Η θεραπεία της παχυσαρκίας έχει αποτελέσει αντικείμενο διαφόρων μεθόδων, από τελείως ανορθόδοξες έως πλήρως επιστημονικά τεκμηριωμένες Οι μαγικές συνταγές δεν θα αποτελέσουν αντικείμενο του συγκεκριμένου κεφαλαίου, αντίθετα θα γίνει σύντομη αναφορά στις φαρμακευτικές και χειρουργικές παρεμβάσεις Ενώ μεγαλύτερη έμφαση θα δοθεί στην αλλαγή των διαιτητικών συνηθειών και στη φυσική δραστηριότητα, για τη διαχείριση του σωματικού βάρους και τη θεραπεία της παχυσαρκίας
Οι φαρμακευτικές ουσίες που είναι εγκεκριμένες για την απώλεια βάρους διακρίνονται σε 2 κύριες κατηγορίες Σε αυτές που μειώνουν την πρόσληψη τροφής μέσω της μείωσης της όρεξης ή της αύξησης του αισθήματος του κορεσμού και σε αυτές που μειώνουν την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών Μία τρίτη κατηγορία σκευασμάτων είναι αυτά που αυξάνουν τις ενεργειακές δαπάνες, όπως η εφεδρίνη η οποία όμως δεν έχει γίνει αποδεκτή για χρήση, ενώ συνυπάρχουν και άλλα υπό μελέτη σκευάσματα (Astrup A., 2000)
Η σιβουτραμίνη, η οποία είναι κεντρικός αναστολέας της επαναπρόσληψης σεροτονίνης, νορεπινεφρίνης και σε μικρό βαθμό της ντοπαμίνης, είναι εγκεκριμένη από τον FDA για χρήση σε περίπτωση επιθυμίας απώλειας βάρους σε συνδυασμό με υποθερμιδική δίαιτα Η ανασκόπηση των μελετών που έχουν διεξαχθεί υποδεικνύει ότι η απώλεια βάρους που επιτυγχάνεται με τη χρήση της σιβουτραμίνης φαίνεται να διατηρείται για περιόδους μεγαλύτερες του ενός χρόνου και παραμένει σημαντική σε σχέση με αυτή που παρατηρείται σε ασθενείς που λαμβάνουν εικονικό χάπι
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αύξηση της αρτηριακής πίεσης και των παλμών και, παρόλο που είναι ήπιες, οδηγούν στη διακοπή της θεραπείας στο 5% των ασθενών (James WP et al, 2000) Η πρόκληση ξηροστομίας, πονοκεφάλου, αϋπνίας και δυσκοιλιότητας ανήκουν επίσης στις ανεπιθύμητες ενέργειες. Η ουσία αυτή δεν θα πρέπει να χορηγείται σε άτομα τα οποία έχουν ιστορικό σταφανιαίας νόσου, αρρυθμιών και εγκεφαλικού επεισοδίου
Η ορλιστάτη, δρα μέσω της πρόσδεσης στη γαστρεντερική λιπάση στον αυλό του γαστρεντερικού σωλήνα, και αναστέλλει την υδρόλυση των λιπιδίων της δίαιτας σε απορροφήσιμα ελεύθερα λιπαρά οξέα και μονογλυκερίδια Οι ασθενείς που λαμβάνουν 120mg ορλιστάτης μία ώρα μετά το γεύμα απεκκρίνουν το 1/3 περίπου των λιπιδίων που κατανάλωσαν, συμβάλλοντας με αυτόν τον τρόπο στη μείωση της κατανάλωσης λιπιδίων και ενέργειας
Καλά σχεδιασμένες κλινικές μελέτες δείχνουν ότι η θεραπεία με ορλιστάτη προκαλεί μεγαλύτερη απώλεια βάρους σε σχέση με τους ασθενείς που λαμβάνουν placebo, μειωμένη επαναπρόσληψη του απολεσθέντος βάρους και βελτίωση της διαστολικής πίεσης, των επιπέδων ινσουλίνης, της ολικής και LDL χοληστερόλης (Heck et al, 2000) Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν την εμφάνιση μετεωρισμού με την απέκκριση, επιτακτική τάση για αφόδευση, ακράτεια κοπράνων, στεατόρροια και οδηγούν στη διακοπή της θεραπείας στο 9% των ασθενών. Επίσης μειώνει την απορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών ιδιαίτερα της βιταμίνης D
Η επεμβατική μέθοδος χρησιμοποιείται σε άτομα με ΔΜΣ μεγαλύτερο από 40 kg/m² ή άτομα με ΔΜΣ μεγαλύτερο από 35 kg/m² τα οποία όμως ήδη έχουν αρχίσει να εμφανίζουν σημαντικά προβλήματα υγείας Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να είναι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση, εφόσον η μη χειρουργική αντιμετώπιση δεν έχει οδηγήσει σε μόνιμη απώλεια βάρους
Παράκαμψη στομάχου : Οι πρώτες εφαρμογές της μεθόδου γαστρικής παράκαμψης (Gastric Bypass-GBP) τοποθετούνται στις αρχές της δεκαετίας του Σήμερα η πιο διαδεδομένη εγχείριση αυτού του τύπου είναι η γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y Στην περίπτωση αυτή το μειωμένο σε όγκο στομάχι (~ 40 ml) ενώνεται με το κατώτερο τμήμα του εντέρου – τη νήστιδα - παρακάμπτοντας έτσι σημαντικό τμήμα της γαστρεντερικής οδού
Η μέθοδος της γαστρικής παράκαμψης προκαλεί μειωμένη έκθεση της τροφής στη δράση των πεπτικών ενζύμων, με σκοπό να προκαλέσει κάποιου βαθμού δυσαπορρόφηση, μειώνοντας έτσι την απορροφώμενη ενέργεια
Περιοριστικού τύπου επεμβάσεις : Οι επεμβάσεις αυτές στοχεύουν στον περιορισμό του όγκου του στομάχου και βασίζονται στο μηχανικό περιορισμό της διόδου τροφής διαμέσου του στομάχου Η κυριότερη μέθοδος που χρησιμοποιείται είναι η κάθετη γαστροπλαστική (Vertical Banded Gastroplasty, VBG) Στη μέθοδο αυτή το στομάχι « συρράπτεται » κάθετα και οριζόντια αφήνοντας μια μικτή δίοδο στο κάτω μέρος, μέσω της οποίας διοχετεύεται η τροφή στο κυρίως σώμα του στομάχου
Με τον τρόπο αυτό μπορούν να προσληφθούν μόνο 50ml τροφής κάθε φορά Συνήθως οι ασθενείς χάνουν περίπου το 1/3 του υπερβάλλοντος σωματικού βάρους ένα χρόνο μετά την επέμβαση, αλλά υπάρχει τάση επανάκτησης του απωλεσθέντος βάρους
Η γαστρική παράκαμψη θεωρείται ως περισσότερο αποτελεσματική καθώς το 60% του υπερβάλλοντος βάρους χάνεται μέσω αυτής, ενώ με την κάθετη γαστροπλαστική περίπου το 40% Επίσης στους ασθενείς με γαστρική παράκαμψη παρατηρείται καλύτερη διατήρηση βάρους για 2-3 χρόνια μετά την επέμβαση Οι επιπλοκές υγείας όμως είναι μεγαλύτερες καθώς υπάρχει μόνιμη παράκαμψη του εντέρου, γεγονός που συνεπάγεται έλλειψη βιταμινών και ιχνοστοιχείων ενώ στη γαστροπλαστική παρατηρείται μικρότερου βαθμού δυσαπορρόφηση Β 12 και φυλλικού οξέος
Δίαιτες πολύ χαμηλών θερμίδων Ως δίαιτες πολύ χαμηλών θερμίδων ορίζονται τα διαιτητικά σχήματα τα οποία αποδίδουν ενέργεια ίση ή λιγότερη από 800 kcal ημερησίως ( National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity, 1993) Η εφαρμογή διαιτών πολύ χαμηλών θερμίδων έχει ως στόχο να πετύχει μέγιστο αρνητικό ισοζύγιο ενέργειας, ενώ ταυτόχρονα να μη στερήσει τον οργανισμό από τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά και να διατηρήσει όσο το δυνατόν περισσότερο την άλιπη μάζα σώματος
Η εφαρμογή διαιτών πολύ χαμηλών θερμίδων έχει ως συνέπεια πολλές φυσιολογικές και μεταβολικές αλλαγές. Η πιο προφανής είναι η γρήγορη μείωση του βάρους, η οποία βέβαια εξαρτάται από το μέγεθος του αρνητικού ισοζυγίου ενέργειας καθώς και από το αρχικό βάρος Γενικά σε ασθενείς με ΔΜΣ kg/m² ο ρυθμός μείωσης του σωματικού βάρους είναι περίπου 1.5 kg/εβδομάδα, ενώ σε ασθενείς με υψηλότερο ΔΜΣ ο ρυθμός αυξάνεται στα 1,5-2,5 kg (Mustajoki, 2001)
Μεταξύ των θετικών αλλαγών συμπεριλαμβάνονται η μείωση της αρτηριακής πίεσης καθώς και η μείωση των επιπέδων τριγλυκεριδίων, χοληστερόλης, γλυκόζης και ινσουλίνης στο αίμα Ταυτόχρονα παρατηρούνται και αρνητικές μεταβολικές αλλαγές όπως η μείωση των επιπέδων HDL χοληστερόλης, η αύξηση της συγκέντρωσης ουρικού οξέος στο αίμα, η αύξηση κετονοσωμμάτων στο αίμα ( κετοξέωση ) και της απέκκρισής τους από τα ούρα και αρνητικό ισοζύγιο αζώτου κυρίως στο αρχικό στάδιο
Παρενέργειες που μπορεί να εμφανιστούν κατά την εφαρμογή διαιτών πολύ λίγων θερμίδων περιλαμβάνουν συμπτώματα μικρής σοβαρότητας αλλά ενοχλητικά για τον ασθενή ( κούραση, πονοκέφαλοι, ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, δυσανοχή στο κρύο, ξηρότητα δέρματος, απώλεια μαλλιών ) Επίσης μπορεί να εμφανιστούν και σοβαρότερες επιπτώσεις όπως χολολιθίαση, ουρική αρθρίτιδα, προβλήματα στη λειτουργία του ήπατος ( αύξηση των επιπέδων τρανσαμινασών και αλκαλικής φωσφατάσης ) και μείωση στην οστική πυκνότητα
Λόγω των πιθανών σοβαρών επιπτώσεων, οι δίαιτες πολύ χαμηλών θερμίδων δεν πρέπει να αποτελούν την πρώτη επιλογή σε ασθενείς που θέλουν να χάσουν βάρος. Απευθύνονται μόνο σε άτομα με υψηλό ΔΜΣ >30, οι οποίοι έχουν αποτύχει επανειλημμένα σε προηγούμενες προσπάθειές τους με πιο συντηρητικές μεθόδους Πριν τη συνταγοδότηση διαιτών πολύ χαμηλών θερμίδων απαιτείται λεπτομερής αξιολόγηση του ασθενή, με εκτεταμένο εργαστηριακό έλεγχο ώστε να διασφαλιστεί ότι μπορεί να ακολουθήσει τέτοιο αυστηρό διαιτητικό σχήμα χωρίς παρενέργειες
Δίαιτες λίγων θερμίδων Οι δίαιτες λίγων θερμίδων αποτελούν την παραδοσιακή μέθοδο αντιμετώπισης της παχυσαρκίας. Είναι δίαιτες ενεργειακού υπολείμματος, στις οποίες μειώνεται ένα ή και περισσότερα μακροθρεπτικά συστατικά, χωρίς βέβαια να αποκλείεται η ταυτόχρονη αύξηση ενός από αυτά Αναλυτικότερα οι δίαιτες αυτές αποδίδουν ενέργεια kcal/ ημέρα και συνήθως προσπαθούν να καλύψουν τις συνιστώμενες διαιτητικές προσλήψεις (RDAs)
Παρά την πληθώρα μελετών που έχουν γίνει για να διερευνήσουν την αποτελεσματικότητα διαιτών μικρού ενεργειακού υπολείμματος στη μείωση του βάρους και του ποσοστού σωματικού λίπους, τα αποτελέσματα τους δεν επιτρέπουν την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων Τα αποτελέσματα αυτών των διαιτών εξαρτώνται από τη διάρκεια της εφαρμογής, τη διάρκεια της παρακολούθησης, τις μεθόδους που εφαρμόζονται μαζί με τη διαιτητική παρέμβαση ( άσκηση, τροποποίηση συμπεριφοράς, φαρμακοθεραπεία ), τις ομάδες ασθενών που τις εφαρμόζουν κ. α. (Finer N.,2001)
Τέτοιες δίαιτες συνήθως περιλαμβάνουν είτε δίαιτες υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες, είτε δίαιτες χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπίδια Στα διαιτολόγια με αυξημένη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες συνήθως ταυτόχρονα περιορίζονται τα τρόφιμα που περιέχουν υδατάνθρακες. Αυτού του τύπου οι δίαιτες αποτελούσαν το πρότυπο μέχρι πριν από μερικά χρόνια στη διαιτητική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας Στις δίαιτες αυτές η πρόσληψη των υδατανθράκων δεν ξεπερνά τα 100g ημερησίως, ενώ η πρόσληψη πρωτεϊνών είναι συνήθως διπλάσια από τις συνιστώμενες διαιτητικές προσλήψεις (Anderson et al, 2000)
Η εφαρμογή τους συνοδεύεται από απώλεια βάρους μεγαλύτερη από αυτή που παρατηρείται με την εφαρμογή άλλων διαιτών. Αυτό οφείλεται στην αυξημένη απώλεια υγρών, λόγω εξάντλησης των αποθεμάτων γλυκογόνου στο ήπαρ και στους μυς και διευκόλυνσης της αποβολής του νερού με το οποίο είναι δεσμευμένο το γλυκαγόνο αυτό Μεταξύ των σημαντικότερων αρνητικών επιπτώσεων των διαιτών αυτών είναι η μεταβολική κέτωση, καθώς και το γεγονός ότι τελικά καταναλώνονται διαιτολόγια υψηλής περιεκτικότητας σε λιπίδια, πρωτεΐνες ζωικής προέλευσης και πουρίνες, και χαμηλής περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες, αντιοξειδωτικές βιταμίνες, ασβέστιο και άλλα ανόργανα συστατικά
Για τους λόγους αυτούς η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρία δεν συστήνει την κατανάλωση διαιτών υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες και προειδοποιεί ότι τα άτομα που ακολουθούν τέτοια διαιτητικά σχήματα κινδυνεύουν από έλλειψη διαφόρων βιταμινών και ανόργανων στοιχείων, όπως επίσης και από προβλήματα στο κυκλοφορικό σύστημα, στα οστά, στη λειτουργία του ήπατος και των νεφρών
Ως δίαιτες χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπίδια ορίζονται αυτές που περιλαμβάνουν τρόφιμα χαμηλής περιεκτικότητας σε λίπος και λίγες έως καθόλου πρόσθετες λιπαρές ύλες Στα διαιτολόγια αυτής της μορφής τα οποία είναι θερμιδικού υπολείμματος, μόνο το 10-15% της συνολικής ενεργειακής πρόσληψης καλύπτεται από λιπίδια
Αν και έχουν αποτελέσει τη μέθοδο επιλογής για τις τελευταίες δύο δεκαετίες, υπάρχει διαφωνία μεταξύ των επιστημόνων για το αν και κατά πόσο η μείωση των λιπιδίων αυτή καθαυτή, ανεξάρτητα από τη συνολική μείωση θερμίδων, μπορεί να επιφέρει αλλαγές στο σωματικό βάρος Σύμφωνα με το National Institutes of Health των ΗΠΑ, η μείωση των λιπιδίων της δίαιτας η οποία δεν συνοδεύεται από μείωση της συνολικής ενεργειακής πρόσληψης δεν οδηγεί σε μείωση του σωματικού βάρους
Από τη άλλη, η μείωση των λιπιδίων μπορεί να αποτελέσει σημαντικό βοήθημα στη διαχείριση του σωματικού βάρους, αφού θεωρείται ως μέσο μείωσης της ενεργειακής πρόσληψης και της ενεργειακής πυκνότητας της δίαιτας ( Bray et al, 1998 ) Πράγματι τρόφιμα υψηλής περιεκτικότητας σε λιπίδια έχουν μικρότερη επίδραση στο αίσθημα κορεσμού και αυτό σε συνδυασμό με το γεγονός ότι, από οργανοληπτική άποψη, τα τρόφιμα αυτά είναι εύληπτα, οδηγούν σε παθητική υπερκατανάλωση και κατά συνέπεια σε θετικό ισοζύγιο ενέργειας
Δημοφιλείς δίαιτες Πληθώρα διαιτητικών σχημάτων κυκλοφορούν καθημερινά, τα οποία υπόσχονται γρήγορη, εύκολη και ανώδυνη απώλεια βάρους. Μάλιστα μεγάλο μέρος του πληθυσμού ακολουθεί τακτικά όχι ένα, αλλά περισσότερα διαιτητικά σχήματα, προκειμένου να φτάσει στο επιθυμητό αποτέλεσμα Οι μαγικές συνταγές ποικίλουν τόσο στη σύστασή τους σε μακροθρεπτικά συστατικά όσο και στη διάρκεια. Το σίγουρο είναι ότι εφόσον οι δίαιτες αυτές οδηγούν σε μείωση της ενεργειακής πρόσληψης, οδηγούν και σε μείωση του σωματικού βάρους (Freedman et al, 2001)
Είναι σημαντικό όμως να κατανοήσει το ευρύ κοινό ότι απώτερος στόχος των παχύσαρκων ατόμων είναι να διατηρήσουν, και όχι μόνο να μειώσουν το σωματικό τους βάρος Επιπλέον αν οι δίαιτες αυτές στηρίζονται στην κατανάλωση περιορισμένου αριθμού τροφίμων και στην ταχύτατη απώλεια βάρους, τότε πρέπει να αξιολογούνται οι επιπτώσεις τους τόσο στη σύσταση σώματος όσο και στη γενικότερη διατροφική κατάσταση του ατόμου
Η σωματική δραστηριότητα προτείνεται ως σημαντικό κομμάτι ενός ολοκληρωμένου προγράμματος μείωσης του σωματικού βάρους για αρκετούς λόγους, μεταξύ των οποίων οι σημαντικότεροι είναι :
o Η ενίσχυση του αρνητικού ισοζυγίου ενέργειας ( μέσω της αυξημένης ενεργειακής κατανάλωσης κατά την άσκηση και μετά - ασκητικά και αποτροπή της προκαλούμενης από τη δίαιτα μείωσης του βασικού μεταβολικού ρυθμού ) o Η μείωση του ενδοκοιλιακού λίπους o Η βελτίωση της καρδιοαναπνευστικής ικανότητας o Η διατήρηση σε μεγαλύτερο βαθμό της άλιπης μάζας σώματος o Η συνεισφορά της άσκησης στη διατήρηση της απώλειας του σωματικού βάρους
Η απώλεια βάρους μετά από μία παρέμβαση που στηρίζεται αποκλειστικά στην αύξηση της σωματικής δραστηριότητας είναι μικρή Μάλιστα έχει παρατηρηθεί στα προγράμματα άσκησης που έχουν εφαρμοσθεί με επιτυχία μέχρι σήμερα στους παχύσαρκους, ότι η πιθανή μείωση στη λιπώδη μάζα αντισταθμίζεται συχνά από αντίστοιχη αύξηση στην άλιπη μάζα σώματος Πληθώρα όμως ερευνών δείχνουν ότι ο συνδυασμός της άσκησης με τη διαιτητική παρέμβαση οδηγεί σε απώλεια βάρους μεγαλύτερη από ότι η εφαρμογή καθεμίας ξεχωριστά
Ο σημαντικότερος παράγοντας που καθορίζει την επίδραση της άσκησης σε πρόγραμμα ενεργειακού υπολείμματος μέσω δίαιτας είναι κυρίως η διάρκεια διατήρησής της Όσο μεγαλύτερη η διατήρηση των αυξημένων επιπέδων φυσικής δραστηριότητας τόσο μεγαλύτερα τα οφέλη από το συνδυασμό άσκησης και δίαιτας στην απώλεια βάρους
Διατήρηση της απώλειας σωματικού βάρους o Έχουν γραφτεί διάφοροι ορισμοί σχετικά με το τι ορίζεται ως επιτυχής διατήρηση της απώλειας βάρους. Οι Wing και Hill πρότειναν ότι μία σκόπιμη απώλεια σωματικού βάρους, η οποία διατηρείται για τουλάχιστον 1 χρόνο πρέπει να θεωρείτε ως επιτυχής o Πάντως η μέχρι σήμερα βιβλιογραφία είναι περιορισμένη όσον αφορά την μακροχρόνια (>3 χρόνια ) διατήρηση της απώλειας του σωματικού βάρους
Οι μελέτες που έχουν γίνει υποδεικνύουν ότι μόνο 15% των παχύσαρκων ατόμων που δέχονται διαιτητική παρέμβαση για τη μείωση του σωματικού βάρους, καταφέρνουν να διατηρήσουν το βάρος που έχασαν για 3 χρόνια μετά την παρέμβαση (Ayyad and Andersen, 2000) Για την επίτευξη απώλειας βάρους και για την μακροχρόνια διατήρηση αυτής της απώλειας, απαιτείται συνεχής εκπαίδευση στις αλλαγές στη συμπεριφορά. Όπως με κάθε άλλη διαδικασία μάθησης, απαιτείται συνεχής προπόνηση στις νέες συμπεριφορές, είτε αυτές αφορούν τις διαιτητικές συνήθειες είτε τη σωματική δραστηριότητα