Οξεοβασικές διαταραχές σε ηλικιωμένους Χρήστος Μπαντής Φάρμακα που σχετίζονται με οξεοβασικές διαταραχές όταν χορηγούνται σε θεραπευτικές δόσεις Αναστασία Γεωργουλίδου Συνήθεις τοξίνες και οξεοβασικές διαταραχές Χρήστος Πλέρος Σπάνιες δηλητηριάσεις και οξεοβασικές διαταραχές Ελένη Φράγκου Τραπέζι IV Στρογγυλό Τραπέζι Ι V Τραπέζι IV

Οξεοβασικές διαταραχές σε ηλικιωμένους Κύρια σημεία ‒Με την πάροδο της ηλικίας το pH και η συγκέντρωση των HCO 3 - στο αίμα εμφανίζουν προοδευτική πτώση ‒Υπό συνθήκες φόρτισης με οξέα οι ηλικιωμένοι εμφανίζουν ελαττωμένη ικανότητα αποβολής τους στα ούρα σχέση με νεαρότερα άτομα ‒Η λανθάνουσα οξέωση του γήρατος έχει σημαντικές επιπτώσεις στον οργανισμό (λ.χ. οστικός και μυικός καταβολισμός) ‒Η οξέωση στα ηλικιωμένα άτομα επιτείνεται από την πλούσια σε πρωτεΐνες και υδατάνθρακες δίαιτα, που αυξάνει το φορτίο οξέων στον οργανισμό ‒Η χορήγηση αλκάλεων στους ηλικιωμένους έχει δοκιμαστεί σε προοπτικές μελέτες με θετικά αποτελέσματα, δεν έχει όμως επικρατήσει

Φάρμακα που σχετίζονται με οξεοβασικές διαταραχές όταν χορηγούνται σε θεραπευτικές δόσεις Τραπέζι IV

Οξεοβασικές διαταραχές από φάρμακα σε θεραπευτικές δόσεις Μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό ΧΑ Μεταβολική αλκάλωση Αναπνευστική οξέωση Αναπνευστική αλκάλωση

Διουρητικά και μεταβολική αλκάλωση ‒Τα κυριότερα φάρμακα που προκαλούν ΜΑ είναι τα μη καλιοσυντηρητικά διουρητικά (διουρητικά αγκύλης, θειαζίδες) ‒Τα διουρητικά μειώνουν τον εξωκυττάριο όγκο και διεγείρουν την επαναρρόφηση Na + στο εγγύς σωληνάριο σε ανταλλαγή με Η + ‒Η παράλληλη υπογκαιμία διεγείρει την έκκριση αλδοστερόνης που δρα στα άπω σωληνάρια και διεγείρει την έκκριση Η + σε ανταλλαγή με Na + ‒Η υποκαλιαιμία συνοδεύεται από ενδοκυττάρια οξέωση και αυξημένη παραγωγή NH 4 + ‒Η ΜΑ από διουρητικά είναι συνήθως ήπια

Ταξινόμηση της γαλακτικής οξέωσης Τύπου Α (υποξική γαλακτική οξέωση) 1.Καταστάσεις με αυξημένες απαιτήσεις σε Ο 2 -Γενικευμένοι σπασμοί, βαριά σωματική άσκηση, υποθερμία 2.Καταστάσεις με μειωμένη προσφορά Ο 2 -Καρδιογενής, σηπτική ή υπογκαιμική καταπληξία, οξεία αναιμία, σοβαρή υποξαιμία, δηλητηρίαση με CO Τύπου Β (μη υποξική γαλακτική οξέωση) με τρεις υπότυπους 1.Οφείλεται σε υποκείμενη νόσο: Σακχαρώδη διαβήτη, αλκοολισμό, κακοήθειες, ΧΝΑ, ηπατική ανεπάρκεια, σήψη 2.Προκύπτει από φάρμακα σε θεραπευτικες δόσεις ή σε δηλητηρίαση από φάρμακα ή τοξίνες Φάρμακα σε θεραπευτικές δόσεις - Μετφορμίνη - Λινεζολίδη - NRTIs - Στατίνες - Β 2 αδρενεργικοί αγωνιστές - Προποφόλη - Ακεταμινοφαίνη - Προπυλενογλυκόλη (ως έκδοχο ορισμένων φαρμάκων) - Νιτροπρωσσικό νάτριο - Κατεχολαμίνες Δηλητηρίαση από φάρμακα ή τοξίνες - Αιθυλενογλυκόλη - Μεθανόλη - Σαλικυλικά - Ληξιπρόθεσμη τετρακυκλίνη - Παρακεταμόλη - Κυανικά - Ισονιαζίδη 3.Συγγενής: Ανεπάρκεια θειαμίνης ή ανεπάρκεια G-6 PD Cohen R, Clinical and Biochemical Aspects of Lactic Acidosis; 1976: 40-76

Φάρμακα σε θεραπευτικές δόσεις που προκαλούν γαλακτική οξέωση: - Μετφορμίνη - Λινεζολίδη - NRTIs - Στατίνες - β 2 -αδρενεργικοί αγωνιστές - Προποφόλη - Ακεταμινοφαίνη - Προπυλενογλυκόλη (ως έκδοχο φαρμάκων) - Νιτροπρωσσικό νάτριο - Κατεχολαμίνες Andersen, Mayo Clin Proc 2013; 88: Ταξινόμηση της γαλακτικής οξέωσης

Μετφορμίνη και γαλακτική οξέωση Είναι διγουανίδιο Σε θεραπευτική δόση προκαλεί ΓΟ σε ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες: –Ηλικιωμένους με σημαντική έκπτωση νεφρικής λειτουργίας –Κύηση –Καρδιακή, ηπατική και αναπνευστική ανεπάρκεια –Μετά από χορήγηση σκιαγραφικών ουσιών –Αλκοολικούς Lalau, Drug Saf 2010; 33:

Μετφορμίνη και γαλακτική οξέωση Η ΓΟ οφείλεται: Σε αναστολή της ενζυμικής δραστηριότητας στα μιτοχόνδρια Σε αναστολή της γλυκονεογένεσης Schäfer, Eur J Biochem 1972; 27:

Μετφορμίνη και γαλακτική οξέωση Η συχνότητα εμφάνισης ΓΟ κυμαίνεται από 6 έως 9 περιπτώσεις ανά ασθενείς Blough, Proc (Bayl Univ Med Cent) 2015; 28: Σε σοβαρά πάσχοντες ασθενείς η υπεργαλακτιναιμία από μετφορμίνη σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα (>30%) Kajbaf & Lalau, Pharmacoepidemiol Drug Saf 2014; 23: Συγκριτικά με άλλα αντιδιαβητικά δεν προκαλεί συχνότερα ΓΟ Salpeter, Cochrane Database Syst Rev 2010; (1): CD Εκτιμήθηκε η εμφάνιση ΓΟ από μετφορμίνη ανάλογα με το GFR Inzucchi et al, JAMA 2014; 312 (24):

Παρουσίαση περιστατικού Ασθενής 85 ετών με τελικό στάδιο ΧΝΑ ανουρικός, σε πρόγραμμα CAPD (Low- average Transporter) με διαλύματα physionil από 3ετίας και ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας εισάγεται στην Κλινική λόγω οιδημάτων και αναφερόμενης δύσπνοιας Από την Κλινική εξέταση: ΑΠ: 110/70 mmHg σφύξεις: 58/min θερμοκρασία: 37 ο C  βάρος σώματος κατά 2 Kg υπο-τρίζοντες βάσεων άμφω Από τον Εργαστηριακό έλεγχο: Ht: 30% Hb: 9,1 g/dl Urea: 88 mg/dl Creat: 7,2 mg/dl K: 4 mEq/L Na: 140 mEq/L Φαρμακευτική αγωγή Dilatrend 12,5 mg x 2 One-alpha 0,25 μg x 1 Αέρια αίματος: pH:7,5pCO 2 : 43 mmHg pO 2 :78 mmHgHCO 3 - : 30 mEq/L

Ο ασθενής το τελευταίο χρονικό διάστημα έκανε χρήση σόδας λόγω δυσπεπτικών ενοχλημάτων

Αλκαλικές ενώσεις-Μεταβολική αλκάλωση Η πρόκληση μεταβολικής αλκάλωσης από χορήγηση αλκαλικών ενώσεων θεωρείται δυνατή μόνο σε περιπτώσεις έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας ή μειωμένου δραστικού ενδαγγειακού όγκου με συνοδό ενεργοποίηση του συστήματος ΡΑΑ

Σε παρουσία μεταβολικής αλκάλωσης δύο είναι τα ερωτήματα: 1.Πώς ο ασθενής έγινε αλκαλωτικός 2.Γιατί παραμένει αλκαλωτικός αφού η περίσσεια HCO 3 - απομακρύνεται γρήγορα με τα ούρα Ιστορικό Μειωμένος GFR Αυξημένη επαναρρόφηση

Αιτίες μειωμένης απέκκρισης HCO 3 - που ευθύνονται για την διατήρηση της μεταβολικής αλκάλωσης Μειωμένος GFR Α. Μείωση του δραστικού κυκλοφορούντος όγκου Β. Νεφρική ανεπάρκεια Αυξημένη σωληναριακή επαναρρόφηση Α. Μείωση του δραστικού κυκλοφορούντος όγκου Β. Μείωση χλωριούχων (μειώνει την απέκκριση HCO 3 - ) Γ. Υποκαλιαιμία Δ. Υπεραλδοστερονισμός

Μείωση του δραστικού κυκλοφορούντος όγκου Η αιμορραγία από το γαστρεντερικό σε αντίθεση με τους εμέτους και τη θεραπεία με διουρητικά, δεν προκαλεί μεταβολική αλκάλωση γιατί οι απώλειες σε Cl - και HCO 3 - είναι σε συγκεντρώσεις παρόμοιες με αυτές του πλάσματος Χρήσιμη εξέταση στη διάγνωση της αλκάλωσης είναι το Cl - των ούρων (σε ΧΝX και βαριά υποκαλιαιμία το Cl - μπορεί να είναι  )

Σύγκριση παραμέτρων οξεοβασικής ισορροπίας σε σχέση με τον τύπο της περιτοναϊκής μεμβράνης Διαπερατότητα μεμβράνης ΠαράμετροιΥψηλήΥψηλή- μέτρια Χαμηλή- μέτρια Χαμηλή pH7,44±0,037,42±0,057,41±0,037,38±0,03 HCO 3 - (mmol/L)26,7±3,224,8±2,924,3±3,823,4±2,8

Ασθενείς σε αιμοκάθαρση Συσχέτιση ημερήσιας παραγωγής Η + και HCO 3 - Η + (mEq/day) ΗCΟ 3 - πριν ΑΜΚ 4023,4 6021,9 8020, , ,3

Συνήθεις τοξίνες και οξεοβασικές διαταραχές Τραπέζι IV

Αιθανόλη

Οξεία δηλητηρίαση (μέθη) Ήπια μικτή οξέωση Μεταβολική αλκάλωση;;; Γαλακτική Κετοξέωση

Αλκοολική κετοξέωση Αλκοολικοί ασθενείς (κετοξέωση ασιτίας) Προηγείται κατάχρηση αλκοόλ Χωρίς διαταραχές επιπέδου συνείδησης Κοιλιακό άλγος Πολλαπλοί έμετοι-αφυδάτωση Σοβαρή μεταβολική οξέωση Περιορισμένη οξυαιμία

Σπάνιες δηλητηριάσεις και οξεοβασικές διαταραχές Τραπέζι IV Η τοξικότητα από σαλικυλικά προκαλεί μεικτή μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων και αναπνευστική αλκάλωση Τοξικότητα από κοκαΐνη Τοξικότητα από τα χάπια της ΑΓΑΠΗΣ «Έκσταση» Μπορεί να περιέχουν: LSD, κοκαΐνη, ηρωίνη, αμφεταμίνες και μεθαμφεταμίνες μέχρι ποντικοφάρμακο, καφεΐνη, αντιπαρασιτικό σκύλων και υδροξυβουτυρικό οξύ