ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΣΟΦΙΑ ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΥ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

ΓΕΝΙΚΑ 1,1 εκατ. Ασθενείς – 70 χιλ. θάνατοι ανά έτος στις ΗΠΑ Συχνότερη αιτία θανάτου και αυξημένης νοσηρότητας στις ηλικίες 15 – 24 ετών ♂ : ♀ = 2-3 : 1 11% ΚΕΚ: εγκεφαλικός θάνατος στην εισαγωγή 10% βαριές ΚΕΚ με υψηλό ποσοστό αναπηρίας

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΚΑΚΩΣΗΣ Τροχαία ατυχήματα Συχνότερος (> 50%) Αθλητική Δραστηριότητα Πτώσεις Ηλικιωμένοι Αλκοόλ Πράξεις Βίας Συχνότερα από πυροβόλο όπλο

ΑΤΟΜΑ ΥΨΗΛΟΥ ΡΙΣΚΟΥ Βρέφη Ηλικιωμένοι Χρόνιοι Αλκοολικοί Ασθενείς με Δτρχ. Πήξης Προσοχή σε ασθενείς που αδυνατούν να επικοινωνήσουν λεκτικά

ΒΛΑΒΕΣ ΚΕΚ Τραύματα τριχωτού κεφαλής Ανοιχτά π.χ. θλαστικά Κλειστά π.χ. υποδόρια αιματώματα Κατάγματα κρανίου Απλά ρωγμώδη Εμπιέσματα Βάσης κρανίου Εγκεφαλική βλάβη Πρωτογενής Δευτερογενής

ΡΩΓΜΩΔΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΡΑΝΙΟΥ Απαρεκτόπιστα κατάγματα 80% των καταγμάτων Ενδεικτικά σφοδρότητας της κάκωσης Δεν απαιτούν ιδιαίτερη θεραπεία 24ωρη παρακολούθηση για την ανάπτυξη ενδοκρανιακού αιματώματος

ΕΜΠΙΕΣΜΑΤΑ Οστικό τεμάχιο προβάλλει εντός της κρανιακής κοιλότητας Πίεση ή τραύμα στον εγκέφαλο με ή χωρίς ρήξη της σκληράς μήνιγγας Κλινικές εκδηλώσεις ανάλογα της παρουσίας εγκεφαλικής βλάβης και της εντόπισης Διάγνωση με απλή ακτ/φία ή CT Χειρουργική θεραπεία (ανάταξη εμπιέσματος): Ρήξη μήνιγγας Εστιακή εγκεφαλική βλάβη Εμβύθιση οστικού τεμαχίου > 1cm

KΑΤΑΓΜΑΤΑ ΒΑΣΗΣ ΚΡΑΝΙΟΥ Ενδεικτικά βαριάς κάκωσης Δύσκολη η διάγνωση σε απλή ακτινογραφία => CT Διαγνωστικά κλινικά σημεία Ρινόρροια Ωτόρροια Μάτια Ρακούν (εκχυμώσεις βλεφάρων) Σημείο Battle Βλάβη κρανιακών νεύρων

KΑΤΑΓΜΑΤΑ ΒΑΣΗΣ ΚΡΑΝΙΟΥ Εκροή ΕΝΥ: Ορώδες ή οροαιματηρό υγρό Halo sign Θετικό stick γλυκόζης (60% του αίματος) Συνήθως συντηρητική αντιμετώπιση Κίνδυνος λοίμωξης (μηνιγγίτιδα) Προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών (υπό αμφισβήτηση) Χειρουργική θεραπεία επί επιμονής > 3 εβδομάδων

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Πρωτογενείς Δευτερογενείς Διάσειση Οίδημα Θλάση Διάσχιση εγκεφαλικής ουσίας (διατιτραίνοντα) Διάσχιση Λευκής – Φαιάς ουσίας (αξονότμηση) Ενδοκράνια αιμορραγία Οξύ επισκληρίδιο αιμάτωμα Οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα Ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα Υπαραχνοειδής αιμορραγία Δευτερογενείς Οίδημα Ισχαιμία Έμφρακτο Ενδοκράνια αιμορραγία Ύγρωμα Υδροκέφαλος Μετατραυματική λοίμωξη

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΩΤΟΓΕΝΟΥΣ ΒΛΑΒΗΣ Επιτάχυνση του κρανίου Coup βλάβη Επιβράδυνση του κρανίου Coup και Contre-coup βλάβη Λοξή πλήξη του κρανίου Παραμόρφωση του κρανίου Νύσσοντα ή τέμνοντα όργανα Πυροβόλα όπλα

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΟΥΣ ΒΛΑΒΗΣ Όγκος κρανιακής κοιλότητας = σταθερός (Δόγμα Monro - Kellie) Εγκέφαλος & μεσοκυττάριο υγρό: 80% ΕΝΥ: 10% Αγγεία (αίμα): 10% CPP = MAP – ICP CPP: Πίεση άρδευσης εγκεφάλου MAP: Μέση αρτηριακή πίεση ICP: Ενδοκράνια πίεση Αιμορραγία, οίδημα, όγκος, απόφραξη αποχέτευσης ΕΝΥ => Αύξηση της ICP

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΑΥΞΑΝΟΥΝ ΤΟΝ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΟΓΚΟ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ Υπερκαπνία Υποξαιμία Πυρετός Διέγερση (πόνος κ.α.) Πτητικά αναισθητικά Επιληπτική κρίση Κώλυμα φλεβικής αποχέτευσης ΝΕΥΡΟΟΡΜΟΝΚΟΣ ΚΑΙ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ ΣΤΗΝ ΚΕΚ Υποθάλαμος, υπόφυση, επινεφρίδια, συμπαθητικό ΝΑ, νευροδιαβιβαστές, ελεύθερες ρίζες κλπ ΣΥΝΟΔΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΕΚ Ιστορικό Κλινική νευρολογική εξέταση Αξιολόγηση με βάση την κλίμακα Γλασκόβης (GCS) Απεικονιστικός έλεγχος CT: εξέταση εκλογής MRI Ακτινογραφία κρανίου Αγγειογραφία

ΚΛΙΜΑΚΑ ΓΛΑΣΚΩΒΗΣ Βαθμολογία 3 - 15

ΔΙΑΒΑΘΜΙΣΗ ΚΕΚ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗΝ GCS Φυσιολογικός ή ληθαργικός ήπια αποπροσανατολισμένος Βραχεία περίοδος απώλειας συνείδησης Φυσιολογική Νευρολογική εξέταση Καλή πρόγνωση Μέσης Βαρύτητας ΚΕΚ: GCS 9 – 12 Συγχυτικός, ακολουθεί απλές εντολές, ίσως εστιακή σημειολογία Καλή πρόγνωση, Δ. Θνησιμότητας < 5% Βαριά ΚΕΚ: GCS 3 – 8 Κωματώδης, δεν ανταποκρίνεται σε εντολές Απαιτείται έλεγχος αεραγωγού Δ. Θνησιμότητας > 40% Υψηλό ποσοστό αναπηρίας

ΔΙΑΣΕΙΣΗ Απότομη, παροδική απώλεια λειτουργίας του ΚΝΣ λόγω κάκωσης Απώλεια συνείδησης Παροδική αμνησία Σύγχυση Αποπροσανατολισμός Παροδικές δτρχς όρασης Χωρίς παθολογικά ευρήματα στην Κλινική εξέταση και τον απεικονιστικό έλεγχο Θεραπεία: παρακολούθηση

ΕΞΙΤΗΡΙΟ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΚΕΚ ΚΑΙ ΑΡΝΗΤΙΚΗ CT Δεν είναι πάντοτε ασφαλές Αναφέρονται όψιμα επι- ή ύποσκληρίδια αιματώματα ώρες μετά την κάκωση Παρακολούθηση στο σπίτι από άτομα του περιβάλλοντος και επανεξέταση επί εμφάνισης συμπτωμάτων Προσοχή σε άτομα που μένουν μόνα Πάντοτε παρακολούθηση σε άτομα με ελαττωμένο επίπεδο συνείδησης

ΜΕΤΑΔΙΑΣΕΙΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Κεφαλαλγία Ζάλη Αδυναμία συγκέντρωσης Ευερεθιστότητα Στο 90% υποχωρεί σε 2 εβδομάδες Μπορεί να επιμείνει και 1 χρόνο Προσοχή στο Σύνδρομο Δεύτερης Κάκωσης (second impact syndrome) Κάκωση την μεταδιασεισική περίοδο => βαρύ εγκεφαλικό οίδημα Ιδιαίτερη προσοχή σε αθλητές: αποχή μέχρι την πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΘΛΑΣΗ Περιοχή νέκρωσης εγκεφαλικών κυττάρων με συνοδές στικτές αιμορραγίες και προοδευτική ανάπτυξη οιδήματος Συνήθως πολλαπλές coup ή contra coup μηχανισμός Ποικίλης βαρύτητας κλινική εικόνα με ή χωρίς εστιακή σημειολογία 20% μπορεί να επεκταθούν σε αιμάτωμα Παρακολούθηση και επανάληψη CT σε 24 ώρες Μέτρα αποφυγής αύξησης της ICP Μπορεί μόνιμες βλάβες και μετατραυματική «Ε»

ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ Συλλογή αίματος μεταξύ κρανίου και σκληράς 50% ρήξη μέσης μηνιγγικής αρτ. Κλινική εικόνα με αρχική απώλεια συνείδησης και ακολούθως «φωτεινό διάλλειμα» έως 12 ώρες Ακολουθεί απότομη επιδείνωση της κλινικής εικόνας Συμπίεση εγκεφάλου, μετατόπιση μέσης γραμμής και αύξηση της ICP Ετερόπλευρη σημειολογία Ανισοκορία και κατάργηση κορικών αντανακλαστικών Ημιπληγία Σημεία απεγκεφαλισμού

ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ Διάγνωση με CT: Φακοειδής υπέρπυκνη συλλογή Θεραπεία: επείγουσα χειρουργική επέμβαση Μικρά ασυμπτωματικά αιματώματα: παρακολούθηση για 7 ημέρες Σημαντικός ο χρόνος αντιμετώπισης Εντός 2ωρου > 90% αποκατάσταση Μετά το 15ωρο: θνητότητα 57%

ΥΠΟΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ Συλλογή αίματος κάτω από την σκληρά μήνιγγα Οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα 0 – 72 ώρες Υποξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα 4η - 14η ημέρα Χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα > 14η ημέρα Προγνωστικής σημασίας η ταχύτητα εμφάνισης συμπτωματολογίας

ΟΞΥ ΥΠΟΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ Επιπλέκει το 10-15% των σοβαρών ΚΕΚ Συνοδεύεται από σοβαρή παρεγχυματική βλάβη (Θλάση) Συνυπάρχει κάταγμα κρανίου < 50% 15-20% αμφοτερόπλευρο Κλινική εικόνα: Κεφαλαλγία ↓ επιπέδου συνείδησης Εστιακή σημειολογία (ημιπληγία, πυραμιδικά, κρανιακά ν.) ↑ ICP: σημεία εγκολεασμού Δεν υπάρχει φωτεινό διάλειμμα

ΟΞΥ ΥΠΟΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ Διάγνωση με CT: ημισεληνοειδής υπέρπυκνη συλλογή Θεραπεία: επείγουσα χειρουργική Θνητότητα 35 – 50%, σπάνια πλήρης αποκατάσταση Μικρά ασυμπτωματικά αιματώματα: λύση και οργάνωση σε κάψα μετά από 1 -2 εβδομάδες

ΥΠΟΞΥ & ΧΡΟΝΙΟ ΥΠΟΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ ΥΠΟΞΥ & ΧΡΟΝΙΟ ΥΠΟΣΚΛΗΡΙΔΙΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ Δύσκολη η διάγνωση λόγω αμβληχρών συμπτωμάτων Το τραυματικό επεισόδιο μπορεί να έχει ξεχαστεί Κλινική εικόνα: Κεφαλαλγία, αδυναμία συγκέντρωσης Διαταραχές συμπεριφοράς Λήθαργος Εστιακή σημειολογία Κρίσεις Ε Διάγνωση: CT Μπορεί να είναι δυσχερής: Συλλογή ισόπυκνη με τον εγκέφαλο Θεραπεία: Χειρουργική ή συντηρητική

ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Συχνή στις ΚΕΚ Συνήθως στην κάτω επιφάνεια του μετωπιαίου λοβού και την πρόσθια του κροταφικού Κλινική εικόνα αμιγούς υπαραχνοειδούς αιμ/γίας: μηνιγγικός ερεθισμός 24 ώρες μετά την κάκωση Κεφαλαλγία Ναυτία – έμετοι Διεγέρσεις Αυχενική δυσκαμψία, σ. Kerning Διάγνωση: CT και ΟΝΠ Θεραπεία: συνήθως συντηρητική

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΕ ΚΕΚ (35% των ασθενών) Ετερόπλευρα εξωπαρεγχυματικά αιματώματα με μετατόπιση της μέσης γραμμής Μεγάλα αμφοτερόπλευρα εξωπαρεγχυματικά αιματώματα χωρίς μετατόπιση της μέσης γραμμής Αιμορραγικές ή μη θλάσεις και ενδοεγκεφαλικά αιματώματα όταν συνοδεύονται από: Εξωπαρεγχυματικό αιμάτωμα > 1 cm ή το ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα είναι > 25-30 ml Απώθηση μέσης γραμμής > 5 mm Διεύρυνση αντίπλευρης κοιλίας (κροταφικό κέρας) Απόφραξη βασικών δεξαμενών Κλινική επιδείνωση Αυξημένη ICP Επίπλεγμένα εμπιεστικά κατάγματα ή κλειστά με χωροκατακτητική επίδραση Αποφρακτικός υδροκέφαλος, χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα ή ύγρωμα με πιεστικά φαινόμενα στην αξονική

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΒΑΡΙΑΣ ΚΕΚ Διατήρηση αιματικής ροής εγκεφάλου και αποφυγή υπότασης Διατήρηση οξυγόνωσης Διατήρηση αεραγωγού – άμεση διασωλήνωση με GCS ≤ 8 Προφύλαξη από κρίσεις Ε Υπεραερισμός με PCO2 30-35 mmHg σε ↑ ICP Οσμωτική θεραπεία με μαννιτόλη και υπέρτονα Ανύψωση κεφαλής Διόρθωση πήξης 5 Υ και 1 Ε: Υπόταση Υποξία Υπερκαπνία Υπογλυκαιμία Υποθερμία Ε Κρίσεις

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ICP (MONITORING) ΣΕ ΚΕΚ Κώμα GCS ≤ 8 με CT παθολογική Κώμα GCS ≤ 8 με CT φυσιολογική + 2 από τα παρακάτω: Ηλικία > 40 έτη Μονόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες κινητικές διαταραχές Συστολική ΑΠ < 90 mmHg

Ευχαριστώ για την προσοχή σας