Προβλήματα καλίου

Θα έπρεπε να διορθωθεί το Κ+ πριν χειρουργηθεί; Πρόβλημα 1 Άνδρας 42 ετών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, υπερτασική νεφροσκλήρυνση και ΧΝΝ (κρεατινίνη 3 mg/dl) επρόκειτο να χειρουργηθεί και είχε προεγχειρητικά Κ+=5,8 mEq/L Θα έπρεπε να διορθωθεί το Κ+ πριν χειρουργηθεί;

Απάντηση Δεν υπάρχουν συστάσεις για το ασφαλές επίπεδο Κ+ προεγχειρητικά Προεγχειρητικά μάλιστα διαπιστώνεται Κ+ αυξημένο σε πάνω από το 19-38% των περιπτώσεων με ΧΝΝ τελικού σταδίου Κ+<5,5 θεωρείται μάλλον καλό Προσοχή διεγχειρητικά ώστε τα υγρά που χορηγούν οι αναισθησιολόγοι να μην έχουν Κ+ (λ.χ. Ringers Lactate) Krishnan, Am Fam Physician 2002; 66: 1471-1476 Otah et al, eMedicine.com/med/topic3166.htm.2006

Πρόβλημα 2 Γυναίκα 56 ετών με ιστορικό ισχαιμικής μυοκαρδιοπάθειας, στεφανιαίας παράκαμψης, σακχαρώδη διαβήτη, υπέρτασης και ΧΝΝ ήρθε στο ΤΕΠ με ιστορικό (από 7ημέρου) γενικευμένης αδιαθεσίας, ανορεξίας, ναυτίας, πόνων στους μύες και μειωμένης ανοχής στην άσκηση Τα ζωτικά της σημεία ήταν φυσιολογικά (ΑΠ, σφύξεις, αναπνοές, θερμοκρασία) Η αγωγή που λάμβανε περιείχε: Moduretic, σπιρονολακτόνη, βαλσαρτάνη, διγοξίνη, ατενολόλη, δινιτρικό ισορβίτη Τα εργαστηριακά της είχαν ως εξής: Hb 11,2 gr/dl Ουρία 123 mg/dl Αιμοπετάλια 212000 κκχ Κρεατινίνη 2,6 mg/dl K+ 9,6 mEq/L Mg2+ 2,01 mg/dl Na+ 135 mEq/L Pi- 3,15 mg/dl pH 7,17 HCO3- 11,7 mEq/L Γλυκόζη 170 mg/dl Που οφείλονταν η υπερκαλιαιμία και ποια ευρήματα θα περιμένατε στο ΗΚΓ/μα;                                                                                                                                                  Tarek Wood, Kuwait Med J 2006; 38: 232-234

Απάντηση Η υπερκαλιαιμία οφείλονταν: Στην ύπαρξη της ΧΝΝ (επί ΣΔ υπάρχει και ο υπορρενιναιμικός υποαλδοστερονισμός) Στη λήψη του moduretic (καλιοσυντηρητικό) Στη λήψη της βαλσαρτάνης και ατενολόλης (μειωμένα επίπεδα ALD) 4. Στη λήψη ατενολόλης (επιβράδυνση εισόδου Κ+ ενδοκυττάρια) 5. Στη λήψη της σπιρονολακτόνης 6. Στην οξέωση 7. Στην υπερωσμωτικότητα της υπεργλυκαιμίας Όμως σε ποιες περιπτώσεις είναι φυσιολογική η ΗΚΓ/κή εικόνα επί σημαντικού βαθμού υπερκαλιαιμίας; Tarek Wood, Kuwait Med J 2006; 38: 232-234

Απάντηση Όταν η τιμή του Κ+ αποτελεί εργαστηριακό λάθος (ψευδο-υπερκαλιαιμία) Σε ασθενείς με ΧΝΝ όπου δεν διαπιστώνονται οι τυπικές και αναμενόμενες ΗΚΓ/κές διαταραχές της υπερκαλιαιμίας (ακόμη κι όταν το Κ+ είναι >7,5 mEq/L) Σε ταυτόχρονη παρουσία αυξημένου Ca2+ ορού (ίσως να ήταν στην ασθενή αυξημένο, αλλά δεν μετρήθηκε) Σε αυξημένο Na+ ορού (αλλά δεν ήταν στην ασθενή αυξημένο) Σε ΗΚΓ/κές διαταραχές από μυοκαρδιακή βλάβη (που επισκιάζουν την υπερκαλιαιμία), όμως αυτό δεν υπήρχε, διότι με τη μείωση του Κ+ (με αιμοκάθαρση μόνο) το ΗΚΓ/μα ήταν φυσιολογικό Tarek Wood, Kuwait Med J 2006; 38: 232-234

Πρόβλημα 3 Η μυική αδυναμία και οι καρδιακές αρρυθμίες είναι συμπτώματα που μπορούν να βρεθούν σε ασθενή με: Υπερκαλιαιμία; Υποκαλιαιμία; Τόσο σε υποκαλιαιμία, όσο και σε υπερκαλιαιμία; Ούτε σε υποκαλιαιμία, ούτε σε υπερκαλιαιμία; Σωστή απάντηση είναι η γ: Τόσο η υπο- όσο και η υπερ-καλιαιμία μπορεί να προκαλέσουν προϊούσα μυική αδυναμία και καρδιακές αρρυθμίες

Πρόβλημα 4 Πόσα mEq Κ+ χάνονται στο έντερο με 4 ενέματα των 30 gr Kayexalate/ένεμα, όταν γνωρίζετε ότι με κάθε 1 gr του kayexalate που χορηγείται, ένα mEq Na+ ανταλλάσσεται και 0,65 mEq K+ (να σημειωθεί ότι το αποτέλεσμα της ανταλλαγής είναι ποικίλο και μη προβλέψιμο);

Απάντηση Η διαθέσιμη ποσότητα Κ+ στο παχύ έντερο είναι φυσιολογικά περίπου 5 mEq/24ωρο, ενώ σε ΧΝΝ μπορεί να αυξηθεί κατά 200% (έχει αναφερθεί και αύξηση της δραστηριότητας της Na+-K+-ATPάσης στο βλεννογόνου του παχέος εντέρου) δηλαδή στα 20 mEq/24ωρο Δηλαδή στην καλύτερη των περιπτώσεων με το kayexalate στη δόση που αναφέρθηκε χάνονται κατά μέγιστο βαθμό μόνο 20 mEq Κ+/24ωρο

Πρόβλημα 5 Ασθενής 70 ετών με προχωρημένο καρκίνο προστάτη είχε αμφοτερόπλευρη ουρητηρική απόφραξη και οξεία επί χρόνιας νεφρική ανεπάρκεια. Είχε Κ+=7,7 mEq/L και οξυκόρυφα Τ στο ΗΚΓ/μα. Λάμβανε μόνο διγοξίνη Ποια νομίζετε θα ήταν η σωστότερη και ασφαλέστερη από τις παρακάτω θεραπείες; 1. Αιμοκάθαρση; 2. Διαδερμική νεφροστομία; 3. Kayexalate; 4. Ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης και δεξτρόζης; 5. Ενδοφλέβια χορήγηση γλυκονικού Ca2+;

Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η 4. Τα 1, 2 και 3 δεν μπορούν να εφαρμοστούν γρήγορα, ενώ ο ασθενής χρειάζονταν γρήγορη αντιμετώπιση, αφού ήδη υπήρχαν εκδηλώσεις από το ΗΚΓ/μα Το 5 ενώ αποτελεί την αρχική θεραπεία της υπερκαλιαιμίας, όταν όμως δίδεται ΕΦ σε δακτυλιδισμένους χρειάζεται προσοχή (πρέπει να εγχέεται βραδέως επειδή προκαλεί τοξικές εκδηλώσεις από την καρδιά)

Πρόβλημα 6 Άνδρας 45 ετών μεταφέρθηκε στο ΤΕΠ αναίσθητος. Οι κόρες των ματιών του ήταν φυσιολογικές και αντιδρούσαν στο φως. Το σακχαρόμετρο έδειξε γλυκόζη=487 mg/dl. Η φυσική εξέταση δεν έδειξε κάτι το αξιοσημείωτο. Είχε επιπόλαιη αναπνοή (20 αναπνοές/min). Τα αέρια αίματος έδειξαν τα εξής: pH 7,1 HCO3- 7 mEq/L PaCO2 32 mmHg Και τα λοιπά εργαστηριακά είχαν ως εξής: Na+ 131 mEq/L K+ 13,3 mEq/L CI- 87 mEq/L Ουρία 98 mg/dl Κρεατινίνη 1,3 mg/dl Ποια από τις ακόλουθες διαγνώσεις είναι η σωστή; Μεταβολική οξέωση με μεταβολική αλκάλωση; Μεταβολική οξέωση με αναπνευστική οξέωση; Μεταβολική οξέωση με αναπνευστική αλκάλωση; Μεταβολική οξέωση με αναπνευστική αντιρρόπηση Αναπνευστική οξέωση με αναπνευστική αλκάλωση;                                                                                                                                                 

Απάντηση Η επιλογή 2 είναι η σωστή απάντηση. Διότι από το pH και τα HCO3- φαίνεται να είχε ΜΟ, η οποία δεν αντιρροπήθηκε σωστά [αναμενόμενη PaCO2=40-(24-7)x1,2=40-20,4=19,6 mmHg] και ήταν 32 mmHg, δηλαδή συνυπήρχε και ΑΟ Ο ασθενής ανένηψε πλήρως από την κρίση αυτή, πήγε σπίτι του και για τα αμέσως επόμενα έτη ήταν καλά. Κάποια στιγμή όμως είχε τα εξής εργαστηριακά: Κ+ 5,8 mEq/L Na+ 138 mEq/L CI- 110 mEq/L HCO3- 20 mEq/L pH 7,27 Ποια από τις ακόλουθες διαγνώσεις ήταν υπεύθυνη για τη μεταβολική διαταραχή; Υπερινσουλιναιμία; Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός; Υπορρενιναιμικός υποαλδοστερονισμός; Νεφρική ανεπάρκεια; Σύνδρομο Fanconi;                                                                                                                                                 

Απάντηση Ο ασθενής είχε ΜΟ χωρίς ΧΑ (XA=8 mEq/L) και συνυπήρχε υπερκαλιαιμία Θα μπορούσαν όλα να εξηγηθούν από τη διάγνωση της ΝΣΟ Η τύπου 4 ΝΣΟ είναι η μόνη που συνοδεύεται από υπερκαλιαιμία Ο υποκείμενος μηχανισμός της ΝΣΟ τύπου 4 είναι ο υπορρενιναιμικός υποαλδοστερονισμός Οι ΝΣΟ τύπου 1 και 2 έχουν υποκαλιαιμία

Πρόβλημα 7 Ασθενής 60 ετών με ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας παρουσιάστηκε στο νοσοκομείο με δύσπνοια, αύξηση του σωματικού βάρους και περιφερικό οίδημα Λάμβανε διγοξίνη, λισινοπρίλη, φουροσεμίδη και σπιρονολακτόνη. Είχε ΑΠ=90/60 mmHg και 90 σφύξεις/min Τα εργαστηριακά του έδειξαν αύξηση της ουρίας (130 mg/dl) και του Κ+=6,4 mEq/L (τα προηγούμενα επίπεδα της ουρίας του ήταν στα 50 mg/dl, της κρεατινίνης=1,3 mg/dl και του Κ+=4,5 mEq/L) Μπορείτε να καταγράψετε τις αιτίες αύξησης του Κ+ του ορού του;

Απάντηση Ο ασθενής είχε συμπτώματα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και δύσπνοια, κέρδος βάρους και οιδήματα παρά τη χρήση διουρητικών Αυτό δείχνει ότι μειώθηκε η αποβαλλόμενη ποσότητα ούρων, ως αποτέλεσμα της υποδιήθησης των νεφρών, εξαιτίας της καρδιακής ανεπάρκειας (φαίνεται και από την χαμηλή αρτηριακή πίεση και την αύξηση της ουρίας του ορού). Μειωμένη προσφορά Na+ στο άπω σωληνάριο σημαίνει υπερκαλιαιμία Η χρήση φαρμάκων που εμποδίζουν την αποβολή του Κ+ (λισινοπρίλη, σπιρονολακτόνη) μειώνουν τη σωληναριακή αποβολή του Κ+ Ακόμη η υπερκαλιαιμία θα μπορούσε να αποδοθεί στη λήψη διγοξίνης, η οποία αναστέλλει τη Νa+-K+-ATPάση, οπότε εμποδίζεται η είσοδος του Κ+ στα κύτταρα

Πρόβλημα 8 Άνδρας 19 ετών επισκέφτηκε το ΤΕΠ παραπονούμενος για έντονη αδυναμία των κάτω και των άνω άκρων κατά το πρωινό ξύπνημα. Δεν είχε ιστορικό προηγούμενων επεισοδίων, δεν έχασε βάρος, ούτε άλλαξαν οι συνήθειες του εντέρου του και δεν είχε δυσανεξία στη ζέστη. Δεν λάμβανε φάρμακα (καθαρτικά, διουρητικά) και είπε ότι δεν έπινε και δεν έκανε χρήση ναρκωτικών Η αρτηριακή πίεση ήταν 150/100 mmHg, οι σφύξεις=110/min, οι αναπνοές 20/min και η θερμοκρασία του 36,9 °C. Διαπιστώθηκε συμμετρική χαλαρά παράλυση με κατάργηση των αντανακλαστικών στα κάτω και άνω άκρα Τα εργαστηριακά του έδειξαν τα εξής: Na+ 142 mEq/L K+ ούρων 8 mEq/L K+ 1,8 mEq/L Κρεατινίνη ούρων 146 mg/dl CI- 104 mEq/L Ωσμωτικότητα ούρων 500 mOsm/Kg H2O HCO3- 24 mEq/L Ολικό Ca2+ 10 mg/dl PO43- 1,2 mg/dl Mg2+ 1,6 mg/dl Γλυκόζη 132 mg/dl Ουρία 32 mg/dl Κρεατινίνη 0,8 mg/dl

Πρόβλημα 8 (συνέχεια) Ποια από τις παρακάτω θα ήταν η καλύτερη θεραπεία για τον συγκεκριμένο ασθενή; 1. Χλωριούχο κάλιο σε D/W 5% (120 mEq στο 6ωρο); 2. Χλωριούχο κάλιο σε υπέρτονο διάλυμα NaCI (120 mEq για πάνω από 6 ώρες); 3. Φωσφορικό κάλιο σε φυσιολογικό ορό (120 mEq για 6 ώρες); 4. Αμιλορίδη (10 mg, από το στόμα); 5. Προπρανολόλη (200 mg, από το στόμα);

Απάντηση Η σωστή απάντηση είναι η 5 Η υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση μπορεί να είναι οικογενής αυτοσωματική με κυρίαρχη κληρονομικότητα ή μπορεί να διαπιστωθεί σε ασθενείς με θυρεοτοξίκωση (η θυροξίνη αυξάνει τη δραστικότητα της Na+-K+-AΤΡάσης στα μυικά κύτταρα) Θεραπεία των παραλυτικών επεισοδίων με Κ+ μπορεί να είναι αποτελεσματική, ωστόσο αυτή μπορεί να οδηγήσει σε υπερκαλιαιμία μετά τη λήξη του επεισοδίου (έξοδος Κ+ από τα μυοκύτταρα) Η προπρανολόλη έχει χρησιμοποιηθεί για την πρόληψη των οξέων επεισοδίων περιοδικής θυρεοτοξικής παράλυσης, χωρίς να υπάρχει κίνδυνος υπερκαλιαιμίας μετά την ύφεσή τους

Πρόβλημα 9 Άνδρας 27 ετών με διαβήτη τύπου 1, νοσηλεύονταν για κετοξέωση και είχε: γλυκόζη ορού 918 mg/dl, ρυθμό αποβολή ούρων 135 ml/ώρα και ούρα θετικά για οξόνη (4+) και γλυκόζη Από τα αέρια του αίματος βρέθηκε pH=7,1, ενώ το K+ του ορού ήταν 4,1 mEq/L Γιατί οι θεράποντες γιατροί ασχολήθηκαν με το K+ του ασθενούς αν και ήταν «φυσιολογικό»;

Απάντηση Η θεραπεία της κετοξέωσης χωρίς συμπληρωματική χορήγηση Κ+ προκαλεί υποκαλιαιμία, η οποία μπορεί να είναι επικίνδυνη ακόμη και για τη ζωή Όταν το pH του αίματος είναι όξινο, το Κ+ μετακινείται από τον ενδοκυττάριο προς τον εξωκυττάριο χώρο, ως απάντηση στην είσοδο των Η+ ενδοκυττάρια Ο ασθενής αυτός είχε ολικό Κ+ μειωμένο εξαιτίας της γλυκοζουρίας και της πολυουρίας Ως γενικός κανόνας ισχύει ότι για κάθε μείωση του pH κατά 0,1 από τα 7,4 η συγκέντρωση του Κ+ του ορού θα είναι λαθεμένα υψηλότερη κατά 0,6 mEq/L (μετακίνηση Κ+ εξωκυττάρια). Επειδή ο ασθενής είχε pH = 7,1, το Κ+ του ορού θα έπρεπε να ήταν κατά 2,3 mEq/L υψηλότερο λόγω μετακίνησης (0,6 x 3 = 1,8 & 4,1 - 1,8 = 2,3 mEq/L)

Πρόβλημα 10 Κατά προσέγγιση σε ποιό επίπεδο GFR ένας ασθενής θα είχε προβλήματα στην αποβολή του ημερήσιου φορτίου Κ+; Δηλαδή σε ποιό επίπεδο GFR ο ασθενής θα άρχιζε να έχει θετικό ισοζύγιο Κ+, που θα οδηγούσε σε υπερκαλιαιμία;

Απάντηση Το ανώτερο όριο απέκκρισης του Κ+ είναι περίπου ανάλογο του GFR Αν ο GFR είναι στο 100% του φυσιολογικού, η μέγιστη ποσότητα Κ+ που θα μπορούσε να αποβληθεί ημερησίως θα ήταν περίπου 10 mEq/kgΣΒ. Η ποσότητα αυτή σε άτομο 70 kg θα ήταν ίση με: 70 x 10 = 700 mEq/24ωρο Αν ο GFR μειωθεί στο 50% του φυσιολογικού, η μέγιστη ποσότητα Κ+ που θα μπορούσε να αποβληθεί θα ήταν το 50% του φυσιολογικού, δηλαδή: 50% x 700 = 350 mEq/24ωρο για το παράδειγμα του ασθενούς που αναφέρθηκε Αν ο GFR μειωθεί στο 20% του φυσιολογικού, η μέγιστη δυνατότητα αποβολής του Κ+ δια των νεφρών θα ήταν στον ίδιο ασθενή περίπου ίση με: 20% x 700 = 140 mEq/24ωρο Η δίαιτα περιέχει καθημερινά 1 mEq K+/kgΣΒ, δηλαδή περίπου 70 mEq K+ για ασθενή βάρους 70 kg. Για τη δίαιτα αυτή ο GFR που χρειάζεται να υπάρχει για να μην προκύψει υπερκαλιαιμία είναι: 70/700 = 10% του φυσιολογικού Και βέβαια τονίζεται ότι αυτή η προσέγγιση είναι μία περίπου εκτίμηση και όχι ακριβής

Πρόβλημα 11 Αν η ποσότητα Κ+ που προσλαμβάνει σε ένα 24ωρο ένας άνδρας (δηλαδή περίπου τα 70 mEq) κρατηθεί στον οργανισμό (δεν αποβληθεί) και αν δεν επέλθει καμία μεταβολή στο φορτίο των κυτταρικών μεμβρανών, κατά πόσο θα αυξηθεί το Κ+ του ορού;

Απάντηση Αφού μόνο το 2% του Κ+ βρίσκεται στον εξωκυττάριο χώρο, το ποσοστό των 70 mEq που θα μείνει στο χώρο αυτό είναι ίσο με: 2:100 x 70 = 1,4 mEq Αυτή η ποσότητα θα κατανεμηθεί στον εξωκυττάριο χώρο, δηλαδή στο 1/3 Η2Ο του οργανισμού=14 L (αφού ο άνδρας των 70 kg έχει 60:100x70=42 L Η2Ο) Άρα στα 14 L θα προστεθούν τα 1,4 mEq Κ+ και από αυτά το 1/5 στον ενδαγγειακό, που σημαίνει ότι το Κ+ του ορού δεν θα μεταβληθεί ουσιαστικά καθόλου

Σας ευχαριστώ