Στοιχεία αναισθησιολογίας ΤΕΙ Λάρισας Τμήμα Νοσηλευτικής Μετεγχειρητική παρακολούθηση και αγωγή 03.IV.2010Δ. Παπαγόρας

Χειρουργική επέμβαση Είδος επέμβασης Τομή – προσπέλαση Διάρκεια Εξέλιξη επέμβασης Μετάγγιση Καθετήρες – παροχετεύσεις ουροκαθετήρας ρινογαστρικός καθετήρας παροχετεύσεις κοιλίας

Προαναισθητική εκτίμηση και προετοιμασία Εξοικείωση του ασθενούς – αναισθησιολόγου Ενημέρωση του αναισθησιολόγου για τη χειρουργική νόσο Ενημέρωση για τη γενική κατάσταση του ασθενούς Σχεδιασμός περιεγχειρητικής φροντίδας Πλάνο αναισθησίας – μετεγχειρητικής αναλγησίας

Κατηγορίες κατά ASA (American Society of Anaesthesiology ASA 1 = υγιής κατά τα άλλα ασθενής ASA 2 = ασθενής με ήπια συστηματική νόσο ASA 3 = ασθενής με συτηματική νόσο που περιορίζει τη δραστηριότητά του, αλλά δεν προκαλεί ανικανότητα ASA 4 = ασθενής με συστηματική νόσο που προκαλεί ανικανότητα και αποτελεί μια συνεχή απειλή για τη ζωή ASA 5 = ετοιμαθάνατος ασθενής που δεν επιβιώνει του 24ωρου είτε χειρουργηθεί είτε όχι

είδος και τοπογραφία της χειρουργικής επέμβασης μορφή, τεχνική και φάρμακα της αναισθησίας

Στόχος της αναισθησίας Αναλγησία και αμνησία κατά την χειρουργική επέμβαση Σε γενική αναισθησία Για τον ασθενή: Για τον χειρουργό: Διευκόλυνση χειρουργικών χειρισμών

Τρεις επιλογές αναισθησίας Α.περιοχική αναισθησία (1) ραχιαία αναισθησία (2) επισκληρίδιος αναισθησία (3) περιφερικός αποκλεισμός Β.ελεγχόμενη αναισθησιολογική φροντίδα Γ.γενική αναισθησία Δ.τοπική αναισθησία Α + Γ Β + Δ

Επιλογές αναισθησίας στη χειρουργική Παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή Ανάγκες που δημιουργεί η χειρουργική επέμβαση Εμπειρία και επιδεξιότητα του αναισθησιολόγου Προτιμήσεις του ασθενούς Προτιμήσεις του χειρουργού

Περιοχική αναισθησία Χειρουργική επέμβαση σε κατάλληλο τοπογραφικό σημείο (κάτω κοιλία, περίνεο, ουροποιητικό, άκρα) Επισκληρίδιος, ραχιαία, αποκλεισμός περιφερικού νεύρου

Γενική αναισθησία Επεμβάσεις άνω κοιλίας, θώρακος, εγκεφάλου Καταστολή Απώλεια συνείδησης Αναλγησία Αμνησία

Ελεγχόμενη αναισθησιολογική φροντίδα Χορήγηση υψηλών δόσεων κατασταλτικών Ασθενείς υψηλού κινδύνου που απαιτούν εντατική παρακολούθηση

Συντήρηση αναισθησίας αμνησίας απώλειας συνείδησης αναλγησία Μυοχάλαση Καταστολή αντανακλαστικών

Αφύπνιση επάνοδος Συνείδησης Μυϊκής ισχύος αντανακλαστικών Αφαίρεση ταχειοσωλήνα

Ανάνηψη Χώρος παρακολούθησης και φροντίδας του ασθενούς μετά τη αφύπνιση Υπόταση Υπέρταση Αρρυθμίες Ισχαιμία μυοκαρδίου Αναπνευστικές επιπλοκές Νεφρικές επιπλοκές Διαταραχές επιπέδου συνείδησης

Μετακίνηση από τη αίθουσα ανάνηψης Ανάκτηση συνείδηση Αντίληψη του περιβάλλοντος Απόκριση σε λεκτικές εντολές Ανάκτηση μυϊκής ισχύος Επάνοδος προστατευτικών αντανακλαστικών Ικανοποιητική αναπνευστική συχνότητα Επαρκής αερισμός Αιμοδυναμική σταθερότητα Ικανοποιητική θερμοκρασία Όχι ναυτία – όχι έμετος

Μετά το τέλος της χειρουργικής επέμβασης Μονάδα εντατικής θεραπείας (διασωληνωμένος) Μονάδας αυξημένης φροντίδας (αποσωληνωμένος) Συμβατικό τμήμα νοσηλείας

Μετεγχειρητική φροντίδα Παρακολούθηση ζωτικών σημείων Ελαχιστοποίηση του χειρουργικού στρες Ανακούφιση από τον πόνο Επάνοδος του οργανισμού στη φυσιολογική κατάσταση Εντόπιση μετεγχειρητικών επιπλοκών Υποστήριξη του ασθενούς

Μετεγχειρητική φροντίδα Μετεγχειρητικό σημείωμα 1.Διάγνωση 2.Χειρουργική επέμβαση 3.Κατάσταση του ασθενούς (πριν και μετά από το χειρουργείο)* 4.Μετεγχειρητικές οδηγίες *ιστορικό ασθενούς ζωτικά σημεία μετεγχειρητικά

Μετεγχειρητική φροντίδα μετεγχειρητικές οδηγίες Ενδοφλέβια υγρά το 1 ο 24ωρο μετεγχειρητικά Αναλγητικά αγωγή Αντιπηκτική αγωγή Αντιβιοτικά Δίαιτα (λήψη υγρών και στερεών από το στόμα) Φυσικοθεραπεία – κινητοποίηση

Μετεγχειρητική φροντίδα μετεγχειρητικές οδηγίες Ομοιομορφία μετεγχειρητικών οδηγιών Περιορισμός της ποσότητας των φαρμάκων στο τμήμα Αύξηση της εμπειρίας του νοσηλευτικού προσωπικού (αποφυγή διάσπασης σε διάφορες τακτικές) Τεκμηρίωση των οδηγιών βάσει πρόσφατων δεδομένων Ιατρική και νοσηλευτική βασισμένη σε αποδείξεις

Μετεγχειρητική παρακολούθηση του ασθενούς Προεγχειρητική κατάσταση Ιστορικό Διάγνωση – ένδειξη προς χειρουργείο Είδος χειρουργικής επέμβασης Εξέλιξη της χειρουργικής επέμβασης Εκτίμηση ζωτικών σημείων Παροχετεύσεις που φέρει ο ασθενής Μετεγχειρητικές οδηγίες

Μετεγχειρητική παρακολούθηση του ασθενούς ζωτικά σημεία Αρτηριακή πίεση Σφύξεις Συχνότητα αναπνοής Διούρηση (1 ml / kg / ώρα ή >30 ml / ώρα) Χορηγούμενα – αποβαλλόμενα υγρά Σωματικό βάρος Επίπεδο συνείδησης 2 – 4 ώρες

Αποβαλλόμενα υγρά Παροχετεύσεις κοιλίας (ποσότητα - ποιότητα) Ρινογαστρικός καθετήρας (ποσότητα - ποιότητα) Ούρα (ποσότητα - ποιότητα) Ιδρώτας (πυρετός) Διαρροϊκές κενώσεις

Μετεγχειρητική παρακολούθηση ισοζύγιο υγρών Χορηγούμενα υγρά - αποβαλλομένα υγρά Οροί Αντιβιοτικά ε.φ. Υγρά (από το στόμα) Διαλύματα παρεντερικής διατροφής Άλλα ενδοφλέβια φάρμακα Ούρα Παροχετεύσεις χειρουργείου Υγρά από το Levin

Παροχετεύσεις Σωλήνες που τοποθετούνται σε οποιαδήποτε κοιλότητα σώματος ενδοκοιλιακά, ενδοθωρακικά, ενδοεγκεφαλικά, υποδόρια, καθώς και σε κοίλα όργανα (στομάχι, λεπτό έντερο, ουροδόχος κύστη) με σκοπό τη εκκένωση της περιοχής του χειρουργείου από οποιαδήποτε μορφής συλλογή που θεωρητικά αναμένεται

Αποφυγή λοιμώξεων (παροχέτευση υγρών) Αποφυγή συλλογών Εντόπιση αιμορραγίας – διαφυγών από αναστομώσεις Δημιουργία συρριγωδών πόρων Αύξηση κινδύνου λοιμώξεων Δεν λειτουργούν – πολλές φορές - μετά από 24 ώρες μτχ Μπορεί να δημιουργήσουν βλάβη σε σημεία επαφής με έντερο Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα

Παροχετευτικοί σωλήνες -καθετήρες (α) παροχετεύσεις

1α. Κλειστού τύπου - Παθητικής ροής 1β. Κλειστού τύπου ενεργητικής ροής Τα υγρά συλλέγονται σε συλλέκτες είτε με την «βαρύτητα» είτε με «αναρρόφηση»

Παροχετευτικοί σωλήνες -καθετήρες (α) παροχετεύσεις 2. Ανοιχτού τύπου παροχετεύσεις Τα υγρά από τη κοιλότητα συλλέγονται σε γάζες

Παροχετεύσεις - καθετήρας Ρινογαστρικός καθετήρας (παροχετεύση υγρών στομάχου) Ουροκαθετήρας (παροχέτευση ούρων) Υπερηβικός ουροκαθετήρας (παροχέτευση ούρων)

Πόνος Ειδοποιεί τον οργανισμό για τυχόν βλάβη ή νοσηρή κατάσταση Οδηγεί τον πάσχοντα στον ιατρό Τα χαρακτηριστικά του πόνου βοηθούν στην διάγνωση Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ΑΧΡΗΣΤΟΣ

Ο Μετεγχειρητικός πόνος δεν αντιμετωπίζεται ακόμη και σήμερα όπως θα έπρεπε Έλλειψη οργανωμένης διδασκαλίας Ανεπαρκής ενημέρωση μέσω βιβλίων Ανεπαρκής γνώσηΦόβος για παρενέργειες Υποδοσολογία Από γιατρούς και νοσηλευτές Διότι: Έτσι ώστε

Ο μετεγχειρητικός πόνος Όταν δεν αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά επιδρά με αρνητικό τρόπο σε όλα τα οργανικά και μεταβολικά συστήματα Ψυχολογικά (ύπνος, καλή διάθεση, ηθικό, μαχητικότητα) Φυσιολογικά = διευκόλυνση κινητοποίησης Κοινωνικοοικονομικά (για το ίδρυμα) Ασθενείς χωρίς πόνο λειτουργούν καλύτερα:

Φάρμακα μετεγχειρητικής αναλγησίας για παρεντερική χορήγηση Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (δικλοφαινάκη [Voltaren]) Αναστολείς κυκλο-οξυγενάσης ΙΙ (παρεκοξίμπη, dynastat) Παρακεταμόλη (apotel) Οπιοειδή (πεθιδίνη, μορφίνη, προποξυφαίνη) Τοπικά αναισθητικά

Επιλογή της μετεγχειρητικής αναλγησίας Μέγεθος τομής – είδος επέμβασης Εξοικείωση με το αντικείμενο του μετεγχειρητικού πόνου (πρωτόκολλα κλινικής – εμπειρία) Υλικοτεχνική υποδομή

Τρόποι χορήγησης και είδη φαρμάκων μετεγχειρητικής αναλγησίας Ανεξάρτητα από την οδό χορήγησης και το είδος των αναλγητικών ο απόλυτος κανόνας είναι: Η αναλγητική αγωγή τουλάχιστον για τις πρώτες δυο μετεγχειρητικές μέρες είναι συνεχής που σημαίνει: αποτελεί σταθερή Μετεγχειρητική οδηγία και επ΄ουδενί δεν χορηγείται «επί πόνου»

Τρόποι χορήγησης και είδη φαρμάκων μετεγχειρητικής αναλγησίας 1.Σε σταθερά χρονικά διαστήματα ενδοφλέβια (α) Apotel 1000 mg iv / 6ωρο ή 8ωρο ή dynastat 40 iv / 12ωρο (β) apotel 1000 mg iv / 8ωρο + 3 – 4 mg μορφίνη iv / 4ωρο (γ) voltaren im / 12ωρο + apotel 1000 iv / 6ωρο (δ) μορφίνη 4 mg iv / 4ωρο 1 αμπούλα μορφίνης (1ml) = 10 mg / 1ml Διάλυση σε 9 ml φυσιολογικού ορού 10 ml = 10 mg μορφίνης = 1mg / ml

Τρόποι χορήγησης και είδη φαρμάκων μετεγχειρητικής αναλγησίας 2. Επισκληρίδιος χορήγηση διαλείπουσα επισκληρίδιος μετεγχειρητική αναλγησία συνεχής επισκληρίδιος αναλγησία

Αξιολόγηση αναλγησίας κλίμακα πόνου

Εκτίμηση του μετεγχειρητικού πόνου Οπτική αναλογική μέθοδος Μετεγχειρητικός πόνος σε ηρεμία Μετεγχειρητικός πόνος σε κίνηση

Ο ρόλος του νοσηλευτή / τριας

Εκτίμηση του ασθενούς που λαμβάνει μετεγχειρητική αναλγησία

Εκτίμηση επιπλοκών από τα οπιοειδή