Αιμοδυναμική παρακολούθηση βαρέως πασχόντων Ηρακλής Τσαγκάρης Επίκουρος Καθηγητής Β’ Κλινικής Εντατικής Θεραπείας Αττικό Νοσοκομείο 6.10.2010

ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ (monitoring) Στόχος: βελτιστοποίηση της καρδιαγγειακής λειτουργίας προκειμένου να έχουμε επαρκή ιστική οξυγόνωση

Μη αιματηρές μέθοδοι εκτίμησης του κυκλοφορικού συστήματος Αρτηριακή πίεση Θερμοκρασία Μέτρηση διούρησης Αιματοκρίτης Ισοζύγιο υγρών Ηλεκτροκαρδιογράφημα Οξυμετρία Υπερηχοκαρδιογραφημα

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ Καρδιακή Παροχή Μέση αρτηριακή πίεση - Πίεση δεξιού κόλπου Αντιστάσεις Συστηματικής Κυκλοφορίας

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ CO = MAP - CVP SVR CO: καρδιακή παροχή ΜΑP: μέση αρτηριακή πίεση CVP: κεντρική φλεβική πίεση SVR: συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ MAP = CO x SVR +CVP CO : καρδιακή παροχή ΜΑP: μέση αρτηριακή πίεση CVP: κεντρική φλεβική πίεση SVR: συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις

Αιμοδυναμικές επιδράσεις των μεταβολών της ενδοθωρακικής πίεσης Φλεβική Επιστροφή Εξώθηση LV Θώρακας

Συστηματική φλεβική επιστροφή Οι μεταβολές της ενδοθωρακικής πίεσης μεταβάλλουν την οδηγό πίεση (gradient) για: Συστηματική φλεβική επιστροφή Εξώθηση αριστερής κοιλίας

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ Καρδιακή συχνότητα Προφόρτιο Όγκος παλμού Μεταφόρτιο Συσταλτικότητα

ΠΡΟΦΟΡΤΙΟ = ΤΕΛΟΔΙΑΣΤΟΛΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ

Καρδιακή παροχή και φλεβική επιστροφή 6 Σημείο ισορροπίας 5 4 Καμπύλη LV Καρδιακή παροχή (l/min) 3 Καμπύλη φλεβικής επιστροφής 2 1 5 10 Πίεση Δεξιού Κόλπου (mm Hg)

Καρδιακή παροχή και φλεβική επιστροφή 6 Σημείο ισορροπίας 5 4 Καμπύλη LV Αιματική ροή (l/min) 3 Καμπύλη φλεβικής επιστροφής 2 1 5 10 Πίεση Δεξιού Κόλπου (mm Hg)

PEEP Decreases Bi-ventricular Volumes Expiration Inspiration ZEEP 10 PEEP

ΟΓΚΟΣ ΠΑΛΜΟΥ = Προφόρτιο Μεταφόρτιο Συσταλτικότητα

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ Προφόρτιο Μεταφόρτιο Συσταλτικότητα

Συσταλτικότητα 6 5 4 B 3 2 A 1 5 10 Πίεση Δεξιού Κόλπου (mm Hg) Βελτιωμένη απόδοση LV 4 B Καρδιακή παροχή (l/min) 3 Οξεία ανεπάρκεια 2 A 1 5 10 Πίεση Δεξιού Κόλπου (mm Hg)

Η ανταπόκριση στο προφόρτιο εξαρτάται από τον αρχικό ενδαγγειακό όγκο και τη μυοκαρδιακή συσταλτικότητα Όγκος παλμού LV Τελοδιαστολικός όγκος LV

Μη αιματηρές μέθοδοι εκτίμησης του κυκλοφορικού συστήματος Αρτηριακή πίεση Θερμοκρασία Μέτρηση διούρησης Αιματοκρίτης Ισοζύγιο υγρών Ηλεκτροκαρδιογράφημα Οξυμετρία Υπερηχοκαρδιογραφημα

Αιματηρή συνεχής παρακολούθηση αρτηριακής πίεσης MAP = CO × SVR

. . . Aρτηριακή Πίεση 300mmHg Μonitor 200mmHg 0mmHg

Καθετηριασμός κερκιδικής αρτηρίας

Καθετηριασμός κερκιδικής αρτηρίας

Καθετηριασμός κερκιδικής αρτηρίας

Συνεχής παρακολούθηση ΑΠ με αρτηριακούς καθετήρες

Ερμηνεία αρτηριακής κυματομορφής

Δοκιμασία Allen

Δοκιμασία Allen

Συνεχής παρακολούθηση ΑΠ με αρτηριακούς καθετήρες Επιπλοκές Ισχαιμία του άκρου (<0.2%) Λοίμωξη (<1%) Αιμορραγία από αποσύνδεση του συστήματος μέτρησης Προσοχή σε αγγειοσυσπαστικά, βαριά υπόταση, αγγειοπάθεια Κατά λάθος έγχυση φαρμάκων Καταστροφή τοιχώματος αρτηρίας π.χ ανεύρυσμα

“Catheterization of the heart in man with the use of a flow-directed balloon-tipped catheter” Swan HJC, Ganz W, Forester J et al, New England Journal of Medicine 1970;283:447-51

Πληροφορίες που λαμβάνονται από το αιμοδυναμικό monitoring

Καθετηριασμός κεντρικής φλέβας

Καθετήρας Swan-Ganz

Καθετήρας Swan-Ganz

Κεντρική φλεβική πίεση (CVP)

Καθετήρας Swan-Ganz στο δεξιό κόλπο

Κεντρική φλεβική πίεση (CVP) Kεντρική φλεβική πίεση CVP (ΦΤ:0-6 mmHg) Σωστή μέτρηση Kατά κανόνα~ RVEDP Επηρεάζεται από ενδοθωρακικές πιέσεις Μεταβολές<4mmHg δεν είναι κλινικά σημαντικές Πτωχή συσχέτιση με PCWP

Κεντρική φλεβική πίεση (CVP) Αυξημένη CVP>10cmH20 Καρδιακή ανεπάρκεια Ανεπάρκεια τριγλώχινος Καρδιακός επιπωματισμός Στένωση πνευμονικής βαλβίδας Πνευμονική υπέρταση Ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας Υπερφότωση με υγρά Ελαττωμένη CVP<3 cmH20 Υποογκαιμία Αιμορραγία Απώλειες υγρών στον 3ο χώρο Επινεφριδική κρίση Σήψη Αποκλεισμός συμπαθητικού Περιφερική αγγειοδιαστολή

Kυματομορφή CVP

Καθετήρας Swan-Ganz στη δεξιά κοιλία

Hemodynamics Pulmonary Artery Pressure Normal values: Systolic = 15 – 25 mm Hg Mean = 11 – 18 mm Hg Diastolic = 5 – 12 mm Hg How can you differentiate between RV and PA pressure tracings? PAP has higher diastolic pressures PAP has dicrotic notch

Hemodynamics Pulmonary Artery Pressure

Hemodynamics Pulmonary Artery Pressure What will elevate PAP’s?

Hemodynamics Pulmonary Artery Pressure What will elevate PAP’s? Pulmonary disease Elevated left atrial pressure Left ventricular failure Mitral valve disease Hypoxemia/acidemia Volume overload Left – to – right shunt

Hemodynamics Pulmonary Artery Pressure What will elevate PAP’s? Pulmonary disease Elevated left atrial pressure Left ventricular failure Mitral valve disease Hypoxemia/acidemia Volume overload Left – to – right shunt

Καθετήρας Swan-Ganz στην ΠΑ σε θέση ενσφήνωσης

Κατάλληλη θέση ενσφήνωσης

Κατάλληλη θέση ενσφήνωσης Α static column is created between the inflated balloon and the venous site where the blood flow resumes, PAOP is assumed to reflect the pressure in a large pulmonary vein and thus the left atrial pressure and eventually the LV end-diastolic pressure

Πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών (PCWP) (PCWP: 2-12mmHg) Ενδείξεις: Παρακολούθηση πρoφόρτιου ΑΚ Παρακολούθηση πνευμονικού οιδήματος Καταπληξία μη ανταποκρινόμενη στην αγωγή Διαφορική διάγνωση ΠΟ ΚΔΧ επεμβάσεις υψηλού κινδύνου Προσοχή Δεν μετρά ενδοαγγειακό όγκο Σημείο ενσήνωσης (μπορεί να μετρά ΕΘ πιέσεις) Να μετράται στο τέλος της εκπνοής

Wedge & intrathoracic pressure In the presence of PEEP or intrinsic PEEP end-expiratory intrathoracic pressure may be significant such that PAOP may still overestimate LV filling pressure. Two simple methods have been proposed to correct for that overestimation and thus to calculate the true LV filling pressure.

Θέσεις Swan-Ganz

Ενδείξεις χρήσης του καθετήρα Swan-Ganz Διαφορική διάγνωση καρδιογενούς και μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος (PCWP) Διαφορική διάγνωση διαφόρων ειδών shock Eλεγχος αποτελεσματικότητος θεραπείας μετά χορήγηση υγρών και ινοτρόπων φαρμάκων Ελεγχος επαρκούς ιστικής οξυγόνωσης (CO, SvO2, PvO2)

Μετρούμενοι παράμετροι με τη χρήση με τη χρήση του καθετήρα Swan-Ganz Κεντρική φλεβική πίεση 0-6 mmHg Μέση πίεση ΠΑ 10-15 mmHg Πίεση ενσφήνωσης 2-12 mmHg Κορεσμός μικτού φλεβικού αίματος 65-80% Καρδιακή παροχή 4-7 lit/min

Μέτρηση CO με τη μέθοδο θερμοαραίωσης Θεωρείται η μέθοδος συγκρίσεως (gold standard) Σε διαδοχικές μετρήσεις ο ασθενής στην ίδια θέση (Στην ύπτια θέση >30% σε σύγκριση με την ημικαθιστή) Χρόνος έγχυσης παγωμένου ορού (10ml) ~2 secs H τιμή της CO ποικίλει στη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου 1.08 Κ X (Tb-Tinj) X Vvol CO= Επιφάνεια καμπύλης dT/dt

Υπολογιζόμενες αιμοδυναμικές παράμετροι με τη χρήση Swan-Ganz Όγκος παλμού (CO/HR): 60-100ml Συστηματικές αντιστάσεις (SVR=[(MAP-CVP) X 80/CO] 900-1400 dyns/cm5 Πνευμονικές αντιστάσεις PVR=[(MPAP-PCWP) X 80]/CO 150-250 dyns/cm5 Έργο ΑΚ: SV X [MAP-PCWP) X 0.0136 77-110 g Έργο ΔΚ: SV X (MPAP-CVP) X 0.0136 7-14 g Παροχή Ο2: (DO2=10 X CaO2 X CO) 640-1200 ml/min Κατανάλωση Ο2: VO2=10 (CaO2-CvO2)xCO 100-180 ml/min Αποδέσμευση Ο2: O2ER=VO2/DO2 0.22-0.30

Υπολογιζόμενες αιμοδυναμικές παράμετροι με τη χρήση Swan-Ganz (Αναγωγή στη (BSA m2) Cardiac index (lit/min/m2) 2.8-4.2 Stroke volume index (ml/m2) 30-65 SVR index (dynes/cm5/m2) 1700-2600 PVR index (dynes/cm5/m2) 45-225 LVSW index (g/m2) 43-61 RVSW index (g/m2) 7-12 DO2 index (ml/min/m2) 500-600 VO2 index (ml/min/m2) 120-160

Υπολογισμός CO με τη μέθοδο του Fick Q = VO2/((CaO2 -CvO2) * 10) Where: Q = cardiac output in lpm. VO2 = rate of uptake of oxygen in lpm. CaO2 = Arterial oxygen content in mls/decilitre. CvO2 = Venous oxygen content in mls/decilitre. Adolf Fick enunciated his principle in 1870, but never in fact used it for determination of cardiac output.

Μεταφορά Ο2 με το αίμα

Μεταφορά, Παροχή, Κατανάλωση Ο2 CaO2= (Hb X SaO2 Χ1.134)+PaO2 X 0.003 (ΦΤ 18-20 ml/100ml) DO2=CaO2XCO ή CI (ΦΤ:1000ml/min) ή 600ml/min/m2 VO2=(CaO2-CvO2) X CO ή CI (ΦΤ: 150 ml/min/m2) Ο2ΕR =VO2/DO2 (ΦΤ:25-30%) SvO2=SaO2-VO2/DO2 (ΦΤ: 65-80%)

Επηρεάζεται η πρόγνωση?

Global end-diastolic volume The single-indicator dilution, also called the transpulmonary thermodilution (PiCCO, Pulsion Medical system, Germany), has been proposed as an alternative technique for assessing cardiac output and cardiac preload. Two measures of preload are proposed by the manufacturer: the global end-diastolic volume (GEDV) and the intrathoracic blood volume (ITBV).

Global end-diastolic volume In a series of patients with septic shock, GEDV was demonstrated to behave as a marker of cardiac preload since it increased with volume loading but not with dobutamine despite similar increases in cardiac output induced by the two therapies. Michard, Chest, 2003

Important message: markers of cardiac preload – regardless of their methods of measurement – are poor indicators of preload dependency and thus are poor predictors of volume responsiveness

Preload dependency and independency Όγκος παλμού LV Τελοδιαστολικός όγκος LV

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ

ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ (monitoring) Στόχος: βελτιστοποίηση της καρδιαγγειακής λειτουργίας προκειμένου να έχουμε επαρκή ιστική οξυγόνωση

ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Καρδιακή συχνότητα Προφόρτια Μεταφόρτια Συσταλτικότητα SvO2

Προφόρτιο

Μειωμένο προφόρτιο Υποογκαιμία

Μειωμένο προφόρτιο CVP μειωμένη PAOP μειωμένη SV μειωμένος CO μειωμένη SvO2 μειωμένο HR αυξημένη

Μειωμένο προφόρτιο Αιμορραγία Απώλειες υγρών στον τρίτο χώρο Υπερβολική χορήγηση διουρητικών Αφυδάτωση

Αντιμετώπιση υποογκαιμίας Στόχος: βελτίωση καρδιακής λειτουργίας μέσω  Αύξησης προφόρτιων  Αύξησης τελοδιαστολικής πίεσης

Αντιμετώπιση υποογκαιμίας Χορήγηση υγρών Κολλοειδή – κρυσταλλοειδή Αίματος

Αυξημένο προφόρτιο Υπεροογκαιμία

Αυξημένο προφόρτιο Πνευμονική συμφόρηση CVP, PAOP αυξημένες SV ποικίλει CO ποικίλει SVO2 ποικίλει

Αυξημένο προφόρτιο Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια Υπερβολική χορήγηση υγρών

Αντιμετώπιση υπεροογκαιμίας Διουρητικά Νιτρώδη Προσοχή σε υπερβολική μείωση προφορτίων!

Μειωμένο μεταφόρτιο

Μειωμένο μεταφόρτιο CVP, PAOP φυσιολογικές ή μειωμένες CO αυξημένη SVR μειωμένη MAP συνήθως μειωμένη

Μειωμένο μεταφόρτιο Σήψη / σηπτικό shock Σοβαρή αναιμία Αναφυλαξία Κίρρωση τελικού σταδίου

Αντιμετώπιση μειωμένων μεταφορτίων Αγγειοσυσπαστικά Ντοπαμίνη Νορεπινεφρίνη Επινεφρίνη Φαινυλεφρίνη Προσοχή: ταυτόχρονη υποογκαιμία!

Αυξημένο μεταφόρτιο

Αυξημένο μεταφόρτιο SVR αυξημένες CVP, PAOP αυξημένες CO μειωμένη MAP ποικίλει SvO2 μειωμένη

Αυξημένο μεταφόρτιο Υπέρταση Αυξημένη συμπαθητική διέγερση

Αντιμετώπιση αυξημένων μεταφορτίων Αγγειοδιασταλτικά Νιτροπρωσικό, νιτρογλυκερίνη, υδραλαζίνη Αναστολείς ΜΕΑ Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου Προσοχή στην υπερβολική μείωση  υπόταση  υποάρδευση

Μειωμένη συσταλτικότητα CO μειωμένη SV μειωμένος CVP, PAOP αυξημένες SVR αυξημένες MAP ποικίλει SvO2 μειωμένη

Μειωμένη συσταλτικότητα Ισχαιμία / έμφραγμα μυοκαρδίου Μυοκαρδιοπάθεια Δυσλειτουργία μυοκαρδίου στη σήψη

Αντιμετώπιση μειωμένης συσταλτικότητας Ινότροπα! Δοβουταμίνη Ντοπαμίνη Μιλρινόνη Ευαισθητοποιητές ασβεστίου

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Επιπλοκές εισαγωγής καθετήρα Επιπλοκές παραμονής καθετήρα

Επιπλοκές εισαγωγής καθετήρα Παρακέντηση αρτηρίας Πνευμο/αιμοθώρακας Εμβολή αέρα Αρρυθμίες – Αποκλεισμός Κόμπος - Περιτύλιξη

Εμβολή αέρα Οξεία αναπνευστική δυσχέρεια Υποξαιμία – κυάνωση Αιφνίδια υπόταση και συγκοπή Ακουστός ήχος πολυβόλου Αυξημένη CVP – διατεταμένες σφαγίτιδες Καρδιακή ανακοπή

Αντιμετώπιση εμβολής αέρα Θέση αριστερή πλαγία Trendelenburg Αναπνευστική υποστήριξη Αν ο καθετήρας τοποθετημένος: δοκίμασε την αναρρόφηση αέρα από RA/RV Ανάνηψη κατ’ επίκληση

CT Scan Demonstrating Air in the Right Ventricle Volume 328:855      March 25, 1993 Number 12 CT Scan Demonstrating Air in the Right Ventricle

The air was removed by aspiration through a Swan-Ganz catheter placed in the ventricle, and the patient's condition immediately improved.

Αποκλεισμός Απέφυγε την εισαγωγή σε LBBB! Επί LBBB: Χρησιμοποίησηε καθετήρα με δυνατότητα βηματοδότησης! Έχε το βηματοδότη έτοιμο!

Κόμβος - Περιτύλιξη Ελαχιστοποίησε το χρόνο εισαγωγής! Μην προωθείς επί αντίστασης! Έλεγξε για αλλαγή κυματομορφής RA  RV και RV  ΡΑ μετά από προώθηση 15cm και απέσυρε αν όχι! Έλεγξε με ακτινογραφία μετά την τοποθέτηση!

Επιπλοκές παραμονής καθετήρα Ρήξη πνευμονικής αρτηρίας Πνευμονικό έμφρακτο Λοίμωξη Κοιλιακή αρρυθμία Θρόμβωση

Ρήξη πνευμονικής αρτηρίας Υποξαιμία Αιμόπτυση Κυκλοφορική κατάρρευση

Πρόληψη ρήξης πνευμονικής αρτηρίας Συνεχής καταγραφή κυματομορφής πνευμονικής Απέσυρε επί αυτόματης ενσφήνωσης ή ενσφήνωσης με < 1,25ml! Φούσκωσε με όχι περισσότερο αέρα από αυτόν που χρειάζεται για PAOP!

Πρόληψη ρήξης πνευμονικής αρτηρίας Απέφυγε υπερβολική προώθηση!

Αντιμετώπιση ρήξης πνευμονικής αρτηρίας Έλεγξε τη θέση – απέσυρε τον καθετήρα! Διέκοψε αντιπηκτικά! Τοποθέτηση ασθενή σε πλάγια θέση με προσβεβλημένο ημιθωράκιο κάτω! Εκλεκτική διασωλήνωση! PEEP! Ανάνηψη! Χειρουργείο!

Ψευδοανεύρυσμα ΠΑ από καθετήρα Swan-Ganz

Ψευδοανεύρυσμα ΠΑ από καθετήρα Swan-Ganz

Ορισμοί: D Pulse Pressure & D Systolic Pressure 45 Πίεση αεραγωγών (cm H2O)  Systolic Pressure (SP) = SPmax-SPmin PPmax  Pulse Pressure (PP) = PPmax-PPmin 5 SPmax 120 PPmin SPmin Αρτηριακή Πίεση (mm Hg) 40 Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 159:935-9, 1999. 2 seconds

Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:935-9. Η προκαλούμενη από την PEEP DPP προβλέπει την ανταπόκριση του CI στην φόρτιση με υγρά Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:935-9.

Η αρχική Ppao δεν προβλέπει την ανταπόκριση στα υγρά στο σηπτικό shock 45 40 35 D Cardiac Index (%) 30 25 20 15 10 5 -5 4 6 8 10 12 14 16 18 Αρχική Ppao (mm Hg) Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 162:134-8 2000.

Η αρχική  PP προβλέπει την ανταπόκριση στη χορήγηση υγρών σε υποτασικούς σηπτικούς ασθενείς Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 162:134-8 2000.

Σύγκριση της ΔPP & ΔSP στην πρόβλεψη των μετα-βολών του CI στη φόρτιση με υγρά (500 ml HES) -5 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Baseline  Pulse Pressure (%) D Cardiac Index (%) -5 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Baseline  Systolic Pressure (%) D Cardiac Index (%) y = 1.52x - 2.94 r2 = 0.66 y = 0.95x - 1.62 r2 = 0.87 Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 162:134-8 2000.

Σύγκριση της ΔPP & ΔSP στην πρόβλεψη των μεταβολών του CI στη φόρτιση με υγρά 45 -5 5 10 15 20 25 30 35 40 45 -25 -20 -15 -10 Change in  Systolic Pressure (%) Change in Cardiac Index (%) y = 2.56x - 2.75 r2 = -0.59 40 35 30 25 Change in Cardiac Index (%) 20 15 10 y = 1.32x - 2.46 r2 = -0.69 5 -5 -25 -20 -15 -10 -5 5 Change in  Pulse Pressure (%) Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 162:134-8 2000.

Preload dependency and independency Όγκος παλμού LV Τελοδιαστολικός όγκος LV