Υπογλυκαιμία Ιωάννης.Γ. Χαμπαίος Aν.Καθ. Πανεπιστημίου Πατρών (Παθολογία-Ενδοκρινολογία και Μεταβολικά νοσήματα)

Παθοφυσιολογική κατάταξη υπογλυκαιμίας ΜηχανισμόςΦάρμακο/τοξίνηΝηστείαςΜεταγευματική Αυξημένη δράση ινσουλίνης Περίσσεια ινσουλίνης Σουλφονυλουρίες Πενταμιδίνη Κινίνη Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου Ινσουλίνωμα Αυτοάνοσος (αντισώματα έναντι υποδοχέα ινσουλίνης η της ινσουλίνης) Όγκοι που παράγουν IGF II Επεμβάσεις στο πεπτικό π.χ. Billroth II) Αιθανόλη και ζάχαρη(gin και tonic) Παγκρεατογενής υπογλυκαιμία πλήν του ινσουλινώματος Μη ώριμα φρούτα akee Ηπατική δυσλειτουργία Αιθανόλη, μη εκλεκτικοί β αναστολείς Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σηπτικό shock, πολλαπλές ενδοκρινικές ανεπάρκειες Ελαττωμένο υπόστρωμα Χρονία νεφρική ανεπάρκειαΟυραιμία, σοβαρή υποθρεψία Αυξημένη κατανάλωση γλυκόζης άσκησηΜεγάλοι όγκοι, παρατεταμένη άσκηση

ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Μεταγευματική κατάσταση (postprandial) Νηστείας (postabsortive) >4-6 ώρες μετά το φαγητό Tριάδα του Whipple(συμπτώματα συμβατά με υπογλυκαιμία, χαμηλές τιμές γλυκόζης πλάσματος, άρση των συμπτωμάτων μετά από άνοδο της γλυκόζης πλάσματος. Υπερινσουλιναιμική η υποινσουλιναιμική Γενική κατάσταση του ασθενούς

Υπογλυκαιμικά συμτώματα Νευρολογικά Ασυνήθης συμπεριφορά Διπλωπία Σύγχυση Κώμα Μόνιμη εγκεφαλική βλάβη αυτόνομο νευρικό Απελευθέρωση κατεχολαμινών (σακχαρο,<55mg/dl) Ιδρώτας Αδυναμία Πείνα Τρόμο Ναυτία Νευρικότητα Αίσθημα παλμών

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Σε καλή γενική κατάσταση Δοκιμασία παρατεταμένης νηστείας Δοκιμασία γεύματος μεικτής σύστασης Δοκιμασία καταστολής c πεπτιδίου με ινσουλίνη HBA1c Απάντηση της ινσουλίνης στην εκλεκτική αρτηριακή έγχυση ασβεστίου Απεικονιστικές μέθοδοι Βαρέως πάσχοντες Επιβεβαίωση του πιθανού μηχανισμού του υπογλυκαιμίας Χαμηλή ινσουλίνη και πεπτίδιο σε υπογλυκαιμία από οινόπνευμα Αυξημένη IGF II σε υπογλυκαιμία από όγκους μη- ινσουλινώματα Χαμηλά επίπεδα κορτιζόλης σε επινεφριδιακή ανεπάρκεια Μειωμένη απάντηση της γλυκόζης στη γλυκαγόνη σε υπογλυκαιμία οφειλόμενη σε ηπατική δυσλειτουργία ( σήψη, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, glycogen storage disease)

Προτόκολο παρατεταμένης νηστείας 1.Καταγραφή του τελευταίου γεύματος. Διακοπή όλων των μη ουσιαστικών φαρμάκων. 2.Επιτρέπεται ο ασθενής να πίνει υγρά χωρίς θερμίδες, χωρίς καφεΐνη. 3. Μέτρηση γλυκόζης πλάσματος. Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις κάθε 6 ωρο έως ότου η τιμή της γλυκόζης φτάσει τα 60 και μετά κάθε 1-2 ώρες. 4.Διακοπή της δοκιμασίας όταν γλυκόζη πλάσματος <45 mg/dl και ο ασθενής έχει συμπτώματα και/η σημεία υπογλυκαιμίας 5.Στο τέλος της δοκιμασίας, μετράται στο πλάσμα γλυκόζη, c- πεπτίδιο, προινσουλίνη, β υδροξυβουτυρικό και σουλφονυλουρία στο ίδιο δείγμα, μετά ενίεται 1mg γλυκαγόνη και μετράται γλυκόζη πλάσματος 10, 20, 30 λεπτά αργότερα. 6.Σίτιση του ασθενούς

Αιτίες μεταγευματικής υπογλυκαιμίας Βαριατρική χειρουργική επέμβαση Εσκεμμένη υπογλυκαιμία από ινσουλίνη η υπογλυκαιμικά δισκία Αυτοάνοσος υπογλυκαιμία από αντισώματα έναντι ινσουλίνης Ινσουλίνωμα Σύνδρομο παγκρεατογενούς υπογλυκαιμίας χωρίς ινσουλίνωμα Υπογλυκαιμία από Gin και Tonic Γαλακτοζαιμία Κληρονομική μη ανοχή στη φρουκτόζη Μεταμόσχευση παγκρέατος Δηλητηρίαση από Aκee fruit

Ινσουλίνωμα Επίπτωση: 0.4/ έτος Μέση ηλικία διάγνωσης 50 έτη Συμπτώματα: Νευρογλυκοπενικά και συμπαθητικά. Κυρίως υπογλυκαιμία νηστείας (μεταγευματική υπογλυκαιμία σε ποσοστό 6% ) Διαφορική διάγνωση από νευρολογικά νοσήματα (σπασμοί) και ψυχιατρικά Αύξηση σωματικού βάρους MEN1 Ενδεικτικά από μεγάλη μελέτη αναφέρονται: Μονήρη καλοήθη(87%), πολλαπλά(7%), κακοήθη(6%). Ακτινολογικός έλεγχος εντόπισης spiral CT, MRI, transabdominal ultrasonography 111-In-pentetreotide imaging, fluorine-18-L-dihydroxyphenylalanine positron emission tomography (18F-DOPA PET) Ενδοσκοπικοί υπέρηχοι Εκλεκτική ενδαρτηριακή διέγερση με ασβέστιο Αντιμετώπιση Χειρουργική αφαίρεση Φαρμακευτική αγωγή για τον έλεγχο της υπογλυκαιμίας (Διαζοξείδιο, Οκτρεοτίδιο, Βεραπαμίλη, Διφαινυλυδαντοίνη, Everolimus) Ακτινοβολία Χημειοθεραπεία

1. Μεταγευματικές υπογλυκαιμίες που πολλές φορές έπονται προηγηθείσας υπεργλυκαιμίας (μετά από φαγητό η φόρτιση με γλυκόζη) 2. Σε συμβατικά assays ινσουλίνης ψευδώς αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης 3. Ανοσοσφαιρίνες του ορού του ασθενούς δεσμεύουν υπερβολικά ινσουλίνη (radioactive insulin binding assay) 4. Αντισώματα έναντι της ινσουλίνης (ELISA) 5. Διαταραχή της κινητικής της ινσουλίνης μετά από φόρτιση με γλυκόζη. (Γλυκόζη, c-πεπτίδιο, ινσουλίνη) ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΥΤΟΑΝΟΣΗΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ΑΠΌ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΕΝΑΝΤΙ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ