Συριστατίδης Χαράλαμπος Μαιευτήρας – Χειρουργός Γυναικολόγος Επίκουρος Καθηγητής Υπεύθυνος Μονάδας Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής Γ Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική, Π.Γ.Ν. «Αττικόν» Ιατρική Σχολή Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Μαιευτικό Ιστορικό Ηλικία Αριθμός κυήσεων Αριθμός τοκετών (>24 η ή < 24 η εβδομάδα κύησης) Τελευταία έμμηνος ρύση, χαρακτηριστικά εμμηνορυσίας (κυκλικότητα – διάρκεια), Π.Η.Τ. Ιστορικός παρούσας κύησης – Συμπτώματα: πότε εμφανίστηκαν – διάρκεια, διερεύνηση ή αγωγή που έχει πραγματοποιηθεί μέχρι στιγμής – Κύηση χαμηλού/υψηλού κινδύνου – Τυχόν προβλήματα κατά την παρακολούθηση μέχρι τώρα – Εμβρυικές κινήσεις (μετά την 20 η εβομάδα) – Εργαστηριακός / υπερηχογραφικός έλεγχος

Μαιευτικό Ιστορικό Προηγούμενες κυήσεις – Ιστορικό αποβολών - αριθμός – Κυήσεις και τρόπος τοκετού – Διάρκεια τοκετού και τυχόν επιπλοκές – Επιπλοκές τρίτου σταδίου τοκετού – Επιπλοκές λοχείας Ατομικό αναμνηστικό και χειρουργικό ιστορικό Λήψη φαρμάκων και ιστορικό αλλεργιών Οικογενειακό αναμνηστικό, κληρονομικές διαταραχές, HTN, ΣΔ, δίδυμες κυήσεις, συγγενείς ανωμαλίες Κοινωνικό ιστορικό: καταχρήσεις (κάπνισμα, αλκόολ, ναρκωτικές ουσίες), επάγγελμα, οικογενειακή και οικιακή κατάσταση

Κλινική Γενική Εξέταση Συγκατάθεση, ενημέρωση για τον κίνδυνο υπότασης σε πρηνή θέση Γενική εξέταση – Χρώμα – Χέρια, πρόσωπο, άκρα – Παρουσία οιδήματος – ΑΠ και ούρα – Εξέταση καρδιαγγειακού και αναπνευστικού

Εξέταση κοιλίας Επισκόπηση – Κοιλιακές ουλές – Ραγάδες – Linea negra - δερματοπάθεια – Οίδημα Ψηλάφηση – Χειρισμοί του Λεοπόλδου (καθορισμός προβολής, θέσης και εμπέδωσης του εμβρύου) Ακρόαση – Εμβρυική καρδιακή λειτουργία

Χειρισμοί του Λεοπόλδου

Ύψος πυθμένα μήτρας / μήνα κύησης

Κολπική εξέταση  Αιδοίο και κόλπος  Τράχηλος: διαστολή, εξάλειψη, θέση και σύσταση  Προβάλλουσα μοίρα  Εμπέδωση (θέση της προβάλλουσας μοίρας σε σχέση με τις ισχιακές άκανθες σε εκατοστά)  Παρουσία προκεφαλής

Γυναικολογικό ιστορικό  Ηλικία, ιστορικό κυήσεων/τοκετών, ΤΕΡ  Αντισύλληψη  Τελευταίο test - Pap  Παρούσα νόσος: Φύση και διάρκεια Σχέση με Ε.Ρ. Συμπτωματολογία από το έντερο Συμπτωματολογία από το ουροποιητικό Κολπική έκκριση Κολπική αιμόρροια

Γυναικολογικό ιστορικό  Προηγούμενο γυναικολογικό και μαιευτικό ιστορικό: Φλεγμονώδης νόσος της πυέλου/ΣΜΝ Eνδομητρίωση Αποβολές / κυήσεις <24 εβδ Έκτοπη κύηση Κυήσεις >24 εβδομάδες και έκβαση αυτών

Γυναικολογικό ιστορικό  Ατομικό αναμνηστικό  Χειρουργικό ιστορικό  Κληρονομικό ιστορικό (ινομυώματα, ενδομητρίωση, καρκίνος, EB θρόμβωση – πνευμονική εμβολή)  Φαρμακευτική αγωγή  Αλλεργίες  Κοινωνικό ιστορικό

Κλινική εξέταση  ΓΕΝΙΚΑ: ζωτικά (ΑΠ, σφύξεις), επιπεφυκότες  Κοιλία: Επισκόπηση (διάταση, μάζα, ουλές) Ακρόαση Ψηλάφηση (ευαισθησία, διαστάσεις – υφή μάζας, ασκίτης, λεμφαδένες) Επίκρουση Αιδοίο Κολπική εξέταση Εξέταση με κολποδιαστολείς Κόλπος (ατροφία, μάζα, τραύμα, πρόπτωση) Τράχηλος (εκτρόπιο, πολύποδας, όγκος, αιμόρροια κατά την επαφή) Μήτρα (πρόπτωση) Αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση (ψηλαφητές μάζες της μήτρας ή των εξαρτημάτων/ευαισθησία) Εξέταση από το ορθό Γυναικολογική εξέταση υπό νάρκωση

Αμφίχειρη Γυναικολογική Εξέταση Atlasofpelvicsurgery.com

Διαγνωστικές Μέθοδοι I Κολποσκόπηση Εξέταση διαλογής Μεγέθυνση οπτικού πεδίου 6-40 φορές Εξέταση περινέου, αιδοίου, κόλπου και τραχήλου Αναγνώριση ○ παθολογίας της περιοχής ○ μεταβολών του επιθηλίου ○ φλεγμονής ○ αγγειογένεσης ○ προκαρκινικών αλλοιώσεων Προσθήκη οξικού οξέως/διαλύματος lugol/ έλεγχος ΖΜ

Κολποσκόπηση

Κολποσκόπηση – εικόνες

Κολποσκόπηση επεμβατική διάγνωση

Διαγνωστικές Μέθοδοι ΙΙ Κυτταρολογία:  Επίχρισμα κατά Παπανικολάου  Κυτταρολογία υγρής φάσης ThinPrep Αλλαγές του επιθηλίου κατά τη διάρκεια του καταμήνιου κύκλου Δείκτης ωρίμανσης του κολπικού επιθηλίου Παρουσία δυσπλαστικών κυττάρων (προκαρκινικές/καρκινικές βλάβες) Παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων/μικροοργανισμών

Επίχρισμα κατά Παπανικολάου/ThinPrep

Διαγνωστικές Μέθοδοι ΙΙΙ Μικροβιολογία  Καλλιέργεια ούρων ή κολπικού υγρού για παθογόνους μικροοργανισμούς  Ορολογικός έλεγχος (ερυθρά, CMV, Toxo)  Ανοσολογικός έλεγχος (σύφιλη, ηπατίτιδες, HIV I-II)

Καλλιέργεια κολποτραχηλικού υγρού  Καλλιέργεια κολπικού υγρού Άμεσο: τριχομονάδες, πυοσφαίρια, επιθήλια, μικροοργανισμοί, σπόροι μυκήτων Ξηρό: επιθήλια, clue cells, Gram(-)/(+), γαλακτοβάκιλοι, neisser Καλλιέργεια αερόβια (Gram(-)/(+), candida) και αναερόβια Στυλεός για μυκόπλασμα (οπίσθιος κολπικός θόλος)  Καλλιέργεια τραχηλικού υγρού Ξηρό Καλλιέργεια αερόβια/αναερόβια Βουρτσάκι ή στυλεός για χλαμύδια (PCR) Κριτήρια Amsel για τη διάγνωση της βακτηριακής κολπίτιδας (3 από τα 4) Ομοιογενής φαιόχροη κολπική έκκριση pH κολπικού υγρού >4,5 Παρουσία cluecells >20% του ολικού αριθμού των επιθηλιακών κυττάρων σε μεγέθυνση Χ100 Οσμή αμίνης (δίκην ψαριού) με προσθήκη υδροξειδίου του καλίου (ΚΟΗ) στο κολπικό υγρό

Διαγνωστικές μέθοδοι IV Εργαστηριακές εξετάσεις:  Γενικός αιματολογικός/βιοχημικός έλεγχος (ηπατική – νεφρική λειτουργία)  Έλεγχος πηκτικότητας (PT, aPTT, INR, ινωδογόνο)  Δείκτες φλεγμονής (CRP, TKE)  Ορμονολογικός έλεγχος (βHCG, E2, FSH, LH, PRL, PRG κ.α.)  Καρκινικοί δείκτες CA125, CA 19-9, CA 15-3, CEA, AFP (Ορός αίματος ή/και ασκιτικό υγρό)

Εργαστηριακές εξετάσεις Γενική αίματος: Αιμοσφαιρίνη (Hb)/Αιματοκρίτης (Hct) (αναιμία) MCV, MCH (αίτιο αναιμίας) Λευκά αιμοσφαίρια (WBC) αριθμός και τύπος αυτών (παρουσία φλεγμονής/βακτηριακή ή ιογενής λοίμωξη) Αιμοπετάλια (PLΤ) αριθμός και μορφολογία (προϋπάρχουσα θρομβοπενία ή λειτουργική διαταραχή αυτών) Αιμοσφαιρίνη (Hb) 1 ο τρίμηνο κύησης>11g/dl 2 ο τρίμηνο κύησης>10g/dl 3 ο τρίμηνο κύησης>11g/dl

Εργαστηριακές εξετάσεις Βιοχημικός έλεγχος:  Γλυκόζη  K, Na  Ουρία  Κρεατινίνη  (μη έγκυος  0,82mg/dl,  1 ο τρίμηνο  0,73mg/dl,  2 ο τρίμηνο  0,58mg/dl,  3 ο τρίμηνο  0,53mg/dl)  Παθολογικές τιμές πάνω από 0,9 mg/dl)  Ηπατική βιοχημεία: SGOT, SGPT, ALP, γGT, αμ/εμμ χολερυθρίνη, αμυλάση

Εργαστηριακές εξετάσεις βHCG:  Ορός αίματος ή ούρα  Φυσιολογική τιμή <0.1mIU/ml προεμμηνοπαυσιακά  Διάγνωση κύησης στον ορό του αίματος  Παρακολούθηση ρυθμού ανόδου στα πρώτα στάδια της κύησης (ανάπτυξη/ παλινδρόμηση/έκτοπη κύηση)  : πολύδυμη κύηση και τροφοβλαστική νόσος

Διαγνωστικές Μέθοδοι V Απεικόνιση - Υπερηχογραφία στη Μαιευτική:  U/S αρχόμενης κύησης  U/S αυχενικής διαφάνειας  U/S β’ επιπέδου  U/S καρδιάς εμβρύου (β’ τρίμηνο)  U/S τρίτου τριμήνου και Doppler μελέτη της εμβρυομητρικής κυκλοφορίας  Εντοπισμός κυήσεων με χρωμοσωμικές/ δομικές ανωμαλίες και παρακολούθηση της ομαλής ανάπτυξης μιας φυσιολογικής εγκυμοσύνης.

Προγεννητική Διάγνωση  1 ο τρίμηνο: Αυχενική διαφάνεια / PAPP-A και βHCG Πρώιμος έλεγχος ανατομίας Λήψη τροφοβλάστης  2 ο τρίμηνο Αναλυτικό USS ανατομίας και ανάπτυξης του εμβρύου Αμνιοπαρακέντηση Λήψη εμβρυικού αίματος MRI  3 ο τρίμηνο USS ανάπτυξης του εμβρύου Doppler UA, MCA, DV

USS αρχόμενης κύησης  Ενδομήτριος σάκος  Αριθμός εμβρύων  Υπολογισμός ηλικίας κύησης

USS αυχενικής διαφάνειας (12 η εβδ)  Προσδιορισμός του αριθμού των εμβρύων και της χοριονικότητας  Μέτρηση κεφαλουραίου μήκους (υπολογισμός ηλικίας κύησης)  Μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας  Αδρή επισκόπηση της ανατομίας του εμβρύου  Σε συνδυασμό με τις μετρήσεις PAPP-A και βHCG στον ορό της μητέρας υπολογίζεται ο κίνδυνος για τις τρισωμίες 21, 13 και 18 μέσω ειδικού αλγορίθμου

Αυχενική Διαφάνεια Fetalmedicine.org

USS β’ επιπέδου η εβδ  Θέση και μορφολογία του πλακούντα  Έλεγχος της ανάπτυξης του εμβρύου και της ηλικίας κύησης  Λεπτομερής έλεγχος της ανατομίας του εμβρύου με συγκεκριμένες τομές  Μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας  Έλεγχος της ποσότητας του αμνιακού υγρού  Doppler μητριαίων αγγείων

USS β’ επιπέδου

USS τρίτου τριμήνου (28-32 η εβδ)  Έλεγχος της ανάτπυξης του εμβρύου (BPD, HD, AC,FL)  Έλεγχος αμνιακού υγρού  Θέση πλακούντα  Doppler (ομφαλική, μέση εγκεφαλική αρτηρία, φλεβώδης πόρος)  Βιοφυσικό προφίλ

USS 3 ου τριμήνου/Doppler

 Βιοψία χοριακών λαχνών (CVS περί την11 η εβδομάδα)  Αμνιοπαρακέντηση (μεταξύ 17 ης και 19 ης εβδομάδας, περιστατικά με βεβαρυμένο ιστορικό ή/και παθολογικά ευρήματα στην αυχενική διαφάνεια/βιοχημικές εξετάσεις α’ τριμήνου)  Ομφαλιδοπαρακέντηση (μόνο σε ειδικές περιπτώσεις) Διαγνωστικές Μέθοδοι V Eπεμβάσεις - Υπερηχογραφία στη Μαιευτική:

Βιοψία Χοριακών Λαχνών  Μεταξύ 10 ης και 13 ης εβδομάδας κύησης  Καλλιέργεια τροφοβλάστης  Πλεονεκτήματα : πρώιμη διάγνωση  Μειονεκτήματα: Κίνδυνος αποβολής κυήματος 0,5% Κόστος

Αμνιοπαρακέντηση  Μετά τη 16 η εβδομάδα κύησης  Υπό υπερηχογραφικό έλεγχος λήψη ml αμνιακού υγρού  Καλλιέργεια κυττάρων  καρυότυπος/έλεγχος δομικών και αριθμητικών ανωμαλιών  Μειονεκτήματα Κίνδυνος αποβολής 0,5% Πιο όψιμη διάγνωση

Ομφαλιδοπαρακέντηση  Σπάνια εφαρμογή  Επί υποψίας αναιμίας, θρομβοπενίας ή εμβρυικής λοίμωξης  Μετά την 17 η εβδομάδα  Κίνδυνος αποβολής περίπου 2%  Πραγματοποιείται και για ενδομήτρια μετάγγιση του εμβρύου θεραπευτικά

 Κοιλιακό U/S μήτρας και εξαρτημάτων Παιδιατρική γυναικολογία Όγκοι κοιλίας, ασκίτης  Διακολπικό U/S Παθολογία ελάσσονος πυέλου Έκτοπη κύηση Όγκοι των ωοθηκών και της μήτρας  Doppler αγγείων  U/S Μαστών Διαγνωστικές Μέθοδοι V Απεικόνιση - Υπερηχογραφία στη Γυναικολογία:

Γυναικολογικό Υπερηχογράφημα

USS μαστών

 Αξονική τομογραφία με ή χωρίς ενδοφλέβιο σκιαγραφικό  Ανάδειξη παθολογίας της μήτρας και των εξαρτημάτων, ΔΔ κυστικών και συμπαγών μορφωμάτων, Ca ενδομητρίου και ωοθηκών Διαγνωστικές Μέθοδοι V Απεικόνιση:

 Aξονική Τομογραφία

 Μαγνητική Τομογραφία (απεικονιστική μελέτη με τη μέθοδο του μαγνητικού συντονισμού, ακολουθίες Τ1 και Τ2)  Ινομυώματα, Ca ενδομητρίου, Ca τραχήλου, εξαρτηματικοί όγκοι  Παθήσεις μαστού  Μαγνητική τομογραφία εμβρύου Διαγνωστικές Μέθοδοι V Απεικόνιση:

Μαγνητική Τομογραφία

Μαγνητική Τομογραφία Clinical-mri.com

Μαγνητική τομογραφία εμβρύου

 Μαστογραφία: χρήση ακτίνων Χ χαμηλής ενέργειας για την απεικόνιση του μαζικού αδένα με στόχο την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του μαστού (ψηφιακή ή απλή) Διαγνωστικές Μέθοδοι V Απεικόνιση:

 Υστεροσαλπιγγογραφία: ακτινολογική τεχνική μετά έγχυση σκιαγραφικού ενδομητρίως για τον καθορισμό του σχήματος της ενδομήτριας κοιλότητας, αλλά και της βατότητας των σαλπίγγων Διαγνωστικές Μέθοδοι V Απεικόνιση:

Διαγνωστικές Μέθοδοι VΙ Ενδοσκόπηση:  Υστεροσκόπηση (διαγνωστική/επεμβατική)  Λαπαροσκόπηση (διαγνωστική/επεμβατική μέσω τομής <1εκ και πρόκλησης πνευμοπεριτοναίου)  Ενδοσκόπηση ουροποιητικού ή/και γαστρεντερικού συστήματος

Υστεροσκόπηση:

Λαπαροσκόπηση

Διαγνωστικές Μέθοδοι VIΙ Επεμβατικές:  Απόξεση ενδοτραχήλου/ενδομητρίου μετά διαστολή  Βιοψία ενδομητρίου, τραχήλου, κόλπου  Παρακέντηση Δουγλασσείου

Διαγνωστικές μέθοδοι VIII ουρογυναικολογία:  Ιστορικό  Κλινική εξέταση  Εργαστηριακός έλεγχος (αιματολογικός, γενική και καλλιέργεια ούρων)  Υπερηχογραφικός (ΝΟΚ, έσω γεννητικών οργάνων)  Ενδοσκόπηση (κυστεοσκόπηση)  Ουροδυναμικός έλεγχος

Συριστατίδης Χαράλαμπος Μαιευτήρας – Χειρουργός Γυναικολόγος Επίκουρος Καθηγητής Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Υπεύθυνος Μονάδας Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής και Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής Γ Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Π.Γ.Ν. «Αττικόν»