1 ΤΕΧΝΗΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΤ' ΟΙΚΟΝ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΜΑΘΗΜΑ 8ο

2 Κατ’ οίκον τεχνητή διατροφή στις Η.Π.Α Το 1995 ~ ασθενείς ήταν σε παρεντερική κατ’ οίκον διατροφή Και ~ ασθενείς ήταν σε εντερική κατ’ οίκον διατροφή Οι αριθμοί αυτοί είναι 4-10 φορές μεγαλύτεροι συγκριτικά με άλλες χώρες της δύσης Howard L. et al. 1995

3 Κατ’ οίκον τεχνητή διατροφή στo Ηνωμένο Βασίλειο Το 1995 ~4 ασθενείς / 1 εκατομμύριο κατοίκων ήταν σε εντερική κατ’ οίκον διατροφή (γύρω στους 200 ασθενείς) Και ~40 ασθενείς / 1 εκατομμύριο κατοίκων ήταν σε εντερική κατ’ οίκον διατροφή ( ασθενείς) Howard L. et al. 1995

4 Μείωση κόστους Το κόστος οφείλεται κυρίως στην αξία των προϊόντων και λιγότερο στις χρεώσεις υπηρεσιών, εξετάσεων κτλ. Reddy et al Παρόλο το υψηλό της κόστος ($60.000/ έτος στην Αγγλία, $ / έτος στις ΗΠΑ) η χορήγηση παρεντερικής σίτισης στο σπίτι μειώνει το κόστος 50-70% σε σχέση με το κόστος παραμονής στο νοσοκομείο. Όσο περισσότερο ζει ο ασθενής τόσο περισσότερο μειώνεται το κόστος. Το κόστος της εντερικής διατροφής είναι σαφώς μικρότερο από αυτό της παρεντερικής (περίπου 5 φορές ) Η χορήγηση εντερικής διατροφής κατ’ οίκον μειώνει το κόστος κατά 90% σε σχέση με το κόστος παραμονής στο νοσοκομείο. Dickerson et al. 1998

5 Αίτια κατ’ οίκον τεχνητής διατροφής στις Η.Π.Α, μεταξύ Άλλο νόσημα 24 AIDS 14 Συγγενή εντερικά ελλείμματα 14 Ακτινική εντερίτιδα 321 Διαταραχές κατάποσης 46 Διαταραχές εντερικής κινητικότητας 17 Αγγειακές εντερικές παθήσεις 311 Νόσος Crohn 4542 Νεοπλάσματα Εντερική διατροφή n=3931 % Παρεντερική διατροφή n=5357 % Howard et al. 1995

6 Αίτια κατ’ οίκον τεχνητής διατροφής στο Η.Β. 15 Αγγειακές εντερικές παθήσεις 4 Συγγενή εντερικά ελλείμματα 1 Διαταραχές κατάποσης 7 Ακτινική εντερίτιδα 2 AIDS 18 Άλλο νόσημα 19 Νόσος Crohn 39 Νεοπλάσματα Παρεντερική διατροφή n=497 % ESPEN- Home Artificial Working Group, 1999 Κυστική ίνωση

7 Αίτια κατ’ οίκον τεχνητής διατροφής στο Η.Β. 50 Εγκεφαλικά 16,7 Νευρολογικές διαταραχές 3,3 (14,2) Κυστική ίνωση 6,7 Διαταραχές ΓΕ 23,3 Νεοπλάσματα Εντερική διατροφή ESPEN- Home Artificial Working Group, 1999

8 Τεχνητή διατροφή στην κατ’ οίκον νοσηλεία Ένας ασθενής έχει ένδειξη για τεχνητή διατροφή όταν οι θρεπτικές ανάγκες που είναι απαραίτητες για την υποστήριξη της ζωής και τη διατήρηση της καλής κατάστασης της υγείας του, δεν μπορούν να καλυφθούν με φυσιολογική από του στόματος διατροφή με τις συνήθεις τροφές ή και τα συμπληρώματα. Φ. Καλφαρέντζος 2001

9 Κριτήρια επιλογής ασθενών για χορήγηση τεχνητής διατροφής στο σπίτι Ο ασθενής δεν μπορεί να καλύψει τις ημερήσιες θρεπτικές του ανάγκες με από του στόματος διατροφή ή συμπλήρωμα. Η κατ’ οίκον διατροφή είναι ασφαλής, δυνατή και πιο ικανοποιητική από την παρατεταμένη ενδονοσοκομειακή νοσηλεία σε σχέση με την κύρια πάθηση του ασθενή. Ένα πλάνο φροντίδας μπορεί να σχεδιασθεί για να επιτευχθεί ο τελικός στόχος. Ο ασθενής ή οι συγγενείς του είναι σε θέση με ασφάλεια να χορηγήσουν τεχνητή διατροφή. Παρακολούθηση του ασθενή είναι δυνατή σε τακτά χρονικά διαστήματα. Φ. Καλφαρέντζος 2001

10 Αναγνώριση των ασθενών που μπορούν να πάρουν τεχνητή διατροφή κατ’ οίκον Υπάρχει ομάδα (ιατρός, νοσηλευτής, διαιτολόγος, φαρμακοποιός) που θα αξιολογήσουν τον ασθενή, θα αποφασίσουν για την θεραπεία, θα καθοδηγήσουν τον ασθενή και τους συγγενείς του, και θα συμμετέχουν στην παρακολούθηση του ασθενή. Η κατάσταση του ασθενή είναι σχετικά σταθεροποιημένη ώστε να είναι δυνατή η έξοδος από το νοσοκομείο και η φροντίδα στο σπίτι. Ο ασθενής δεν μπορεί να καλύψει τις ημερήσιες θρεπτικές του ανάγκες με από του στόματος διατροφή ή με συμπλήρωμα. Nancy Evans Stoner 1997

11 Κριτήρια επιλογής των ασθενών που μπορούν να πάρουν τεχνητή διατροφή κατ’ οίκον Ο ασθενής και το συγγενικό περιβάλλον καταλαβαίνουν και συμφωνούν με την κατ’ οίκον σίτιση, τους βραχυπρόθεσμους ή μακροπρόθεσμους στόχους της και είναι ενήμεροι για την διάρκεια, το κόστος και την κάλυψη αυτού του κόστους από τον ασφαλιστικό τους φορέα. To συγγενικό περιβάλλον ή ο ασθενής μπορούν να χορηγήσουν με ασφάλεια εντερική ή και παρεντερική διατροφή. –Δυνατότητα μάθησης, δυνατότητα συμμόρφωσης με οδηγίες, ικανοποιητική δεξιοτεχνία, δυνατότητα ανάγνωσης και λεπτών χειρισμών,δύναμη, μνήμη. Το περιβάλλον του ασθενή πρέπει να είναι κατάλληλο για την φύλαξη και τον ασφαλή χειρισμό των προϊόντων. –Νερό, ηλεκτρικό, ψύξη, τηλέφωνο, καθαροί χώροι, εύκολη πρόσβαση σε μπάνιο. Nancy Evans Stoner 1997

12 Καθορισμός ρόλων και ευθυνών Ασθενής  Χρήστης, Συγγενικό περιβάλλον ή ειδικό βοηθός  Περιποίηση/ φροντίδα, παρακολούθηση και ενημέρωση ιατρού, Θεράπων ιατρός  Γνωμάτευση, συνταγογράφηση, παρακολούθηση, τελική ευθύνη,

13 Καθορισμός ρόλων και ευθυνών Διαιτολόγος  Διατροφική εκτίμηση, επιλογή μαζί με τον ιατρό κατάλληλων σκευασμάτων εκπαίδευση ασθενή / συγγενών, παρακολούθηση / εκτίμηση και ενημέρωση θεράποντος ιατρού. Η κακή ή ελλειπής εκπαίδευση του ασθενή και των προσώπων που τον φροντίζουν έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένες επιπλοκές και το αυξημένο κόστος λόγο επανεισαγωγής στο νοσοκομείο.

14 Καθορισμός ρόλων και ευθυνών Νοσηλευτής  Καθοδήγηση, εκπαίδευση ασθενή /συγγενών, Φαρμακοποιός  Μίξη διαλυμάτων παρεντερικής σίτισης Ασφαλιστικό φορέας  Κάλυψη κόστους, Φαρμακευτική εταιρεία  Συνεργασία, εκτέλεση παραγγελιών, διανομή κατ’ οίκον προϊόντων και συσκευών και παροχή νοσηλευτικών υπηρεσιών, ενημέρωση σε θεράποντα ιατρό, Στο Η.Β. και στις ΗΠΑ υπάρχουν πρότυπα για τις εταιρείες που παρέχουν υπηρεσίες τεχνητής κατ’ οίκον διατροφής όπως : Εκπαίδευση του ασθενή και συγγενικών προσώπων, γραπτές οδηγίες χρήσης και 24-ωρη γραμμή εξυπηρέτησης.

15 Θέματα κόστους και ταμείων Αναγνώριση ασφαλιστικού φορέα και απαιτήσεων για σωστή κάλυψη. –Αυστηροί κανόνες που αφορούν τις γνωματεύσεις και τις ασθένειες που καλύπτονται από το ταμείο. Επιλογή τρόπου προμήθειας υλικών και διαλυμάτων. Αναγνώριση ότι το αρχικό κόστος πολλές φορές πρέπει να καλυφθεί από τον ασθενή, μέχρι να εγκριθεί η δαπάνη από το ταμείο. Nancy Evans Stoner 1997

16 Επιλογή ασθενών για μεγάλης διάρκειας κατ’ οίκον PN Ασθενείς με μη λειτουργικό ΓΕ όπως : –Σύνδρομο βραχέως εντέρου (<100cm), –Ισχαιμικές νόσοι του εντέρου, –Διαταραχές της κινητικότητας του εντέρου, –Ακτινική εντερίτιδα, –Νόσος του Crohn, Dickerson et al. 1998

17 Επιλογή ασθενών για μεγάλης διάρκειας κατ’ οίκον PN Ασθενείς με μη λειτουργικό ΓΕ όπως : –Χρόνια αποφρακτική νόσος του κάτω ΓΕ, –Ψευδο αποφράξεις, –Εντεροπάθεια οφειλόμενη σε AIDS, –Νεοπλάσματα (όχι σε τελευταίου σταδίου ασθενείς), –Συγγενείς νόσοι του ΓΕ, –Σοβαρά σύνδρομα δυσαπορρόφησης. Dickerson et al. 1998

18 Ασθενείς με λειτουργικό ΓΕ που δεν μπορούν να τραφούν κανονικά από το στόμα ή το κανονικό φαγητό δεν καλύπτει τις ανάγκες : –Σοβαρή ανορεξία σε συνδυασμό με υψηλές ενεργειακές και πρωτεϊνικές ανάγκες (AIDS, καρκινοπαθείς), –Διαταραχές στην κατάποση (Εγκεφαλικό, νευρολογικές διαταραχές, ατρησία ή στένωση οισοφάγου, Ca Οισοφάγου, εγκεφάλου ή τραχήλου, απόφραξη του άνω ΓΕ), Dickerson et al Επιλογή ασθενών για κατ’ οίκον τεχνητή EN

19 –Γαστρική πάρεση, –Ήπιας μορφής δυσαπορρόφηση που αντιμετωπίζεται με ειδική δίαιτα (σύνδρομο βραχέως εντέρου, φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου), –Ασθενής με κυστική ίνωση, –Συγγενείς μεταβολικές διαταραχές (π.χ. υπερινσουλινισμός), –Χρόνιες νευρομυϊκές διαταραχές, εγκεφαλική παράλυση, ανορεξία. Dickerson et al Επιλογή ασθενών για κατ’ οίκον τεχνητή EN

20 Επιλογή τρόπου χορήγησης τεχνητής διατροφής Επιλογή καθετήρα Παρεντερική διατροφή –Επιλογή καθετήρα από ανθεκτικό υλικό που θα μειώνει τις πιθανότητες μόλυνσης. Εντερική διατροφή –Επιλογή ΡΓ καθετήρα για σίτηση < 2 μηνών (από PUR ή SIL - Αλλαγή κάθε 2-3 εβδομάδες). –Επιλογή κατά προτίμηση γαστροστομίας (PEG, Button ή Χειρουργική γαστροστομία) για παρατεταμένη σίτιση με μεγαλύτερο άνοιγμα από ένα απλό καθετήρα σίτισης, και δυνατότητα σίτισης κατά bolus. –Επιλογή νηστιδοστομίας για παράκαμψη του στομάχου, μείωση πιθανότητας εισρόφησης, με μικρό άνοιγμα. Δυνατότητα πρόωρης εντερικής σίτισης, αλλά απαραίτητη η χρήση αντλίας.

21 Βήματα για την χορήγηση τεχνητής διατροφής Καθορισμός πλάνου σίτισης: –Σωστή επιλογή προϊόντων και συσκευών χορήγησης εύκολων στην χρήση, που απαιτούν όσο το δυνατό λιγότερους χειρισμούς από τον ασθενή ή τον συγγενικό περιβάλλον, –Καθορισμός χορήγησης έξτρα νερού και βιταμινών (αν είναι απαραίτητες), –Καθορισμός διάρκειας σίτισης/ ημέρα. Το πρόγραμμα πρέπει να ταιριάζει με τις καθημερινές ασχολίες του ασθενή. Βελτιώνεται έτσι η αποδοχή (Compliance), –ΡΝ σίτιση κατά προτίμηση το βράδυ (12 ωρες) για την δυνατότητα κίνησης και ανεξαρτησίας του ασθενή. Nancy Evans Stoner 1997

22 Βήματα για την χορήγηση τεχνητής διατροφής Καθορισμός πλάνου σίτισης: –ΕΝ κατά bolus σίτιση, μίμηση καθημερινών γευμάτων, –ΕΝ συνεχής σίτιση, κατά προτίμηση το βράδυ (12 ώρες) ή να χρησιμοποιείται ειδική αντλία που επιτρέπει την κίνηση του ασθενή, –Εκπαίδευση του ασθενή και του συγγενικού περιβάλλοντος (λειτουργία αντλίας, περιποίησης στομίας, φύλαξη, προετοιμασία και χειρισμός, παρακολούθηση συμπτωμάτων, αποφυγή και αντιμετώπιση επιπλοκών, επικοινωνία με τηλεφωνικό κέντρο, καθημερινή φροντίδα, εξετάσεις), –Nancy Evans Stoner 1997

23 Βήματα για την χορήγηση τεχνητής διατροφής –Παροχή έγγραφου υλικού, –Καθορισμός του τελικού στόχου διατροφικής υποστήριξης (συνολική διάρκεια σίτισης, επίτευξη στόχου), –Δυνατότητα αναθεώρησης πλάνου ανάλογα με προβλήματα ή ανάγκες, –Παρακολούθηση ασθενή, και εκτίμηση πορείας του (εξετάσεις, φυσιολογική εκτίμηση, εκτίμηση αποδοχής της θεραπείας). Nancy Evans Stoner 1997

24 Προβλήματα και επιπλοκές της μακροχρόνιας κατ’ οίκον PN Μόλυνση του καθετήρα –1-4/1000ημέρες σίτισης σε παιδιά, (0,3-1,3/ 1000ημέρες σίτισης σε ενήλικες, υψηλότερο % σε σχέση με νοσοκομείο), –Απομάκρυνση σε περιπτώσεις μηκητικών μολύνσεων, Τεχνικές επιπλοκές : μετακίνηση ή καταστροφή καθετήρα Θρόμβωση (χορήγηση ηπαρίνης).

25 Προβλήματα και επιπλοκές της μακροχρόνιας κατ’ οίκον PN Διαταραχές στο ισοζύγιο υγρών, ηλεκτρολυτών, Ελλείψεις βιταμινών (Fo) και μετάλλων (Fe, Zn), Διαταραχές στα επίπεδα της γλυκόζης, Μεταβολική νόσος των οστών (ελλείψεις σε βιταμίνες ή μέταλλα, ακινησία, φαρμακευτική αγωγή), Ηπατικές διαταραχές.

26 Προβλήματα και επιπλοκές της μακροχρόνιας κατ’ οίκον PN Σε γενικές γραμμές οι παιδιατρικοί ασθενείς σε HPN, έχουν καλύτερο προβλέψιμο επιβίωσης και μεγαλύτερη πιθανότητα να ξεκινήσουν ΕΝ μέσα σε 1 χρόνο από ότι οι ενήλικες ασθενείς, αλλά εισάγονται με μεγαλύτερη συχνότητα στο νοσοκομείο για αντιμετώπιση σήψης που συσχετίζεται με HPN.

27 Προβλήματα και επιπλοκές της κατ’ οίκον ΕΝ Εμετοί και Εισρόφηση (Πνευμονία από εισρόφηση) –Αίτια: Υψηλός ρυθμός χορήγησης, μειωμένη ταχύτητα αδειάσματος του στομάχου, υψηλό γαστρικό υπόλειμμα, γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, μειωμένα αντανακλαστικά στάση του ασθενή κατά την χορήγηση, νευρολογικές διαταραχές, μετάθεση του καθετήρα σίτισης στον οισοφάγο.

28 Προβλήματα και επιπλοκές της κατ’ οίκον ΕΝ Διάρροια. –Αίτια: Υψηλός ρυθμός χορήγησης, χορήγηση κατά Bolus, αντιβιοτική θεραπεία, δυσαπορρόφηση, ή και μόλυνση του διαλύματος ειδικά αν είναι περαστό. Δυσκοιλιότητα. –Αίτια: Μειωμένη πρόσληψη σε νερό, απώλεια φυτικών ινών από την τροφή. Γαστρεντερικές διαταραχές (Φούσκωμα, καούρα κ.τ.λ.). –Αίτια: Ρυθμός χορήγησης, υψηλός όγκος τροφής, κακή χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής. Ερεθισμοί στην μύτη, οισοφάγο, στόμαχο. –Αίτια: Παρατεταμένη χρήση ρινογαστρικού καθετήρα.

29 Προβλήματα και επιπλοκές της κατ’ οίκον ΕΝ Διαταραχές στο ισοζύγιο υγρών, ηλεκτρολυτών, μετάλλων και βιταμινών. –Αίτια: Μειωμένη πρόσληψη σε νερό, ηλεκτρολύτες, αυξημένες ανάγκες σε βιταμίνες, δυσαπορρόφηση μετάλλων και βιταμινών, μεταβολισμός. Μεταβολικές διαταραχές (πιο σπάνιες σε σχέση με PN). –Αίτια: Αφυδάτωση, Υπονατριαιμία (λόγω διάρροιας), υπογλυκαιμία. Βούλωμα του καθετήρα ή της συσκευής χορήγησης –Αίτια: Χορήγηση φαρμάκων από τον καθετήρα, ξέπλυμα του καθετήρα, αλλαγή συσκευής ανά 24ωρο, χορήγηση περαστής τροφής, Μέγεθος καθετήρα, Χορήγηση με βαρύτητα, περιεκτικότητα σε ίνες.

30 Ποιότητα ζωής σε ασθενείς με κατ’ οίκον ΡΝ –Η ποιότητα είναι μειωμένη σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό κυρίως λόγω υποκείμενης νόσου. –Η ποιότητα ζωής βελτιώνεται στην κατ’ οίκον ΡΝ σε σχέση με την εναλλακτική της συνεχούς παραμονής στο νοσοκομείο. –Οι έρευνες δείχνουν ότι οι νέοι ασθενείς σε κατ’ οίκον ΡΝ δηλώνουν περισσότερη βελτίωση στην ποιότητα της ζωής τους σε σχέση με τους ηλικιωμένους. –Παιδιατρικοί ασθενείς σε κατ’ οίκον ΡΝ μπορούν να πάνε σχολείο και να συμμετέχουν σε άσκηση. –Η ποιότητα του ύπνου συνήθως χειροτερεύει εξ’ αιτίας νυχτερινής ούρησης και συναγερμών της αντλίας. –Η ΡΝ επηρεάζει κυρίως τους τομείς του ύπνου, των ταξιδιών, της άσκησης και της κοινωνικής ζωής.

31 Ποιότητα ζωής σε ασθενείς με κατ’ οίκον ΕΝ –Η ποιότητα είναι μειωμένη σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό κυρίως λόγω υποκείμενης νόσου. –Σύμφωνα με μαρτυρίες συγγενών και ασθενών η ποιότητα ζωής βελτιώνεται στην κατ’ οίκον ΕΝ σε σχέση με την εναλλακτική της συνεχούς παραμονής στο νοσοκομείο. –Παρ’ όλα αυτά η τοποθέτηση των καθετήρων σίτισης προκαλεί δυσαρέσκεια και ενόχληση. –Προτιμάται η σίτιση μέσω στομίας ή Button σε ασθενείς με κοινωνική ζωή που δεν επιθυμούν να φαίνεται ο σωλήνας. –Μειωμένη δυνατότητα οικογενειακών γευμάτων (σημαντικά στην οικογενειακή συνοχή).

32 Προσδόκιμο επιβίωσης ασθενών σε τεχνητή διατροφή κατ΄οίκον Εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο. Π.χ. Ασθενείς σε ΡΝ με νόσος του Crohn --> μικρότερη θνησιμότητα από καρκίνο και AIDS. Π.χ. Ασθενείς σε ΕΝ με καρκίνο και διαταραχές κατάποσης --> υψηλή θνησιμότητα.

33 Διατροφική εκτίμηση πριν από την έξοδο του ασθενή από το νοσοκομείο. Επιλογή διατροφικού σχήματος και τρόπου χορήγησης σε συνεργασία με θεράποντα ιατρό. Εκπαίδευση ασθενή και συγγενών. Παρακολούθηση πορείας ασθενή, επιπλοκών, αλλαγών των αναγκών και προσαρμογή διατροφικού σχήματος. Σταδιακή επιστροφή στην από του στόματος σίτιση. Ρόλος του διαιτολόγου