ΑΣΚΗΣΗ Ζ-35 ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ  Xωρίζονται σε θαλασσαιμίες, δρεπανοκυτταρικά σύνδρομα και συνδυασμοί  Εξωαγγειακή αιμολυτική αναιμία  Κληρονομούνται συνήθως με σωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα  Συχνότητα ετεροζυγωτών στην Ελλάδα 1-15%

ΘΑΛΑΣΣΑΙΜΊΕΣ Oφείλονται σε γονιδιακές βλάβες που προκαλούν μείωση της παραγωγής αιμοσφαιρίνης. Συνηθέστερα οι βλάβες αφορούν την παραγωγή των σφαιρινικών αλύσεων της κύριας αιμοσφαιρίνης των ενηλίκων, την HbA (α 2, β 2 ). Τα γονίδια υπεύθυνα για την σύνθεση των β-σφαιρινικών αλύσεων είναι 2, ένα σε κάθε χρωμόσωμα 11, ενώ τα αντίστοιχα γονίδια για τις α- σφαιρινικές αλυσίδες είναι 4, 2 σε κάθε χρωμόσωμα 16.

Οι συχνότεροι τύποι θαλασσαιμίας είναι (1):  β-Μεσογειακή Αναιμία (MA) 3 κλινικές μορφές: 2 ομόζυγες (μείζων κ’ ενδιάμεση) και η ετερόζυγη. Οι ομόζυγες μορφές είναι κλινικά έκδηλες αλλά διαφορετικής βαρύτητας, ενώ η τελευταία είναι κλινικά σιωπηλή. Η βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων (ωχρότητα, ηπατοσπληνομεγαλία, καρδιακή ανεπάρκεια, παραμόρφωση σκελετού, κ.’α) εξαρτάται από την ποσότητα HbA που παράγεται. Εργαστηριακά: υπόχρωμη μικροκυτταρική αναιμία με μορφολογικές αλλοιώσεις των ερυθρών (στοχοκυττάρωση, βασεόφιλη στίξη...),  ΔΕΚ,  έμμεση χολερυθρίνη,  LDH,  HbA,  HbA 2  ΗbF. H ομόζυγη β-ΜΑ αντιμετωπίζεται βασικά με μεταγγίσεις, αποσιδήρωση και υποστηρικτική αγωγή. Στην ετερόζυγη β-ΜΑ, παρατηρείται εργαστηριακά μικρή μείωση τη Hb, υποχρωμία, μικροκύτταρωση και, στην ηλεκτροφόρηση Hb ή την HPLC, ήπια αύξηση της HbA 2 και σπάνια της F.

Οι συχνότεροι τύποι θαλασσαιμίας είναι (2):  α-Μεσογειακή Αναιμία 1.4 μορφές ανάλογα με τον αριθμό των α-γονιδίων που υπάρχουν: 3 ετερόζυγες (έλλειψη ή αδρανοποίηση 1, 2 ή 3 γονιδίων) και η ομόζυγη (έλλειψη ή αδρανοποίηση 4 γονιδίων) που είναι ασύμβατη με τη ζωή. 2.Η έλλειψη 3 γονιδίων ονομάζεται αιμοσφαιρινοπάθεια Η και συνοδεύεται με ήπιες κλινικές εκδηλώσεις (δεν απαιτούνται μεταγγίσεις παρά σε καταστάσεις αυξημένων αναγκων (εγκυμοσύνη) ή λοιμώξεις, υπάρχει σπληνομεγαλία) ενών οι άλλες ετερόζυγες μορφές είναι ασυμπτωματικές. 3.Η α-ΜΑ είναι δύσκολο να διαγνωσθεί επειδή δεν χαρακτηρίζεται από αύξηση της HbA2 ή / και της HbF στην ηλεκτροφόρηση Hb. Η μορφολογία των ερυθρών είναι από φυσιολογική ήταν λείπει μόνο ένα γονίδιο α, αλλά με σημαντική υποχρωμία και ανισοποικιλλοκυττάρωση στην αιμοσφαιρινοπάθεια Η.

ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΆ ΣΎΝΔΡΟΜΑ Ομάδα παθήσεων, αποτέλεσμα γονιδιακών μεταβολών που οδηγούν σε τροποποίηση των παραγομένων σφαιρινικών αλύσεων. Τα δρεπανοκυτταρικά σύνδρομα περιλαμβάνουν τη δρεπανοκυτταρική αναιμία (ΔΑ) και τους συνδυασμούς ΔΑ με άλλες αιμοσφαιρινοπάθειες (π.χ. μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία = συνδυασμός ΔΑ + βΜΑ).

Δρεπανοκυτταρική αναιμία Οφείλεται σε μετάλλαξη που οδηγεί σε αντικατάσταση του γλουταμινικού οξέος από βαλίνη στη θέση 6 της β-αλυσίδας της αιμοσφαιρίνης. Η αιμοσφαιρίνη που παράγεται (HbS) έχει διαφορετικό ηλεκτρικό φορτίο από την HbΑ και εμφανίζεται σε διαφορετική θέση στην ηλεκτροφόρηση ή στην HPLC. Η αποξυγόνωση της οδηγεί σε σχηματισμό πολυμερών που συσσωρεύονται και καθιζάνουν ενδοερυθροκυτταρικά ενώ σχηματίζονται δρεπανοκύτταρα που αποφράζουν τα τριχοειδικά αγγεία. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει κυρίως χρονία αιμολυτική αναιμία, επώδυνες (αγγειοαποφρακτικές) και απλαστικές κρίσεις, βλάβες στα σπλάχνα λόγω εγκλωβισμού (σπλήνας, ήπαρ, πνεύμονες), λοιμώξεις, άσηπτη νέκρωση οστών, πριαπισμό, άτονα έλκη, αδυναμία συμπύκνωσης ούρων, καρδιακή ανεπάρκεια Εργαστηριακά: νορμόχρωμη νορμοκυτταρική αναιμία, δρεπανοκύτταρα εμφανή μόνο στις κρίσεις,  ΔΕΚ,  χολερυθρίνη και  LDH, παρουσία HbS, θετικό τεστ δρεπάνωσης. Η θεραπευτική αντιμετώπιση αφορά ουσιαστικά στην ανακούφιση των αγγειοαποφρακτικών επώδυνων κρίσεων (ενυδάτωση, παυσίπονα, αφαιμαξομεττάγγιση) και την αντιμετώπιση των λοιμώξεων ή άλλων επιπλοκών

1 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Νεαρός ασθενής ηλικίας 16 ετών. Αιτία εισόδου: Από 24ώρου διάχυτα ισχυρά άλγη στην κοιλία, την οσφύ και τα κάτω άκρα. Παρούσα νόσος: Σε ηλικία 6 ετών για πρώτη φορά ο ασθενής είχε έντονα άλγη κοιλίας και κάτω άκρων, νοσηλεύθηκε σε επαρχειακό Νοσοκομείο, όπου και διαπιστώθηκε αναιμία και βγήκε μετά ένα μήνα χωρίς να πάρει ειδική θεραπεία. Από τότε κατά αραιά διαστήματα είχε άλγη στα άνω και κάτω άκρα, στό στέρνο, τις πλευρές, τη σπονδυλικλη στήλη και σπανιότερα στην κοιλιά, τα οποία περνούσαν χωρίς θεραπεία. Μερικές φορές κατά τη διάρκεια των επώδυνων επεισοδίων παρατηρούσε σκοτεινόχρωμα ούρα. Σε ηλικία 12 ετών αναφέρει αιματουρία, η οποία δεν συνοδευόταν από πόνο και η οποία πέρασε μετά από λίγες μέρες. Πριν από 24 ώρες περίπου παρουσίασε στην αρχή ήπια κοιλιακά άλγη, τα οποία συν τω χρόνω εγίνοντο εντονότερα, συγχρόνως δεν αισθάνθηκε πόνο στη οσφύ και τα κάτω άκρα, ο οποίος υποχωρούσε βαθμιαία και εξηφανίσθη τελείως μετά από πολλές ώρες. Είχε επίσης εμέτους και ούρα σκοτεινού χρώματος. Για τα ανωτέρω μπήκε στην κλινική μας. Ανασκόπηση συστημάτων: Αναπνευστικό. Δύο μήνες πριν από την είσοδό του, είχε υψηλό πυρετό (40 ο C) με βήχα και απόχρεμψη, πήρε αντιβιοτική αγωγή και ο πυρετός υποχώρησε. Κυκλοφορικό: Δεν είχε δύσπνοια μετά από κόπωση και αίσθημα προκαρδίων παλμών. Πεπτικό: Εκτός των αναφερθέντων κοιλιακών αλγών τίποτε άλλο. Ουροποιητικό: (-).

Ατομικό αναμνηστικό: Σε παιδική ηλικία παρωτίτιδα και ερυθρά. Κληρονομικό αναμνηστικό: Οι γονείς υγιείς στη ζωή και ένα αδελφό υγιή. Συνήθειες-Τρόπος ζωής: Λόγω του ότι από μικρός είχε επεισόδια άλγους στα οστά, διέκοψε το σχολείο και παραμένει στο σπίτι. Αντικειμενική εξέταση Γενική επισκόπηση: Άτομο αρτίας σωματικής διαπλάσεως με ωχρό δέρμα. Εξέταση κατά περιοχές: Κεφαλή: ωχρότητα επιπεφυκότων και ικτερικοί σκληροί. Θώραξ: Ήπιο συστολικό φύσημα εξωθήσεως που ακούγεται σε όλο το προκάρδιο. Καρδιακή συχνότης: 110/min, ΑΠ: 130/70 mmHg. Κοιλία: Ελαφρώς επώδυνη στην πίεση, ψηλαφάται σπλην σκληρής συστάσεως 5-7 εκ. κάτω από το πλευρικό τόξο, επίσης ήπαρ 3-5 εκ. Ουροποιητικό: Ευαισθησία στην πλήξη κατά τις νεφρικές χώρες δεν παρατηρήθηκε. Κάτω άκρα: Επώδυνα στην πίεση, ιδίως στις κνήμες. Στην πρόσθια επιφάνεια της δεξιάς κνήμης, ψηλαφάται επιμήκη σκληρία 0.2x1εκ Εργαστηριακές εξετάσεις: ΤΚΕ: 10/32, Γεν. αίματος: Ht: 29%, Hb: 9,9 gr/dl, Λ: 23 x 10 9 /L, Π: 79, Λ: 10, Β: 1, Μυελ.: 1, Μον.: 7, Μεταμ.: 2, Μορφολογία ερυθρών: υποχρ. (++), Ποικιλ. (++), Ανισοκυτ. (++), Πολυχρμ. (+++), Δ.Ε.Κ.: 20%, Ουρία: 0,25 g/dl. Σάκχαρο: 1 g/dl, Na: 146 mEq/Lt, K: 4 mEq/Lt, SGOT: 30 μ, SGPT: 25 μ, Αλκ. φωσφ.: 13,10 μ, Ρ: 4,6 mg/dl, Σίδηρος ορού: 83 γ/dl, Χολερυθρίνη ολική: 3,9 mg/dl, Άμεσος: 0,85, έμμεσος: 3,05, Λευκώματα ολικά: 7,8 g/L, λευκωματίνες: 4,8 g/L, Σφαιρίνες: 3,0 g/L, Coombs (-). Γενική ούρων: Ε.Β.: 1008, Λεύκωμα: (-), Σάκχαρο: (-), Ουροχολινογόνο: (++), Αρκετοί μικροοργανισμοί, Καλλιέργεια ούρων: Στείρα

Ερωτήσεις: Ποιά είναι η πιθανότερη διάγνωση και ποιές εξετάσεις θα μας βοηθήσουν να επιβεβαιωθεί: Ποιες αιμολυτικές (συγγενείς) αναιμίες συνοδεύονται από σπληνομεγαλία; Βάσει ποιών κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων τίθεται η διάγνωση μιας αιμολυτικής αναιμίας; Βάσει ποιών κριτηρίων (κλινικών, εργαστηριακών) θα χαρακτηρισθεί μια αιμολυτική αναιμία ως οξεία ή χρονία; Ποιες επιπλοκές στα διάφορα συστήματα προκαλούν οι συγγενείς αιμολυτικές αναιμίες;