ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΟΓΚΟΥΣ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ >3CM ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ; Ο ρόλος του χειρουργείου Α. Σκολαρίκος

Όγκοι νεφρού σε ηλικιωμένους ασθενείς  Συχνή νόσος  Χωρίς συγκεκριμένες κατευθυντήριες οδηγίες

Όγκοι νεφρών. Κατανομή νέων περιστατικών ανά ηλικία Πηγή: SEER , All Races, Both Sexes

Διάκριση ηλικιωμένων ασθενών  Πληθυσμός με μεγάλη ετερογένεια όσον αφορά συννοσηρότητα, λειτουργική κατάσταση, γηριατρικά σύνδρομα και κοινωνικό - οικονομική συνθήκη.  H International Society of Geriatric Oncology (SIOG) συνιστά ότι η απόφαση για το είδος της θεραπείας σε ηλικιωμένους θα πρέπει να βασίζεται στη συστηματική εκτίμηση της υγείας τους.

Διαφέρουν οι όγκοι νεφρού στους γηριατρικούς ασθενείς ; 2006 ασθενείς από την βάση δεδομένων του Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Διαφέρουν οι όγκοι νεφρού στους γηριατρικούς ασθενείς ;  Δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αφορά φύλο, μέγεθος όγκου, τοπικό στάδιο, λεμφαδενικές ή μακρινές μεταστάσεις, πολλαπλές εστίες και αμφωτερόπλευρη εντόπιση ανάμεσα στις τρεις ηλικιακές ομάδες.  Οι ασθενείς <40 ετών, εμφάνιζαν πιο συχνά συμπτωματικούς όγκους.  Υπήρχαν σημαντικές διαφορές στους ιστολογικούς υπότυπους ανάλογα με την ηλικία.  Παρ ’ όλη την ομοιότητα στο μέγεθός του όγκου, το ποσοστό ασθενών που υποβάλλονταν σε μερική νεφρεκτομή μειωνόταν με τη ηλικία. Εντούτοις η συχνότητα των μερικών νεφρεκτομών στο πέρασμα του χρόνου αυξανόταν για όλες τις ηλικιακές ομάδες.. RENAL CELL CARCINOMA IN YOUNG AND OLD PATIENTS: IS THERE A DIFFERENCE? Thompson et all. J Urol October ; 180(4): 1262–1266.

Διαφέρει η εξέλιξη της νόσου στους γηριατρικούς ασθενείς ; Βάση δεδομένων SEER 1988 – ασθενείς 30 – 79 ετών Χειρουργική επέμβαση για κλινικά εντοπισμένο όγκο. Υπολογισμός σχετικής επιβίωσης σε σύγκριση με αντίστοιχο υγιή πληθυσμό. Age, Tumor Size and Relative Survival of Patients With Localized Renal Cell Carcinoma: A Surveillance, Epidemiology and End Results Analysis. Scoll et all. Urol February ; 181(2): 506–511.

Σχετική επιβίωση για κλινικά εντοπισμένο όγκο νεφρού ανά ηλικία. <4 cm > 7 cm Η ηλικία δεν είναι σημαντικός προγνωστικός παράγοντας σχετικής επιβίωσης σε ασθενείς με μικρό ή μεγάλο όγκο. Age, Tumor Size and Relative Survival of Patients With Localized Renal Cell Carcinoma: A Surveillance, Epidemiology and End Results Analysis. Scoll et all. Urol February ; 181(2): 506–511.

Σχετική επιβίωση για κλινικά εντοπισμένο όγκο νεφρού ανά ηλικία.  Είναι π ιθανό οι όγκοι 4 με 7 εκ. να έχουν ιδιαίτερα βιολογικά χαρακτηριστικά, τα π οια να π ροκαλούν αυξημένη θνητότητα στις μεγαλύτερες ηλικίες.  Συσχέτιση με διαφορετικούς ιστολογικούς υ π ότυ π ους ; cm

Ηλικία. Έχει σημασία ;  Παραδοσιακά η ηλικία δεν θεωρείται προγνωστικός παράγοντας για τον καρκίνο του νεφρού. Κανένα από τα 3 κύρια προγνωστικά νομογράμματα δεν χρησιμοποιεί την ηλικία για να προβλέψει το αποτέλεσμα.

Relative 5-year survival rates (%) for RCC cases among blacks and whites by stage at diagnosis, SEER 9, 1992– 2005.

EAU Guidelines

WHO Guidelines

Ηλικία. Έχει σημασία ;  Αναδρομική πολυκεντρική μελέτη ασθενείς.  Προγνωστικοί παράγοντές :  Ιστολογικός υπότυπος  Ηλικία  Φύλο  Στάδιο TNM  Βαθμός κατά Fuhrman  Μέγεθος όγκου  Λειτουργική ικανότητα κατά ECOG PS  Υπολογισμός επιβίωσης Prognostic value of histologic subtypes in renal cell carcinoma: a multicenter experience. Patard JJ et all. J Clin Oncol Apr 20;23(12):

Κατάσταση λειτουργικής ικανότητας Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, μόνο το στάδιο, ο βαθμός και η λειτουργική κατάσταση παρέμειναν σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες επιβίωσης. Prognostic value of histologic subtypes in renal cell carcinoma: a multicenter experience. Patard JJ et all. J Clin Oncol Apr 20;23(12):

Εκτίμηση προσδόκιμού επιβίωσης, συννοσηρότητας και κατάστασης υγείας.  Ερωτηματολόγιο G8 : κατάσταση υγείας  Ερωτηματολόγιο CISR-G : συννοσηρότητα

The Geriatric 8 (G8) frailty screening method

Αλγόριθμος χρήσης G8 Άθροισμα G8 <14 π λήρης γηριατρική εκτίμηση Αναστρέψιμη βλάβη : θερα π εία σύμφωνα με κατευθυντήριες οδηγίες Μη αναστρέψιμη βλάβη : π ροσαρμοσμένη θερα π εία >14 ικανοί Ίδια θερα π εία με νεώτερους

Cumulative Illness Score Rating- Geriatrics (CISR-G) Ικανός: κανένας βαθμός 3 Ευάλωτος: μια/δυο βαθμολογήσεις με 3 Ευπαθής: πάνω από δύο βαθμοί 3 ή βαθμός 4 Υπερβολικά ασθενής: πολλαπλοί βαθμοί 4

EAU Guidelines

Χειρουργικές επιλογές  Ριζική νεφρεκτομή  Μερική νεφρεκτομή  Ανοικτή  Λα π αροσκο π ική  Ρομ π οτική

Adverse impact on eGFR of radical nephrectomy versus partial nephrectomy leading to CKD status. (Adapted from Huang WC, Levey AS, Serio A, et al. Chronic kidney disease following nephrectomy for small renal cortical tumors. Lancet Oncol 2006;7:735–740.)

Adverse impact of RN versus PN on subsequent cardiovascular events and overall survival. (Adapted from Huang W, Elkin E, Jang T, et al. Partial nephrectomy vs. radical nephrectomy in patients with small renal tumors: is there a difference in mortality and cardiovascular outcomes? J Urol 2009;181:55–62.)

Thompson HR, Siddiqui S, Lohse CM, et al. Evaluation of partial versus radical nephrectomy for renal cortical tumors 4–7 cm. J Urol 2009;182:2601–2606

WHO Guidelines

Ριζική vs Μερική Long-term survival following partial versus radical nephrectomy among older patients with early-stage kidney cancer. Tan et all. JAMA April 18; 307(15):. Αναδρομική μελέτη από βάση δεδομένων Medicare με Τ1α όγκο

Ριζική vs Μερική

Όλοι οι ασθενείς είχαν όφελος από την μερική νεφρεκτομή, αν και αυτό ήταν πιο έντονο στους ασθενείς <75 ετών και με αυξημένη συννοσηρότητα.

Ριζική vs Μερική σε >80 ετών Renal Cell Carcinoma in Octogenarians: Nephron Sparing Surgery Should Remain the Standard of Care. Hellenthal et all. THE JOURNAL OF UROLOGY Vol. 185, , February 2011 Βάση δεδομένων SEERS ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μερική ή ριζική νεφρεκτομή

Ριζική vs Μερική σε >80 ετών Η ογκολογική νεφρεκτομή είναι δυνατή και ασφαλής στους ογδοντάχρονους. Οι ηλικιωμένοι υποβάλλονται σπανιότερα σε μερική νεφρεκτομή αν και έχουν πλεονέκτημα επιβίωσης σε σχέση με αυτούς που υποβάλλονται σε ριζική νεφρεκτομή.

Λαπαροσκοπική χειρουργική  Ανάλυση αποτελεσματικότητας λαπαροσκοπικής νεφρεκτομής σε ηλικιωμένους  Αναδρομική μελέτη 129 ασθενών  Η ομάδα των ηλικιωμένων σημαντικά συχνότερες συννοσηρότητες ( υπέρταση, ΣΝ )  Ο μέσος χειρουργικός χρόνος και η απώλεια αίματος ήταν παρόμοιες (247 min vs. 244 min και 120 ml vs. 180 ml)  Οι περιεγχειρητικές επιπλοκές δεν διέφεραν στις δύο ομάδες (intra-op: 2.9% vs. 5.3%/ post-op: 8.8% vs. 4.2%)  Όλες οι άλλες μεταβλητές ήταν παρόμοιες στις δύο ομάδες The efficacy of laparoscopic radical nephrectomy for renal cell cancer in the elderly: An oncological outcome analysis. Harano et all. International Journal of Urology (2008) 15, 577–581

Λαπαροσκοπική χειρουργική Ανάλυση ε π ιβίωσης κατά Kaplan-Meier  5 ετής συνολική ε π ιβίωση 97.5% έναντι 100%  5 ετής ε π ιβίωση ελεύθερη νόσου 80.77% έναντι 90.15% The efficacy of laparoscopic radical nephrectomy for renal cell cancer in the elderly: An oncological outcome analysis. Harano et all. International Journal of Urology (2008) 15, 577–581

Λαπαροσκοπική χειρουργική  Οι επιπλοκές και τα ογκολογικά αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής χειρουργική είναι εξίσου ενθαρρυντικά στους ηλικιωμένους όπως και στους νεώτερους ασθενείς και κατά συνέπεια οι ηλικιωμένοι δεν θα πρέπει να αποκλείονται από αυτή την επιλογή ακόμα και αν έχουν αυξημένη συννοσηρότητα.

LRN vs LPN vs OPN Laparoscopic Radical Nephrectomy vs Laparoscopic or Open Partial Nephrectomy for T1 Renal Cell Carcinoma: Comparison of Complication Rates in Elderly Patients During the Initial Phase of Adoption. Andreas Becker et all. UROLOGY 83 (6), 2014

LRN vs LPN vs OPN

Στην πολυπαραγοντική ανάλυση οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μερική νεφρεκτομή (ανοικτή ή λαπαροσκοπική) είχαν περισσότερες χειρουργικές αλλά παρόμοιες παθολογικές επιπλοκές. Εντούτοις δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στην θνητότητα 30 ημερών.

EAU Guidelines

Είναι οι ελάχιστά επεμβατικές τεχνικές καλύτερες από την μερική ή ριζική νεφρεκτομή ;  Δεν υπάρχει ειδική μελέτη για τον γηριατρικό πληθυσμό.  Υπάρχουν μελέτες που συγκρίνουν την κρυοθεραπεία με την λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή, αλλά τα αποτελέσματα δεν είναι συγκρίσιμα λόγω ετερογένειας των δύο πληθυσμών. Optimal management of renal cell carcinoma in the elderly: a review. Quivy et all. Clin Interv Aging. 2013;8:

Είναι οι ελάχιστά επεμβατικές τεχνικές καλύτερες από την μερική ή ριζική νεφρεκτομή ;  Δεδομένου ότι το ογκολογικό αποτέλεσμα των ελάχιστά επεμβατικών τεχνικών είναι ασαφές, θα πρέπει να επιφυλάσσονται μόνο για ασθενείς ακατάλληλους προς χειρουργείο. Systematic review of perioperative and quality-of-life outcomes following surgical management of localised renal cancer. MacLennan et all. Eur Urol Dec;62(6):

EAU Guidelines

Συμπεράσματα  Οι ενδείξεις για την χειρουργική αντιμετώπιση των όγκων του νεφρού, παραμένουν ίδιες ανεξάρτητα από την ηλικία του ασθενούς.

WHO Guidelines