Μπάκα Σταυρούλα Αν. Καθηγήτρια Αρεταίειο Νοσοκομείο EBV, CMV, HHV-6, HHV-7, HHV-8 Μπάκα Σταυρούλα Αν. Καθηγήτρια Αρεταίειο Νοσοκομείο

EBV (Epstein-Barr virus) ή HHV-4 διπλής έλικας DNA ιός, γονιδίωμα 172 kb, κωδικοποιεί ≈ 85 γονίδια ανακαλύφθηκε το 1964 από τους Tony Epstein και Yvonne Barr από κύτταρα λεμφώματος Burkitt λέμφωμα Burkitt (1956, ανακοινώθηκε 1958): Denis Burkitt, ιρλανδός ιατρός, παρατήρησε αυξημένη συχνότητα ταχέως αναπτυσσόμενων όγκων της γνάθου στα παιδιά της Αφρικής  υποπτεύθηκε ιογενή αιτιολογία μόνος φυσικός ξενιστής: άνθρωπος (προσβάλει >95% του παγκόσμιου πληθυσμού)  η λοίμωξη μπορεί να μεταδοθεί σε ορισμένα πρωτεύοντα θηλαστικά μετάδοση στον άνθρωπο: σίελο, φιλί, κοινή χρήση ποτηριών υπάρχουν 2 τύποι EBV: EBV-1 και EBV-2 πολλαπλασιάζεται και παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στα Β-λεμφοκύτταρα

Αντιγόνα του EBV VCA: καψιδικό Ag EA: πρώιμο Ag EBNA: πυρηνικά αντιγόνα πρωτεΐνες της μεμβράνης (LMP)  στη λανθάνουσα φάση

Πρωτολοίμωξη από EBV ασυμπτωματική: συνήθως, νωρίς στην παιδική ηλικία λοιμώδης μονοπυρήνωση: έφηβους και νεαρούς ενήλικες Κλινική εικόνα: φαρυγγίτιδα, αμυγδαλίτιδα, τραχηλική λεμφαδενοπάθεια, κόπωση, έλλειψη συγκέντρωσης, πυρετός, εφίδρωση, κεφαλαλγία, μυαλγία, γαστρικές διαταραχές, σπληνομεγαλία, ήπια ηπατομεγαλία και παροδικό εξάνθημα (όπως στην ιλαρά)

Λοιμώδης μονοπυρήνωση (ΛΜ) χρόνος επώασης: 4-7 εβδομάδες ονομάζεται «μονοπυρήνωση» λόγω της εμφάνισης των λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα τα μολυσμένα Β-λεμφοκύτταρα παράγουν μη ειδικά Abs (ετερόφιλα Abs) ο EBV συνδέθηκε τυχαία με ΛΜ: μία τεχνολόγος που χρησιμοποιήθηκε ως αρνητικός μάρτυρας (οροαρνητική για EBV), δότρια υγιών λεμφοκυττάρων για τη μελέτη του λεμφώματος Burkitt, προσβλήθηκε από ΛΜ  έδωσε θετική ορολογική αντίδραση στον EBV  επιβεβαίωση αιτιολογικού παράγοντα η ΛΜ είναι αυτοπεριοριζόμενη, πλήρη ανάρρωση σε λίγες εβδομάδες  μόνιμη ανοσία σπάνια: θανατηφόρος  ρήξη του διογκωμένου σπλήνα μετά από έντονη σωματική κόπωση ή οξεία απόφραξη αεραγωγών

Έκτος από ΛΜ και λέμφωμα Burkitt, ο EBV συσχετίστηκε και με: νόσος Hodgkin (λέμφωμα, νεόπλασμα σπληνός, λεμφαδένων ή ήπατος) τριχωτή λευκοπλακία της γλώσσας  σε ασθενείς με AIDS σκλήρυνση κατά πλάκας καρκίνος του ρινοφάρυγγα  κύτταρα Reed-Sternberg: χαρακτηριστικά νόσου Hodgkin

Εργαστηριακή διάγνωση  λευκά, ανεύρεση «άτυπων» λεμφοκυττάρων (≈ 20% των λεμφοκυττάρων)  αιμοπετάλια,  ηπατικά ένζυμα δοκιμασία Paul-Bunnell: ανίχνευση ετερόφιλων Abs με συγκόλληση των ερυθροκυττάρων του αλόγου ή προβάτου δοκιμασία latex επί πλακός (Monotest) ανίχνευση IgM και IgG Abs έναντι ιικών καψιδικών Ag (VCA) και πυρηνικών Ag (EBNA1 και 2) με έμμεσο ανοσοφθορισμό ή ενζυμικές ανοσοαντιδράσεις (ELISA) ανοσοϊστοχημεία PCR

Θεραπεία σε ΛΜ συνήθως δεν χρειάζεται acyclovir: μειώνει τη μετάδοση του ιού valacyclovir rituximab (μονοκλωνικό Ab έναντι CD20 = δείκτης για τα βλαστικά κύτταρα): μετά την εκδήλωση κακοήθειας, για τη μείωση του μεγέθους του όγκου Προφύλαξη: εμβόλια  σε φάση κλινικών δοκιμών

Κυτταρομεγαλοϊός (CMV) ή ερπητοϊός 5 του ανθρώπου Πολύ διαδεδομένος στη φύση, εκπληκτική ικανότητα να παρασιτεί, σχεδόν όλοι οι άνθρωποι θα έρθουν σε επαφή με αυτόν τον ιό στη διάρκεια της ζωής τους. Είναι ένας μεγάλος σε μέγεθος DNA ιός, μέλος της ομάδας των ερπητοϊών, που απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1956. Αποβάλλεται σε διάφορα βιολογικά υγρά (κολπικές εκκρίσεις, σπέρμα, μητρικό γάλα, ούρα, σίελο, δάκρυα, αίμα) και ιστούς, είναι λοιμογόνος για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στα λευκοκύτταρα (μονοκύτταρα, ουδετερόφιλα και Τ λεμφοκύτταρα)  ανικανότητα του ανοσιακού συστήματος να αντιμετωπίσει τη λοίμωξη Όταν ο CMV μολύνει ένα κύτταρο δημιουργούνται χαρακτηριστικά έγκλειστα, γνωστά ως «μάτια της κουκουβάγιας». Το μέγεθος του κυττάρου αυξάνει = κυτταρομεγαλοϊός. (Landais and Nelson, 2013; Poole and Sinclair, 2015)

Στους υγιείς ενήλικες η πρωτολοίμωξη από CMV είτε είναι ασυμπτωματική είτε εμφανίζεται ως λοίμωξη τύπου λοιμώδους μονοπυρήνωσης ήπιας μορφής. Ο ιός ενοχοποιήθηκε και για υπογονιμότητα, επανειλημμένες αποβολές και πρόωρο τοκετό. Αν και δεν είναι ογκογόνος ιός, ο CMV συνδέθηκε με διάφορα είδη καρκίνου. Πρωτεΐνες και νουκλεϊκά οξέα του CMV βρέθηκαν σε >90% καρκίνων του στήθους, παχέως εντέρου, προστάτη, ήπατος, ραβδομυοσάρκωμα, κ.α. (Soderberg-Naucler and Johnsen, 2015). Αποτελεί σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς (ασθενείς με AIDS και μεταμοσχευμένους).

CMV σε μεταμοσχευμένους Επανενεργοποίηση λοίμωξης του λήπτη: μετα-μεταμοσχευτική ενεργοποίηση λανθάνουσας λοίμωξης του οροθετικού λήπτη Δότης+/Λήπτης+: υπερλοίμωξη, μόλυνση με πολλά στελέχη του ιού Η οξεία απόρριψη του μοσχεύματος [acute graft-versus-host-disease (aGVHD)] συνεχίζει να αποτελεί σημαντική επιπλοκή. Εκδηλώνεται με πυρετό, διάρροια, αυξημένη χολερυθρίνη και εξάνθημα. Οι μοριακές τεχνικές χρησιμοποιούνται για τον εβδομαδιαίο έλεγχο του ιικού φορτίου του οροθετικού ασθενή μέχρι περίπου 6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση, μαζί με προφυλακτική θεραπεία με ganciclovir ή valganciclovir.

Οι περισσότερες λοιμώξεις είναι ασυμπτωματικές και στην οξεία φάση ! Η απομόνωση του CMV στον ορό, η ανίχνευσή του με μοριακές τεχνικές (PCR) , η ανίχνευση του pp-65 αντιγόνου και η κυτταροκαλλιέργεια θεωρούνται καλύτεροι δείκτες για την διάγνωση της λοίμωξης. Ωστόσο, οι παραπάνω μέθοδοι : είναι τεχνικά πολύπλοκες, ακριβές ή απαιτούν αρκετό χρόνο για την ολοκλήρωσή τους δεν διευκρινίζουν αν πρόκειται για πρωτολοίμωξη ή ενεργοποίηση παλαιότερης λοίμωξης (Lazzarotto et al, 2004)

Secondary Infection/ Reactivation (Secondary infection/Reactivation) Ορολογικές δοκιμασίες (ανοσοενζυμικές και έμμεσος ανοσοφθορισμός): εξαιρετική σημασία για τη διάγνωση Anti-CMV IgG CMV -Avidity Amount of IgG / IgM Antibody or Avidity Anti-CMV IgM Primary infection Anti-CMV IgM Secondary Infection/ Reactivation χρόνος Time of infection First CMV-M and –G positive bleeds CMV-M positive (Secondary infection/Reactivation)

Μη πρόσφατη/παλαιά λοίμωξη* CMV: Απουσία λοίμωξης CMV IgG CMV IgM Ασθενής 1 - CMV IgG Avidity N/A Ερμηνεία Μη πρόσφατη/παλαιά λοίμωξη* *δεν αποκλείει πολύ πρόσφατη λοίμωξη ή επαφή με τον ιό

CMV: Παλαιά λοίμωξη + - CMV IgG CMV IgM Ασθενής 2 CMV IgG Avidity N/A Ερμηνεία Μη πρόσφατη λοίμωξη

CMV: Ερμηνεία θετικών IgG/IgM χωρίς avidity CMV IgM Ασθενής 3 + Ασθενής 4 CMV IgG Avidity N/A Ερμηνεία Πρώιμη λοίμωξη ή επανενεργοποίηση; ?? ??

CMV: Ερμηνεία θετικών IgG/IgM με avidity CMV IgM Ασθενής 3 + Ασθενής 4 CMV IgG Avidity Low High Ερμηνεία Πρωτολοίμωξη Παλαιά λοίμωξη ή επανενεργοποίηση Ασθενής 3 Ασθενής 4 Yψηλός δείκτης avidity κατά τις πρώτες 12-16 εβδομάδες κυήσεως = παλαιά λοίμωξη

Συγγενής CMV λοίμωξη Η λοίμωξη από CMV: συχνότερη ιογενής συγγενής λοίμωξη στον άνθρωπο. Στις αναπτυγμένες χώρες συναντάται στο 0,3-2,4% του συνόλου των γεννήσεων. ΗΠΑ: 30.000-40.000 νεογνά/χρόνο Η εγκυμοσύνη είναι δυνατόν να αυξήσει την ευαισθησία της γυναίκας στη λοίμωξη ή να αναζωπυρώσει μια παλαιά λοίμωξη. Θνητότητα 20% στα νεογνά με συγγενή λοίμωξη λόγω προωρότητας ή εγκεφαλίτιδας.

Συγγενής CMV λοίμωξη Όσο νωρίτερα στην εγκυμοσύνη εμφανιστεί η λοίμωξη, τόσο χειρότερη θα είναι η έκβαση για το έμβρυο, και η εγκυμοσύνη τελειώνει με αποβολή του εμβρύου ή με πρόωρο τοκετό. Από τα παιδιά που μολύνθηκαν με CMV και επέζησαν της λοίμωξης, το 90 % θα εμφανίσουν νευρολογικές επιπλοκές. Τα παιδιά που ήταν συμπτωματικά στη γέννα έχουν περισσότερες επιπλοκές συγκριτικά με τα ασυμπτωματικά. Όσο σοβαρότερα είναι τα συμπτώματα στη γέννα, τόσο σοβαρότερες θα είναι οι νευρολογικές επιπλοκές. Έχουν περιγραφεί περισσότερα στελέχη του ιού  Πιστεύεται ότι η συγγενής λοίμωξη σε μια γυναίκα με προηγούμενη λοίμωξη πριν από την εγκυμοσύνη οφείλεται σε διαφορετικό στέλεχος.

Κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα

Διάγνωση της συγγενούς CMV λοίμωξης Έμβρυο (λοίμωξη πιο σοβαρή αν συμβεί στις πρώτες 12-16 εβδ κύησης): Μη επεμβατική προγεννητική μέθοδο: υπερηχογράφημα (πολύ μικρή ευαισθησία= αναγνωρίζει μόνο το 5 % των μολυσμένων εμβρύων!) Επεμβατική προγεννητική μέθοδο:  αμνιοπαρακέντηση την 21η-22η εβδ, ο ιός πολλαπλασιάζεται αργά και χρειάζονται 6-9 εβδ μετά τη λοίμωξη της μητέρας για να αποβληθεί στα ούρα του εμβρύου Στο αμνιακό υγρό γίνεται ανίχνευση του ιού με κυτταροκαλλιέργεια και με PCR. Νεογνό: IgM+ στον ορό: συγγενή λοίμωξη (IgM+ μόνο στο 70% των νεογνών με συγγενή λοίμωξη) ανίχνευση του ιού σε ούρα και σίελο τις πρώτες 2-3 εβδ ζωής («gold standard» μέθοδο)  αρνητική: το νεογνό δεν έχει μολυνθεί, δεν χρειάζεται να γίνει άλλος έλεγχος > 2-3 εβδομάδες ζωής, ούτε η ανίχνευση του ιού ούτε οι ορολογικές δοκιμασίες δεν μπορούν να ξεχωρίσουν μια προγεννητική από μια περιγεννητική λοίμωξη

Θεραπεία ganciclovir valganciclovir Αποτελεσματική θεραπεία έναντι του CMV δεν είναι διαθέσιμη, δεν υπάρχει εμβόλιο. ganciclovir valganciclovir foscarnet (μόνο σε ασθενείς με AIDS, υψηλή τοξικότητα) maribavir letermovir (Perez-Romero et al., 2015)

Θεραπεία – Πρόληψη - Παρακολούθηση Πρόληψη: προτεραιότητα για τη μείωση της εξάπλωσης του ιού, κυρίως σε οροαρνητικές ♀. Έλεγχος αντισωμάτων σε όλες τις γυναίκες πριν την εγκυμοσύνη! Συμβουλές για τους τρόπους προφύλαξης κατά την επαφή με βιολογικά υλικά, κυρίως από παιδιά προσχολικής ηλικίας και κατά την σεξουαλική επαφή. Όλα τα μολυσμένα νεογνά/βρέφη/παιδιά πρέπει να ελεγχθούν στον 1ο, 3ο, 6ο και 12ο μήνα ζωής, καθώς και κάθε χρόνο μέχρι την ηλικία των 6-7 ετών: κλινική εξέταση νευρολογική εξέταση οφθαλμική εξέταση έλεγχος της ακοής εργαστηριακές εξετάσεις: γενική αίματος, τρανσαμινάσες, χολερυθρίνη άμεση και έμμεση και δείγμα ούρων για απομόνωση του ιού

HHV-6 (Ανθρώπινος ερπητοϊός τύπου 6) Απομονώθηκε το 1986 από ασθενείς με λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα, οι περισσότεροι των οποίων είχαν AIDS DNA ιός, διπλής έλικας, μεγάλου μεγέθους 150-200 nm, με γονιδίωμα 120-230 kb Υπάρχουν 2 υπότυποι: HHV-6A και HHV-6B Εκκρίνεται διαρκώς στη σίελο και έχει βρεθεί στις εκκρίσεις του γεννητικού συστήματος των γυναικών  πιθανή ενδομήτρια μετάδοση Μολύνει κατά προτίμηση τα CD4+ Τ-λεμφοκύτταρα  έχει συνδεθεί με HIV (πιθανόν λόγω κοινού στόχου)

Μετά την πρωτολοίμωξη παραμένει σε λανθάνουσα μορφή στους σιελογόνους αδένες, μακροφάφα, εγκέφαλο Ο HHV-6 μπορεί να ενσωματωθεί στο ανθρώπινο γονιδίωμα και μπορεί να κληρονομηθεί από οποιονδήποτε γονέα.

Βρεφική ροδάνθη (αιφνίδιο εξάνθημα ή έκτη νόσος) HHV-6B (όχι το HHV-6A): το αίτιο της βρεφικής ροδάνθης Το 1988 απομονώθηκε από λεμφοκύτταρα παιδιών με αιφνίδιο εξάνθημα Εξαιρετικά συχνή σε παιδιά ηλικίας 6 μηνών-3 ετών (≈ 6 μηνών εξαφανίζονται τα εξουδετερωτικά μητρικά Abs) Αιφνίδια εκδήλωση πυρετού (39,4-39,7ºC), διάρκεια 3 ημερών Το παιδί παραμένει ευδιάθετο, με μικρή δυσκολία στην κατάποση και εμφανή τραχηλική λεμφαδενοπάθεια  στην οξεία φάση, ο HHV-6B απομονώνεται στο περιφερικό αίμα Μετά την πτώση του πυρετού, το 10% των παιδιών εμφανίζουν ξαφνικά κηλιδώδες εξάνθημα

Ο HHV-6 έχει συσχετιστεί και με: νευρολογικές λοιμώξεις: μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, εγκεφαλοπάθεια ηπατίτιδα, ηπατική δυσλειτουργία λεμφαδενοπάθεια θρομβοκυτταροπενία μονοπυρήνωση μυοκαρδίτιδα επανενεργοποίηση σε μεταμοσχευμένους

Θεραπεία HHV-6 ganciclovir valganciclovir foscarnet cidofovir

HHV-7 Απομονώθηκε το 1990. Ο HHV-6 (6A+6B) και ο HHV-7 συμπεριλήφθησαν σε ένα νέο γένος, το Roseolovirus, στην υποοικογένεια των Betaherpesviruses Εκκρίνεται διαρκώς στη σίελο, βρέθηκε στις εκκρίσεις του γεννητικού συστήματος των γυναικών και στο μητρικό γάλα. Γονιδίωμα: 145 kb, κωδικοποιεί τουλάχιστον 84 πρωτεΐνες Παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στα Τ-λεμφοκύτταρα. Παρατηρήθηκε επανενεργοποίηση σε μεταμοσχευμένους. Καμία άλλη λοίμωξη δεν έχει ακόμη συνδεθεί με HHV-7 εκτός από ορισμένα περιστατικά βρεφικής ροδάνθης (?).

HHV-7 Εργαστηριακή διάγνωση: H/M στη σίελο κυτταροκαλλιέργεια PCR ορολογικές δοκιμασίες (+ IgG avidity τεστ) Θεραπεία: ganciclovir foscarnet cidofovir

HHV-8 (Ανθρώπινος ερπητοϊός 8 ή ιός σαρκώματος Kaposi)

KS was first described as a skin cancer affecting elderly, mainly Jewish men of Ashkenazi origin in Vienna, Austria.

HHV-8 (Ανθρώπινος ερπητοϊός 8 ή ιός σαρκώματος Kaposi) Ογκογόνος ιός, απομονώθηκε το 1994 από ιστούς του σαρκώματος Kaposi σε ασθενείς με AIDS Υπάρχουν 5 τύποι του ιού: A- E Γονιδίωμα 165-170 bp, κωδικοποιεί για ≈ 95 πρωτεΐνες Μεταδίδεται με τη σίελο, βρέθηκε και στο σπέρμα Μολύνει τα Β-λεμφοκύτταρα CD45+ Αν και δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως, φαίνεται ότι είναι βασικός παράγοντας (αλλά όχι ο μοναδικός) για την ανάπτυξη του σαρκώματος Kaposi Προκαλεί επίσης λεμφώματα κοιλοτήτων του σώματος (σε HIV+)

HHV-8 (Ανθρώπινος ερπητοϊός 8 ή ιός σαρκώματος Kaposi) Παραμένει σε λανθάνουσα φάση εκφράζοντας μόνο πυρηνικά αντιγόνα της λανθάνουσας φάσης (LANA)

Σάρκωμα Kaposi Πολυεστιακός μελαγχρωματικός σάρκωμα  σε HIV+ ασθενείς Η κλασική του μορφή περιγράφτηκε ως σπάνιο εύρημα σε ηλικιωμένους ασθενείς της Νοτίου Μεσογείου Μία πιο επιθετική, ενδημική, μορφή βρέθηκε στην Αφρική και σε ορισμένους μεταμοσχευμένους ασθενείς Οι όγκοι εντοπίζονται στο δέρμα (κόκκινες-καφέ πλάκες), λεμφαδένες και γαστρεντερικό σύστημα

Σάρκωμα Kaposi Εργαστηριακή διάγνωση PCR ανίχνευση αντιγόνων ορολογικές δοκιμασίες: ανοσοφθορισμός, ELISA Θεραπεία gancyclovir μονοκλωνικό αντίσωμα αντι-CD20: σε λεμφώματα κοιλοτήτων σώματος τοπική ακτινοθεραπεία και συστηματική χημειοθεραπεία είναι αποτελεσματικές