Δίκαιο Υγείας -Βιοηθική «Προσέγγιση του Οδοντιατρικού ασθενούς» ΜΠΣ Οδοντιατρικής Σχολής Τ.Γκαράνη-Παπαδάτου Νομικός Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας

ΙΑΤΡΙΚΗ ΗΘΙΚΗ Η κριτική ανάλυση των εννοιών, των συναισθημάτων, των λόγων και των επιχειρημάτων που βρίσκονται πίσω από κάθε ιατρική απόφαση. ΙΑΤΡΙΚΗ ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑ Οι κανόνες και η γλώσσα της ορθής συμπεριφοράς στην άσκηση του ιατρικού και των άλλων επαγγελμάτων υγείας Σ. Δοξιάδης

Κώδικες Δεοντολογίας Ηθικές αρχές και παραδοχές Εθιμα και κανόνες - Ηθικοί - Κοινωνικοί - Νομικοί και - Επιστημονικοί  Κώδικες σχέσεων του επαγγελματία - Με τον εαυτό του - Με τον ασθενή και την οικογένειά του - Με τους συναδέλφους του - Με την κοινωνία

ΒΙΟΗΘΙΚΗ: HΠΑ – Δεκαετία ’70 Van Rensselaer Potter: «Bioethics» «Η Βιοηθική ως νέο γνωστικό πεδίο που συνδυάζει τη βιολογική γνώση με τη γνώση των συστημάτων ανθρώπινων αξιών… Επέλεξα το Bio- για τη βιολογική γνώση, την επιστήμη των ζωντανών συστημάτων και το -ethics για τη γνώση των συστημάτων ανθρώπινων αξιών» “Bioethics: A bridge to the future” V.R. Potter 1975: Humility with Responsibility – A Bioethic for Oncologists. Presidential Address, Cancer Research 35: αναφορά στο: W.T.Reich: The word “bioethics”: its birth and the legacies of those who shaped it

Μ.Δραγώνα-Μονάχου: Ηθική και Βιοηθική Επιστήμη και Κοινωνία, 2002(8-9):1-26 Η ιλιγγιώδης πρόοδος της βιοτεχνολογίας προκάλεσε τόσα ηθικά διλήμματα...ώστε η βιοηθική σχεδόν αυτονομήθηκε από την εφαρμοσμένη φιλοσοφία και την πρακτική ηθική... και αποτέλεσε ανεξάρτητο διεπιστημονικό κλάδο με παραθεώρηση κάποτε της φιλοσοφικής αφετηρίας της...

Η πολιτική διάσταση της Βιοηθικής Αυστηρή ή μη νομοθεσία Ηθική – δικαιοσύνη – ανθρώπινα δικαιώματα Φιλελευθερισμός αγοράς Περιορισμός ή ενίσχυση καινοτομίας Πολιτικές επιλογές Χρήση ιατρικής εξουσίας για την αλλαγή της κοινωνίας Κατανομή πόρων -R E Ashcroft: «American biofutures: ideology and utopia in the Fukuyama/Stock debate» JME 2003(29): Bruce Jennings

Στόχοι εκπαίδευσης στη Βιοηθική Δημιουργία σχέσεων εμπιστοσύνης Εμπλουτισμός γνώσεων επαγγελματιών υγείας Μεταβολή ψυχικής και νοητικής στάσης του επ.υγ. Αναγνώριση-εντοπισμός του ηθικού διλήμματος Κατανόηση ‘η παραμερισμός συγκινησιακών παραγόντων και προκαταλήψεων Συνύπαρξη επιστημονικών δεδομένων και αξιολογικών κρίσεων Αναγνώριση ύπαρξης και άλλων ορθών λύσεων Αποδοχή ευρέος φάσματος αξιών, στάσεων και αντιλήψεων

Βασικές Αρχές Βιοηθικής Αρχή της αυτονομίας [principle of autonomy] Αρχή της ωφέλειας [principle of beneficence] Αρχή της μη-βλάβης [principle of non-maleficence] Αρχή της δικαιοσύνης [ principle of justice]

1. ΑΡΧΗ ΤΟΥ ΣΕΒΑΣΜΟΥ ΣΤΗΝ ΑΥΤΟΝΟΜΙΑ ΤΟΥ ΑΤΟΜΟΥ (Principle of autonomy) ΑΥΤΟΝΟΜΙΑ: η ικανότητα του ατόμου να σκέφτεται, ν’ αποφασίζει και να ενεργεί ανεξάρτητα, χωρίς σωματικά/ψυχολογικά εμπόδια. J.S.Mill: Έμφαση στην αυτονομία της πράξης που αυξάνει την ευτυχία των ατόμων. «...ο μόνος λόγος που δικαιολογεί την παρέμβαση στις πράξεις των άλλων είναι η αυτοπροστασία...» (“On liberty”) Ι.Kant: Έμφαση στην αυτονομία της θέλησης και της σκέψης. «...αυτονομία σημαίνει αυτοπροσδιορισμό βάσει ορισμένων ηθικών κανόνων...»

Η αυτονομία υλοποιείται με την παροχή συγκατάθεσης (συναίνεσης) Όσον αφορά τις νομικές συνέπειες, η συναίνεση: αίρει τον άδικο χαρακτήρα της πράξεως (αρκεί αυτή να μην αντίκειται στα χρηστά ήθη) μπορεί να αποτελεί λόγο ηπιότερης ποινικής μεταχείρισης του δράστη (π.χ. η ανθρωποκτονία εν συναινέσει τιμωρείται ηπιότερα από την απλή ανθρωποκτονία) Η συναίνεση: μπορεί να είναι ρητή ή σιωπηρή (αρκεί ν’ αποδεικνύεται): σήμερα ενδείκνυται η έγγραφη συναίνεση πρέπει να δοθεί πριν γίνει η πράξη για πράξη που αντίκειται στα χρηστά ήθη δεν έχει έννομα αποτελέσματα

Νομικό πλαίσιο θεμελίωσης της παροχής συγκατάθεσης Ν.2071/92 άρθρο 47: καθιερώνει τα δικαιώματα των ασθενών για πρώτη φορά στην Ελλάδα Ν.2519/97: επεκτείνει τα δικαιώματα των ασθενών σε όλους τους χρήστες υπηρεσιών υγείας Ν. 2619/98 (Σύμβαση για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα και τη Bιοϊατρική του Συμβουλίου της Ευρώπης) Ν.3418/2005 ΦΕΚ 287 Α’, Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας

Ν.2071/92 άρθρο Ο ασθενής δικαιούται να ζητήσει να πληροφορηθεί ό,τι αφορά την κατάστασή του. Το συμφέρον του ασθενούς είναι καθοριστικό και εξαρτάται από την πληρότητα και την ακρίβεια των πληροφοριών που του δίδονται.... Η πληροφόρηση του ασθενούς πρέπει να του επιτρέπει να σχηματίσει πλήρη εικόνα των ιατρικών, κοινωνικών και οικονομικών παραμέτρων της καταστάσεώς του και να λαμβάνει αποφάσεις ο ίδιος ή να μετέχει στη λήψη αποφάσεων που είναι δυνατόν να προδικάσουν τη μετέπειτα ζωή του.

Περιεχόμενο ενημέρωσης Διαγνωστικές διαδικασίες, διάγνωση, επιλογές θεραπείας (μειονεκτήματα-πλεονεκτήματα), κίνδυνοι, διαδικασία, πρόγνωση, παρενέργειες, αποθεραπεία.

Ν. 2619/98 (ο νόμος αυτός ενσωματώνει τη Σύμβαση Bιοϊατρικής στο ελληνικό νομοθετικό πλαίσιο) Αρθρο 5 Επέμβαση σε θέματα υγείας μπορεί να υπάρξει μόνον αφού το ενδιαφερόμενο πρόσωπο δώσει την ελεύθερη συναίνεσή του, κατόπιν προηγούμενης σχετικής ενημέρωσής του. Το πρόσωπο αυτό θα ενημερώνεται εκ των προτέρων καταλλήλως ως προς το σκοπό και τη φύση της επέμβασης καθώς και ως προς τα επακόλουθα και κινδύνους που αυτή συνεπάγεται

Ν. 2619/98 (Σύμβαση Bιοϊατρικής) ‘ Αρθρο 10: Ιδιωτική ζωή και δικαίωμα στην πληροφόρηση Κάθε ένας έχει δικαίωμα να γνωρίζει οποιαδήποτε πληροφορία συλλέγεται για την υγεία του. Η επιθυμία όμως των ατόμων να μην πληροφορούνται σχετικά, θα λαμβάνεται υπόψη. => δεν θεσπίζει ρητά υποχρέωση του γιατρού => δεν προβλέπει κυρώσεις

Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας Ν.3418/2005 Άρθρο 11: Υποχρέωση ενημέρωσης 1.Ο ιατρός έχει καθήκον αληθείας προς τον ασθενή. Οφείλει να ενημερώνει πλήρως και κατανοητά τον ασθενή για την πραγματική κατάσταση της υγείας του, το περιεχόμενο και τα αποτελέσματα της προτεινόμενης ιατρικής πράξης, τις συνέπειες και τους ενδεχόμενους κινδύνους ή επιπλοκές… καθώς και για τον πιθανό χρόνο αποκατάστασης, έτσι ώστε…. 2. Ο ιατρός σέβεται την επιθυμία των ατόμων τα οποία επιλέγουν να μην ενημερωθούν……

3. Κατ’ εξαίρεση δεν απαιτείται συναίνεση α) στις επείγουσες περιπτώσεις, κατά τις οποίες δεν μπορεί να ληφθεί κατάλληλη συναίνεση και συντρέχει άμεση απόλυτη και κατεπείγουσα ανάγκη παροχής ιατρικής φροντίδας β) στην περίπτωση απόπειρας αυτοκτονίας ή γ) αν ο γονείς ανήλικου ασθενή ή οι συγγενείς ασθενή που δεν μπορεί για οποιοδήποτε λόγο να συναινέσει ή άλλοι τρίτοι, που έχουν την εξουσία συναίνεσης για τον ασθενή, αρνούνται να δώσουν την αναγκαία συναίνεση και υπάρχει ανάγκη άμεσης παρέμβασης, προκειμένου να αποτραπεί ο κίνδυνος για τη ζωή ή την υγεία του ασθενή.

Άρθρο 12: Συναίνεση του ενημερωμένου ασθενή Ο ιατρός δεν επιτρέπεται να προβεί στην εκτέλεση οποιασδήποτε ιατρικής πράξης χωρίς την προηγούμενη συναίνεση του ασθενή. Προϋποθέσεις της έγκυρης συναίνεσης του ασθενή είναι οι ακόλουθες: - να παρέχεται μετά από πλήρη, σαφή και κατανοητή ενημέρωση, σύμφωνα με το προηγούμενο άρθρο, ο ασθενής να έχει ικανότητα για συναίνεση….. - η συναίνεση να μην είναι αποτέλεσμα πλάνης, απάτης ή απειλής και να μην έρχεται σε σύγκρουση με τα χρηστά ήθη, - η συναίνεση να καλύπτει πλήρως την ιατρική πράξη και κατά το συγκεκριμένο περιεχόμενό της και κατά το χρόνο της εκτέλεσής της

«…η πληροφόρηση του ασθενή πρέπει να ξεφύγει από τα δεσμά της συναίνεσης. Στόχος της ενημέρωσης πρέπει να είναι η παροχή της μεγαλύτερης δυνατής ελευθερίας αποφάσεων στους ασθενείς… και όχι ο στενός έλεγχος της νομιμότητας της συναίνεσής τους πριν από συγκεκριμένη ιατρική πράξη…» M.Κανελλοπούλου-Μπότη: Ιατρική ευθύνη για μη ενημέρωση Εκδόσεις Σάκκουλα, 1999

2. Η ΑΡΧΗ ΤΗΣ ΩΦΕΛΕΙΑΣ (Principle of beneficence ) Αναφέρεται σε πράξεις που αφορούν την πρόληψη της βλάβης, την άρση της βλάβης και την παροχή ωφέλειας και ισοδυναμεί με : Tο καθήκον του γιατρού να κάνει ό,τι μπορεί προς όφελος του ασθενούς (βλ. Διακήρυξη της Γενεύης)

3. Η ΑΡΧΗ ΤΗΣ ΜΗ ΒΛΑΒΗΣ Primum non nocere, principle of non-maleficence [ Ωφελέειν ή μη βλάπτειν ] Η υποχρέωση του γιατρού να μην κάνει τίποτα που μπορεί να βλάψει τον ασθενή του - Επιχειρήματα υπέρ και κατά (π.χ. Θεραπευτικός μινιμαλισμός) - Το δόγμα του διπλού αποτελέσματος (the doctrine of double effect)

Τι ακριβώς σημαίνει μη βλάβη: Α. Ιατρική: μια ηθική επιχείρηση, η πρόκληση βλάβης επιτρέπεται μόνον για το ανθρώπινο συμφέρον Β. Υποχρέωση παροχής κατάλληλης φροντίδας υποχρέωση συνεχούς επιστημονικής τεκμηρίωσης. Γ. Αντιστάθμιση οφέλους και κινδύνων φυσικών, ψυχολο- γικών και κοινωνικών, όπως αυτοί εκτιμώνται από το γιατρό, τον ασθενή και την κοινωνία. Δ. Μη –βλάβη: τρόπος εκτίμησης των ενεργειών των Γιατρών Αlbert Jonsen

Ιατρική ευθύνη και MALPRACTICE:  Περιπτώσεις επιστημονικού σφάλματος με αρνητικές συνέπειες (κακότεχνη άσκηση)  Περιπτώσεις προσβολής δικαιώματος του ασθενούς, π.χ. διενέργεια ιατρικών πράξεων χωρίς συγκατάθεση (πλημμελής άσκηση) ή ελλιπής ενημέρωση Πολιτικές διαστάσεις Κλονισμός εμπιστοσύνης Ανασφάλειες – αμφιβολίες και περιορισμός πρωτοβουλίας του γιατρού

4. Η ΑΡΧΗ ΤΗΣ ΔΙΚΑΙΟΣΥΝΗΣ (Principle of justice) Ως δίκαιη κατανομή ανεπαρκών πόρων (κατανεμητική δικαιοσύνη – distributive justice) Ως σεβασμός στα δικαιώματα των ατόμων (rights-based justice) Ως σεβασμός σε ηθικά αποδεκτούς νόμους (νομική μορφή δικαιοσύνης) Κοινός παρονομαστής: ισότητα (equality) R.Gillon. Preface in “Medical Ethics and the four principles” Σε ποιο δίλημμα πρέπει να αποφασίσει ο γιατρός; Ποιο δίλημμα πρέπει να λυθεί σε επίπεδο οργανωτικό/ επαγγελματικό/κοινωνικό (μόνον ως μέλος του αντίστοιχου θεσμού)