Νεοπλασίες Θυρεοειδούς αδένα.

ΠΑΠΑΒΕΡΓΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΣ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ Αμμοχωστου & Λοχ.Φανουρακη 22 Ροδος Μαυρομουστακη 1 - 2ος οροφος Ερμουπολη Συρος

ΘΥΡΕΟΣ = ΕΜΒΛΗΜΑ ΑΡΙΣΤΟΚΡΑΤΙΚΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΣΕ ΣΧΗΜΑ ΑΣΠΙΔΑΣ Ιστορική Αναδρομή Ο Άγγλος παθολογοανατόμος Thomas Warton (1614-1673) αναγνώρισε παθολογοανατομικά τον θυρεοειδή αδένα το 1656 και του έδωσε αυτό το όνομα, γιατί θεώρησε ότι μοιάζει με θυρεό. ΘΥΡΕΟΣ = ΕΜΒΛΗΜΑ ΑΡΙΣΤΟΚΡΑΤΙΚΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΣΕ ΣΧΗΜΑ ΑΣΠΙΔΑΣ (Λεξικό Μπαμπινιώτη) 4

Ανατομία Θυρεοειδούς Ο θυρεοειδής είναι ο μεγαλύτερος αμιγώς ενδοκρινής αδένας του ανθρωπίνου σώματος (15-25 γρ)

Άξονας Υποθάλαμος – Υπόφυση - Θυρεοειδής Άξονας Υποθάλαμος – Υπόφυση - Θυρεοειδής Με υπόστρωμα το Ιώδιο και την Τυροσίνη, ο θυρεοειδής αδένας, κάτω από τον έλεγχο του υποθαλάμου και της υπόφυσης, παράγει και ελευθερώνει στην κυκλοφορία τις ορμόνες του, δηλαδή την Τ4 (προορμόνη) και την Τ3 (τελική ορμόνη).

ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΥΠΟΦΥΣΙΑΚΟΣ ΑΞΟΝΑΣ

Δράση θυρεοειδικών ορμονών Αυξάνουν την απορρόφηση γλυκόζης από το έντερο και την κατανάλωσή της από τους ιστούς. Αυξάνουν την κατανάλωση Ο2 από τους ιστούς, κυρίως το μυοκάρδιο και το γαστρικό βλεννογόνο. Αυξάνουν την γλυκογονολυτική δράση της αδρεναλίνης και επιταχύνουν την αποδόμηση της ινσουλίνης. Παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη των οστών και του νευρικού συστήματος στην παιδική ηλικία. Δρουν στο μεταβολισμό των λευκωμάτων, των λιπών και των υδατανθράκων.

Κυκλοφορία ορμονών Οι θυρεοειδικές ορμόνες κυκλοφορούν δεσμευμένες με πρωτεΐνες και μόνο το 0,03% της Τ4 0,3% της Τ3 κυκλοφορούν ως ελεύθερα κλάσματα. Οι δεσμευτικές πρωτεΐνες είναι: Δεσμευτικές Σφαιρίνες Θυροξίνης (TBG) Προαλβουμίνες (Transthyretin) Αλβουμίνες Λιποπρωτεΐνες

Συζήτηση και ενημέρωση

Καρκίνος θυρεοειδούς Συνηθέστερη κακοήθεια το πρωτοπαθές Ca Ποικιλία ιστολογικών τύπων Ιστολογικός τύπος καθοριστικός για πρόγνωση και θεραπεία Η ιστολογική ταξινόμηση βασίζεται κυρίως στην μορφολογία

Τύποι καρκίνου θυρεοειδούς Θηλώδες (80%-85%): προέρχεται από τα θυλακιώδη κύτταρα μακρυνές μεταστάσεις σπάνιες: <5% (πνεύμονες) ο πιο συχνός τύπος μετά από ακτινοβολία, βραδείας εξέλιξης, 10ετής επιβίωση 95% Θυλακιώδες (6-10%): πιο συχνό σε περιοχές με ιωδιοπενία σπάνιες λεμφαδενικές μεταστάσεις, μπορεί αιματογενής διασπορά 10ετής επιβίωση: 80% Μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς(5%):Προέρχεται από τα παραθυλακιώδη κύτταρα (κύτταρα C) – νευρογενούς προελεύσεως Αμετάπλαστο (1%): ίσως αναπτύσσεται από προϋπάρχον θηλώδες ή θυλακιώδες. Επιθετικό, κατά κανόνα θανατηφόρο References 1. Detailed guide: thyroid cancer. American Cancer Society Web site. Available at: http://www.cancer.org/docroot/CRI/CRI_2_3x.asp?dt=43. Accessed December 10, 2003. 2. Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner & Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins; 2000. 3. Types of thyroid cancer. Virginia Masen Medical Center Web site. Available at: http://www.vmmc.org/dbCancer/sec180604.htm. Accessed December 10, 2003.

Σπάνιος σε σχέση με άλλες νεοπλασίες Σπάνιος σε σχέση με άλλες νεοπλασίες 298,102 νέα περιστατικά παγκοσμίως, 20121 Συχνότητα καρκίνων , 20121 1GLOBOCAN 2008 Database Project. Available at: http://www-dep.iarc.fr/ Accessed April 2013 1GLOBOCAN 2012 Database Project. Available at: http://www-dep.iarc.fr/. Accessed October 2015

Αλλαγές στον ιστολογικό τύπο ΔΚΘ στην Ελλάδα Στην Ελλάδα δεν υπάρχει εθνικό μητρώο καταγραφής καρκίνου του θυρεοειδούς. Τα στοιχεία που παραθέτονται αφορούν τον ΚΔΚΘ (Alevizaki et al, Thyroid 2009) Alevizaki et al, Thyroid 2009

Αύξηση επίπτωσης των μικροθηλωδών καρκινωμάτων (≤1 Αύξηση επίπτωσης των μικροθηλωδών καρκινωμάτων (≤1.0 mm) τις τελευταίες δεκαετίες n=132 n=306 n=414 Alevizaki et al, Thyroid 2009

Επίπτωση θυρεοειδικού καρκίνου στις ΗΠΑ ανάλογα με το μέγεθος (1988-2002) Davies and Welch, JAMA 2006

Το μητρώο καταγραφής της Κύπρου συμφωνεί με την καταγραφή από την βάση Globocan. (the GLOBOCAN project. The aim of the project is to provide contemporary estimates of theincidence of, mortality and prevalence from major types of cancer, at national level, for 184 countries of the world. The GLOBOCAN estimates are presented for 2012, separately for each sex. 1-, 3- and 5-year prevalence data are available for the adult population only (ages 15 and over).) http://globocan.iarc.fr/Default.aspx

Globocan estimates 2015-2020 Cyprus http://globocan.iarc.fr/old/burden.asp?selection_pop=48196&Text-p=Cyprus&selection_cancer=27240&Text-c=Thyroid&pYear=8&type=0&window=1&submit=%C2%A0Execute (accessed 19 October 2015)

Καλώς διαφοροποιημένος καρκίνος του θυρεοειδούς Καλώς διαφοροποιημένος καρκίνος του θυρεοειδούς Αποτελεί έναν σπάνιο καρκίνο ενώ ταυτόχρονα είναι ο πιο συχνός ενδοκρινικός όγκος1 Οι πιο κοινοί ιστολογικοί τύποι, γνωστοί ως καλώς διαφοροποιημένος καρκίνος του θυρεοειδούς (ΚΔΚΘ) είναι:2 Τα καρκινικά κύτταρα διατηρούν τα χαρακτηριστικά των φυσιολογικών κυττάρων, δηλαδή: Θηλώδες καρκίνωμα (80%) Θυλακιώδες καρκίνομα (10%) 1GLOBOCAN 2002 Database Project. http://www-dep.iarc.fr 2American Cancer Society. What Is Thyroid Cancer? Atlanta: American Cancer Society; 2008. Available at: http://www.cancer.org. Accessed March 2013 Επιλεκτική ικανότητα πρόσληψης ιώδιο, σε σχέση με τα μη-θυρεοειδικά κύτταρα Έκκριση θυρεοσφαιρίνη (Tg) 1GLOBOCAN 2008 Database Project. Available at: http://www-dep.iarc.fr/. Accessed April 2013; 2American Cancer Society; 2008. Available at: http://www.cancer.org. Accessed March 2013;

Θνησιμότητα: παραμένει σταθερή Ανά 100,000Πληθυσμό 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Χρόνος Επίπτωση και θνησιμότητα καρκίνου θυρεοειδούς, 1973–2002 Επίπτωση Θνησιμότητα Davies L and Welch HG. JAMA 2006;295(18):2164–7; Sosa JA and Udelsman R. J Surg Oncol 2006;94(8):701-7

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς επηρεάζει τη ζωή και την παραγωγικότητα γυναικών παραγωγικής και αναπαραγωγικής ηλικίας.

Θνησιμότητα & υποτροπή Mazzaferi et al. 1999 Thyroid, 9:421-427

Θεραπεία καταστολής με θυρεοειδικές ορμόνες Η διαχείριση του ΚΔΚΘ Πιο συγκεκριμένα:1 Θυρεοειδεκτομή (χειρουργική απομάκρυνση του θυρεοειδικού αδένα*) *Με ή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό Θεραπεία καταστολής με θυρεοειδικές ορμόνες (για την καταστολή τυχόν υπολειπόμενης νόσου) Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο - 131 (στοχεύει στα υπολειμματικά υγιή ή καρκινικά κύτταρα του θυρεοειδούς) 1Cooper DS et al. Thyroid 2006;16(2):109–42 Διαγνωστική παρακολούθηση (για τον εντοπισμό επιμένουσας ή επανεμφανιζόμενης νόσου) 1Cooper DS et al. Thyroid 2006;16(2):109–42

Απαραίτητη η αύξηση των επιπέδων της TSH Το ablation, η μέτρηση θυροεσφαιρίνης ορού(Tg) και το dxWBS εξαρτώνται από τα μοναδικά χαρακτηριστικά των κυττάρων του θυρεοειδούς: Στο παρελθόν η διακοπή των θυροειδικών ορμονών ήταν η μοναδική επιλογή για την αύξηση της ΤSH στο απαιτούμενο όριο2 Ablation & dxWBS απαιτούν πρόσληψη ραδιοιωδίου Η μέτρηση Tg απαιτεί έκκριση θυροεσφαιρίνης Παρόλα αυτά: Σε πολλές περιπτώσεις τα κύτταρα του ΚΔΚΘ παρουσιάσουν μειωμένη ικανότητα πρόσληψης ραδιενεργού ιωδίου 1 Τα απαραίτητα επίπεδα της TSH για την πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου και την έκκριση της Tg είναι ≥30 mIU/L 2 1Schlumberger M et al. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007;3(3):260-9 2Cooper DS et al. Thyroid 2006;16(2):109–42 1Schlumberger M et al. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007;3(3):260-9; 2Cooper DS et al. Thyroid 2006;16(2):109–42

Διακοπή θυροξίνης = υποθυρεοειδισμός Διακοπή θυροξίνης = υποθυρεοειδισμός Η απόσυρση της T4 για ≥30 mIU/L : 3 - 4 εβδομάδες 1,2 Ομαλοποίηση των επιπέδων της TSH : + 3 - 4 εβδομάδες Total : 6 - 8 εβδομάδες Διακύμανση TSH κατά την αντιμετώπιση του ΚΔΚΘ2 Θυρεοειδεκτομή Ablation (131I ) Διαγνωστική παρακολούθηση (Tg, dxWBS) 1Yoo J et al. Curr Oncol 2009;16(5):23-31; 2Cooper DS et al. Thyroid 2006;16(2):109–42 Θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης Αύξηση TSH * Αύξηση TSH * *Η ενδογενής αύξηση των επιπέδων της TSH απαιτεί μια περίοδο 3-4 εβδομάδες διακοπής θυρεοειδικών ορμονών1,2 1Yoo J et al. Curr Oncol 2009;16(5):23-31; 2Haugen et al, ΑΤΑ 2015

Οι περιορισμοί του ιατρογενούς υποθυρεοειδισμού Κλινικά Κλινική νοσηρότητα που προκαλείται από τον υποθυρεοειδισμό Αγγειακά, εγκεφαλικά, ψυχολογικά1,2 Διαταραχές εγκεφαλικής αιματικής ροή Διαταραχές διάθεσης Μειωμένη/διαταραγμένη ολική εγκεφαλική δραστηριότητα Ψυχοκινητική επιβράδυνση Καρδιαγγειακά1 Μειωμένη καρδιακή συχνότητα κατά τη διάρκεια της ηρεμίας και της άσκησης Αυξημένη συστηματική αγγειακή αντίσταση και μειωμένη καρδιακή παροχή Μειωμένη καρδιακή απόδοση Νεφρική λειτουργία3 Αλλαγές στην νεφρική ροή αίματος, ρυθμός διήθησης, ικανότητα απορρόφησης και δομής των νεφρών Λιπίδια1,4 Μειωμένα επίπεδα ενζύμων που εμπλέκονται στην αντίστροφη μεταφορά χοληστερόλης Μικρότερες ποσοστά μεγάλου μεγέθους υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη (HDL) Αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης (παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου) Αυξημένα επίπεδα υψηλής ευαισθησίας hsCRP (C-reactive protein, συσχετίζεται με καρδιαγγειακό κίνδυνο στον γενικό πληθυσμό όταν υπάρχει χρόνια παραμονή υψηλών επιπέδων) 1Duntas LH and Biondi B. Eur J Endocrinol 2007;156:13–9; 2Constant EL et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3864–70; 3den Hollander JG et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2005;62(4):423-7; 4Piciu A et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2013;121(2):102-8 1Duntas LH and Biondi B. Eur J Endocrinol 2007;156:13–9; 2Constant EL et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3864–70 3den Hollander JG et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2005;62(4):423-7; 4Piciu A et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2013;121(2):102-8