Ο καταμήνιος κύκλος της γυναίκας Συριστατίδης Χαράλαμπος Μαιευτήρας – Χειρουργός Γυναικολόγος Επίκουρος Καθηγητής Υπεύθυνος Μονάδας Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής Γ Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική, Π.Γ.Ν. «Αττικόν» Ιατρική Σχολή Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

ΟΡΙΣΜΟΙ ΕΜΜΗΝΟΡΡΥΣΙΑ ή ΕΜΜΗΝΗ ΡΥΣΗ Η κυκλική αιμορραγία της μήτρας η οποία εμφανίζεται κάθε μήνα σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. ΕΜΜΗΝΑΡΧΗ 12 έτη (9-16) ΕΦΗΒΕΙΑ μεταβατικό στάδιο Μέση διάρκεια του καταμήνιου κύκλου 28 ημέρες. Μέση απώλεια αίματος 80 ml. Μέση ηλικία εμμηνόπαυσης 51 έτη.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΕΣΩ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Ο ΩΟΘΗΚΙΚΟΣ ΚΥΚΛΟΣ

Ο ΚΑΤΑΜΗΝΙΟΣ ΚΥΚΛΟΣ ΣΧΗΜΑΤΙΚΑ

ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ – ΥΠΟΦΥΣΗ - ΩΟΘΗΚΕΣ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ: έκκριση GnRH ΥΠΟΦΥΣΗ: έκκριση LH, FSH – αλληλορύθμιση με στεροειδείς ορμόνες ΩΟΘΗΚΕΣ: 2.000.000 ωοθυλάκια μέχρι τη γέννηση ωάρια στην πρόφαση της 1ης μειωτικής τους διαίρεσης ως την εφηβεία 17-β οιστραδιόλη – η κυρίαρχη ορμόνη που δρα στο ενδομήτριο

Η ΕΜΜΗΝΑΡΧΗ ΠΡΟ ΕΦΗΒΕΙΑΣ Οι ωοθήκες απαντούν σε FSH & LH, αλλά GnRH αντιδρά με μεγάλη ευαισθησία στα οιστρογόνα ΣΤΗΝ ΕΦΗΒΕΙΑ Η ευαισθησία εξαφανίζεται, η GnRH εκκρίνεται κατά ώσεις FSH & LH ερχίζουν να εκκρίνονται κυκλικά → ↑E2, κύκλος… Εξαιτίας της υπερ-ευαισθησίας στο feedback, FSH & LH δεν καταφέρνουν ΠΑΝΤΑ να ολοκληρώσουν πλήρως την ανάπτυξη του ωοθυλακίου → ανοωθυλακιορρηκτικοί κύκλοι Τυπικά χρειάζονται 1-3 χρόνια για να γίνει ομαλό το feedback.

ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΕΚΤΟΣ ΤΗΣ ΩΟΘΥΛΑΚΙΟΡΡΗΞΙΑΣ

Το μήκος του καταμήνιου κύκλου Ο ωοθυλακιορηκτικός καταμήνιος κύκλος διαρκεί 22 με 35 ημέρες με το μέσο όρο να είναι στις 28. Η έμμηνη ρύση υπολογίζεται ως η 1η ημέρα του καταμήνιου κύκλου. Διαρκεί κατά μέσο όρο 5 ημέρες Η ωοθυλακική φάση διαρκεί από την 5η έως την 13η ημέρα. Η ωοθυλακιορρηξία συμβαίνει την 14η ημέρα Η ωχρινική φάση εκτείνεται από την 15η έως την 28η ημέρα.

ΩΟΘΗΚΗ Τμήματα της ωοθήκης • το στρώμα που παράγει σε μικρές ποσότητες στεροειδή και ανδρογόνα • τα κύτταρα θήκης των ωοθυλακίων που παράγουν στεροειδή και ανδρογόνα • τα κοκκώδη κύτταρα των ωοθυλακίων – αρωματοποίηση της Α αλυσίδας των ανδρογόνων για τη σύνθεση οιστρογόνων Αναλογία με το ανδρικό σύστημα Τα κοκκώδη κύτταρα αντιστοιχούν στα Sertoli cells Τα κύτταρα θήκης στα Leydig cells.

ΩΟΓΕΝΝΕΣΗ – ΣΤΑΔΙΑ ΤΟΥ ΩΑΡΙΟΥ

Το ωοκύτταρο Β΄ τάξης πριν τη γονιμοποίηση

ΠΟΡΕΙΑ ΩΑΡΙΟΥ - ΕΜΒΡΥΟΥ

Έμμηνη ρύση (Ημέρες 1-5) Χαρακτηρίζεται από την απόπτωση του ενδομητρίου, που προκαλείται από τις συσπάσεις της μήτρας Χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων και προγεστερόνης – που προκαλούνται από τον εκφυλισμό του ωχρού σωματίου από τον προηγούμενο κύκλο Αυξημένα επίπεδα FSH

ΦΑΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΑΤΑΜΗΝΙΟΥ ΚΥΚΛΟΥ Η ωορρηξία διαιρεί τον καταμήνιο κύκλο σε 2 φάσεις: 1 – Ωοθυλακική φάση - Αρχίζει με την εμμηνορρυσία την 1η ημέρα του κύκλου και τελειώνει με την ωορρηξία ▲ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ FSH  ωρίμανση μιας μεγάλης πηγής ωοθυλακίων  ΜΟΝΟ ΕΝΑ φτάνει σε στάδιο πλήρους ωριμότητας

Ωοθυλακική φάση (Ημέρες 6-13) Τα αυξημένα επίπεδα των οιστρογόνων προκαλούν την ανακατασκευή και ανανέωση του ενδομητρίου Η FSH αυξάνεται και οδηγεί σε αυξημένη ανάπτυξη του ωοθυλακίου = περαιτέρω αύξηση των οιστρογόνων. Καθώς τα οιστρογόνα φτάνουν στην αιχμή τους προκαλούν την αιχμή της LH την 12η – 13η ημέρα. (Θετικό feedback).

ΩΟΘΥΛΑΚΙΚΗ ΦΑΣΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ♥ Επιλογή του κυρίαρχου ωοθυλακίου την 5η-7η ημέρα του κύκλου ♥ εξαρτάται από - την ενδογενή ικανότητα σύνθεσης οιστρογόνων ♥με την ωρίμανση του ωοθυλακίου   οιστρογόνων  FSH ΑΡΝΗΤΙΚΟ feed back στην υπόφυση   το ωοθυλάκιο με το μεγαλύτερο αριθμό υποδοχέων FSH θα συνεχίσει να αναπτύσσεται ♥ ΑΤΡΗΣΙΑ των υπόλοιπων ωοθυλακίων

ΩΟΘΥΛΑΚΙΚΗ ΦΑΣΗ ♥ FSH  αρχέγονα ωοθυλάκια (τα ωοθυλάκια που έχουν σταματήσει στο στάδιο της διπλοταινίας της 1ης μειωτικής διαίρεσης και περιβάλλονται από 1 μοναδικό στρώμα κοκκωδών κυττάρων   Πρωτογενές ωοθυλάκιο (περιβάλλονται από 1 στρώμα κοκκωδών και 1 στρώμα κυττάρων θήκης)   Δευτερογενές ωοθυλάκιο (περιβάλλεται από τη διαφανή ζώνη και διάφορα στρώματα κοκκωδών και κυττάρων θήκης)

Η ΘΕΩΡΙΑ ΤΩΝ ΔΥΟ ΚΥΤΤΑΡΩΝ

ΠΡΟΩΘΥΛΑΚΙΟΡΗΚΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ ♥ ΑΡΝΗΤΙΚΟ FEEDBACK ΣΤΗΝ ΥΠΟΦΥΣΗ - οιστραδιόλης & inhibin  αρνητικό feed back στην υπόφυση   FSH ♥ ΘΕΤΙΚΟ FEEDBACK ΣΤΗΝ ΥΠΟΦΥΣΗ   οιστραδιόλης   θετικό feed back στην υπόφυση (διευκολύνεται από τα χαμηλά επίπεδα προγεστερόνης)   LH αιχμή  έκκριση προγεστερόνης Λειτουργεί μετά την εφηβεία Θετικό feed back στην υπόφυση   FSH

ΠΡΟΩΘΥΛΑΚΙΟΡΗΚΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΑΙΧΜΗ ΤΗΣ LH Διαρκεί 48 hrs Η ωοθυλακιορηξία συμβαίνει μετά 36 hrs Συνοδεύεται από γρήγορη πτώση των επιπέδων των οιστρογόνων Διεγείρει την ολοκλήρωση της μείωσης Επηρεάζει το τοίχωμα του ωοθυλακίου  ρήξη τοιχώματος Κοκκώδη κύτταρα  ωχρινοποίηση  σύνθεση προγεστερόνης

Ωοθυλακιορρηξία Το κυρίαρχο ωοθυλάκιο βγαίνει από το στρώμα της ωοθήκης Απελευθέρωση του ωοκυττάρου που περιβαλλεται από τη κοκκώδη κύτταρα Mηχανισμός της ρήξης Αύξηση της ενδο-ωοθυλακικής πίεσης Αλλαγές στη σύνθεση του υγρού του άντρου Αύξηση της ωσμωτικής πίεσης Ενζυματικές αλλαγές LH & FSH  κοκκώδη κύτταρα  παραγωγή του πλασμινογόνου   plasmin   ινωδολυτικής δραστηριότητας  διάσπαση του τοιχώματος LH   PG E   ενεργοποιητή του πλασμινογόνου   PG F2α   λυσοσωμάτων κάτω από το τοίχωμα

Ωοθυλακιορρηξία Ημέρα 14 Έξοδος του ωαρίου LH και FSH εμφανίζονται σε αιχμές

Ωοθυλακιορρηξία (Ημέρα 14) (Ημέρα 14) Η απελευθέρωση του δευτερογενούς ωοθυλακίου. Προκαλείται από την αιχμή της LH κατά τη διάρκεια της ωοθυλακικής φάσης. Η γυναίκα γίνεται γόνιμη.

ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΗΝ ΩΟΘΥΛΑΚΙΟΡΗΞΙΑ Τα υψηλά επίπεδα των οιστρογόνων προκαλούν την αύξηση των GnRH και LH. Το άμεσο ερέθισμα είναι η αιχμή της LH. Οι υποδοχείς της LH εκφράζονται τώρα στα κοκκώδη και στα κύτταρα θήκης. Η LH προκαλεί μία σειρά αντιδράσεων που οδηγούν στην πρωτεολυτική διάσπαση των ενδοκυτταρικών συνάψεων.

Ωχρινική φάση (Ημέρα 15–28) Σχηματισμός του ωχρού σωματίου. Παράγει προγεστερόνη και διατηρεί υψηλά τα επίπεδα των οιστρογόνων. Τα υψηλά επίπεδα των 2 αυτών στεροειδών προκαλούν τη μείωση των επιπέδων της FSH και LH κατά τη διάρκεια της ωχρινικής φάσης (αρνητικό feedback). Η προγεστερόνη είναι η κύρια ορμόνη της κύησης. Εμποδίζει τις συσπάσεις της μήτρας, διατηρεί το ενδομήτριο για την εμφύτευση του εμβρύου και διογκώνει τους μαστούς. Σε περίπτωση μη εγκυμοσύνης, το ωχρό σωμάτιο εκφυλίζεται και τα στεοειδή ελαττώνονται = έμμηνη ρύση.

ΩΧΡΙΝΙΚΗ ΦΑΣΗ ΔΙΑΡΚΕΙ 14 ημέρες ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΩΧΡΟΥ ΣΩΜΑΤΙΟΥ Το σημείο της ρήξης επουλώνεται Αγγειακά τριχοειδή διαπερνούν τη βασική μεμβράνη και μεγαλώνουν μέσα στα κοκκώδη κύτταρα  διαθεσιμότητα της LDL-χοληστερόλης LH  LDL που συνδέεται στους υποδοχείς  3α OH δραστηριότητας της στεροειδικής δευδρογενάσης  προγεστερόνης

ΩΧΡΙΝΙΚΗ ΦΑΣΗ ΕΚΣΕΣΗΜΑΣΜΕΝΗ  της έκκρισης προγεστερόνης Δράσεις της προγεστερόνης: - καταπιέζει την ωρίμανση των ωοθυλακίων στην αντίθετη ωοθήκη - θερμογόνος δραστηριότητα  βασικής θερμοκρασίας σώματος - ωρίμανση του ενδομητρίου Φτάνει στο μέγιστο της συγκέντρωσής της την 21η ημέρα του κύκλου Το ωχρό σωμάτιο διατηρείται από την LH Χάνοντας την ευαισθησία του στις γοναδοτροφίνες  ωχρινόλυση  ελάττωση των επιπέδων των οιστρογόνων και προγεστερόνης -  FSH & LH  απόπτωση του ενδομητρίου - έμμηνη ρύση Εάν συμβεί εγκυμοσύνη = έκκριση HCG = διατήρηση του ωχρού σωματίου

ΟΙ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΟ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟ

ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΗΝ ΕΜΜΗΝΗ ΡΥΣΗ Το ερέθισμα είναι τα ↓ οιστρογόνα και προγεστερόνη Καταστροφή / απόπτωση του ενδομητρίου Σπασμός των σπειροειδών αρτηριών → ισχαιμία, κυτταρική νέκρωση, πόνος. Αντιδραστική υπεραιμία και ρήξη των αγγείων λόγω αύξησης της πίεσης → απώλεια κυττάρων, αίματος, νεκρωτικών στοιχείων

ΠΡΟΕΜΜΗΝΟΡΥΣΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Κυκλική εμφάνιση σειράς συμπτωμάτων προ της ΕΡ, που επηρεάζει τη συμπεριφορά και την απόδοση στην εργασία της γυναίκας. Μετεωρισμός, ανησυχία, τάση στους μαστούς, υπερευαισθησία, κατάθλιψη. Η διάγνωση σχετίζεται με τον κυκλικό χαρακτήρα των συμπτωμάτων. 40% των γυναικών στην αναπαραγωγική ηλικία το αναφέρουν, αλλά μόνο το 1% πάσχει από το σύνδρομο. Η αιτιολογία δεν είναι γνωστή. Θεραπευτικά, αντικαταθλιπτικά, αντισυλληπτικά, κλπ.

Όλα τα καλά πράγματα φτάνουν στο τέλος τους…. Ovarian exhaustion

Ο καταμήνιος κύκλος της γυναίκας Συριστατίδης Χαράλαμπος Μαιευτήρας – Χειρουργός Γυναικολόγος Επίκουρος Καθηγητής Υπεύθυνος Μονάδας Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής Γ Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική, Π.Γ.Ν. «Αττικόν» Ιατρική Σχολή Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών