Οξέα και χρόνια διαρροικά σύνδρομα ΓΕΩΡΓΙΟΣ Π. ΚΑΡΑΜΑΝΩΛΗΣ Επίκουρος Καθηγητής Γαστρεντερολογίας Aρεταίειο Νοσοκομείο

αύξηση της ποσότητας ύδατος των κοπράνων αύξηση της συχνότητας των κενώσεων σε > 3 ημερησίως ΔΙΑΡΡΟΙΑΟρισμός

ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΟΞΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ ≤ 14 ημέρες> 14 ημέρες

ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΛΟΙΜΩΔΗΣ Ιοί Βακτήρια Πρωτόζωα Έλμινθες

Θουκυδίδης, π.Χ.

pg 210, 1812 Napoleon's Defeat in Russia General Clausewitz wrote, " The bad water and the air-borne insects caused dysentery, typhus, and diarrhea." 19th century: “having the guts to fight” US Civil War troops that ‘prohibited the shooting of men while they were attending to urgent calls of nature’

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ -Η 2 η αιτία θανάτου παγκοσμίως ! -Η 1 η αιτία θανάτου στα παιδιά παγκοσμίως! Στον αναπτυσσόμενο κόσμο 3 εκατομμύρια θάνατοι ετησίως παιδιών < 5 ετών (1/10 sec) 1,8 δισεκατομμύρια κρούσματα ετησίως Στον αναπτυγμένο κόσμο Η επίπτωση σταθερή (μέσα ’90)– σημαντική μείωση της θνητότητας 1 στους 5 ετησίως (UK)

ΥΔΑΡΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΔΥΣΕΝΤΕΡΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ - ΣΥΝΔΡΟΜΑ

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ

Κλινικά χαρακτηριστικά λοιμώδους διάρροιας Προσχηματισμένες τοξίνες Έναρξη συμπτωμάτων: 2-8 ώρες Εμετοί: συνήθεις Κοιλιακά άλγη: ήπια Πύο + αίμα: όχι Πυρετός: < 37.5 Προσκολλητικά μικρόβια Έναρξη συμπτωμάτων: 5-72 ώρες Εμετοί: ασυνήθεις Κοιλιακά άλγη: ήπια Πύο + αίμα: όχι Πυρετός: < 37.5 Διεισδυτικά μικρόβια Έναρξη συμπτωμάτων: 5-72 ώρες Εμετοί: ασυνήθεις Κοιλιακά άλγη: έντονα Πύο + αίμα: ναι Πυρετός: > 37.5

ΤΡΟΦΙΚΗ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ

ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ 2-4% 8-20% 30-50%

ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ 80% βακτηριακή 90% υδαρής διάρροια 10% μεταλοιμώδες ευερέθιστο έντερο

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ  ΙΣΤΟΡΙΚΟ Τρόπος μετάδοσης  Νερό (Vibrio cholerae, Norwalk, Giardia, Cryptosporidium)  Πουλερικά (Salmonella, Campylobacter and Shigella)  Βοδινό (Enterohemorrhagic E. coli, Taenia saginata)  Χοιρινό (σκώληκες)  Θαλασσινά (Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus Vibrio vulnificus; Salmonella; tapeworm and anisakiasis)  Τυρί (listeria)  Μαγιονέζες/κρέμες (Staphylococcus, clostridium perfr; Salmonella)  Παιδικοί σταθμοί (ιοί, Shigella, Campylobacter, Cryptosporidium, Giardia)  Νοσοκομείο, αντιβιοτικά, χημειοθεραπεία (C. difficile)  Πισίνες (Giardia and Cryptosporidium) Ταξίδι (E coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Εκτίμηση της αφυδάτωσης Επιπλοκές –Reiter –Guillain-Barré –Ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο –Οζώδες ερύθημα

ποιοι χρειάζονται ειδικές εξετάσεις; Βαρειά αφυδάτωση – πυρετός Παρατεταμένη διάρροια Νοσοκομειακοί ασθενείς Aίμα στις κενώσεις Ανοσοκατασταλμένοι

Έρευνα για λευκά και ερυθρά αιμοσφαίρια σε νωπά κόπρανα ποιες εξετάσεις; ( - ) : Συμπτωματική θεραπεία ( + ) : Καλλιέργεια κοπράνων

The Big 4 found on 233,000 stool cultures 1.Campylobacter 1.4 % 2.Salmonella 0.9% 3.Shigella 0.6% 4.E coli O157:H7 (STEC) 0.3% Total yield from stool cultures is 5.8%

Καλλιέργεια κοπράνων Από την κοινότητα/ διάρροια ταξιδιωτών Καλλιέργεια για Salmonella, Campylobacter, Shigella. Ε. Coli O157:H7 Αντισώματα για Yersinia Νοσοκομειακός ασθενής Τοξίνη Α & Β C. difficile Ανοσοκατασταλμένος/ ουδετεροπενικός Salmonella, Campylobacter, Shigella. Ε. Coli O157:H7 Επίμονη διάρροια Giardia, αμοιβάδα cryptosporidium, cyclospora, Isospora belli Πυοσφαίρια κοπρ. HIV (+) Microsporidia, Mycobacterium avium complex, cytomegalovirus

Χρόνια Διάρροια

χρόνια διάρροια συνήθως λειτουργική: ΣΕΕ δυσαπορρόφηση λακτόζης δ.δ. οργανικής από λειτουργικής

δ.δ. διάρροιας οργανική κόπρανα μεγάλου όγκου συχνά απώλεια ΣΒ συνήθως μικρή διάρκεια συχνά βλέννη / αίμα συνήθως και νυκτερινή αφύπνιση συχνά συστηματικά συμπτώματα λειτουργική κόπρανα μικρού όγκου όχι απώλεια ΣΒ διάρκεια > 6 μηνών όχι βλέννη / αίμα όχι νυκτερινή αφύπνιση όχι συστηματικά συμπτώματα

χρόνια διάρροια προσέγγιση ιστορικό εξέταση κοπράνων ειδικές εξετάσεις κατά περίπτωση

διαλείπουσα / συνεχής διάρκεια συμπτωμάτων σύσταση κοπράνων συνύπαρξη πόνου απώλεια βάρους παρουσία αίματος / βλέννης χειρουργικές επεμβάσεις συστηματικά νοσήματα φάρμακα / αλλαγή δίαιτας επιδημιολογικά στοιχεία χρόνια διάρροια-ιστορικό 1

νεαρή ηλικία: ΙΦΝΕ, κοιλιοκάκη, δυσαπορρόφηση λακτόζης ταξίδια: τοξίνες, παράσιτα φάρμακα: καθαρτικά, αντιβιοτικά, αντιόξινα οικογενειακό ιστορικό: ΙΦΝΕ, κοιλιοκάκη, δυσαπορρόφηση λακτόζης χρόνια διάρροια-ιστορικό 2

αρθρίτιδα: ΙΦΝΕ, yersinia απώλεια ΣΒ: ΙΦΝΕ, θυρεοειδοπάθεια, καρκίνος ηωσινοφιλία: παράσιτα, ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα νευροπάθεια: ΣΔ, αμυλοείδωση λεμφαδενοπάθεια: λέμφωμα, Whipple έψαξη: καρκινοειδές χρόνια διάρροια-ιστορικό 3

αναιμία: κοιλιοκάκη, ΙΦΝΕ αέρια + κοιλιακό άλγος: δυσαπορρόφηση υδατανθράκων υποπρωτειναιμία: ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα, λεμφαγειεκτασία σταγονίδια λίπους: παγκρεατική ανεπάρκεια ερπητοειδή δερματίτιδα: κοιλιοκάκη χρόνια διάρροια-ιστορικό 4

εξέταση κοπράνων λευκοκύτταρα, παράσιτα αιμοσφαιρίνη λίπος pH κοπράνων οσμωτικό χάσμα κοπράνων

μηχανισμοί εκκριτική ωσμωτική φλεγμονώδης μεταβολή κινητικότητας

Δ.Δ διάρροιας Εκκριτική διάρροια Κόπρανα: υδαρή > 1 L Αφυδάτωση: συνήθης Κοιλιακά άλγη: όχι Πύο + αίμα: όχι Πυρετός: όχι Φλεγμονώδης διάρροια Κόπρανα: μικρού όγκου Αφυδάτωση: σπάνια Κοιλιακά άλγη: ναι Πύο + αίμα: ναι Πυρετός: ναι

οσμωτική διάρροια οσμωτική διαφορά: > 125 πρακτική δοκιμασία με την νηστεία η διάρροια σταματά pH < 5.3 : δυσαπορρόφηση υδατανθράκων

εκκριτική διάρροια κατάχρηση καθαρτικών ΙΦΝΕ δυσσαπορόφηση χολικών αλάτων μικροσκοπική κολίτιδα εκκολπωματίτιδα αγγειίτιδα μετα-βαγοτομή διαβητική νευροπάθεια φάρμακα υπερθυρεοειδισμός νευροενδοκρινείς όγκοι κοιλιοκάκη σύνδρομο ευερεθίστου εντέρου

αποκλεισμός λοίμωξης λάμβλια, παράσιτα αποκλεισμός οργανικής νόσου Α/α κοιλίας, κολονοσκόπηση + βιοψίες, CT κοιλίας, βιοψία λεπτού εντέρου εκλεκτικές δοκιμασίες γαστρίνη, VIP, TSH, ACTH, 5HIIA, σωματοστατίνη, ισταμίνη, ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων χολεστυραμίνη εκκριτική διάρροια

λιπώδης διάρροια Αποκλεισμός οργανικής νόσου Α/α κοιλίας, κολονοσκόπηση + βιοψίες, CT κοιλίας, βιοψία λεπτού εντέρου Αποκλεισμός ανεπάρκειας εξωκρινούς μοίρας παγκρέατος

περίπτωση 1 γυναίκα, 18 ετών, μαθήτρια 3 ης Λυκείου, επισκέφθηκε το γιατρό για διάρροιες που άρχισαν πριν από 6 εβδομάδες αναφέρει 2-3 διάρροιες την ημέρα, μικρού όγκου, χωρίς αίμα και χωρίς άλλες συστηματικές εκδηλώσεις συνυπάρχει πόνος που βελτιώνεται με τις κενώσεις δεν αναφέρει νυκτερινή αφύπνιση ελεύθερο ατομικό και οικογενειακό ιστορικό δεν αναφέρει πρόσφατο ταξίδι δεν αναφέρει λήψη φαρμάκων

περίπτωση 2 άνδρας, 58 ετών, προσέρχεται αιτιώμενος διαρροϊκές κενώσεις από μηνός διαρροϊκές κενώσεις (4-5/ημέρα) με πρόσμειξη αίματος και βλέννης αναφέρει αίσθημα επείγοντος και τεινεσμού καθώς και νυκτερινή αφύπνιση δεν αναφέρει λήψη φαρμάκων οικογενειακό ιστορικό: αδερφός με νόσο Crohn εργαστηριακός έλεγχος: Ht: 35%, λευκά: 8.000/mm 3, αιμοπετάλια: / mm 3, ΤΚΕ: 30 mm, CRP >5 g/L