ΔΙΑΛΕΞΗ 7 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ Οι νεφροί παίζουν σημαντικό ρόλο στη διατήρηση του όγκου και της σύστασης των διαφόρων υγρών του σώματος (ομοιόσταση) Αποτελούν την κύρια οδό αποβολής άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού (ουρία, ουρικό οξύ, φάρμακα) και γίνεται ο καταβολισμός πρωτεϊνών (ινσουλίνη, κα) Επίσης συμμετέχουν στο ενδοκρινικό σύστημα παράγοντας ορμόνες, ενώ αποτελούν στόχο για ορμόνες που παράγονται σε άλλα όργανα Όταν οι νεφροί υπολειτουργούν ουσίες οι οποίες υπό φυσιολογικές συνθήκες θα αποβάλλονταν συσσωρεύονται στο αίμα

ΔΕΙΚΤΕΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Κρεατινίνη ορού Φυσιολογικές τιμές στον ορό θεωρούνται από 0,6-1,5 mg/dl Άζωτο ουρίας ορού Στο ήπαρ η αμμωνία μετατρέπεται σε ουρία και στη συνέχεια αποβάλλεται με τα ούρα Το φυσιολογικό εύρος τιμών είναι 6-20 mg/dl Ουρικό οξύ πλάσματος Το φυσιολογικό εύρος τιμών είναι 3-7 mg/dl για τους άντρες και 2-6 mg/dl για τις γυναίκες Όπως η κρεατινίνη, και το άζωτο ουρίας έτσι και το ουρικό οξύ αυξάνεται στον ορό σε περίπτωση νεφρικής δυσλειτουργίας ή ανεπάρκειας

ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ (ΝΣ) Είναι μία πολύπλοκη βιοχημική διαταραχή του όγκου και της σύστασης των υγρών του σώματος (αποβολή περισσότερο από 3,5 g/ημέρα πρωτεΐνες στα ούρα, μείωση της αλβουμίνης του ορού) Κατά το ΝΣ παρατηρείτε μείωση του όγκου του αίματος στην κυκλοφορία με αποτέλεσμα τη μείωση της ροής του αίματος προς τους νεφρούς και μείωση της αρτηριακής πίεσης Παρατηρείται αύξηση των τριγλυκεριδίων ενώ η απώλεια τρανσφερίνης και ερυθροποιητίνης συμμετέχουν στην πρόκληση αναιμίας

ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΝΣ Ο πρωταρχικός στόχος της διατροφικής παρέμβασης στο ΝΣ είναι να αντιμετωπιστούν τα συμπτώματα που σχετίζονται με το σύνδρομο, να μειωθεί ο κίνδυνος για ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας και να διατηρηθεί η καλή θρεπτική κατάσταση του ασθενούς Οι ασθενείς με σημαντική πρωτεϊνική ανεπάρκεια απαιτούν προσεκτικότερη διατροφική παρακολούθηση Οι διαιτητικοί παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη είναι το ποσό της προσλαμβανόμενης πρωτεΐνης, ο περιορισμός του Na όπου αυτό κρίνεται αναγκαίο και η αντιμετώπιση ενδεχόμενης υπερλιπιδαιμίας

ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΝΣ Πρωτεΐνη και ενέργεια Η δίαιτα θα πρέπει να παρέχει επαρκή ποσά πρωτεΐνης και ενέργειας για τη διατήρηση θετικού ισοζυγίου αζώτου, την αύξηση των επιπέδων αλβουμίνης και την εξάλειψη του οιδήματος Πρόσφατες έρευνες έχουν δείξει ότι η μείωση της πρωτεϊνικής πρόσληψης στο 0.8-1 g/kg/ημέρα ελαττώνει την πρωτεϊνουρία χωρίς να επηρεάζει αρνητικά την αλβουμίνη του ορού Η ενεργειακή πρόσληψη θα πρέπει να ανέρχεται στις 35Kcal/kg/ημέρα στους ενήλικες

ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΝΣ Νάτριο (Na) Το οίδημα είναι το πιο εμφανές από τα κλινικά συμπτώματα του ΝΣ και υποδεικνύει κατακράτηση Na και υγρών Συνήθως συστήνεται πρόσληψη Na της τάξης των 1840-2300 mg/ημέρα, εφόσον το οίδημα δεν αντιμετωπίζεται επιτυχώς με διουρητικά Αυτό σημαίνει ότι η δίαιτα του ασθενούς με ΝΣ πρέπει να περιλαμβάνει τροφές χαμηλής περιεκτικότητας σε Na και αποθαρρύνεται η επιπλέον προσθήκη επιτραπέζιου αλατιού

ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΝΣ Υπερλιπιδαιμία Παρουσιάζουν υψηλά επίπεδα ολικής και LDL χοληστερόλης, χαμηλά επίπεδα HDL και αυξημένα τριγλυκερίδια ορού Αυτές οι διαταραχές στα λιπίδια συνδέονται στενά με την πρωτεϊνουρία (όταν αντιμετωπιστεί επιτυχώς τότε αμέσως εξαλείφονται ) Οι διαιτητικές συστάσεις για την αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας περιλαμβάνουν απώλεια βάρους στους παχύσαρκους, μείωση του συνολικού λίπους στη δίαιτα, περιορισμό των κορεσμένων λιπαρών οξέων και αντικατάσταση αυτών από πολυακόρεστα λιπαρά οξέα

ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Είναι σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από ταχεία μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και κατακράτηση των αζωτούχων προϊόντων του μεταβολισμού (π.χ. ουρία, κρεατίνη) Σε σημαντικό ποσοστό ασθενών η ΟΝΑ είναι ασυμπτωματική και διαγιγνώσκεται από τη διαπίστωση αυξημένων συγκεντρώσεων ουρίας και κρεατινίνης κατά το βιοχημικό έλεγχο Ταξινομείται σε: προνεφρική (μείωση της παροχής αίματος στους νεφρούς), σε νεφροπαρεγχυματική (προκαλείται από νόσους που προσβάλουν το νεφρικό παρέγχυμα) και σε μετανεφρική (αποτέλεσμα απόφραξης του ουροποιητικού συστήματος)

ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Στα αρχικά στάδια, ο ασθενής δεν είναι σε θέση να σιτιστεί και απαιτείται η διατροφική υποστήριξη μέσω τεχνητής διατροφής Η αιτία που προκαλεί την εμφάνιση της ΟΝΑ διαφοροποιεί και τις ανάγκες σε θρεπτικά συστατικά Αν οφείλεται σε απόφραξη στο ουροποιητικό σύστημα οι ανάγκες σε μακροθρεπτικά συστατικά δεν είναι σημαντικά αυξημένες Αντίθετα όταν οφείλεται σε καταβολικά αίτια όπως η σήψη και το τραύμα, συνοδεύεται από μεγάλη αύξηση των πρωτεϊνικών και διατροφικών γενικότερα αναγκών

ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Πρωτεϊνικές ανάγκες Συστήνεται πρόσληψη πρωτεΐνης της τάξης των 0.5-0.8 g/kg/ημέρα Εφόσον όμως ο ασθενής υφίσταται αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση, η πρωτεϊνική πρόσληψη μπορεί να κυμαίνεται από 1-2 g/kg/ημέρα (ανάλογα την γενικότερη διατροφική του κατάσταση) Ενεργειακή πρόσληψη Είναι εξατομικευμένες και εξαρτώνται από τη διατροφική του κατάσταση πριν την εμφάνιση της ΟΝΑ, την αιτία της ΟΝΑ και την συνύπαρξη άλλων παθολογικών καταστάσεων

ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Υγρά-Ηλεκτρολύτες Στόχος είναι η επίτευξη ισοζυγίου μεταξύ της πρόσληψης και αποβολής υγρών Στην διουρητική φάση της ΟΝΑ στόχος είναι η κάλυψη των πολύ αυξημένων αναγκών σε υγρά, και αν αυτό δεν είναι δυνατό να γίνει μόνο μέσω της διατροφής επιβάλλεται η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών Η παρακολούθηση του νατρίου πρέπει να είναι τακτική και εξατομικευμένη στις ανάγκες του κάθε ασθενούς Οι ασθενείς με ΟΝΑ συχνά εμφανίζουν υπερκαλιαιμία λόγω της αδυναμίας αποβολής καλίου μέσω των ούρων

ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Μικροθρεπτικά συστατικά Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες συστάσεις που να απευθύνονται σε ασθενείς με ΟΝΑ Έχει παρατηρηθεί όμως ότι οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν σχετικά χαμηλά επίπεδα λιποδιαλυτών βιταμινών Συγκεκριμένα, παρατηρούνται χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης D και E κατά 50%, και σημαντικά μειωμένα επίπεδα βιταμίνης Α Σε αρκετές περιπτώσεις συστήνεται η χορήγηση πολυβιταμινούχων συμπληρωμάτων παρεντερικά

ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Δηλώνει μη αναστρέψιμη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και σχετίζεται με μόνιμη καταστροφή και απώλεια νεφρώνων Αποτέλεσμα της ανεπάρκειας των νεφρών είναι η άθροιση τοξινών στον οργανισμό του νεφροπαθούς, διαταραχές στην υδατική και ηλεκτρολυτική ισορροπία, καθώς και ορμονικές διαταραχές Η κατακράτηση νερού και Na σε συνδυασμό με την άθροιση τοξινών έχουν σαν συνέπεια οι χρόνιοι νεφροπαθείς συχνά να εμφανίζουν υπέρταση Η επίδραση της ΧΝΑ στο αιμοποιητικό σύστημα συνοψίζεται σε αναιμία και διαταραχές της πήξης λόγω κυρίως μειωμένης λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων

ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Συχνά οι χρόνιοι νεφροπαθείς εμφανίζουν προβλήματα δύσπνοιας ή και ταχύπνοιας (οφείλεται στην κυκλοφοριακή τους υπερφόρτωση) Είναι δυνατόν να εμφανίζουν ξηροστομία, στοματίτιδα, παρωτίτιδα, μυκητιάσεις και ουλορραγία Επίσης εμφανίζεται οισοφαγίτιδα, διάχυτη μικροαιμορραγία του οισοφάγου, έλκη στο στομάχι και στον δωδεκαδάκτυλο, καθώς και οίδημα του βλεννογόνου σε όλο το μήκος του εντέρου Τέλος, από τα πρώιμα ευρήματα της ΧΝΑ είναι η δυσχέρεια συγκέντρωσης, η αϋπνία καθώς και οι αισθητικές και σεξουαλικές διαταραχές

Διαιτολογικές συστάσεις για ασθενείς με ΧΝΑ Ως ελλειποβαρής ορίζεται ένας ασθενής με ΧΝΑ όταν ο ΔΜΣ είναι <20kg/m², με σκοπό να προληφθεί και να αντιμετωπισθεί τυχόν υποθρεψία (φαινόμενο αρκετά σύνηθες σε νεφροπαθείς ασθενείς) Οι 3 στόχοι της διαιτητικής θεραπείας είναι: Η διατήρηση μιας καλής διατροφικής κατάστασης Η αποτροπή ή ελαχιστοποίηση της ουραιμικής τοξικότητας και των άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού Η καθυστέρηση του ρυθμού εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας

Διαιτολογικές συστάσεις για ασθενείς με ΧΝΑ Πρωτεϊνική πρόσληψη Για πολλές δεκαετίες έχουν χρησιμοποιηθεί δίαιτες χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη (0.55-0.6 g/kg/ημέρα) με σκοπό να μειωθεί η συσσώρευση τοξικών προϊόντων του πρωτεϊνικού μεταβολισμού Ενεργειακή πρόσληψη Ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΑ συχνά είναι υποσιτισμένοι και με σχετικά μειωμένο βάρος, γεγονός που συνεπάγεται στο ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν αυξημένες ανάγκες σε ενέργεια (30-35kcal/kg/ημέρα)

Διαιτολογικές συστάσεις για ασθενείς με ΧΝΑ Λιπίδια Η δίαιτα που συστήνεται για τους ασθενείς με ΧΝΑ που εμφανίζουν υπερλιπιδαιμία, βασίζεται στα δεδομένα του Εθνικού Εκπαιδευτικού Προγράμματος για τη Χοληστερόλη (National Cholesterol Education Program, NCEP) Η δίαιτα αυτή παρέχει 25-35% λίπος (μέχρι 10% πολυακόρεστα, έως 20% μονοακόρεστα, λιγότερο από 7% κορεσμένα και λιγότερα από 200mg χοληστερόλης ημερησίως)

Διαιτολογικές συστάσεις για ασθενείς με ΧΝΑ Φυτικές ίνες : συστήνεται η κατανάλωση 20-25g/ημέρα (ωφελούνται από την πρόσληψη τους) Φώσφορος : η χαμηλή πρόσληψη P μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της ΧΝΑ Ασβέστιο : το συνολικό προσλαμβανόμενο ασβέστιο (από δίαιτα και συμπληρώματα) πρέπει να είναι 1400-1600 mg Na και υγρά: στους περισσότερους ασθενείς με ΧΝΑ, μία πρόσληψη Na 1000-3000 mg και υγρών 1500-3000ml , θα διατηρήσει το ισοζύγιο νατρίου και υγρών Κάλιο : η πρόσληψή του δεν θα πρέπει να ξεπερνά τα 2730 mg/ημέρα, μερικοί ασθενείς με πιο ήπια ΝΑ μπορούν να ανεχτούν και μεγαλύτερες ποσότητες Κ

ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Η αντιμετώπιση της ΧΝΑ τελικού σταδίου γίνεται με τη χρησιμοποίηση κυκλώματος εξωσωματικής κυκλοφορίας του αίματος Μία από αυτές τις μεθόδους υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας είναι η κλασική αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό Η διαδικασία της αιμοκάθαρσης γίνεται με την βοήθεια μηχανήματος το οποίο ονομάζεται «τεχνητός νεφρός» και προβλέπει συνήθως τρεις τετράωρες έως και πεντάωρες συνεδρίες την εβδομάδα

Διαιτολογικές συστάσεις για αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς Πρωτεϊνική πρόσληψη Η αιμοκάθαρση αποτελεί από μόνη της καταβολική διαδικασία για τους ασθενείς και επομένως η πρόσληψη επαρκούς ποσότητας πρωτεΐνης είναι υψίστης σημασίας Έτσι στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς συστήνεται πρωτεϊνική πρόσληψη 1-1,2 gr/kg/ημέρα Αν και θεωρείται ότι τα 1,2 gr/kg/ημέρα αποτελούν πιο ασφαλή πρόσληψη για ευρύτερο φάσμα ασθενών, καθώς μικρότερη πρόσληψη έχει συσχετισθεί με χαμηλά επίπεδα αλβουμίνης και αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα

Διαιτολογικές συστάσεις για αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς Υγρά και Na : η συστηνόμενη πρόσληψη Na ανέρχεται στα 2-3 g/ημέρα Κάλιο : η πρόσληψη Κ συστήνεται να ανέρχεται στα 1,5-2,5 g/ημέρα και για τους ανουρικούς ασθενείς στα 2g/ημέρα Φώσφορος : απαιτείτε περιορισμός του P στα 0,8-1,1g/ημέρα μειώνοντας την κατανάλωση τροφών πλούσιων σε P Ασβέστιο : οι τροφές που είναι πλούσιες σε Ca είναι πλούσιες και σε P, επομένως είναι απαραίτητη η συμπληρωματική χορήγηση ασβεστίου αλλά και βιταμίνης D

Περιτοναϊκή Κάθαρση Μια άλλη μέθοδος υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας είναι η Συνεχής Φορητή Περιτοναϊκή Κάθαρση (ΣΦΟΠΕΚ) ή Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) Για την εφαρμογή της τοποθετείται χειρουργικά ειδικός πλαστικός καθετήρας διαμέσου του οποίου είναι δυνατή η επικοινωνία με την περιτοναϊκή κοιλότητα Δια μέσου του καθετήρα εισάγονται 2 λίτρα διάλυμα κατάλληλης σύνθεσης και γίνεται ανταλλαγή από και προς το διάλυμα ώστε να απομακρύνονται οι τοξίνες και να προσφέρονται οι αναγκαίες για το νεφροπαθή ουσίες

Περιτοναϊκή Κάθαρση Το διάλυμα αυτό ανανεώνεται δια μέσου του καθετήρα περίπου κάθε 6 ώρες Πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι η αποδέσμευση του ασθενή από την συχνή επίσκεψη στο νοσοκομείο και η αποφυγή των επώδυνων φλεβοκεντήσεων Ένα πολύ σημαντικό μειονέκτημα όμως είναι η πιθανότητα τυχαίας εισαγωγής μικροβίων στην περιτοναϊκή κοιλότητα

Διατροφή στην περιτοναϊκή διάλυση Για να αντιμετωπισθούν οι μεγάλες απώλειες πρωτεΐνης κατά την περιτοναϊκή κάθαρση, προτείνεται η διαιτητική πρόσληψη να ξεπερνά τα 1,2 g/kg/ημέρα Σε περίπτωση που ο ασθενής αδυνατεί να καταναλώσει αυτή την ποσότητα πρωτεΐνης μέσω της δίαιτας μπορεί να συσταθεί η κατανάλωση συμπληρωμάτων διατροφής υψηλών σε πρωτεΐνη Ασθενείς που παρουσιάζουν περιτονίτιδα ή κάποια άλλη λοίμωξη πρέπει να αυξάνουν την πρωτεϊνική τους πρόσληψη στα 1,5 g/kg/ημέρα

Διατροφή στην περιτοναϊκή διάλυση Κάλιο : ο περιορισμός του καλίου στους ασθενής αυτούς είναι λιγότερο αυστηρός από τους αιμοκαθαιρόμενους γιατί η κάθαρση είναι συνεχής για όλο το 24ωρο Na : η ημερήσια πρόσληψη Na πρέπει να είναι εξατομικευμένη και να παρακολουθείται μέσω των διακυμάνσεων της αρτηριακής πίεσης, της ύπαρξης οιδήματος και της ύπαρξης αισθήματος δίψας (2-4 g/ημ) Υγρά : η πρόσληψη υγρών είναι κατά κανόνα μεγαλύτερη από αυτή των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών αλλά απαιτείτε προσεκτική παρακολούθηση της διακύμανσης του βάρους τους προκειμένου να αποφευχθεί η δημιουργία οιδήματος Φώσφορος : στόχος είναι η διατήρηση των επιπέδων P σε φυσιολογικά επίπεδα, γι’ αυτό συστήνεται ο διαιτητικός περιορισμός στα 1000-1200 mg

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ