ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Α.Γιαλεράκη

ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΗΞΗΣ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΗΞΗΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ Η τριάδα του Virchow Σχήμα 1: Η τριάδα του Virchow

Ήπιες αιμορραγίες ► Ήπιες αιμορραγίες Υπερβολικό oozing στο χειρουργικό πεδίο ► Υπερβολικό oozing στο χειρουργικό πεδίο Σοβαρή αιμορραγία και shock στην άμεσα μετεγχειρητική περίοδο ► Σοβαρή αιμορραγία και shock στην άμεσα μετεγχειρητική περίοδο Μεγάλα εσωτερικά αιματώματα με δυσλειτουργία οργάνων και θάνατο ► Μεγάλα εσωτερικά αιματώματα με δυσλειτουργία οργάνων και θάνατο Οι διαταραχές της αιμόστασης οδηγούν σε αιμορραγικές επιπλοκές που περιλαμβάνουν:

Διαγνωστική προσέγγιση στην αιμόσταση Αναμνηστικό ιστορικό Φυσική εξέταση Λειτουργικότητα αιμοπεταλίων Έλεγχος Ινωδόλυσης Γενική εξεταση αίματος Τεστ πήξεως

Η λήψη λεπτομερούς ατομικού και οικογενειακού ιστορικού, η φυσική εξέταση και η διενέργεια του βασικού αιμορραγικού ελέγχου βοηθούν στην αποκάλυψη διαταραχών με πιθανότητα αιμορραγίας. Ορισμένοι ασθενείς με θετικό ιστορικό αιμορραγίας απαιτούν πιο λεπτομερή έλεγχο

► Το ιστορικό πρέπει να περιλαμβάνει ερωτήσεις που αφορούν ατομικό και οικογενειακό αναμνηστικό αιμορραγικής διάθεσης (ιδιαίτερης σημασίας είναι η αιμορραγία μετά από εξαγωγή δοντιού ή χειρουργική επέμβαση) ► Πληροφορίες που αφορούν την λήψη φαρμάκων ή την ύπαρξη υποκείμενων νοσημάτων (ιδιαίτερα λήψη ασπιρίνης, αντιπηκτικών και παρουσίας αιματολογικών, ηπατικών ή νεφρικών νοσημάτων).

ΠΡΟΑΝΑΛΥΤΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ Αιμοληψία Σήμανση μεταφορά συντήρηση φυγοκέντρηση αποθήκευση

Η στρατηγική της διάγνωσης Αριθμός/λειτουργικότητα αιμοπεταλίων Έλεγχος λειτουργικότητας αιμοπεταλίων vWF Παράγοντες πήξης, ινωδογόνο Έλεγχος της ινωδόλυσης Μοριακός έλεγχος

Ομαδοποιημένες δοκιμασίες (group assays) Χρόνος ροής PT APTT Ειδικές δοκιμασίες Δραστικότητα και αντιγονικότητα παραγόντων πήξης και αναστολέων Σφαιρικές δοκιμασίες (global assays) Θρομβοελαστογραφία

ΕΠΙΧΡΙΣΜΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ

Λειτουργικές διαταραχές των αιμοπεταλίων ● Συγγενείς – Θρομβασθένεια Glanzmann’s – Σύνδρομο Bernard Soulier – Νόσος κενών αποθηκών (Storage pool disease) – Σύνδρομο του φαιού αιμοπεταλίου (ανεπάρκεια α-κοκκίων) ● Επίκτητες – Φάρμακα (ασπιρίνη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, κλοπιδογρέλη, διπυριδαμόλη, ηπαρίνη, αντιβιοτικά, κ.α.) – Μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα – Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα – Παραπρωτεϊναιμίες (Μυέλωμα και μακροσφαιριναιμία) – Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις – Πυρετός – Ουραιμία – Παθήσεις ήπατος (προέχουν οι διαταραχές της πήξης)

Χρόνος ροής Αποτελεί τη μοναδική in vivo δοκιμασία που ελέγχει αιμοπετάλια και αγγείο ► Περιορισμοί – Αδυναμία προτυποποίησης. – Χαμηλή επαναληψιμότητα – Φτωχή ευαισθησία και ειδικότητα – Δεν έχει θετική προγνωστική αξία – Θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σαν εξέταση δεύτερης γραμμής σε ασθενείς με διαταραχές της πρωτογενούς αιμόστασης

ενδοθηλιο παραγοντες πηξης αιμοπεταλια θρομβοπενία Λειτουργικες διαταραχές ΑΜΠ Συγγενής θρομβοπάθεια Λήψη αντιαιμοπεταλιακών Αγγειακές ανωμαλίες Δυσινωδογοναιμία Υποινωδογοναιμία Ανεπάρκεια FV Νόσος vWD ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΧΡΟΝΟΥ ΡΟΗΣ

αγωνιστής Δοκιμασία συσσώρευσης αιμοπεταλίων “the gold standard method” RPP ● Χρονοβόρος ● Απαιτεί μεγάλη ποσότητα δείγματος ● Παρουσιάζει μεγάλες διακυμάνσεις ● Υπάρχει έλλειψη τυποποίησης ● Δεν προσομοιάζει την φυσιολογική διαδικασία ΑΓΓΡΕΓΚΟΜΕΤΡΙΑ

PT aPTT Endogenous Thrombin Potential ΕΝΔΟΓΕΝΕΣ ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ

Η τεχνική μιμείται την φυσιολογική διαδικασία προσκόλλησης, συσσώρευσης και το αιμοδυναμικό στρες Απαιτεί πολύ μικρή ποσότητα αίματος και είναι πολύ σύντομη Δεν απαιτεί εξειδικευμένο προσωπικό ΟΜΩΣ Εχει αυξημένο κόστος Δεν έχει ευαισθησία στη λήψη κλοπιδογρέλης Επηρεάζεται από τα επίπεδα του vWF, την αναιμία και τη θρομβοπενια Οι παθολογικές τιμές δεν είναι διαγνωστικές PFA 100

Η τεχνική μιμείται την φυσιολογική διαδικασία προσκόλλησης και συσσώρευσης Απαιτεί πολύ μικρή ποσότητα αίματος και είναι πολύ σύντομη Διαθέτει ένα μεγάλο πάνελ αγωνιστών ΟΜΩΣ Είναι νέα μέθοδος, εφαρμόζεται σε πολύ λίγα εργαστήρια πιλοτικά Δεν υπάρχουν ακόμα επαρκείς μελέτες συσχέτισης MULTPLATE PLATELET ANALYSER

TRAPtest ASPItestADPtest ADPtest HS φυσιολογική συσσώρευση 100 mg ασπιρίνης ημερησίως 75 mg κλοπιδογρέλης ημερησίως 100 mg ασπιρίνης + 75 mg κλοπιδογρέλης ημερησίως Aggrastat i.v. 17 U 134 U112 U139 U 98 U89 U 31 U 3 U8 U 88 U 17 U 18 U 113 U102 U 89 U 81 U 7 U3 U 2 U

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΟΥΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ PT/INR aPTT TT

Tissue factor VII XaVa Ca phosph thrombin Ca PT Tissue factor VIIa XaVa phosph Πρόκειται για χρόνο πήξης του πλάσματος παρουσία ιστικής θρομβοπλαστίνης μετά την επανασβέστωσή του. Στο σύνολό του ελέγχει την εξωγενή οδό πήξης

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Παράταση ΡΤ Ανεπάρκεια βιταμίνης Κ (FII, FVII, FIX και FX ) Έκθεση σε κουμαρινικά Ηπατική ανεπάρκεια Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Ήπια ανεπάρκεια ινωδογόνου, προθρομβίνης, FV, FX

XII XI IX VIII XaVa Ca phosph thrombin k k k phosph Ca aPTT XaVaVa kκαολίνη Ενδογενής οδός

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Παράταση aPTΤ Χορήγηση ηπαρίνης Νόσος vWillebrand Ανεπάρκεια FVIII, FIX, FXI, FXII, προκαλλικρείνης, υψηλού μοριακού βάρους κινινογόνου Ανασταλτές έναντι FVIII, FIX, FXI, FXII Αντιπηκτικό του λύκου

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Παράταση ΡΤ και aPΤΤ Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Υποινωδογοναιμία Δυσινωδογοναιμία Ηπατική ανεπάρκεια Ανεπάρκεια βιταμίνης Κ Έκθεση σε κουμαρινικά Άμεσοι αναστολείς θρομβίνης Ανεπάρκεια FII, FV, FX Ανασταλτές έναντι FII, FV, FX LA

ΧΡΟΝΟΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ και ΙΝΩΔΟΓΟΝΟ thrombin ΧΡΟΝΟΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ ΤΤ Χρόνος που απαιτείται για τη δημιουργία θρόμβου παρουσία περίσσειας θρομβίνης. Παράταση ΤΤ υποδηλώνει ανεπάρκεια του διαλυτού ινωδογόνου να μετατραπεί σε ινική Η δοκιμασία είναι ευαίσθητη στην παρουσία ηπαρίνης Σε ασθενείς υπό ηπαρίνη αντί θρομβίνης χρησιμοποιείται ρεπτιλάση Ο ΤΤ χρησιμοποιείται για τη διάγνωση αιμορραγικών διαταραχών και για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της ινωδολυτικής θεραπείας

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Παράταση ΤΤ Χορήγηση ηπαρίνης Άμεσοι αναστολείς θρομβίνης (lepirudin, argatroban) Επίκτητος ανασταλτής θρομβίνης Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Υποινωδογοναιμία Δυσινωδογοναιμία LA

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΣΥΜΒΑΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ Προσδιορίζεται μέρος μόνο του αντιπηκτικού μονοπατιού Δεν συνυπολογίζονται η συμμετοχή των αιμοπεταλίων, άλλων κυτταρικών στοιχείων, του ινωδολυτικού μηχανισμού ΟΜΩΣ Αποτελεί το κύριο εργαλείο για την παρακολούθηση αποτελεσματικότητας αντιπηκτικής αγωγής

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΡΟΥΤΙΝΑΣ Χρόνος προθρομίνης (PT) Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης(aPTT) Ινωδογόνο (Clauss) Αρίθμηση αιμοπεταλίων D-dimers, FDP’s Προσδιορισμός αντιγονικότητας και δραστικότητας παραγόντων πήξης και φυσικών ανασταλτών Λειτουργικός έλεγχος αιμοπεταλίων Προσδιορισμός αντισωμάτων που παρεμβαίνουν στην αιμόσταση Ανίχνευση μεταλλάξεων και πολυμορφισμών στα γονίδια παραγόντων και ανασταλτών ΣΦΑΙΡΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ (GLOBAL ASSAYS) Γρήγορη και σφαιρική εκτίμηση του αιμοστατικού προφίλ του ασθενούς Ταχύτερη λήψη απόφασης

θρομβοελαστογραφία Ινωδόλυση Αιμοπετάλια Παράγοντες πήξης

φυσιολογικό Θρομβοπενία ή χαμηλό ινωδογόνο Υπερινωδόλυση Λήψη ηπαρίνης ή έλλειψη παράγοντα

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΣΦΑΙΡΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ Προτύπωση προαναλυτικών συνθηκών Τιμές αναφοράς (γενικός πληθυσμός, ειδικές ομάδες) Διακύμανση τιμών μεταξύ εργαστηρίων

Περισσότερο εκτεταμένος έλεγχος αιμόστασης επιβάλλεται ● σε ασθενείς με θετικό αιμορραγικό ιστορικό ● σε ασθενείς που δεν μπορούν να δώσουν σαφές ιστορικό ● σε ασθενείς με ηπατικά νοσήματα, διαταραχή νεφρικής λειτουργίας ή σύνδρομο δυσαπορρόφησης ● σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά φάρμακα

● Σε ασθενείς με θετικό αιμορραγικό ιστορικό συνιστάται επιπρόσθετα προσδιορισμός παράγοντα von Willebrand (FvW), καθώς και πλήρης βιοχημικός έλεγχος ● Ο περαιτέρω έλεγχος θα καθορισθεί από τα αποτελέσματα των παραπάνω εξετάσεων και μπορεί να περιλαμβάνει – χρόνο θρομβίνης, – FVIII, FIX και FXIIΙ – α2-αντιπλασμίνη – έλεγχο λειτουργικότητας ΑΜΠ (PFA-100, multiplate) – θρομβοελαστογραφία (TEG)

DVT ► DVT PE ► PE ΚΑΘ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ ► ΚΑΘ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ ΣΕ ΑΣΥΝΗΘΕΙΣ ΘΕΣΕΙΣ ► ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ ΣΕ ΑΣΥΝΗΘΕΙΣ ΘΕΣΕΙΣ ► ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΘΡΟΜΒΩΣΕΙΣ Οι διαταραχές της αιμόστασης οδηγούν σε θρομβωτικές επιπλοκές που περιλαμβάνουν:

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ  PT, APTT, antiXa (παρακολούθηση)  Ινωδογόνο  Αιμοπετάλια (αρίθμηση, μορφολογία, λειτουργικότητα)  Φυσικοί ανασταλτές της πήξης (AT, PrC, PrS)  Αντίσταση στην ενεργοποιημένη PC  Προπηκτικές πρωτεïνες (FVIII, FIX)  Heparin-PF4 σύμπλοκα( HIT)  Aντιπηκτικό του λύκου (LA), APA  Επίπεδα ομοκυστεïνης  Πρωτεïνες συστήματος ινωδόλυσης (PAI, t-PA, α2 αντιπλασμίνη)

ΦΥΣΙΚΟΙ ΑΝΑΣΤΑΛΤΕΣ

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΑΤΒιολογική δραστικότητα (αντιγόνο μόνο όταν απαιτείται) PR CΒιολογική δραστικότητα (αντιγόνο μόνο όταν απαιτείται) PR SΕλεύθερο αντιγόνο APC resAPTT μέθοδος παρουσία και απουσία FVενδεούς πλάσματος ΙνωδογόνοClauss, χρόνοι θρομβίνης και ρεπτιλάσης FV LEIDENΜοριακή ανάλυση FΙΙ 20210Μοριακή ανάλυση FVIII Βιολογική Δραστικότητα

ΧΡΩΜΟΓΟΝΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ pNA OD λ

ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΙΜΩΝ ΑΝΑΦΟΡΑΣ J.Throm.Hemost.2004,2(10) 1727

ΑΝΟΣΟΕΝΖΥΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ  Ταξινόμηση υποτύπων ( Κρυσταλλογραφία Φασματομετρία μάζας)  Άμεση ταυτοποίηση μεταλλάξεων (sequencing)  Έμμεση παρακολούθηση μοριακής βλάβης μέσω μοριακών δεικτών ( SNPs, RFLPs, VNTRs)

Γενικοί περιορισμοί δοκιμασιών πήξης ► PT, APTT είναι in vitro δοκιμασίες που πολλές φορές δεν αντικατοπτρίζουν ακριβώς την in vivo αιμοστατική απάντηση ► Φυσιολογική βιολογική διακύμανση (2-5% φυσιολογικών ατόμων έχουν παρατεταμένους χρόνους) ► Προαναλυτικές παράμετροι (ποσότητα, τρόπος λήψης και επεξεργασίας του δείγματος) ► Τα αντιδραστήρια που χρησιμοποιούνται διαφέρουν ως προς την ευαισθησία τους να ανιχνεύουν ελλείψεις σε παράγοντες πήξης αλλά και ανασταλτές όπως αντιπηκτικά του λύκου και η ηπαρίνη

ΒΙΟΛΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΙΓΜΑΤΑ ΓΙΑ ΕΛΕΓΧΟ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Πλήρες αίμα EDTA:γενική αίματος, Απομόνωση DNA για μοριακό έλεγχο Πλήρες αίμα σε κιτρικό νάτριο: απομόνωση πλάσματος για λειτουργικές και πρωτεϊνικές δοκιμασίες, σφαιρικές δοκιμασίες ΠΡΟΣΟΧΗ !!! Κουμαρινικά :Όχι PrC, PrS, παράγοντες πήξης Ηπαρίνη:Όχι Αντιθρομβίνη Αντιβιοτικά,αντιφλεγμονώδη, αντισυλληπτικά Αντιπηκτική αγωγή διακοπή >10 ημέρες Προαναλυτικές συνθήκες (αιμοληψία, επεξεργασία και συντήρηση δειγματος)