ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΕΓΚΑΥΜΑΤΙΑ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ 5 Ο

Οι ασθενείς με βαριά εγκαύματα βρίσκονται σε υπερμεταβολική κατάσταση και έχουν άμεση ανάγκη θερμιδικής υποστήριξης ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΣΤΟΝ ΕΓΚΑΥΜΑΤΙΑ

Η σωστή σίτιση παίζει σημαντικό ρόλο στην έκβαση της εγκαυματικής νόσου

Άμεση έναρξη της σίτισης Από την αρχή της εγκαυματικής σήψης, το γαστρεντερικό σύστημα πλήττεται άμεσα. Σημαντική ελάττωση της αιμάτωσης του γαστρεντερικού σωλήνα με αποτέλεσμα:  Δημιουργία οξέων ελκών,  Έκπτωση της λειτουργικότητας,  Γαστρεντερική πάρεση,  Παραλυτικός ειλεός.

Υπολογισμός του βασικού μεταβολικού ρυθμού. Εξίσωση Harris-Benedict ΑΝΔΡΕΣ ΒΜΡ = 66 + ( 13.5 x ΣΒ) + (5 x Υ) – (6.8 x H) ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΒΜΡ = (9.6 x ΣΒ) + (1.8 x Υ) – (4.7 x H) Harris J, Benedict F. A biometric study of basal metabolism in man. Washington D.C. Carnegie Institute of Washington

Υπολογισμός πραγματικών ενεργειακών αναγκών Πραγματικές Ενεργειακές Ανάγκες = ΒΜΡ + Δ + Π + Τ Δραστηριότητα Τραύμα Στο κρεβάτι 1.1 χωρίς τραύμα ή λοίμωξη 1.0 Κινητικότητα στο κρεβάτι 1.2 μετεγχειρητικοί ασθενείς 1.1 Πλήρης κινητικότητα 1.3 σήψη 1.3 Πυρετός περιτονίτιδα : 1.1 πολλαπλό τραύμα : 1.2 ΚΕΚ : 1.3 Εγκαύματα 30-50% : % % 2.0

Απώλεια αζώτου σε διάφορες καταστάσεις (1g N = 6,25 g πρωτεϊνών = 30 g μυϊκής μάζας) Κλινική κατάσταση Απώλεια αζώτου (g/d) Απώλεια πρωτεϊνών (g/d) Απώλεια βάρους (g/d) Φυσιολογικά Μικρή επέμβαση Μεγάλη επέμβαση Περιτονίτιδα Παγκρεατίτιδα Τραύμα Κάκωση κεφαλής Σήψη Εγκαύματα

Το ισοζύγιο αζώτου  Είναι η διαφορά πρόσληψης και απώλειας πρωτεϊνών που υπολογίζεται σύμφωνα με το ποσό αζώτου σε γραμμάρια.  Σε φυσιολογικούς ενήλικες είναι μηδέν.  Είναι αρνητικό σε ασθενείς με ασιτία και σε stress.  Φυσιολογικά η απώλεια αζώτου γίνεται από τους νεφρούς, τα κόπρανα, την αύξηση των νυχιών, των τριχών και την αναγέννηση του δέρματος.

Το ισοζύγιο αζώτου  Κλινικά απώλεια αζώτου υπάρχει από παροχετεύσεις τραυμάτων και απώλεια αίματος.  Το ισοζύγιο αζώτου είναι χρήσιμο στην εκτίμηση της βαρύτητας του καταβολισμού και στην παρακολούθηση της υποστήριξης της θρέψης.

Πέψη, απορρόφηση και χρησιμοποίηση των υδατανθράκων 1) Μαλτάση (για την λακτόζη: λακτάση) 2) Για την δόμηση VLDL * Διεργασία διεγειρόμενη από την ινσουλίνη Διεργασία διεγειρόμενη από την ινσουλίνη Στόμα Άμυλο/ γλυκογόνο Δεξτρίνες Γλυκόζη Μαλτόζη + +  - αμυλά ση Στόμαχος Εντερικός αυλός Εντερικός βλεννογόνο ς Ήπαρ Άμυλο/ γλυκογόνο  -  - αμυλά ση Dextrins Μαλτόζη / ισομαλτόζη  - αμυλάση/1,6 γλυκοζιδάση Γλυκόζη + 1) ΑίμαCNS RBC/Ren. med. Γλυκόζη ATP γλυκογόνο LCT2) ATP ATP ATP Μύες Γλυκογόνο ATP Λιπώδης ιστός LCT * * * * * * * Εξαρτώμενη από την γλυκόζη Μη εξαρτώμενη από την γλυκόζη

Διαταραχές στο έγκαυμα  Αύξηση της ηπατικής νεογλυκογένεσης.  Σχετική ανεπάρκεια ινσουλίνης.  Μειωμένος ρυθμός πρόσληψης ινσουλίνης από τα κύτταρα. Οι κυριότερες ουσίες που χρησιμοποιούνται για την νεογλυκογένεση είναι η αλανίνη, η γλυκερόλη και το γαλακτικό

Πέψη, απορρόφηση και χρησιμοποίηση των λιπιδίων μακράς αλύσου ( LCT) Αυλός εντέρου Ήπαρ Αίμα Διεργασία διεγειρόμενη από την ινσουλίνη Λιπώδης ιστός * Βλεννογόνος εντέρου LCT Γαλακτωματ οποιημένα σωματίδια λιπιδίων (1-2 µm) Χυλομικρά ( µm) Μικκ ύλια ( µm) MG LCFA MG LCFA Χολή Λιπάσες Φωσφιλι πίδια Απολιποπ ρωτεϊνες + LCT GLY-P LCFA LCFA LPLLPLLPLLPL LPLLPLLPLLPL CMR+CMR LCFA LCT VLDL a) Λέμφος Απολιποπρ ωτεϊνες * a) Τα περισσότερα LCT στις VLDL είναι από υδατάνθρακες LCT *

Διαταραχές στο έγκαυμα  Αυξημένη λιπόλυση.  Κινητοποίηση των τριγλυκεριδίων με παραγωγή γλυκερόλης και λιπαρών οξέων.  Μειωμένη σύνθεση λιπαρών οξέων μπορεί να έχει αποτέλεσμα υπολειτουργία των λεμφοκυττάρων και ευπάθεια σε λοιμώξεις.

Διαταραχές στο έγκαυμα  Αδυναμία μείωσης της οξείδωσης των λιπών μετά από εξωγενή χορήγηση γλυκόζης.  Μειωμένη κάθαρση των τριγλυκεριδίων που σε συνδυασμό με τη μείωση του ρυθμού εστεροποίησης και αποθήκευσης των λιπαρών οξέων στο λιπώδη ιστό προκαλεί εξάντληση των αποθηκών λίπους και καχεξία.

Πέψη, απορρόφηση και χρησιμοποίηση των πρωτεϊνών Στόμαχος Έντερο Ήπαρ Αίμα * Διεργασία διεγειρόμενη από την ινσουλίνη Proteins Πεπτόνες Πεψίνη Πεπτόνες Θρυψίνη / Χυμοθρυ ψίνη Πολυπεπτίδια Καρβοξυ πεπτιδάσ ες/αμινοπ επτιδάσες Ολιγοπεπτίδια + Αμινοξέα ΑμινοξέαΑμινοξέα (Ομοιόσταση) Πρωτεΐνες σπλάχνων Μύες Πρωτεΐνες μυών * * *

Διαταραχές στο έγκαυμα Έντονος καταβολισμός στους σκελετικούς μύες, στο έντερο και το συνδετικό ιστό. Μείωση των ενδοκυττάριων αποθεμάτων αμινοξέων, κυρίως της γλουταμίνης. Παράλληλα με τον καταβολισμό, παρατηρείται και αυξημένος αναβολισμός των πρωτεϊνών ιδιαίτερα στο ήπαρ και το μυελό των οστών. Αφορά κυρίως τις πρωτεΐνες οξείας φάσεως (ινωδογόνο, απτοσφαιρίνες, συμπλήρωμα κλπ).

Συνέπειες της εξάντλησης των πρωτεϊνών Υγεία Μειωμένη συγκέντρωση των πρωτεϊνών του πλάσματος: λευκωματινών, τρανσφερίνης, πρωτεϊνων μεταφοράς Μείωση μυικής μάζας Διαταραχή της ανοσολογικής λειτουργίας Διαταραχή της επούλωσης των τραυμάτων Διαταραχή της λειτουργίας οργάνων : πνευμόνων, εντέρου, ήπατος, καρδιάς Θάνατος από απώλεια πρωτεϊνών

Καταβολισμός = Ταξινόμηση stress Επίπεδο stress N 2 ουρίας g/24h Γαλακτικό οξύ mM/L Γλυκόζη mg/dl Αντίσταση ινσουλίνης VO 2 (ml/min/m 2 ) Χαμηλό<10<1.5<150Όχι<140 Μέτριο Μερική Υψηλό>20>3>250Ναι>180

Μικροβιακά παράγωγα (ενδοτοξίνες), τμήματα από το κυτταρικό τοίχωμα ή ζωντανοί μικροοργανισμοί εισέρχονται στην κυκλοφορία και προκαλούν απελευθέρωση κυτταροκινών (παράγοντας αύξησης των όγκων – TNF, ιντερλευκίνες – IL1, IL6). Οι κυτταροκίνες αυξάνουν τον υπερμεταβολισμό και μπορούν να πυροδοτήσουν μια συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση.

Απαιτήσεις σε πρωτεΐνη Τα αμινοξέα είναι σημαντικά για τη σύνθεση κολλαγόνου και την επούλωση πληγών. Η διατήρηση της σπλαχνικής πρωτεΐνης απαραίτητη για την λειτουργία των οργάνων, ιδίως για το ανοσοποιητικό σύστημα. Η διατήρηση στους μεσοπλεύριους μυς και το διάφραγμα είναι επιτακτική ανάγκη για αναπνευστική αποδοτικότητα. Περίπου 1,4 - 2,2 g / kg η απαίτηση πρωτεΐνη για εγκαύματα. Οι εκ του ουροποιητικού απώλειες αζώτου αυξάνονται με τη σοβαρότητα του εγκαύματος. Ο τραυματίας ασθενής μπορεί να χάσει γρ. αζώτου σώματος ημερησίως. Chang D. Michael, Peck Yih. (1999). Nutrition Support for Burn Injuries. J Nutr Biochem. 10:

Απώλειες αζώτου στον εγκαυματία

Απαιτήσεις σε πρωτεΐνη - Απαίτηση πρωτεΐνης, εκτίμηση: Συνδυάσετε την 24- ωρη απώλεια αζώτου εκ του ουροποιητικού, επίσης 2 έως 4 g αζώτου για την εκ των κοπράνων απώλεια και 4-5 g/d για τον αναβολισμό. - Μετατρέψτε κάθε γραμμάριο αζώτου προς 6,25 g πρωτεΐνης. Chang D. Michael, Peck Yih. (1999). Nutrition Support for Burn Injuries. J Nutr Biochem. 10:

Απαιτήσεις σε πρωτεΐνη - Οι ασθενείς που είναι πιθανό να υποστούν χειρουργική επέμβαση συχνά έτσι θα πρέπει να λάβουν αυξημένες πρωτεΐνες μεταξύ των χειρουργικών επεμβάσεων. - Προσοχή στην εμφάνιση ουραιμίας, αύξηση στο νερό για αποβολή της ουρίας. - Σε γενικές γραμμές το 20-25% των θερμίδων από πρωτεΐνες. Chang D. Michael, Peck Yih. (1999). Nutrition Support for Burn Injuries. J Nutr Biochem. 10:

Γλουταμίνη  Σημαντική βιολογική αξία,  Ρύθμιση ΟΒ ισορροπίας = παραγωγή ΝΗ 3,  Νεογλυκογένεση,  Σημαντική πηγή ενέργειας = ΓΕΣ, επούλωση,  Εξάντληση μυϊκών αποθεμάτων της (<75%),  Βλάβη ανοσοποιητικού και πεπτικού συστήματος,  Νέα σύνθεση από τον πνεύμονα = 16πλάσια αύξηση δράσης της συνθετάσης της γλουταμίνης.

ω-3, ω-6 λιπαρά οξέα  Τα ω-3 έχουν εμφανή επίδραση στην κυτταρική μεμβράνη επηρεάζοντας τη διαπερατότητα και σταθερότητά της, την έκφραση και λειτουργία των υποδοχέων της και την ενεργοποίηση των ενδοκυττάριων παθοφυσιολογικών οδών.

Βιταμίνες στον εγκαυματία Βιταμίνη C για τη σύνθεση κολλαγόνου, Βιταμίνη Α για τα επιθήλια, IU ανά kcal στην εντερική διατροφή, Ασβέστιο mg ημερήσια, Βιταμίνη D, IU ημερήσια, Επιδιώκουμε στον ορό επίπεδα βιταμίνης D, ng/ml. Ψευδάργυρος και χαλκός. Chan, M.M., Chan, G.M. (2009). Nutrition therapy for burns in children and adults. Nutrition., 25:

Γενικά σχόλια για το ποια οδός κλινικής διατροφής θα επιλεγεί Κλινική Διατροφή Εντερική & παρεντερική διατροφή Λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Ήπια ανοχή της εντερικής διατροφής Ήπια ανοχή της εντερικής διατροφής Ανεπαρκής εντερική απορρόφηση Ανεπαρκής εντερική απορρόφηση Εντερική & παρεντερική διατροφή Λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Ήπια ανοχή της εντερικής διατροφής Ήπια ανοχή της εντερικής διατροφής Ανεπαρκής εντερική απορρόφηση Ανεπαρκής εντερική απορρόφηση Εντερική δαιτροφή Λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Καλή ανοχή της εντερικής διατροφής Καλή ανοχή της εντερικής διατροφής Ικανοποιητική εντερική απορρόφηση Ικανοποιητική εντερική απορρόφηση Εντερική δαιτροφή Λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Καλή ανοχή της εντερικής διατροφής Καλή ανοχή της εντερικής διατροφής Ικανοποιητική εντερική απορρόφηση Ικανοποιητική εντερική απορρόφηση Παρεντερική διατροφή Μη λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Μη λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Φτωχή ανοχή της εντερικής διατροφής Φτωχή ανοχή της εντερικής διατροφής Παρεντερική διατροφή Μη λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Μη λειτουργικός πεπτικός σωλήνας Φτωχή ανοχή της εντερικής διατροφής Φτωχή ανοχή της εντερικής διατροφής

Σίτιση του εγκαυματία Ασθενείς με 2 ου η 3 ου βαθμού εγκαύματα βρίσκονται σε υπερμεταβολική κατάσταση - ανάπτυξη διατροφικού πλάνου. Παροχή επαρκούς ποσότητας θερμίδων για την κάλυψη των αναγκών του υπερμεταβολισμού. Υπολογισμός αναγκών με έμμεση θερμιδομετρία εφ’ όσον αυτή είναι εφικτή. Οδηγίες Αμερικανικής Εταιρείας Εντερικής & Παρεντερικής Διατροφής

Σίτιση του εγκαυματία Αυξημένη χορήγηση πρωτεϊνών μέχρι να επιτευχθεί ικανοποιητική επούλωση. Η εντερική σίτιση πρέπει να ξεκινά όσο το δυνατόν ενωρίτερα και είναι προτιμότερη της παρεντερική. Η παρεντερική χορηγείται όταν δεν είναι δυνατή η εντερική ή όταν δεν προβλέπεται να καλύψει τις ανάγκες τις επόμενες 4-5 ημέρες. Οδηγίες Αμερικανικής Εταιρείας Εντερικής & Παρεντερικής Διατροφής

Τρόποι σίτισης του εγκαυματία Το σκεπτικό της εντερικής σίτισης από το πρώτο 24ωρο είναι ότι η παρουσία της τροφής στο έντερο. Προστατεύει το γαστρεντερικό βλεννογόνο. Μειώνει το ρυθμό μικροβιακής διείσδυσης. ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ

Αργή έγχυση της σίτισης δια μέσου ρινογαστρικού καθετήρα με ρυθμό 20 ml/h. Παρότι με αυτό τον τρόπο δεν καλύπτονται οι ανάγκες των ασθενών σε θερμίδες, αυτή η μικρή ποσότητα τροφής είναι αρκετή για να προστατέψει τον γαστρεντερικό βλεννογόνο.

Η χορήγηση σίτισης μέσω της νήστιδας φαίνεται να υπερτερεί αυτής μέσω του στομάχου στους βαρέως πάσχοντες. Η χορήγηση σίτισης μέσω της νήστιδας φαίνεται να υπερτερεί αυτής μέσω του στομάχου στους βαρέως πάσχοντες. Η σίτιση μέσω του στομάχου με ρινογαστρικό καθετήρα, έχει ένα ποσοστό 18% μη απορροφήσιμης ποσότητας λόγω αναγωγών

Κατηγορίες εντερικής διατροφής Πλήρεις πολυμερείς δίαιτες (0,5-2 kcal/ml) Ανοσοδιατροφή (1-2 kcal/ml) Δίαιτες ειδικές για διάφορες παθήσεις Δίαιτες με ίνες Συμπληρώματα εντερικής διατροφής, σε υγρή μορφή ή σκόνη (πολυμερή, στοιχειακά)

Εντερική διατροφή Διατίθεται σε πολυμερείς & στοιχειακές μορφές, Εξασφαλίζουν τη διατροφική κάλυψη των 24 αναγκών των ασθενών, Διατίθενται σε επάρκεια συσκευασιών & ποσοτήτων, σε αποστειρωμένες συσκευασίες & με λίγα προβλήματα χορήγησης, Διατηρούν τη σταθερότητα & πλήρη σύνθεσή τους στο χρόνο, σε θερμοκρασία δωματίου, Δεν απαιτούν ειδικές συνθήκες συντήρησης.

Προβλήματα διατροφής Μολύνσεις καθετήρων Θρομβώσεις αγγείων Απόφραξη καθετήρων Αναγωγή, εμετοί Εισρόφηση Οσμωτική διάρροια Μεταβολικά προβλήματα

ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ Δεν ανέχονται την εντερική σίτιση. Εμφανίζουν παραλυτικό ειλεό ή διάρροια. Υποβάλλονται σε επανειλημένες χειρ/κές επεμβάσεις (εσχαρεκτομές). Είναι απαραίτητη στους ασθενείς που:

Ολική Παρεντερική Διατροφή (ΤΡΝ) Ποσότητα θερμίδων 35 kcal/24h (30-40), Πρωτείνες 1,5 g/kg/24h (1,2-2), Γλυκόζη 5 g/kg/24h, μέχρι 3,5 mg/kg/min (40%)

Ολική Παρεντερική Διατροφή (ΤΡΝ) - Η πολλή γλυκόζη προκαλεί δυσανεξία, διαταραχή, ηπατικής βιοχημείας & λιπώδη διήθηση ήπατος, Λίπη 2 g/kg/24h, μέχρι 140 g/24h (60%), –Χορηγούνται σε διαλύματα 10 & 20%.