Ασκίτης Χ.ΤριάντοςΓαστρεντερολόγος

Αίτια ανάπτυξης ασκιτικής συλλογής Κίρρωση του ήπατος 81 % Κίρρωση του ήπατος 81 % Κακόηθες νεόπλασμα 10 % Κακόηθες νεόπλασμα 10 % Καρδιακή ανεπάρκεια 3 % Καρδιακή ανεπάρκεια 3 % Φυματίωση 2 % Φυματίωση 2 % Παθήσεις του παγκρέατος 1% Παθήσεις του παγκρέατος 1% Άλλα αίτια 2% Άλλα αίτια 2% Runyon, Hepatology 1998

ΑΣΚΙΤΗΣ * 50% θα αναπτύξουν ασκίτη εντός 10ετίας * 40% θα πεθάνουν εντός 2ετίας

Λήψη ιστορικού Τρόπος εμφάνισης Τρόπος εμφάνισης Οικογενειακό Ιστορικό Οικογενειακό Ιστορικό Ιογενής ηπατίτιδα (Ηπατίτιδες B, C, μεταγγίσεις, ΙV χρήστες...) Ιογενής ηπατίτιδα (Ηπατίτιδες B, C, μεταγγίσεις, ΙV χρήστες...) Χρόνια ηπατοπάθεια (σε σταθερή κίρρωση αποκλεισμός ΗΚΚ) Χρόνια ηπατοπάθεια (σε σταθερή κίρρωση αποκλεισμός ΗΚΚ) Αλκοόλ Αλκοόλ Παχυσαρκία (NASH) Παχυσαρκία (NASH) Καρδιακή ανεπάρκεια Καρδιακή ανεπάρκεια Συνοδά συμπτώματα (καταβολή, απώλεια βάρους, διαταραχές του πεπτικού, συμπτωματολογία ΚΑ, διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας κ.α) Συνοδά συμπτώματα (καταβολή, απώλεια βάρους, διαταραχές του πεπτικού, συμπτωματολογία ΚΑ, διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας κ.α)

Αντικειμενική εξέταση Αντικειμενική εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος Εργαστηριακός έλεγχος Απεικονιστικά ευρήματα Απεικονιστικά ευρήματα Περισσότερα από 1 αίτια (5%) Περισσότερα από 1 αίτια (5%)

Μετακινούμενη αμβλύτητα 90% ευαισθησία > 1500ml Μετακινούμενη αμβλύτητα 90% ευαισθησία > 1500ml Υγρός ροίζος Υγρός ροίζος Οιδήματα άκρων Οιδήματα άκρων Ηπατικές παλάμες Ηπατικές παλάμες Αραχνοειδή αιμαγγειώματα Αραχνοειδή αιμαγγειώματα Αντικειμενική εξέταση

του ασθενή με ασκίτη Αντικειμενική εξέταση του ασθενή με ασκίτη

Υπερηχογράφημα Cost-effective Cost-effective Όχι ακτινοβολία Όχι ακτινοβολία Όχι επεμβατικό Όχι επεμβατικό Όχι σκιαγραφικό Όχι σκιαγραφικό Πάντα άνω κοιλίας – όχι ήπατος Πάντα άνω κοιλίας – όχι ήπατος Tripplex Tripplex CT σε εξεργασία ήπατος CT σε εξεργασία ήπατος

Διαβάθμιση του ασκίτη Μικρή ποσότητα: μόνο με u/s Μικρή ποσότητα: μόνο με u/s Μέτρια ποσότητα: Συμμετρική διόγκωση της κοιλιάς Μέτρια ποσότητα: Συμμετρική διόγκωση της κοιλιάς Μεγάλη ποσότητα: Μεγάλη κοιλιακή διόγκωση Μεγάλη ποσότητα: Μεγάλη κοιλιακή διόγκωση

Παρακέντηση Επιβεβαίωση της ύπαρξης ασκίτη Επιβεβαίωση της ύπαρξης ασκίτη Διάγνωση/Αιτιολογία Διάγνωση/Αιτιολογία Μόλυνση Μόλυνση Ασφαλής (Αιμάτωμα 1%, αιμοπεριτόναιο ή μόλυνση του υγρού 1/1000) Ασφαλής (Αιμάτωμα 1%, αιμοπεριτόναιο ή μόλυνση του υγρού 1/1000)

Διαγνωστική παρακέντηση για διερεύνηση ΑΒΠ Σε όλους τους κιρρωτικούς ασθενείς με ασκίτη που εισάγονται στο νοσοκομείο Σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς με ασκίτη που εμφανίζουν: συμπτώματα ή σημεία περιτοναϊκής λοίμωξης συστηματικά σημεία λοίμωξης (πυρετός – λευκοκυττάρωση) ηπατική εγκεφαλοπάθεια ταχεία επιδείνωση νεφρ. λειτουργίας Ασθενείς με ασκίτη και αιμορραγία πριν τη προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών

Εργαστηριακός έλεγχος Μόλυνση Μόλυνση Πυλαία υπέρταση Πυλαία υπέρταση

Εξίδρωμα vs Διίδρωμα Εξίδρωμα vs Διίδρωμα Ολική πρωτεΐνη ασκιτικού υγρού > η η < 2.5 g/dlη LDH >140U/ml, A/S protein >0.5, A/S LDH >0.6 LDH >140U/ml, A/S protein >0.5, A/S LDH >0.6 Ασκίτης σχετιζόμενος με πυλαία υπέρταση Ασκίτης σχετιζόμενος με πυλαία υπέρταση Αλβουμίνη ορού – αλβουμίνη ασκιτικού υγρού Αλβουμίνη ορού – αλβουμίνη ασκιτικού υγρού > 1.1 ο ασκίτης σχετίζεται με πυλαία υπέρταση > 1.1 ο ασκίτης σχετίζεται με πυλαία υπέρταση < 1.1 ο ασκίτης δεν σχετίζεται με πυλαία υπέρταση < 1.1 ο ασκίτης δεν σχετίζεται με πυλαία υπέρταση Διαχωρισμός ασκίτη

Μόλυνση: πολυμορφοπύρηνα 250 mm3 Μόλυνση: πολυμορφοπύρηνα 250 mm3 κ/α πότε: πρώτη διάγνωση, πυρετός, κοιλιακό άλγος, σύγχυση κ/α πότε: πρώτη διάγνωση, πυρετός, κοιλιακό άλγος, σύγχυση Προσοχή για διάτρηση: > 250 mm3 και 2 από τα παρακάτω: πρωτεϊνες >1 gr/dl, γλυκόζη άνω όρια του φυσιολογικού του ορού Προσοχή για διάτρηση: > 250 mm3 και 2 από τα παρακάτω: πρωτεϊνες >1 gr/dl, γλυκόζη άνω όρια του φυσιολογικού του ορού Εργαστηριακός έλεγχος του ασκίτη

Κυτταρολογική εξέταση ασκιτικού υγρού 100% σε καρκινωμάτωση του περιτοναίου 100% σε καρκινωμάτωση του περιτοναίου 2/3 με ασκίτη που συνδέεται με κακοήθεια έχουν καρκινωμάτωση του περιτοναίου 2/3 με ασκίτη που συνδέεται με κακοήθεια έχουν καρκινωμάτωση του περιτοναίου Συνολικά ευαισθησία 58-75% Συνολικά ευαισθησία 58-75% Το ηπάτωμα σπανίως μεταστάσεις στο περιτόναιο Το ηπάτωμα σπανίως μεταστάσεις στο περιτόναιο

Ενδείξεις θεραπείας ασκίτη Ποιότητα ζωής, αισθητικοί λόγοι Ποιότητα ζωής, αισθητικοί λόγοι Επιπλοκές (ΑΜΠ, πνευμονικές λοιμώξεις, κιρσορραγία) Επιπλοκές (ΑΜΠ, πνευμονικές λοιμώξεις, κιρσορραγία)

Θεραπευτικά μέτρα σε ασθενείς με κίρρωση και ασκίτη Αποφυγή αλκοόλ Αποφυγή αλκοόλ Εκπαίδευση (με τη βοήθεια διαιτολόγου) και επίτευξη συμμόρφωσης με νάτριο δίαιτας 88 meq (2000 mg) Εκπαίδευση (με τη βοήθεια διαιτολόγου) και επίτευξη συμμόρφωσης με νάτριο δίαιτας 88 meq (2000 mg) Περιορισμός των υγρών δεν είναι απαράιτητος μέχρι το Νa ορού < 120 meq/L Περιορισμός των υγρών δεν είναι απαράιτητος μέχρι το Νa ορού < 120 meq/L Ο περιορισμός της λήψης πρωτεινών δεν είναι απαραίτητος Ο περιορισμός της λήψης πρωτεινών δεν είναι απαραίτητος

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΚΙΤΗ Κλινοστατισμός Περιορισμός Να + 10%-15% Διουρητικά * Σπειρονολακτόνη * Φουροσεμίδη 85%-90%

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Βήμα προς βήμα θεραπεία Συνδυασμένη θεραπεία Σπειρονολακτόνη: 100mg μέχρι 400mg μετά προσθήκη Φουροσεμίδης: 40mg μέχρι 160mg Σπειρονολακτόνη 100mg και Φουροσεμίδη 40mg μετά παράλληλη αύξηση μέχρι Σπειρονολακτόνη 400mg και Φουροσεμίδη 160mg ΔΙΑΙΤΑ + ΔΙΟΥΡΗΣΗ = 90% ανταπόκριση Stanley, NEJM, 1989

Λόγοι αποτυχίας διουρητικής αγωγής Αυξημένη πρόσληψη Na Αυξημένη πρόσληψη Na NSAID NSAID Διάρροια Διάρροια Υποκείμενη νόσος Υποκείμενη νόσος Ανθεκτικός ασκίτης Ανθεκτικός ασκίτης

IV χορήγηση διουρητικών ? Δεν υπάρχουν δεδομένα σε κιρρωτικούς Δεν υπάρχουν δεδομένα σε κιρρωτικούς Υπόταση Υπόταση GFR GFR Καλή p.o απορρόφηση Καλή p.o απορρόφηση

ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Υπο/Υπερκαλιαιμία, Υπονατριαιμία Αζωθαιμία Ηπατική εγκεφαλοπάθεια Γυναικομαστία Μειωμένη libido Μυικές κράμπες

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ Ταχεία ανταπόκριση Ευχερής υπερηχογραφική διερεύνηση Ανθεκτικός ασκίτης

ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΣ ΑΣΚΙΤΗΣ Μη ανταπόκριση (ΑΣΒ< 200gr/24h) ή ταχεία υποτροπή παρά τον περιορισμό νατρίου (50mEq/24h) και τη χορήγηση των μέγιστων δόσεων διουρητικών (σπειρ.=400mg, φουρ.=160mg/24h) (resistant ascites) Ανέφικτη η χορήγηση αποτελεσματικής διουρητικής αγωγής λόγω ανάπτυξης παρενεργειών (intractable ascites) Moore et al, 2003

Αντιμετώπιση ανθεκτικού ασκίτη * Εκκενωτικές παρακεντήσεις *TIPS * Μεταμόσχευση ήπατος

TIPS ΑΛΛΑ... Ηπατική εγκεφαλοπάθεια Δυσλειτουργία του stent

TIPS Ασκίτης Ηπ. Εγκεφαλοπάθεια Επιβίωση ΝΑΙ Πάνω από 3 παρακεντήσεις το μήνα Δυσανεξία στην παρακέντηση Εγκυστωμένος ασκίτης Ιστορικό Η-Ε Ηλικία > 70 χρόνων Καρδιακή δυσλειτουργία Child - Pugh score > 12 ΟΧΙ

Συμπεράσματα Ο ασκίτης συνιστά συχνή και σοβαρή επιπλοκή της κίρρωσης Ο ασκίτης συνιστά συχνή και σοβαρή επιπλοκή της κίρρωσης Η άναλος δίαιτα και τα διουρητικά ακρογωνιαίος λίθος θεραπείας Η άναλος δίαιτα και τα διουρητικά ακρογωνιαίος λίθος θεραπείας Οι επαναλαμβανόμενες εκκενωτικές παρακεντήσεις (+αλβουμίνη), TIPS στον ανθεκτικό ασκίτη Οι επαναλαμβανόμενες εκκενωτικές παρακεντήσεις (+αλβουμίνη), TIPS στον ανθεκτικό ασκίτη Διαγνωστική παρακέντηση η βάση της διάγνωσης της ΑΒΠ Διαγνωστική παρακέντηση η βάση της διάγνωσης της ΑΒΠ

Ασκίτης που σχετίζεται με κακοήθεια 10 % των περιπτώσεων ασκίτη 10 % των περιπτώσεων ασκίτη 20% των ασθενών με κακοήθεια άγνωστη προέλευση 20% των ασθενών με κακοήθεια άγνωστη προέλευση Γιατί: απόφραξη από κακοήθη κύτταρα της λεμφικής παροχέτευσης/αλλαγές στην αγγειακή διαπερατότητα/ ορμονικοί μηχανισμοί Γιατί: απόφραξη από κακοήθη κύτταρα της λεμφικής παροχέτευσης/αλλαγές στην αγγειακή διαπερατότητα/ ορμονικοί μηχανισμοί Δεν υπάρχουν μέχρι σήμερα σαφείς οδηγίες στην αντιμετώπισή του Δεν υπάρχουν μέχρι σήμερα σαφείς οδηγίες στην αντιμετώπισή του

Περιτοναική καρκινωμάτωση (εμφυτεύσεις στην περιτοναική κοιλότητα) 53.3 % Μεγάλες ηπατικές μεταστάσεις (πυλαία υπέρταση – ηπατική ανεπάρκεια) 13.3 % Συνδυασμός και των δύο13.3 % Ηπατοκυταρικό καρκίνωμα (πυλαία υπέρταση)13.3 % Χυλώδης ασκίτης (λέμφωμα ή άλλος όγκος)6.7 % Ασκίτης που σχετίζεται με κακοήθεια

Becker G, Malignant ascites: Systematic review and guideline for treatment Παρακέντηση Παρακέντηση Peritoneovenous shunting (Επιπλοκές 6%) Peritoneovenous shunting (Επιπλοκές 6%) Διουρητικά. Όχι τυχαιοποιημένες μελέτες. Καλύτερη ανταπόκριση σε ηπατικές μεταστάσεις σε σχέση με καρκινωμάτωση του περιτοναίου ή χυλώδη ασκίτη Διουρητικά. Όχι τυχαιοποιημένες μελέτες. Καλύτερη ανταπόκριση σε ηπατικές μεταστάσεις σε σχέση με καρκινωμάτωση του περιτοναίου ή χυλώδη ασκίτη Ποιά διουρητικά? Σπειρονολακτόνη, φουροσεμίδη Ποιά διουρητικά? Σπειρονολακτόνη, φουροσεμίδη Δοσολογία ? Δοσολογία ? European Journal of Cancer, 2006