability, and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42(4): A1-A57 19) Kase K, Wallis J, Kase T. Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taiping Method. Tokyo. Ken Ikai Co. Ltd; 2003 20) NOI Group. Mobilisation of the nervous system course handbook. York. Noi;2010 21) Price DD, Mcgrath PA. The validation of visual analog scales as ratio scale for chronic and experimental pain. Pain 1983, 17: 45-56 22) Majlesi J, Togay H, Ünalan H, Toprak S. The sensitivity and specificity of the slump and the straight leg raising tests in patients with lumbar disc herniation. J of clin rheum April 2008; 14(2):87-91 23) Norkin C, White J. Measurement of joint motion: a guide to goniometry. Philadelphia. F.A. Davis Company; 2003 24) Pijinappel, H., 2007. Handbook of Medical taping concept. 1. Madrid: Aneid Press 25) Melzack, R. and P.D. Wall, 1965. Pain mechanisms: A new theory. Science, 150: 971-8. 26) Keyvan Yousefpour, Seyed Sadredin Shojaedin and Jandark Eghlidi. A study on the effect of pilates exercise, kinesio tape and combined method on pain and functional disability in non-specific chronic low back pain. Annals of Biological Research, 2013, 4 (12):143-149 27) Castro-Sanchez, A.M et al (2012) Kinesio Taping reduces disability and pain slightly in chronic non-specific low back pain: A randomized trial. J. Physiotherapy. 58: 89-95. 28) Albahel F. et al (2013) Kinesio Taping for the Treatment of Mechanical Low Back Pain. World Applied Sciences Journal 22 (1): 78-84 30) Coppieters M.W, Hough A.D, Dilley A. Different nerve-gliding exercises induce different magnitudes of median nerve longitudinal excursion: an in vivo study using dynamic ultrasound imaging. J Orthop Sports PhysTher 2009;39:164-171 31) Brown C.L, Gilbert K.K, Brismee J.M, Sizer P.S, James C.R, Smith M.P. The effects of neurodynamic mobilization on fluid dispersion within the tibial nerve at the ankle: an unembalmed cadaveric study. J Man Manip Ther 2011;19:26-34. 32) Gurpreet K, Shallu S. Effect of Passive Straight Leg Raise Sciatic Nerve Mobilization on Low Back Pain of Neurogenic Origin. Indian journal of Physiotherapy and Occupational therapy – An International Journal. 2011; 5:179-184. 33) Gupta M. Effectiveness of nerve mobilization in the management of sciatica. Indian Journal of Physiotherapy and Occupational Therapy – an international journal. 2012;6:45-49. 34) Sahar M. Effi cacy of Neural Mobilization in Treatment of Low Back Dysfunctions. Journal of American Science 2011;7(4):566-573.