Βασικές αρχές θρέψης στον βαριά πάσχοντα ασθενή Μ ΘΕΟΔΩΡΑΚΟΠΟΥΛΟΥ Χειρουργός – Εντατικολόγος Επιμ Α΄ ΜΕΘ B΄ Κλινική Εντατικής Θεραπείας Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»

Αναβολισμός vs Καταβολισμός Φυσική ισορροπία Ο αναβολισμός είναι ένα σύνολο βιοχημικών αντιδράσεων που οδηγούν στην ανάκτηση καθαρής σωματικής μάζας και λιπώδους ιστού και διατήρηση των ενεργειακών αποθεμάτων του οργανισμού Ο καταβολισμός είναι βιοχημικές αντιδράσεις πού οδηγούν σε απώλεια καθαρής σωματικής μάζας και λιπώδους ιστού, απελευθέρωση ενέργειας και τελικά μείωση των ενεργειακών αποθεμάτων του οργανισμού 2

Όταν ο οργανισμός είναι αντιμέτωπος με ένα οξύ stress ή φλεγμονή, ή τραυματισμό, η φυσική επιλογή έχει διαμορφώσει σημαντικούς μηχανισμούς άμυνας ΥΠΕΡΚΑΤΑΒΟΛΙΚΗ ΔΙΕΡΓΑΣΙΑ 3

Ο γενικός στόχος του οργανισμού είναι: ►να χρησιμοποιήσει το ενδογενές λίπος και τα πρωτεϊνικά αποθέματα για την επαρκή παραγωγή ενέργειας και γλυκόζης για τους εξαρτώμενους από γλυκόζη ιστούς ►καθώς και αμινοξέα και άζωτο για την de novo σύνθεση πρωτεϊνών οξείας φάσης και ειδικά πρωτεϊνών που περιλαμβάνονται στην απάντηση του ανοσοποιητικού 4

Απάντηση στο stress Οξεία τοπική αντίδραση/φλεγμονή Ενεργοποιεί μακροφάγα, ενδοθηλιακά κύτταρα Ενεργοποιεί μεσολαβητές φλεγμονής κυτταροκίνες (φλεγμονώδεις / αντιφλεγμονώδεις)‏ παράγοντες πήξης άλλες ενδογενείς ουσίες Νευροενδοκρινής απάντηση Οδηγεί σε ενδοκρινολογικές μεταβολές 5

Δράση των ενδοκρινολογικών μεταβολών στο μεταβολισμό ↑ επίπεδα γλυκόζης στο αίμα Διευκολύνει τη μεταφορά γλυκόζης στα κύτταρα ↑ ηπατική γλυκονεογένεση και αναστολή πρόσληψης της από το λιπώδη ιστό Απελευθερώνει λιπαρά οξέα από το λιπώδη ιστό Απελευθερώνει αμινοξέα από τις πρωτεΐνες Εξασφαλίζει έτσι την απαιτούμενη ενέργεια στα κύτταρα 6

Κινητοποίηση των αποθεμάτων ενέργειας Αποθέματα λίπους Λιπαρά οξέα Νευροενδοκρινής απάντηση Ηπατικό και μυϊκό γλυκαγόνο γλυκόζη γλυκόζη Μυϊκά αποθέματα αμινοξέων 7

Σχηματική αναπαράσταση των φάσεων της απόκρισης στο stress Μεταβολισμός Ο χρόνος εξαρτάται από την νόσο και την επιτυχία της θεραπείας Σημείο καμπής ανάκαμψης Το μέγεθος εξαρτάται από τον βαθμό του stress Αυξημένος Φυσιολογικός Ελαττωμένος φάση Ebb (~ 12-24 h) φάση Flow (μέρες – εβδομάδες) ~ 1 ημέρα Αύξηση του λίπους (~ 3 μήνες)

Κακή θρέψη – Υποσιτισμός Η κακή θρέψη (υποθρεψία) αναπτύσσεται σε περιπτώσεις όπου οι καθημερινές διατροφικές ανάγκες δεν καλύπτονται εξ αιτίας: Μειωμένης πρόσληψης σε τροφή Αυξημένης ανάγκης σε τροφή Απώλειας θρεπτικών συστατικών

Αίτια κακής θρέψης Μειωμένη πρόσληψη τροφής: Ανορεξία (καρκίνος, ψυχολογικές διαταραχές) Δυσφαγία (εγκεφαλικό, προβλήματα στην στοματική κοιλότητα και την οδοντοστοιχία, στένωση άνω ΓΕ) Νοσοκομειακές εξετάσεις που επιβάλουν νηστεία ή εξαντλούν τον ασθενή Απώλεια συνείδησης (έλλειψη αισθήσεων, κώμα, καταστολή, απώλεια μνήμης) Παρατεταμένη χορήγηση υποθερμιδικών ενδοφλεβίων διαλυμάτων γλυκόζης

Απώλεια θρεπτικών συστατικών: Διαταραχές στην πέψη και την απορρόφηση της τροφής (παγκρεατική ανεπάρκεια, παγκρεατίτιδα, ηπατική ανεπάρκεια και χολόσταση, διάρροια, φλεγμονή του εντέρου, νόσος του Crohn, ελκώδης κολίτιδα, σύνδρομο βραχέως εντέρου, κυστική ίνωση) Απώλειες θρεπτικών συστατικών από τραύματα , εγκαύματα και συρίγγια

Αυξημένος ανάγκες σε θρεπτικά συστατικά: Υψηλός μεταβολισμός Μεταβολικό Stress (μετατραυματικό ή μετεγχειρητικό) Λοίμωξη Πυρετός Σήψη Καρκίνος Νεφροπάθεια

Κακή θρέψη στο νοσοκομειακό περιβάλλον Περίπου το 50% των ασθενών κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο έχουν υποθρεψία 35% προσλαμβάνει < 20kcal/kg ΒΣ/24ωρο 65% προσλαμβάνει < 30kcal/kg ΒΣ/24ωρο Χρειάζονται 5-7 μέρες για να καλυφθούν οι ημερήσιες θερμιδικές ανάγκες των ασθενών που σιτίζονται με ΕΝ Μόνο 58% των ασθενών που σιτίζονται με ΕΝ φθάνουν το θερμιδικό στόχο τους την 3η μέρα (Spain et al.JPEN 23)

Η μελέτη του Genton et al. Clin Nutr 23(2004) 494 ασθενείς Λάμβαναν 20-25kcal/kg γυναίκες 25–30kcal/kg άνδρες Την 5η μέρα <30% των ασθενών λάμβαναν >90% των συνταγογραφηθέντων θερμίδων και μόνο το 70% των πρωτεϊνικών αναγκών

Ασθενείς με κακή θρέψη Οι πιθανότητες κακής θρέψης είναι αυξημένες στις παρακάτω κατηγορίες ασθενών: Χειρουργικοί ασθενείς ( μεταβολισμός λόγω χειρ. τομής μαζί με ελλιπή προ και μετεγχειρητική σίτιση) Ασθενείς στην ΜΕΘ ( μεταβολισμός λόγω stress, τραύματος, εγκαυμάτων και σήψης) Ασθενείς με σύνδρομο δυσαπορρόφησης (απώλειες) Νεφροπαθείς (περιοριστική δίαιτα, διάλυση, λοιμώξεις) Πρόωρα και ελλειποβαρή βρέφη (δυσαπορρόφηση) Καρκινοπαθείς (καρκινική καχεξία και ανορεξία)

Κίνδυνοι από κακή θρέψη Μείωση της μυϊκής μάζας Επηρεασμένη αναπνευστική λειτουργία Εξασθενημένη ανοσολογική απάντηση Εντερική ατροφία Καθυστερημένη επούλωση τραύματος

Η θρεπτική υποστήριξη στον βαριά πάσχοντα ασθενή της ΜΕΘ αποτελεί σημαντικό μέρος της θεραπείας του 17

Σκοπός της θρεπτικής υποστήριξης του ασθενή της ΜΕΘ Η χορήγηση θρεπτικών συστατικών για την κάλυψη των μεταβολικών του αναγκών Η προστασία των ζωτικών οργάνων Η ελάττωση του καταβολισμού των πρωτεϊνών Η ελάττωση της απώλειας της μυϊκής μάζας 18

Η θρεπτική κατάσταση του ασθενούς της ΜΕΘ είναι ένας από τους παράγοντες που επηρεάζουν Την διάρκεια της μηχανικής αναπνοής Τον χρόνο παραμονής στη ΜΕΘ Την συχνότητα των λοιμώξεων Την τελική έκβαση 19

Εκτίμηση των ενεργειακών αναγκών στον βαριά πάσχοντα Μέτρηση των θερμιδικών αναγκών (έμμεση – άμεση θερμιδομετρία, μέθοδος Fick) Υπολογισμός με εξισώσεις (Harris Benedict) 20

Η εξίσωση Harris Benedict Η εξίσωση για τους άνδρες είναι: ΒΕΕ = (13,75 x βάρος σώματος) + (5 x ύψος) – (6,76 x ηλικία) + 66 Η εξίσωση για τις γυναίκες είναι: ΒΕΕ = (9,56 x βάρος σώματος) + (1,85 x ύψος) – (4,68 x ηλικία) + 655 21

EE = ΒΕΕ + stress factor Λοίμωξη 25-45% Μετεγχειρητική κατάσταση 5-10% Μετεγχειρητικές επιπλοκές 25-40% Πολυτραυματίας, ΚΕΚ 30-50% 22

Ενεργειακές ανάγκες στον βαριά πάσχοντα Guidelines ASPEN 2016 ESPEN 2006 Οξεία φάση: 20-25 Kcal/Kg/ημέρα Αναβολική φάση: 25-30 Kcal/Kg/ημέρα 23

Ανάγκες των βαριά πασχόντων σε πρωτεΐνη Δεν υπάρχουν οδηγίες για την χορήγηση της ιδανικής ποσότητας αζώτου Οι ανάγκες σε πρωτεΐνη εξαρτώνται από το επίπεδο του stress Υπολογίζονται με βάση τις απώλειες του αζώτου στα ούρα 24

1.2 –2 g protein /kg BW 300: 1 (φυσιολογική κατάσταση) Kcal : N ratio Χορήγηση πρωτεΐνης>2gr/kg/ΒΣ δεν συνιστάται Kcal : N ratio 300: 1 (φυσιολογική κατάσταση) 150: 1 (μέτριο stress) 80 –100 : 1 (οξύ stress) Απαιτεί συνεχή παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας

Μορφή πρωτεΐνης στα διαλύματα διατροφής Ολική πρωτεΐνη Ολιγοπεπτίδια Διακλαδισμένης αλύσου αμινοξέα 26

Ανάγκες των βαριά πασχόντων σε υδατάνθρακες Εξαρτάται από την ποσότητα των υδατανθράκων που μπορούν να οξειδωθούν από το ήπαρ Ο μέγιστος ρυθμός οξείδωσης της γλυκόζης είναι 5mg/Kg/min 60%-70% των ενεργειακών αναγκών 3-7 g CHO /kg BW/ημέρα

Ανάγκες των βαριά πασχόντων σε λίπος Τα λίπη αποτελούν σημαντική πηγή ενέργειας Εξασφαλίζουν στον οργανισμό τα απαραίτητα λιπαρά οξέα και τις λιποδιαλυτές βιταμίνες Συμμετέχουν: στην δομή και λειτουργία των βιολογικών μεμβρανών στην δραστηριότητα των μεμβρανικών υποδοχέων στην παραγωγή κυτοκινών στην έκφραση των γονιδίων 28

Λιπαρά οξέα αλυσίδες με 2 έως 24 άνθρακες 2 ομάδες δεν συντίθενται στον ανθρώπινο οργανισμό ω-3, ω-6 λιπαρά οξέα επαρκής λειτουργία του αμυντικού συστήματος

Ανάγκες των βαριά πασχόντων σε λίπος 15%-40% των ενεργειακών αναγκών 0,8-1 gr / Kg βάρους σώματος / ημέρα

Επιλογή κλινικής διατροφής Κλινική Διατροφή Εντερική διατροφή Λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Καλή ανοχή της εντερικής διατροφής Ικανοποιητική εντερική απορρόφηση Εντερική & παρεντερική διατροφή Λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Ήπια ανοχή της εντερικής διατροφής Ανεπαρκής εντερική απορρόφηση Παρεντερική διατροφή Μη λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Φτωχή ανοχή της εντερικής διατροφής

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ

ΟΡΙΣΜΟΣ Ως εντερική διατροφή ορίζεται, η από ρινογαστρικό, ρινοεντερικό ή από στομία (στόμαχος, νήστιδα, τραχηλικός οισοφάγος) σίτιση του ασθενή προκείμενου να διατηρηθεί η ομοιοστασία του οργανισμού, να καλυφθούν οι ενεργειακές ανάγκες και να υποστηριχθεί ο οργανισμός από θρεπτικά συστατικά

Με τον όρο ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ εννοούνται όλες οι μορφές διατροφικής υποστήριξης δια της γαστρεντερικής οδού Commission Directive 1999/21/EC of 25 March 1999

Πότε χρησιμοποιείται η εντερική διατροφή; Μειωμένη αντοχή του οργανισμού στην ελαττωμένη πρόσληψη θρεπτικών συστατικών Αν ο άρρωστος έχει καλή θρέψη, είναι σε κατάσταση stress, και η αναμενόμενη διάρκεια ασιτίας είναι >7 ημέρες Αν ο άρρωστος έχει κακή θρέψη Αν ο άρρωστος έχει κακή θρέψη και είναι σε κατάσταση stress

ΣΤΟΥΣ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΕΣ ΕΠΙΤΥΓΧΑΝΕΙ Υποστήριξη θρεπτικού ισοζυγίου Υποστήριξη μεταβολικού ισοζυγίου Βελτίωση της αποτελεσματικότητας των διαφόρων παρεμβάσεων Ελαχιστοποίηση της νοσηρότητας

If the gut works, use it Η πλέον “φυσιολογική” οδός χορήγησης Μεταβολικά ισχυρότερη Ασφαλέστερη Πιο εύκολη στην εφαρμογή της Μικρότερη σε κόστος συγκρινόμενη με την ΠΔ, απαιτώντας λιγότερη απασχόληση προσωπικού 37

Μεταβολικά-Φυσιολογικά Πλεονεκτήματα Μέσω του εντέρου χορηγούνται σύνθετα θρεπτικά συστατικά First pass metabolism Δρα ευεργετικά στο βλεννογόνο του ΓΕΣ Άμεση θρέψη εντεροκυττάρων Γλουταμίνη και λιπαρά οξέα βραχείας αλύσου Διατηρεί ποικίλα ερεθίσματα με αποτέλεσμα την προστασία του βλεννογόνου από το stress και τα στεροειδή όταν χορηγούνται Μειώνεται ο κίνδυνος φλεγμονής Διατήρηση φυσιολογικού pH 38

Διατήρηση νευροενδοεκρινικής λειτουργίας του εντέρου παραγωγή ανοσοσφαιρινών στο έντερο με σημαντικό ρόλο στην αποφυγή της προσκόλλησης και της μετανάστευσης των βακτηριδίων MacFie J. Enteral vs Parenteral Nutrition. British Journal of Surgery 2000; 87: 1121-1122. 39

Πλεονεκτήματα της εντερικής σίτισης σε σχέση με την παρεντερική Παρέχει γαστρεντερική διέγερση Αποφεύγονται οι κίνδυνοι που συνδέονται με ενδοφλέβια διαλύματα Θεωρείται πιο φυσιολογική Λιγότερο αυστηρό πρωτόκολλο χορήγησης Πιο οικονομική Σχετίζεται με μειωμένο αριθμό λοιμώξεων σε σχέση με την ΠΔ

Χρόνος έναρξης Οι πρόσφατες δημοσιευμένες οδηγίες των Καναδικών, Αμερικάνικων και Ευρωπαϊκών εταιρειών συνηγορούν υπέρ της πρώιμης έναρξης εντερικής διατροφής σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με λειτουργικό ΓΕΣ εντός των πρώτων 24 ή 48 ωρών (Grade C) Όλοι οι ασθενείς, που δεν αναμένεται να τραφούν φυσιολογικά εντός 3 ημερών, ενδείκνυται να λάβουν εντερική σίτιση μέσω ρινογαστρικού σωλήνα(Grade C) JPEN 2016,Vol.40,No2 ESPEN GUIDELINES on ENTERAL NUTRITION: Intensive Care .Clinical Nutrition 2006;25:210-223. Heyland DK, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003;27:355-373

Τι ποσότητα ΕΔ θα έπρεπε οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς να λαμβάνουν; Δεν υπάρχει συγκεκριμένη ποσότητα που μπορεί να προταθεί Η ΕΔ πρέπει να προσαρμόζεται εξαρτώμενη από την πορεία της νόσου και την λειτουργικότητα του εντέρου Στην αρχική οξεία φάση (the first 48-72 h) μια εξωγενής χορήγηση της τάξεως των 20-25 Kcal/Kg BW/d ίσως είναι επικίνδυνη 42

Χορηγούμενες θερμίδες Δεν συνιστάται υπερθερμιδική διατροφή Καταβολική φάση: ανάλογα με την λειτουργικότητα του εντέρου σταδιακή αύξηση των θερμίδων ώστε σε 3 ημέρες να χορηγούνται 20-25 Kcal/Kg/ημέρα. Κατά τη φάση της ανάρρωσης (anabolic flow phase) ο στόχος θα πρέπει να είναι ~ 25-30 Kcal/Kg BW/d

Σε περιπτώσεις μη αιμοδυναμικά σταθερών ασθενών που χρειάζονται μεγάλες δόσεις κατεχολαμινών σε συνδυασμό ή όχι με μεγάλους όγκους υγρών ή παραγώγων αίματος η ΕΔ πρέπει να καθυστερήσει μέχρι τη σταθεροποίηση του ασθενούς (Grade E) Guidelines for the provision and assessment of nutrition support Therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary. Crit Care Med 2009 Vol.37,No5 44

Σε παχύσαρκους ασθενείς (>30 ΒΜΙ) συνιστάται η υποθερμιδική κάλυψη (60-70% των εκτιμούμενων ενεργειακών αναγκών) ή 11-14 Kcal/kg actual BW/d ή 22-25 Kcal/kg ideal BW/d (Grade E) Πρωτεΐνες: ≥ 2 gr/kg ideal BW/d αν ΒΜΙ 30-40 Πρωτεΐνες: ≥ 2.5 gr/kg ideal BW/d αν ΒΜΙ >40 45

Αντενδείξεις ΕΔ Δυνητικές Αντενδείξεις Αντενδείξεις ΕΔ Δυνητικές Αντενδείξεις Σοβαρή μη ελεγχόμενη διάρροια Βαριά παγκρεατίτιδα Πρώιμα στάδια συνδρόμου βραχέως εντέρου Υψηλής παροχής εντεροδερματικά συρίγγια Επίμονη ναυτία ή έμετος Φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου Παραλυτικός ειλεός Πλήρης μηχανική εντερική απόφραξη Ισχαιμία εντέρου H πρόγνωση του ασθενούς δεν απαιτεί εντατική διατροφική υποστήριξη 47

Οδοί χορήγησης Ρινογαστρικός ή ρινοεντερικός καθετήρας Στομία: γαστρική ή νηστιδική 48

Οδοί χορήγησης από την προβλεπόμενη διάρκεια Ο τρόπος που επιλέγεται να χορηγηθεί η εντερική διατροφή εξαρτάται: από την προβλεπόμενη διάρκεια την κατάσταση των οδών προσπέλασης (π.χ. απόφραξη του οισοφάγου, εκτομή λεπτού εντέρου) τη συνεργασία και επιθυμία του ασθενούς τον κίνδυνο εισρόφησης και τη δυνατότητα εφαρμογής πιο πολύπλοκων τεχνικών 49

Ρινογαστρική έγχυση Η Ρινογαστρική έγχυση στην καθημερινή πρακτική είναι η πλέον διαδεδομένη και έχει την πιο εύκολη προσπέλαση Συνδυάζεται με οποιαδήποτε μέθοδο χορήγησης Χρησιμοποιούνται τα γαστρικά υγρά και όλη η απορροφητική ικανότης του εντέρου Έλεγχος γαστρικού υπολοίπου Αν η ποσότητα που αναρροφάται είναι > από το ήμισυ της ποσότητας που χορηγήθηκε το τελευταίο 6-8ωρο → μη καλή ανοχή ΕΔ Μια μόνο αναρρόφηση με μεγάλο γαστρικό υπόλοιπο δεν πρέπει να μας αποπροσανατολίζει για διακοπή 50

Εντερική έγχυση Επιλέγεται όταν υπάρχει αντένδειξη για ενδογαστρική σίτιση (π.χ. γαστροπάρεση, παγκρεατίτιδα) Δεν φαίνεται να πλεονεκτεί στην πρόληψη της εισρόφησης Μικρότερο εύρος καθετήρων, αυξημένη πιθανότητα απόφραξης, ή μετακίνησης Απαιτεί χρήση αντλίας Ωσμωτικότητα διαλύματος 51

Μέθοδοι χορήγησης ΒOLUS Διακοπτόμενη Συνεχής στάγδην Έναρξη: έως 40 ml/ώρα στο στομάχι και 10 ml/ώρα στη νήστιδα Σταδιακή αύξηση 20 ml/ώρα κάθε 8-12 ώρες με μέγιστη ροή: 120 ml/ώρα στο στομάχι 52

Έχουν μελετηθεί διάφορες στρατηγικές χορήγησης Μετά- πυλωρική χορήγηση Παρόλο που η ανάπτυξη πνευμονίας ήταν μικρότερη με τη χορήγηση της εντερικής διατροφής στη νήστιδα δεν υπήρξε διαφορά μεταξύ των δυο τρόπων στη θνησιμότητα ή στη διάρκεια παραμονής Διακοπτόμενη VS συνεχόμενη Εντερική σίτιση (16 vs 24 h) Φαίνεται να υπερτερεί όσον αφορά στην γρηγορότερη επίτευξη του στόχου η διακοπτόμενη χορήγηση Οξινοποιημένα εντερικά διαλύματα 53

Έλεγχος για κίνδυνο εισρόφησης Ανύψωση κεφαλής κρεβατιού 30º-45º (Grade C) Συνεχόμενη χορήγηση ΕΔ (αφήνει λιγότερο γαστρικό υπόλοιπο και κάνει ηπιότερες τις γαστρεντερικές επιπλοκές) (Grade D) Χορήγηση προκινητικών φαρμάκων όπως η μετοκλοπραμίδη, σισπρίδη ερυθρομυκίνη, εάν η προγραμματισμένη ποσότητα εντερικών διαλυμάτων δεν γίνεται ανεκτή και υπάρχει μεγάλο γαστρικό υπόλειμμα. (Grade C) H εντερική χορήγηση να γίνεται μετα -πυλωρικά (Grade C) 54

Έλεγχος ανεκτικότητας ΕΔ Το σκεύασμα πρέπει να εγχύεται στο ΓΕΣ σε σημείο που μπορεί να απορροφηθεί Οι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται για την ανεκτικότητα της ΕΔ (πόνος ή/και διάταση, αέρια, κενώσεις) (Grade E) Επιλογή καταλληλότερου σκευάσματος για την υπερπήδηση της ανεπάρκειας του ΓΕΣ πριν απορριφθεί η ΕΔ (Grade E) Ακόμα, και σε περιπτώσεις μερικής ανεπάρκειας του ΓΕΣ θα πρέπει να χορηγείται η ανεκτή ποσότητα ΕΔ και να καλύπτεται το υπόλοιπο με παρεντερική διατροφή. Ο ειλεός μπορεί να επιδεινωθεί αν δεν λαμβάνεται τίποτα από το στόμα (nil per os) (Grade C) 55

Χορήγηση προκινητικών παραγόντων (μετοκλοπροπαμίδης, ερυθρομυκίνης), εάν η προγραμματισμένη ποσότητα εντερικών διαλυμάτων δεν γίνεται ανεκτή και υπάρχει μεγάλο γαστρικό υπόλειμμα. 56

Επιπλοκές της εντερικής διατροφής Επιπλοκές από τους σωλήνες Τοπικές διαβρώσεις και νεκρώσεις στην μύτη στην τραχεία και οισοφάγο, συμπεριλαμβανομένης της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση Πήγματα τροφής και απόφραξη του σωλήνα

Μεταβολικές επιπλοκές της εντερικής διατροφής Διαταραχές της υδατο /ηλεκτρολυτικής ισορροπίας Διαταραχές του σακχάρου Υπεραερισμός Ανάπτυξη ανεπαρκειών κάποιων στοιχείων Αλλεργίες και μη ανοχή κάποιων τροφών Διαταραχή των λειτουργικών δοκιμασιών του ήπατος με στεάτωση και ενδοηπατική χολόσταση

Άλλες επιπλοκές της εντερικής διατροφής Εισρόφηση με πιθανότητα ανάπτυξης πνευμονίας από εισρόφηση Ναυτία και έμετοι Μετεωρισμός και κράμπες κοιλίας Διάρροια Μικροβιακή επιμόλυνση των τροφίμων

Ταξινόμηση των εντερικών διαλυμάτων διατροφής Είδη διαλυμάτων Εμπορικά συμπληρώματα Ακριβής γνώση των προσλαμβανόμενων αλλά διατροφικά ανεπαρκή Σταθερές εμπορικές δίαιτες Ακριβούς σύνθεσης, πλήρεις, ισορροπημένη πρόσληψη θρεπτικών ουσιών Δίαιτες με πολτοποιημένες τροφές Όχι ακριβείς στην σύνδεση και δυνητικά ανεπαρκείς δίαιτες

Πρωτεΐνη Το πρωτεϊνικό περιεχόμενο ποικίλει μεταξύ των διαφόρων συνταγών (4-32% των θερμίδων) και η επιλογή της εντερικής διατροφής πρέπει να στηρίζεται στις εξατομικευμένες απαιτήσεις του κάθε ασθενή. Οι πρωτεΐνες μπορεί να δίνονται ως αυτούσιες, μερικώς πεφθείσες (με βάση τα πεπτίδια), ή ως αμινοξέα. Τα πολυμερή προϊόντα περιέχουν αυτούσιες πρωτεΐνες. Οι ολιγομερείς και οι ημιστοιχειακές συνθέσεις περιέχουν μερικώς πεφθείσες πρωτεΐνες, ενώ οι μονομερείς, ή στοιχειακές συνθέσεις περιέχουν ελεύθερα αμινοξέα. Η επιλογή του προϊόντος βασίζεται στην παθολογική κατάσταση του ασθενή και στην ικανότητά του να απορροφά τις πρωτεΐνες. Οι εξειδικευμένες εντερικές συνθέσεις μπορεί να ενισχύονται με αμινοξέα διακλαδιζόμενης αλύσου, με γλουταμίνη ή/και με αργινίνη.

Για τον οποιονδήποτε ασθενή υπό ΕΔ θα πρέπει να εκτιμάται περιοδικά η επάρκεια της πρωτεϊνικής πρόσληψης, ώστε να χορηγείται όπου χρειάζεται συμπληρωματικά πρωτεΐνη

Λιπίδια Το λίπος έχει το πλεονέκτημα μιας πηγής πλούσιας σε θερμίδες. Τόσο το λινολενικό όσο και το λινελαικό οξύ είναι απαραίτητα για την αποτροπή της έλλειψης λιπαρών οξέων. Πηγές λινελαικού οξέος είναι το σογιέλαιο, το καλαμποκέλαιο και το έλαιο ζαφοράς. Στις ίδιες πηγές βρίσκεται και το λινολενικό οξύ. Τα λιπαρά οξέα μακράς και μεσαίας αλύσου απόρροφούνται πιο εύκολα και έτσι μπορούν να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με δυσκολία στην απορρόφηση λίπους. Τα ω-3 λιπαρά οξέα είναι ιδιαίτερης προσοχής γιατί είναι λιγότερο ερεθιστικά σε σχέση με τα ω-6, έχοντας έτσι πλεονέκτημα για την χρησιμοποίηση τους σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς.

Υδατάνθρακες Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες πηγές είναι το σιρόπι καλαμποκιού στερεού στοιχείου, το υδρολυμένο άμυλο καλαμποκιού, οι μαλτοδεξτρίνες και άλλα πολυμερή της γλυκόζης. Οι πηγές υδατανθράκων πρέπει να είναι διαλυτές, πέψιμες και να έχουν χαμηλή ωσμομοριακότητα. Τα συμπληρώματα από το στόμα πρέπει να είναι εύγευστα και μπορούν να χρησιμοποιούν απλή γλυκόζη (υψηλότερης ωσμομοριακότητας) για να ενισχύεται η γεύση τους. Η πλειονότητα των εντερικών διατροφικών προϊόντων, τόσο για σίτιση από το στόμα όσο και για σίτιση με σωλήνα, δεν περιέχουν λακτόζη έτσι δεν υπάρχει ανησυχία για τους ασθενείς που παρουσιάζουν δυσανεξία στην λακτόζη.

ΕΠΙΛΟΓΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ : ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ πολυμερή διαλύματα στοιχειακά/ ημιστοιχειακά διαλύματα ειδικά διαλύματα διαλύματα ανοσοδιατροφής 65

ΠΟΛΥΜΕΡΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Περιέχουν ακέραια θρεπτικά συστατικά υψηλού μοριακού βάρους (πρωτεΐνες, πολυσακχαρίτες και τριγλυκερίδια), αντιστοιχούν διατροφικά σε μια κανονική ομογενοποιημένη δίαιτα. Είναι πλήρη και καλύπτουν τις συνιστώμενες ημερήσιες ανάγκες σε όλα τα θρεπτικά συστατικά. πρωτεΐνες 15-22% λίπος 25-35% υδατ/κες 45-65% ενεργειακή πυκνότητα από 1 kcal/ml έως 1,5 kcal/ml (2 kcal/ml στις νεφροπάθειες) οι συνιστώμενες ποσότητες σε βιταμίνες, ιχνοστοιχεία και ηλεκτρολύτες (μικροθρεπτικά συστατικά) καλύπτονται από μια ημερήσια πρόσληψη περίπου 1500kcal δεν περιέχουν τις περισσότερες φορές λακτόζη, γλουτένη ή πουρίνες οσμωτικότητα <400 mosmol/l 66

ΕΙΔΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Σύσταση Τροποποίηση Αιτία τροποποίησης Ενεργειακή πυκνότητα 1,5-2 kcal/ml Περιορισμός της πρόσληψης υγρών σε καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια, αυξημένες ενεργειακές ανάγκες, καρκίνος Πρωτεΐνες Υψηλότερο πρωτεϊνικό περιεχόμενο, υδρολυμένες πρωτεΐνες, πεπτίδια, αμινοξέα Αυξημένες πρωτεϊνικές ανάγκες, επούλωση τραυμάτων, καρκίνος, ασθενείς Μ.Ε.Θ. δυσαπορρόφηση Λίπη Έως και 50% MCT Ελαιόλαδο (πλούσια σε MUFA) Ιχθυέλαια (ω-3 λιπαρά οξέα) 55% των συνολικών θερμίδων Χρόνια παγκρεατίτιδα, φλεγμονώδης νόσος εντέρου σε υποξεία φάση Σ.Δ. Ανοσοδιατροφή Πνευμονοπάθειες Υδατ/κες Φρουκτόζη, σύνθετοι υδατ/κες Άλλα πρόσθετα συστατικά Γλουταμίνη, Αργινίνη, Νουκλεοτίδια, Διαλυτές διαιτητικές ίνες Ανοσοδιατροφή-ανοσοανεπάρκεια, βελτίωση της εντερικής λειτουργίας, καρκίνος Διατήρηση της βακτηριακής χλωρίδας και της ακεραιότητας του εντερικού βλεννογόνου 67

ΣΤΟΙΧΕΙΑΚΑ/ ΗΜΙΣΤΟΙΧΕΙΑΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Περιέχουν θρεπτικά συστατικά χαμηλού μοριακού βάρους (ελεύθερα αμινοξέα και/ ή ολιγοπεπτίδια, δισακχαρίτες, MCT) και δεν περιέχουν φυτικές ίνες. Μπορούν να δοθούν σε ασθενείς με κακή πέψη και ελάχιστη ικανότητα απορρόφησης (όπως στο σύνδρομο βραχέως εντέρου) και/ ή σε περίπτωση εντερικής διατροφής από τη νήστιδα, όταν δεν γίνουν ανεκτά τα πολυμερή δ/τα. Η οσμωτικότητα τους είναι υψηλότερη των πολυμερών. 68

Γλουταμίνη Οι συμβατικές εντερικές δίαιτες περιέχουν περίπου 0,2-0,4γρ. γλουταμίνης ανά 100 ml (ως συστατικό των πρωτεϊνών). Τα διάφορα δ/τα ανοσοδιατροφής εμπλουτίζονται έως και με 1-1,4 γρ./ 100ml. Μπορεί να γίνει και προσθήκη της στη δίαιτα με τη μορφή της σκόνης. Η συνιστώμενη δόση είναι 20-30 γρ./ ημέρα. 69

Διαιτητικές ίνες (συμπεριλαμβανομένων των πρεβιοτικών) Αδιάλυτες φυτικές ίνες: κυτταρίνη, πίτουρο σίτου Δ/τες φυτικές ίνες: τροποποιημένο γκουάρ, πηκτίνες, ινουλίνη, φρουκτολιγοσακχαρίτες (πρεβιοτικά) Υφίστανται ζύμωση στο παχύ έντερο, μεγιστοποιώντας την εντερική χλωρίδα και ασκώντας θρεπτική επίδραση στο εντερικό βλεννογόνο. Συνιστώμενη δόση: 5-15 gr/ L Αντενδείξεις: σε φλεγμονώδη νόσο του εντέρου με στένωση, σοβαρές διαταραχές επαναπορρόφησης, γενικά σε ασθενείς χωρίς παχύ έντερο. Η εντερική διατροφή θα πρέπει πάντα να περιλαμβάνει διαιτητικές ίνες (εκτός των αντενδείξεων). 70

Προβιοτικά Πρόκειται για μη παθογόνα βακτήρια που είναι ανθεκτικά στα οξέα του στομάχου και τα χολικά οξέα και κάνουν αποικίες στο γαστρεντερικό σωλήνα. Συνήθως χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα βακτήρια και ζυμομύκητες: Bifidus bacteria, Lactobacilli, Streptococcus thermophilus, E. Coli (φύλο Nissle), S accharomyces boulardi. Ασκούν θετικές επιδράσεις στη διάρροια, τη δυσκοιλιότητα και τα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, βελτιώνουν το φραγμό του εντερικού βλεννογόνου, μειώνουν τη βακτηριακή αλλόθεση και την ενδοτοξιναιμία, προλαμβάνουν μολυσματικές επιπλοκές, προλαμβάνουν και θεραπεύουν την κολίτιδα που προκαλείται από αντιβιωτικά. Δεν πρέπει, όμως, να χρησιμοποιούνται σε βαριά πάσχοντες ή ανοσοκατασταλμένους ασθενείς λόγω κινδύνου αυξημένης αλλόθεσης. 71

ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ

Παρεντερική διατροφή είναι η χορήγηση ειδικά επεξεργασμένων θρεπτικών ουσιών απευθείας στην κυκλοφορία. Αποτελεί το μοναδικό τρόπο χορήγησης τροφής σε ασθενείς με μη λειτουργικό πεπτικό σύστημα.

Παρεντερική διατροφή Χορήγηση IV διαλυμάτων που περιέχουν γλυκόζη, λιπίδια, αμινοξέα, ηλεκτρολύτες και ιχνοστοιχεία Τα παρεντερικά διαλύματα είναι συνήθως υπερωσμωτικά και χορηγούνται μέσω κεντρικών φλεβικών καθετήρων 74

Ενδείξεις χορήγησης Μετά από μεγάλη χειρουργική επέμβαση κοιλίας Παρατεταμένη ανεπάρκεια γαστρεντερικού (>7-10 ημέρες) Απώλεια βάρους >10% λόγω αδυναμίας λήψης τροφής από το στόμα ή το έντερο 75

Ανεπάρκεια γαστρεντερικού Παρατεταμένος ειλεός Σύνδρομο βραχέος εντέρου Παγκρεατίτις 76

Σε περίπτωση αδυναμίας ΕΝΤ σίτισης, θα αρχίσει ΟΠΔ διατροφή μετά 7 ημέρες, εφόσον ο ασθενής ήταν σε καλή κατάσταση υγείας πριν την εισαγωγή, και δεν έχει υποθρεψία Αμέσως μετά τη σταθεροποίηση, εφόσον έχει υποθρεψία

Σε ασθενή με καρκίνο και αδυναμία λήψης τροφής χημειοθεραπεία ακτινοθεραπεία μεγάλο ογκολογικό χειρουργείο κοιλιάς με μη λειτουργικό πεπτικό σωλήνα

Κατευθυντήριες οδηγίες (A.S.P.E.N.) Σοβαρό stress ή υποσιτισμός ΝΡΟ > 4 – 5 ημέρες Μέτριο stress ή υποσιτισμός ΝΡΟ > 7 – 10 ημέρες Απουσία stress/Φυσιολογική θρέψη ΝΡΟ > 10 ημέρες Κάτω των 4 ημερών δεν υπάρχει ένδειξη ΟΠΔ

Επιτρέπει καλύτερη θερμιδική πρόσληψη Παρεντερική διατροφή Επιτρέπει καλύτερη θερμιδική πρόσληψη ΑΛΛΑ Είναι ακριβότερη Έχει περισσότερες επιπλοκές Απαιτεί καλύτερα εκπαιδευμένο προσωπικό

Αντενδείξεις παρεντερικής διατροφής Απόλυτη αντένδειξη αποτελεί η ύπαρξη ενός λειτουργικού γαστρεντερικού σωλήνα

Δύο κύριοι τύποι παρεντερικής διατροφής: Περιφερική παρεντερική διατροφή Κεντρική (ολική) παρεντερική διατροφή Διαφέρουν στην: σύνθεση του διαλύματος πρωτογενή πηγή θερμίδων εμφάνιση δυνητικών επιπλοκών μέθοδο χορήγησης

Η ΠΠΔ χορηγείται από περιφερική φλέβα, συνήθως άνω άκρων, Η ΟΠΔ χορηγείται από κεντρική φλέβα, συνήθως άνω κοίλη διαλύματα με υψηλή ωσμωτικότητα Ευρεία και σχετικά ακίνητη επιφάνεια παρέχει υψηλό ρυθμό ροής και παρουσιάζει χαμηλά ποσοστά θρόμβωσης Η ΠΠΔ χορηγείται από περιφερική φλέβα, συνήθως άνω άκρων, μόνο διαλύματα με χαμηλή ωσμωτικότητα [<850 mOsm/L] και μόνο για συμπλήρωση των αναγκών

Η συγκέντρωση γλυκόζης είναι ο κύριος παράγοντας που καθορίζει την ωσμωτικότητα της ΠΔ

Υδατάνθρακες και Ωσμωτικότητα Συγκέντρωση γλυκόζης % Θερμίδες Kcal/L Ωσμωτικότητα mOsmol/L 5 170 252 10 340 505 20 680 1010 40 1360 2020 50 1700 2525 60 2040 3030 70 2380 3535

Διάλυμα παρεντερικής διατροφής με συγκέντρωση γλυκόζης μεγαλύτερη του 10% ΠΡΕΠΕΙ να χορηγείται στο κεντρικό φλεβικό σύστημα λόγω της υπερτονικότητας του διαλύματος

Περιφερική περεντερική διατροφή Περιορισμένη διάρκεια χρήσης Μέτριας βαρύτητας ασθενείς Χαμηλές θερμιδικές απαιτήσεις Απαιτεί μεγάλες ποσότητες υγρών Όταν αντενδεικνύεται η Ολική Παρεντερική Διατροφή

Η χορήγηση ΠΠΔ απαιτεί τη χρήση χαμηλών συγκεντρώσεων γλυκόζης και αμινοξέων προκειμένου να ελαττωθεί η ωσμωτικότητα του διαλύματος, άρα και ο κίνδυνος καταστροφής της φλέβας Διάλυμα με περιεκτικότητα 5% σε γλυκόζη είναι πρακτικά ισο-ωσμωτικά, αλλά δεν πρέπει να υπερβαίνει το 10% Η διατήρηση της ΠΠΔ δεν είναι όμως πάντα εφικτή λόγω συχνών επεισοδίων θρομβοφλεβίτιδας και διάχυσης των διαλυμάτων στο υποδόριο

Πριν αρχίσει η ΟΠΔ Θρεπτική εκτίμηση Ζύγισμα (Baseline ΒΣ) Επιλογή κεντρικής φλέβας Εργαστηριακά (Baseline) 89

Κεντρική γραμμή Μεγάλη περιφερική φλέβα κκ Φλέβα ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ Κεντρική γραμμή Έσω σφαγίτιδα φλέβα Υποκλείδιος φλέβα Εξω σφαγίτιδα φλέβα Μηριαία φλέβα κκ Φλέβα 90

Μέθοδος καθετηριασμού Δύσκολη τεχνική για μη έμπειρο προσωπικό Πρέπει να τηρούνται όλοι οι κανόνες αντισηψίας Κίνδυνοι !!! Εξαιρετική νοσηλευτική φροντίδα αμέσως μετά 91

Εργαστηριακές εξετάσεις αναφοράς Γενική αίματος Έλεγχος πηκτικότητας Ca++, Mg++, PO42- Λιπιδαιμικό profil Περαιτέρω εξετάσεις όπου απαιτείται

Βήματα στο καθορισμό της ΟΠΔ Καθορισμός της συνολικής ποσότητας υγρών Ποσότητα λιπών και υδατανθράκων Καθορισμός των μη-N θερμιδικών αναγκών Καθορισμός πρωτεϊνικών αναγκών Καθορισμός των απαιτήσεων σε ηλεκτρολύτες και ιχνοστοιχεία Καθορισμός ανάγκης πρόσθετων

Πόσο όγκο θα πρέπει να δώσουμε; Ανάγκη διατήρησης, συμπεριλαμβανομένων των αναμενόμενων απωλειών Φυσιολογικές απαιτήσεις διατήρησης Βάση σωματικού βάρους Εναλλακτικά 30 - 50 ml/kg/ημέρα Οι αναμενόμενες απώλειες υπολογίζονται βάση της διαφοράς προσλαμβανομένων-αποβαλλομένων Υπολογισμός των απωλειών με την άδηλο αναπνοή Π.χ. προσθέτουμε 10% για κάθε oC αύξηση στη θερμοκρασία

Βήματα στο καθορισμό της ΟΠΔ Καθορισμός της συνολικής ποσότητας υγρών Ποσότητα λιπών και υδατανθράκων Καθορισμός των μη-N θερμιδικών αναγκών Καθορισμός πρωτεϊνικών αναγκών Καθορισμός των απαιτήσεων σε ηλεκτρολύτες και ιχνοστοιχεία Καθορισμός ανάγκης πρόσθετων

ΘΕΡΜΙΔΙΚΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ Βασιζόμενες στη συνολική κατανάλωση ενέργειας Μπορούν να εκτιμηθούν χρησιμοποιώντας προγνωστικές εξισώσεις TEE = REE + Παράγοντας stress + Παράγοντας ενέργειας Μπορούν να υπολογιστούν χρησιμοποιώντας μεταβολικούς πίνακες

Θερμιδικές απαιτήσεις Παράγοντας ενέργειας Κατακεκλιμένος + 20% Περιπατητικός + 30% Ενεργός + 50%

Πόσους υδατάνθρακες; «Μεγάλη ποσότητα καλού προϊόντος προκαλεί προβλήματα» Όχι περισσότερο από 4 mg/kg/min Dextrose (λιγότερο από 6 g/kg/ημέρα) Rosmarin et al, Nutr Clin Pract 1996,11:151-6 Οι υδατάνθρακες συνήθως αποτελούν το 70-75% των θερμίδων

Πόσο λίπος; Όχι περισσότερο από 0.7 mg/kg/min Λίπος Moore & Cerra, 1991

Σκευάσματα Λίπους Περιέχουν τριγλυκερίδια & φωσφολιπίδια Διατίθενται στο εμπόριο ως Απλά - λάδι σόγιας LCT Μικτά - λάδι σόγιας/καρύδας LCT/MCT (50/50) Μικτά - λάδι σόγιας/ελιάς 20/80 Μικτά - λάδι σόγιας/MCT/ελιάς/ψαριών (3/30/25/15) Μικτά - λάδι σόγιας/MCT/ψαριών (40/50/10) Απλά - λάδι ψαριών, ως συμπλήρωμα

Μπορεί να χορηγείται ως LCT, MCT ή μικτά Τα μικτά LCT/MCT είναι καλά ανεκτά και υπερέχουν των απλών LCT σόγιας Η προσθήκη ελαιολάδου στη διατροφή γίνεται καλά ανεκτή από τον ασθενή Η προσθήκη EPA & DHA έχει ευεργετική δράση στην κυτταρική μεμβράνη και το SIRS Η προσθήκη ψαρόλαδου μειώνει πιθανώς τη διάρκεια νοσηλείας

Τα λίπη συνήθως αποτελούν το 25 - 30% των θερμίδων Όχι περισσότερο από 40-50% Αυξάνονται σε καταστάσεις έντονου stress Σκοπός για επίπεδα TG στον ορό < 350 mg/dl ή 3.95 mmol/l

Βήματα στο καθορισμό της ΟΠΔ Καθορισμός της συνολικής ποσότητας υγρών Ποσότητα λιπών και υδατανθράκων Καθορισμός των μη-N θερμιδικών αναγκών Καθορισμός πρωτεϊνικών αναγκών Καθορισμός των απαιτήσεων σε ηλεκτρολύτες και ιχνοστοιχεία Καθορισμός ανάγκης πρόσθετων

Πόση πρωτεΐνη θα δώσουμε; Εξαρτάται από την αναλογία θερμίδων : αζώτου Εξαρτάται από το βαθμό του stress και το βάρος του σώματος Εξαρτάται από το ισοζύγιο αζώτου

Αναλογία θερμίδων : αζώτου Η φυσιολογική αναλογία είναι: 150 cal : 1g Αζώτου Βαρέως πάσχοντες ασθενείς: 85 - 100 cal : 1 g Αζώτου

Με βάση το stress και το ΣΒ Ασθενείς χωρίς stress 0.8 g/kg/ημέρα Ήπιο stress 1.0 - 1.2 g/kg/ημέρα Μέσης βαρύτητας stress 1.3 - 1.75 g/kg/ημέρα Σοβαρό stress 2 - 2.5 g/kg/ημέρα

Με βάση το ισοζύγιο αζώτου 1g N2 ισοδυναμεί με 6.25 g πρωτεϊνών Ισοζύγιο Ν2 = (πρωτεΐνη/6.25) – (Ν2ουρίας 24h + 4) Στόχος : θετικό ισοζύγιο 1.5-2g/kg/ημέρα

Καταβολισμός & απώλεια Ν2 / 24h Φυσιολογικός Ελαφρός Μέτριος Έντονος Ν2 ουρίας ούρων 10-12 g 12-16 g 16-20 g >20 g

Βήματα στο καθορισμό της ΟΠΔ Καθορισμός της συνολικής ποσότητας υγρών Ποσότητα λιπών και υδατανθράκων Καθορισμός των μη-N θερμιδικών αναγκών Καθορισμός πρωτεϊνικών αναγκών Καθορισμός των απαιτήσεων σε ηλεκτρολύτες και ιχνοστοιχεία Καθορισμός ανάγκης πρόσθετων

Απαιτήσεις σε ηλεκτρολύτες Ανάγκες συντήρησης + αναπλήρωσης Na+ 1-2 mmol /kg/ημέρα (ή 60-120 meq/ημέρα) K+ 0.5-1 mmol /kg/ημέρα (ή 30-60 meq /ημέρα) Mg++ 0.35-0.45 meq/kg/ημέρα (ή 10-20 meq /ημέρα) Ca++ 0.2-0.3 meq /kg/ημέρα (ή 10-15 meq /ημέρα) PO42- 20-30 mmol /ημέρα

Ιχνοστοιχεία σελήνιο σίδηρος μαγγάνιο ψευδάργυρος μόλυβδος χαλκός ιώδιο σίδηρος ψευδάργυρος χαλκός χρώμιο

Βήματα στο καθορισμό της ΟΠΔ Καθορισμός της συνολικής ποσότητας υγρών Ποσότητα λιπών και υδατανθράκων Καθορισμός των μη-N θερμιδικών αναγκών Καθορισμός πρωτεϊνικών αναγκών Καθορισμός των απαιτήσεων σε ηλεκτρολύτες και ιχνοστοιχεία Καθορισμός ανάγκης πρόσθετων

Πρόσθετα---Βιταμίνες μεταβολισμός, επούλωση τραυμάτων, ανοσολογική λειτουργία λιποδιαλυτές ( A, D, E, K ) υδατοδιαλυτές ( B, C ) θεμελιώδη συστατικά της διατροφής

Βιταμίνες Θα πρέπει να χορηγούμε 2-3 φορές περισσότερο σε σχέση με τη peros λήψη 1 αμπούλα Multi Vit σε κάθε σάκο ΟΠΔ Το Multi Vit δεν περιλαμβάνει Vit K Μπορούμε να δίνουμε 1 mg/ημέρα ή 5-10 mg/εβδομάδα

Πρόσθετα Φάρμακα Ινσουλίνη Άλλα φάρμακα 0.1 u ανά g dextrose στην ΟΠΔ

Σκευάσματα ΟΠΔ διατροφής Περιέχουν > 40 διαφορετικά συστατικά, όπως Νερό Μακροσυστατικά – CHO, λίπη, αμινοξέα Ηλεκτρολύτες Μικροσυστατικά – ιχνοστοιχεία, βιταμίνες Διάφορα – γλουταμίνη, ινσουλίνη, ηπαρίνη κλπ Πρέπει να χορηγούνται σε συσκευασία όλα σε 1 σάκο Είναι το λιγότερο δαπανηρό και χρονοβόρο σύστημα

Algorithm for selecting the nutritional bags

Επιπλοκές Παρεντερικής Διατροφής Από τον καθετήρα Τραυματική κάκωση της φλέβας Λάθος θέση του σύρματος ή του καθετήρα Αρρυθμίες Εμβολή αέρα Λοίμωξη(σηψαιμία, ενδοκαρδίτιδα) Φλεβική θρόμβωση, πνευμονική εμβολή Μεταβολικές Υπεργλυκαιμία Υπερτριγλυκεριδαιμία Διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας Αλιθιασική χολοκυστίτιδα Διαταραχές του μεταβολισμού στα οστά

Υπεργλυκαιμία Συμβαίνει σε διαβητικούς και σε ασθενείς με μεγάλο stress Αντιμετωπίζεται με μείωση των χορηγούμενων υδατανθράκων και χορήγηση ινσουλίνης

Υπερτριγλυκεριδαιμία Συμβαίνει στους βαριά πάσχοντες και στους ασθενείς με σήψη Αν τριγλυκερίδια αίματος > 350mg/dl ελαττώνεται ή διακόπτεται η χορήγηση λίπους

Διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας Λιπώδης διήθηση του ήπατος Συχνός έλεγχος ηπατικών ενζύμων Οι διαταραχές υποστρέφουν μετά την διακοπή της παρεντερικής σίτισης

Διαταραχές του μεταβολισμού στα οστά Μείωση της οστικής πυκνότητας Διαταραχή στον μεταβολισμό του ασβεστίου, του φωσφόρου και της βιταμίνης D Διαταραχή στην λειτουργία των παραθυρεοειδών αδένων

Παρακολούθηση της ΟΠΔ Ανάλογη ρύθμιση της ΟΠΔ Κλινική εκτίμηση Εργαστηριακές εξετάσεις Ανάλογη ρύθμιση της ΟΠΔ

Κλινική εκτίμηση Φυσική εξέταση Ζωτικά σημεία Ισοζύγιο υγρών Φροντίδα του καθετήρα Εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς Σάκχαρο αίματος Βάρος σώματος

Εργαστηριακές εξετάσεις εβδομαδιαίως Αρχικά καθημερινά - 2x/wk 1-2x/wk Γενική αίματος Νεφρική λειτουργία Ca++, Mg++, PO42- Ηπατική λειτουργία Σίδηρος Λιπιδαιμικό profil Ισοζύγιο αζώτου

Διαιτητικό ισοζύγιο = Nπροσλ - N αποβαλ 1 g N = 6.25 g πρωτεΐνης N προσλ = (πρωτεΐνη σε gr x 6.25) N αποβαλ = 24h άζωτο ουρίας ούρων + απώλειες αζώτου εκτός ούρων (υπολογίζονται περίπου 3-4g/ημέρα)

Παρακολούθηση ΟΠΔ διατροφής Να λαμβάνονται μέτρα μείωσης κινδύνων από λοιμώξεις ανοσοκαταστολή οξειδωτικό στρες Να εφαρμόζεται πρωτόκολλο αυστηρού ελέγχου της γλυκόζης ορού σε 120-180 mg/dL. Να γίνονται συνεχώς προσπάθειες μετάβασης σε ΕΝΤ διατροφή

Διακοπή ΟΠΔ Όταν μπορεί να ξεκινήσει εντερική σίτιση και επιτευχθεί ΕΝΤ >60% μπορεί να διακοπεί η ΟΠΔ Διακόπτεται σταδιακά προκειμένου να αποφύγουμε υπογλυκαιμία Εναλλακτικά χορηγούμε παράλληλα ΟΠΔ και εντερική διατροφή

ΜΙΚΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ

Μικτή διατροφή εντερική + παρεντερική Όταν το σύνολο των θερμίδων δεν μπορεί να χορηγηθεί δια της εντερικής οδού προστίθεται παρεντερική σίτιση Απαιτείται προσοχή ώστε το σύνολο των θερμίδων να μη υπερβαίνει τις ενεργειακές ανάγκες του ασθενούς Σταδιακή μείωση της παρεντερικής όταν βελτιωθεί η λειτουργία του εντέρου 131

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Παρεντερική διατροφή πρέπει να δίνεται μόνο συμπληρωματικά σε ασθενείς που η ΕΝ δεν καλύπτει πλήρως τις διατροφικές τους ανάγκες K.G. Kreymann, M.M. Berger, N.E.P. Deutz, M. Hiesmayr, P. Jolliet,G. Kazandjiev, G. Nitenberg, G. van den Berghe, J. Wernerman, DGEM:C. Ebner, W. Hartl, C. Heymann, C. Spies Clinical Nutrition (2006) 25, 210–22

Η Καναδική μελέτη ACCEPT 14 Νοσοκομεία Η επιβίωση των ασθενών της ΜΕΘ βελτιώθηκε σημαντικά όταν ακολουθήθηκαν αυστηρά πρωτόκολλα θρέψης που κάλυπταν επαρκώς τις ημερήσιες ανάγκες των ασθενών

Τι θα αποφασίσουμε; Συνέχιση υποθερμιδικής ΕΝ; ΕΝ με προοδευτική αύξηση μέχρι το θερμιδικό μας στόχο; ΕΝ και συμπληρωματική ΡΝ από την 6η με 7η μέρα εφόσον ο θερμιδικός στόχος δεν έχει επιτευχθεί: Έναρξη ΕΝ και συμπληρωματική ΡΝ κατά την εισαγωγή

Εάν η ΕΝ δεν συμπληρώνει τις διατροφικές ανάγκες του ασθενούς την 7η μέρα από την έναρξή της τότε θα πρέπει να συμπληρώνεται ΡΝ ώστε να επιτευχθεί 100% ο στόχος την 4η μέρα

Ανοσοδιατροφή Η χορήγησή ανοσοδιατροφής στους ασθενείς ΜΕΘ φαίνεται πως: Μειώνει την συχνότητα των νοσοκομειακών λοιμώξεων Μειώνει τον χρόνο παραμονής στη ΜΕΘ Δεν επηρεάζει την θνητότητα 136

Υπερέχει η ανοσοδιατροφή έναντι της συνήθους εντερικής σίτισης στους ασθενείς της ΜΕΘ; Τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών είναι αντιφατικά και προκαλούν σύγχυση Η αποτελεσματικότητά της εξαρτάται από την βαρύτητα της κατάστασης του ασθενούς 137

Ανοσοδιατροφή στη σήψη Συγκριτική, τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική μελέτη Σκοπός: η σύγκριση της έκβασης στους ασθενείς με ανοσοδιατροφή ή με απλή εντερική σίτιση Golban C et al. Crit Care Med 2000 138

Ανοσοδιατροφή στη σήψη Παρατηρήθηκε ότι η θνητότητα στους ασθενείς ΜΕΘ με: APACHE II 10-15 παρουσίασε μείωση (p=0,02) APACHE II 15-25 καμιά σημαντική διαφορά APACHE II >25 παρουσίασε σημαντική αύξηση 139

Ανοσοδιατροφή σε χειρουργικούς ασθενείς Ελαττώνει την συχνότητα των λοιμώξεων Ελαττώνει την διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο Δεν επηρεάζει την θνητότητα 140

Ανοσοδιατροφή Διαλύματα εντερικής διατροφής εμπλουτισμένα με ουσίες, οι οποίες βελτιώνουν την λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος Περιλαμβάνουν τουλάχιστον ένα ανοσορυθμιστικό θρεπτικό υπόστρωμα (όπως για παράδειγμα συγκεκριμένα αμινοξέα –αργινίνη, γλουταμίνη, γλυκίνη-, ριβονουκλεοτίδια, ω-3 λιπαρά οξέα, σελήνιο) σε συγκεντρώσεις υψηλότερες από τις συνηθισμένες Κατά τα υπόλοιπα η σύνθεση τους είναι ανάλογη των πολυμερών διαλυμάτων 141

Συμπεράσματα Η σίτιση των βαριά πασχόντων ασθενών είναι επιβεβλημένη Η εντερική οδός σίτισης είναι προτιμότερη Εάν η σίτιση από το έντερο δεν είναι δυνατή χορηγείται παρεντερική διατροφή Εάν η σίτιση από το έντερο δεν είναι επαρκής χορηγείται μικτή διατροφή 142

Συμπεράσματα Η ανοσοδιατροφή είναι επωφελής στους μετεγχειρητικούς ασθενείς Η χορήγησή της στη σοβαρή σήψη δεν συνιστάται γιατί μπορεί να είναι επιβλαβής Χορηγείται σε ασθενείς με APACHE II <15 143

Είναι και η θρέψη βασική μας προτεραιότητα γιατί βελτιώνει σημαντικά την έκβαση των ασθενών μας