Τι προβλέπουν οι συμφωνίες της ελληνικής κυβέρνησης με την Τρόικα για την υγεία; Ιστορικό και επόμενα βήματα Kostas Athanasakis BScHS, BScEcon, MSc, PhD Health Economist, Research Fellow, NSPH

Εισαγωγή: οδεύοντας στο αναπόφευκτο Η παρούσα οικονομική συγκυρία επιβάλλει περιοριστικές πολιτικές σε όλο το φάσμα της δημόσιας οικονομικής δραστηριότητας Ο τομέας υγείας, το 10% της κοινωνικής παραγωγής δύσκολα θα μπορούσε να αποτελεί εξαίρεση Η δημοσιονομική προσαρμογή απαιτεί σημαντική μείωση των βασικών μακροοικονομικών μεγεθών – Δημόσια δαπάνη υγείας <6% του ΑΕΠ – Φαρμακευτική δαπάνη ≈1% του ΑΕΠ  Σε μια χώρα με ήδη χαμηλές δημόσιες δαπάνες υγείας  Με σημαντική αναμενόμενη μείωση στις ιδιωτικές δαπάνες

Ελλάδα: Μακροοικονομικά μεγέθη ΑΕΠ (σε εκατ. €, τρέχουσες τιμές) Κατά Κεφαλήν ΑΕΠ (σε €, τρέχουσες τιμές) ΑΕΠ (πραγματικός % ρυθμός μεταβολής)-3,3-3,5-6,9-6,5-3,8 Ιδιωτική Κατανάλωση-1,3-3,6-7,1-7,7-7,7-5,9 Δημόσια Κατανάλωση4,8-7,2-9,1-6,5-7,2 Ακαθάριστες Επενδύσεις Πάγιου Κεφαλαίου-15,2-15,0-20,7-18,5-3,7 Εξαγωγές αγαθών – υπηρεσιών-19,54,2-0,30,42,5 Εισαγωγές αγαθών – υπηρεσιών-20,2-7,2-8,1-10,1-5,3 Ποσοστό Ανεργίας9,512,617,723,524,7 Εναρμονισμένος Δείκτης Τιμών Καταναλωτή1,34,73,11,20,7 Ισοζύγιο (Έλλειμμα) Γεν. Κυβέρνησης (%ΑΕΠ)-15,6-10,3-9,1-6,6-6,6-4,2 Χρέος Γεν. Κυβέρνησης (%ΑΕΠ)129,4145,0165,3169,5179,3 Πηγή ΕΛΣΤΑΤ, εκτιμήσεις 2012 – 2013 Υπουργείο Οικονομικών

Μνημόνιο και υγεία: βασικοί τομείς Που βρισκόμαστε σήμερα και τι προβλέπεται για το μέλλον; – Στην αγορά του φαρμάκου – Στις υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ – Στα δημόσια νοσοκομεία

Αγορά φαρμάκου Βασικός στόχος των προσδοκώμενων περικοπών: Πηγή: ΙΟΒΕ: Η ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΟΡΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ: ΓΕΓΟΝΟΤΑ ΚΑΙ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 2012

Βασικές μεταρρυθμίσεις στο φάρμακο: 1. τιμές αναφοράς Κατάρτιση θετικής λίστας. Βασικός στόχος η θέσπιση τιμών αναφοράς (ασφαλιστική τιμή ΕΟΠΥΥ) – Κατηγοριοποίηση κατά ATC 4 – Τιμή αναφοράς υπολογιζόμενη μέσω του ΚΗΘ – Ο ασθενής πληρώνει το σύνολο της διαφοράς του φαρμάκου που επιλέγει με την τιμή αναφοράς + τη συμμετοχή – Εξαιρέσεις με βάση αγορανομικές διατάξεις – Δυνατότητα κατηγοριοποίησης (και τιμολόγησης) ενός φαρμάκου σε ATC5, βάσει Τεκμηρίων κλινικής αποτελεσματικότητας Τεκμηρίων οικονομικής αποδοτικότητας – Προς το παρόν, καμία περίπτωση δεν έχει καταγραφεί

Βασικές μεταρρυθμίσεις στο φάρμακο: 2.συνταγογράφηση INN Επέκταση της συνταγογράφησης με δραστική ουσία (απόφαση 18/11 και μετέπειτα ρυθμίσεις) – Για όλα τα προϊόντα στη θετική λίστα – Με επιλογή από τον φαρμακοποιό για το φθηνότερο σκεύασμα με τη συνταγογραφημένη δραστική – Και συμμετοχή του ασθενούς σε περίπτωση επιλογής ακριβότερου σκευάσματος – Με ορισμένες εξαιρέσεις – Και πλέον με ποσόστωση στην αξία των συνταγών ανά γιατρό Αντικρουόμενο μέτρο, υπό την οικονομική οπτική, με την τιμή αναφοράς!

Βασικές μεταρρυθμίσεις στο φάρμακο: 3. Κλειστός προϋπολογισμός Για πρώτη φορά στο Ελληνικό σύστημα υγείας τέθηκε άνω όριο σε προϋπολογισμό δαπανών Αφορά τη δαπάνη φαρμάκου, στο ανώτερο (άρα και λιγότερο αποτελεσματικό) επίπεδο Εκτιμάται σε 2,44 δισ.€ για το 2013 και 2,01 δισ.€ για το 2014 Τίθενται μηχανισμοί διασφάλισης της δαπάνης, από την πλευρά των προμηθευτών (claw back, rebate) Το τελικό ύψος είναι υπό διαπραγμάτευση

Δεσμεύσεις από το μνημόνιο Σε περίπτωση μη επίτευξης του στόχου δαπάνης, σύμφωνα με το μνημόνιο μπορούν να ληφθούν περαιτέρω μέτρα όπως – Προϋπολογισμός συνταγογραφίας ανά ιατρό – Στόχος για μέσο κόστος ανά συνταγή – Οριζόντιες περικοπές τιμών φαρμάκων/ “εισιτήριο” λίστας – Αναθεώρηση των ποσοστών συμμετοχής – Περαιτέρω κίνηση φαρμάκων προς την αρνητική λίστα Μερίδιο γενοσήμων προβλεπόμενο από το νέο μνημόνιο: 60% στις πωλήσεις των φαρμακείων και 50% στα νοσοκομεία Επανάληψη των παραπάνω δεσμεύσεων στην αναθεώρηση του Ιουνίου

ΕΟΠΥΥ Δημιουργήθηκε με βασικό στόχο τη μεταρρύθμιση στην πρωτοβάθμια παροχή υπηρεσιών Τυπικό παράδειγμα «καλής σκέψης – κακής εκτέλεσης» Το σύστημα έχει οδηγήσει σε (αναμενόμενες από τη βιβλιογραφία) στρεβλώσεις: – Πτώση της προσφοράς (τεχνητή ή βάσει οικονομικού κινήτρου) – Πτώση στην ποιότητα των υπηρεσιών – Φαινόμενα μαζικής «απο-ασφάλισης»

ΕΟΠΥΥ: από τις αρχικές εκτιμήσεις στη σκληρή πραγματικότητα Προϋπολογισμός ΕΟΠΥΥ 2012 (και αρχικές εκτιμήσεις) Σύνοψη έσοδα Προϋπολογισμός 2012 Εκτίμηση 2011 των φορέων οι οποίοι μεταφέρθηκαν στον ΕΟΠΥΥ Διαφορά (%) Επιχορηγήσεις ,56% Φόροι, τέλη, δικαιώματα ,00% Ασφαλιστικές εισφορές ,97% Έσοδα από επιχειρηματική δραστηριότητα ,13% Προσαυξήσεις, πρόστιμα, χρηματικές ποινές και παράβολα ,19% Λοιπά έσοδα ,52% Έκτακτα έσοδα ,88% Έσοδα από δάνεια ,00% Σύνολα Οικονομικό αποτέλεσμα: έλλειμμα 2 δισ.€ Πηγή πίνακα: ΕΣΔΥ 2012

Δεσμεύσεις από το μνημόνιο ( ) Για τη βελτίωση της οικονομικής κατάστασης του ΕΟΠΥΥ και την επίτευξη ισοσκελισμένου προϋπολογισμού δύναται να γίνουν τα εξής: – Μείωση του πακέτου παροχών – Αύξηση της συμμετοχής των χρηστών στις ιδιωτικές υπηρεσίες – Διαπραγματεύσεις όγκου – τιμών – Μειώσεις στις τιμές των πράξεων σε ιδιωτικούς παρόχους με στόχο την περιστολή κατά 80 εκ € της δαπάνης στο 2013 – Σύστημα τιμών αναφοράς για τις ιδιωτικά διενεργούμενες ιατρικές πράξεις – Περαιτέρω αύξηση της ασφαλιστικής εισφοράς στον ΟΓΑ

Νέες δεσμεύσεις από το μνημόνιο Ιουλίου 2013 Μείζον ζήτημα συζήτησης: η «τύχη» των δομών του ΕΟΠΥΥ στην επόμενη ημέρα Με βάση τις τελευταίες εξελίξεις ο ΕΟΠΥΥ παραμένει μόνον «αγοραστής» υπηρεσιών Και όχι πάροχος – Δηλαδή συρρίκνωση της δημόσιας προσφοράς υπηρεσιών – Οικονομικό παράδοξο: το ΥΥΚΑ λαμβάνει όλες τις αποφάσεις σχετικά με την ασφάλιση υγείας

Δημόσια Νοσοκομεία Βασικές μεταρρυθμίσεις μέχρι σήμερα: – Αλλαγή του συστήματος προμηθειών και αποθηκών – Διπλογραφικό – Ηλεκτρονική συνταγογράφηση – Συμμετοχή χρηστών στο κόστος («εισιτήριο») – Εισαγωγή του συστήματος ΚΕΝ – Μεταβολές χρήσης ιδρυμάτων - «Συγχωνεύσεις» – Περιορισμός της νοσοκομειακής δαπάνης

Δημόσια Νοσοκομεία: Δεσμεύσεις από το μνημόνιο ( ) Προβλεπόμενες μεταρρυθμίσεις: – Εισαγωγή του μισθολογικού κόστους στην τιμή του ΚΕΝ. Αλλαγές, γενικότερα, στο σύστημα των ΚΕΝ – Εισαγωγή προοπτικής αποζημίωσης από τον 1/2013 (στη βάση των ΚΕΝ) – Πραγματικές συγχωνεύσεις (εκκρεμεί το σχέδιο...) και αλλαγή λειτουργίας σε νοσοκομεία Εξειδίκευση στα μικρά νοσοκομεία – Σύνταξη εκθέσεων αξιολόγησης για όλα τα νοσοκομεία της χώρας (αναμενόμενη πρώτη: Ιούνιος 2013) ???

Νέες δεσμεύσεις από το μνημόνιο Ιουλίου 2013 Το νοσοκομείο αποτελεί τον κατεξοχήν «στόχο» των κειμένων των μνημονίων πλέον Στο κείμενο του Ιουλίου – Επαναλαμβάνονται τα περί αναδιοργάνωσης του τομέα (συγχωνεύσεις, κινητικότητα, αλλαγή χρήσης κλπ) – Ζητούνται προβλέψεις για περίθαλψη ανασφάλιστων – Τίθενται προβλέψεις για ζητήματα λογιστικού ελέγχου Αναλυτική κοστολόγηση, κωδικοποιήσεις κλπ – Προβλέπεται σύστημα αξιολόγησης μέσω δεικτών – Μεγάλο ζήτημα το τι θα γίνει με τα ΚΕΝ-DRG

Η επίδραση των μνημονιακών μέτρων στην προσβασιμότητα του φαρμάκου: εμπειρικές παρατηρήσεις και προβλέψεις

Μνημόνιο και συμμετοχή στο κόστος Εκ των βασικών στόχων των μνημονιακών ρυθμίσεων ήταν ο περιορισμός της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης Τμήμα της μείωσης επήλθε μέσω των τιμών (άρα επιβαρύνθηκαν οι προμηθευτές) Ένα άλλο τμήμα, όμως, επήλθε μέσω της αύξησης των ποσοστών συμμετοχής (cost-sharing) (άρα επιβαρύνθηκαν οι ασθενείς)

Το cost-sharing ως εργαλείο φαρμακευτικής πολιτικής 1. Πολύ διαδεδομένο 2. Αποτελεσματικό, στη μείωση της φαρμακευτικής (όχι απαραίτητα και της συνολικής) δαπάνης – Μέσο ποσοστό συμμετοχής, πριν το 2009: ≈ 9% – Μέσο ποσοστό συμμετοχής σήμερα: >23% 3. Αλλά και άκρως επικίνδυνο!!! Μετακύλιση της δαπάνης

Cost-sharing… side effects

Cost-sharing: ποιοι πλήττονται περισσότερο;

Απολύτως αναμενόμενο...

Και πώς επηρεάζει η “ρύθμιση” το κόστος; περίπτωση 1: υπέρταση Κατηγορία Υπέρτασης (mmHg) Μέσο ετήσιο άμεσο κόστος ανά ασθενή (Ευρώ) Στάδιο 1 ( ) 854,19 Στάδιο 2 ( ) 888,14 Στάδιο 3 (>180) 1.046,43 Αθανασάκης Κ, αδημοσίευτα δεδομένα

Και πώς επηρεάζει η “ρύθμιση” το κόστος; περίπτωση 2: σακαρώδης διαβήτης Ρυθμισμένοι ασθενείς (€) % Μη ρυθμισμένοι ασθενείς (€) % Κόστος διαγνωστικών εξετάσεων 428,943,6720,245,9 Κόστος επισκέψεων214,621,8408,226,0 Κόστος φαρμακευτικής θεραπείας 339,534,5441,528,1 Συνολικό μέσο ετήσιο κόστος , ,9 100,00 Συνολικό μέσο ετήσιο κόστος κατά ομάδα ασθενών με ΣΔτ2 και κατά κατηγορία δαπάνης >50% υψηλότερο κόστος θεραπείας για τους μη ρυθμισμένους ασθενείς Athanasakis et al. Diabetic Medicine 2010

Ορισμένες σκέψεις Η στόχευση της υγειονομικής δαπάνης ήταν μάλλον αναμενόμενος – Έχει ξαναγίνει σε αντίστοιχα προγράμματα δημοσιονομικής προσαρμογής Ο περιορισμός της δημόσιας παροχής αναμένεται να επιτείνει το unmet demand, ιδίως για τα χαμηλότερα εισοδηματικά στρώματα Εστιάζοντας στο Φάρμακο: αύξηση συμμετοχών των ασφαλισμένων → ανεπαρκής διαχείριση των χρονίων νοσημάτων (άρα και αύξηση της νοσηρότητας)

Ανάγκη για μια νέα θεώρηση της πολιτικής υγείας Χρειάζεται μια αλλαγή σκεπτικού: η περικοπή του σήμερα, δεν είναι απαραίτητα και η οικονομία του αύριο

Σας ευχαριστώ