Μ ΘΕΟΔΩΡΑΚΟΠΟΥΛΟΥ Χειρουργός – Εντατικολόγος Επιμ Α΄ ΜΕΘ, B΄ Κλινική Εντατικής Θεραπείας Υπεύθυνη Ιατρείου Κλινικής Διατροφής και Μεταβολισμού Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»

 Μικρή ενέργεια κάκωσης συνεπάγεται τοπική βλάβη  Mεγάλη ενέργεια διάχυτη βλάβη

 Με βάση τον μηχανισμό κάκωσης χωρίζεται σε:  θλαστικό τραύμα (υψηλής ή χαμηλής ταχύτητας κάκωσης)  διατιτραίνον τραύμα (πυροβολισμός, τσεκούρι κτλ).  Με βάση την βαρύτητα κάκωσης χωρίζεται σε:  ήπια (GCS=14 -15),  μέτρια (GCS=9 - 13)  σοβαρή (GCS3 -8).  Με βάση την μορφολογία χωρίζεται σε:  εστιακή κάκωση (επισκληρίδιος, υποσκληρίδιος και ενδοεγκεφαλική)  διάχυτη κάκωση (ήπια διάσειση, κλασσική διάσειση και διάχυτη αξονική βλάβη).

 Οι κακώσεις νεύρων οφείλονται σε συμπιεστικές ή εφελκυστικές δυνάμεις που εφαρμόζονται στον νευρικό ιστό.  Η ταξινόμηση βάσει της έκτασης της βλάβης περιλαμβάνει την νευραπραξία, την αξονότμηση και τη νευρότμηση.  Άλλοι όροι, για την περιγραφή πιο χρόνιων παθολογιών στο νεύρο είναι η νευραλγία και το νεύρωμα.  Όταν η κάκωση αφορά στο νεύρο, παρατηρούνται παροδικές ή μόνιμες μεταβολές της αισθητικότητας και της κινητικής λειτουργίας, και τα σημεία και τα συμπτώματα ποικίλλουν σημαντικά, ανάλογα με την έκταση της κάκωσης.

 Η ταξινόμηση των κακώσεων του νωτιαίου μυελού γίνεται τόσο με ανατομικά όσο και με λειτουργικά κριτήρια..

 Γίνεται με βάση την ακτινολογική εξέταση  Χρησιμοποιείται για τον καθορισμό του σκελετικού επιπέδου της βλάβης  (skeletal leνel of injuiry).  Ο σπόνδυλος ή οι δύο παρακείμενοι σπόνδυλοι με τη μεγαλύτερη καταστροφή καθορίζουν το σκελετικό επίπεδο της βλάβης

 Λαμβάνουν υπ' όψιν τα ευρήματα της νευρολογικής εξέτασης.  Ως νευρολογικό επίπεδο της βλάβης (neurologic leνel of injury) χαρακτηρίζεται το πλέον ουραίο νευροτόμιο με καλή κινητική και αισθητική λειτουργικότητα.

 Μία τραυματική βλάβη του νωτιαίου μυελού χαρακτηρίζεται ως ατελής, όταν διαπιστώνεται κάποια μη αντανακλαστική νευρολογική δραστηριότητα κάτω από τη ζώνη της μερικής διατήρησης της λειτουργικότητας  Όταν δεν διατηρείται καμία κινητική ή αισθητική λειτουργικότητα κάτω από το νευρολογικό επίπεδο της βλάβης, τότε η βλάβη χαρακτηρίζεται ως πλήρης.

Οι συχνότερα ασκούμενες δυνάμεις είναι:  1) Αξονική φόρτιση  2) Κάμψη/διάταση  3) Υπερέκταση  4) Στροφή  5) Διαχωρισμός

συμπίεσηδιάταση στροφή

A1: συμπιεστικό A2: διαχωριστικό A3: εκρηκτικό # συνήθως αφορά στην πρόσθια κολώνα η εφελκυστική δύναμη της οπίσθιας κολώνας συνήθως δεν επηρεάζεται

B1: συνδεσμική B2: οστική B3: δισκική προκαλείται από δυνάμεις στροφής-διάτασης βλάβη των πρόσθιων και οπίσθιων στοιχείων / (δύο κολωνών βλάβη) αληθείς διαρρηλτικές βλάβες (εξάρθρημα-υπεξάρθρημα) είναι σπάνιες

 Α1-Α4 Διάφραγμα  Α5 Καμπτήρες του πήχη (Δικέφαλος)  Α6 Εκτείνοντες τον καρπό  Α7 Εκτείνοντες τον πήχη (τρικέφαλος)  Α8 Καμπτήρες των δακτύλων, άπω φάλαγγα  Θ1 Μεσόστεοι Θz-01 Χρησιμοποιείστε το αισθητικό επίπεδο  02 Καμπτήρες του ισχίου ( Λαγονοφοίτης)  03 Εκτείνοντες την κνήμη (τετρακέφαλος)  04 Ραχιαία κάμψη του άκρου ποδός (Πρόσθιος Κνημιαίος)  05 Μακρύς εκτείνων το μεγriλο δάκτυλο  11 Πελματιαία κciμψη του ciκρου ποδός (Γαστροκνήμιος) Χρησιμοποιείστε το αισθητικό επίπεδο. Αντανακλαιπικό του σφιγκτήρα του πρωκτού Βολβοσηραγγώδες αντανακλαστικό

 Αμβλείες  Διατιτραίνουσες  Οι αμβλείες θωρακικές κακώσεις εμφανίζουν υψηλότερη θνητότητα από τις διατιτραίνουσες  Τα τροχαία ατυχήματα είναι η κύρια αιτία του αμβλέος τραύματος του θώρακα, ενώ τα διατιτραίνοντα τραύματα προκαλούνται από νύσσοντα και τέμνοντα όργανα και πυροβόλα όπλα

 Οι διατιτραίνουσες θωρακικές κακώσεις τείνουν να είναι λιγότερο μαζικές και αφορούν συνήθως λιγότερα όργανα  85% των διατιτραινουσών κακώσεων θεραπεύονται με τοποθέτηση σωλήνα κλειστής παροχέτευσης θώρακα  Χειρουργική αντιμετώπιση θα απαιτηθεί σε μαζική ή παρατεινόμενη αιμορραγία, μαζική διαρροή αέρα, μεγάλη τραχειοβρογχική κάκωση, διάτρηση του οισοφάγου, κάκωση καρδιάς και μεγάλων αγγείων και μετατραυματικό εμπύημα

 Που απαιτούν άμεση θεραπεία είναι:  ο μεγάλος ασταθής θώρακας,  η θλάση του μυοκαρδίου  ο υπό τάση πνευμοθώρακας  ο καρδιακός επιπωματισμός

 Κατάγματα πλευρών  Κάταγμα στέρνου  Κάταγμα κλείδας - ωμικής ζώνης  Ασταθής θώρακας  Θλάση πνεύμονος  Πνευμοθώρακας  Πνευμοθώρακας υπό τάση  Αιμοθώρακας  Τραυματικές κακώσεις τραχειοβρογχικού δένδρου  Ρήξη διαφράγματος  Ρήξη οισοφάγου

 Διαμεσοθωρακικά  Θωρακοκοιλιακά  Περιφερικά  Ανοιχτός πνευμοθώρακας  Εμβολή από αέρα  Διατιτραίνον τραύμα οισοφάγου

 Καρδιακή ανακοπή (σε τραυματία)  Καταπληξία λόγω καρδιακού επιπωματισμού  Καταπληξία λόγω εμβολής από αέρα  Μη αντιρροπούμενη καταπληξία λόγω ενδοκοιλιακής αιμορραγίας  Μη αντιρροπούμενη καταπληξία λόγω ενδοθωρακικής αιμορραγίας

 Κυκλοφοριακή καταπληξία  Καρδιακός επιπωματισμός  Αγγειακό τραύμα στη θωρακική έξοδο  Μαζική διαρροή αέρα από το σωλήνα κλειστής θωρακικής παροχέτευσης  Τραχειοβρογχικό τραύμα  Οισοφαγικό τραύμα  Τραύμα μεγάλου αγγείου  Συνεχιζόμενη αιμορραγία από το σωλήνα κλειστής θωρακικής παροχέτευσης  Εμβολισμός από σφαίρα  Εμβολισμός από αέρα  Σφαίρα διασχίζουσα το μεσοθωράκιο

 Κάκωση ήπατος  Κάκωση σπληνός  Κάκωση Παγκρέατος  Ρήξη κοίλου σπλάχνου  Ρήξη διαφράγματος  Ρήξη οισοφάγου  Κάκωση ουροποιητικού  Κάκωση αγγειακών στελεχών

 Το ήπαρ αποτελεί το πιο συχνά τραυματιζόμενο ενδοκοιλιακό όργανο παρά τη σχετικά προστατευμένη θέση του.  Ο κίνδυνος της ανεξέλεγκτης αιμορραγίας του και οι συσχετιζόμενες κακώσεις με άλλα όργανα αυξάνουν την πιθανότητα αναπτύξεως σοβαρών επιπλοκών.  Λόγω των ανωτέρω καθίσταται επιτακτική η ανάγκη για ένα ακριβές σύστημα ταξινόμησης ως βάση για την κλινική διαδικασία λήψης αποφάσεων.

 ΑΜΕΣΕΣ ΡΗΞΕΙΣ  ΕΜΜΕΣΕΣ ΡΗΞΕΙΣ  ΑΥΤΟΜΑΤΕΣ ΡΗΞΕΙΣ  Οφείλονται σε τραύματα από νύσσοντα όργανα ή πυροβόλα όπλα  Τροχαία ατυχήματα, πτώση από ύψος, σύνδρομο καταχώσεως  Κυρίως από όγκους ήπατος ή Ιατρογενείς από βιοψίες ήπατος E.R.C.P, τοποθέτηση Stents κ.α

 Ανάγκη υιοθέτησης κοινής γλώσσας των εμπλεκομένων ειδικοτήτων όσον αφορά την αντιμετώπιση κακώσεων ήπατος.  Λεπτομερής προσδιορισμός του σημείου της κάκωσης που συνεπάγεται γνώση της ακριβούς αγγειακής προσπέλασης.  Έναρξη της ενδεδειγμένης αλγοριθμικής θεραπευτικής αντιμετώπισης βάσει της ταξινόμησης.

I. Υποκάψιο αιμάτωμα <10% της επιφάνειας του σπληνός II.Υποκάψιο αιμάτωμα 10-50% της επιφάνειας του σπληνός III.Υποκάψιο αιμάτωμα >50% της επιφάνειας του σπληνός IV. Ρήξη που προκαλεί απαγγείωση πάνω από το 25% του σπληνός V.Κατακερματισμένος σπλήνας

 Grade I: Θλάση ή υποκάψιο αιμάτωμα  Grade II: Περιορισμένο περινεφρικό αιμάτωμα ή ρήξη παρεγχύματος<1 cm  Grade IIΙ: Ρήξη παρεγχύματος>1 cm  Grade IV: Βαθιά ρήξη που περιλαμβάνει την αποχετευτική μοίρα ή περιορισμένη κάκωση του αγγειακού μίσχου  Grade V: Κατακερματισμένος νεφρός ή απόσπαση του αγγειακού μίσχου

 Βαθμός 1 Αιμάτωμα μόνο  Βαθμός 2 Ρήξη < 50% της περιφέρειας  Βαθμός 3 Ρήξη >50% της περιφέρειας  Βαθμός 4 Πλήρης διατομή < 2cm εξαγγείωσης  Βαθμός 5 Πλήρης διατομή > 2cm εξαγγείωσης

 Βαθμός 1 Αιμάτωμα - Θλάση, ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα Διατομή μερικού πάχους  Βαθμός 2 Διατομή - Εξωπεριτοναϊκή ρήξη τοιχώματος ουροδόχου κύστης < 2cm  Βαθμός 3 Διατομή - Εξωπεριτοναϊκή (>2cm) ή ενδοπεριτοναϊκή (2 cm)ρήξη τοιχώματος ουροδόχου κύστης  Βαθμός 4 Διατομή - Ενδοπεριτοναϊκή ρήξη τοιχώματος ουροδόχου κύστης > 2 cm  Βαθμός 5 Διατομή - Ενδοπεριτοναϊκή η εξωπεριτοναϊκή ρήξη της ουροδόχου κύστης με επέκταση στον αυχένα ή στο τρίγωνο της κύστης

 Βαθμός 1 Θλάση – Αίμα στο ουρηθρικό στόμιο, φυσιολογική ουρηθρογραφία  Βαθμός 2 Κάκωση τάσης – Επιμήκυνση της ουρήθρας χωρίς διαφυγή σκιαγραφικού στην ουρηθρογραφία  Βαθμός 3 Μερική ρήξη – Διαφυγή του σκιαγραφικού στην περιοχή της κάκωσης με απεικόνιση του σκιαγραφικού στην ουροδόχο κύστη  Βαθμός 4 Πλήρης ρήξη – Διαφυγή του σκιαγραφικού στην περιοχή της κάκωσης, χωρίς απεικόνιση μέσα στην κύστη, 2εκ διαχωρισμό της ουρήθρας,  Βαθμός 5 Πλήρης ρήξη – Πλήρης διατομή με >2εκ διαχωρισμό της ουρήθρας, ή επέκταση στον προστάτη ή τον κόλπο

 Βαθμός1 Δερματική ρήξη/θλάση  Βαθμός 2 Ρήξη της περιτονίας του Buck χωρίς απώλεια ιστού  Βαθμός 3 Απώλεια δέρματος/ρήξη έως τη βάλανο/στόμιο ουρήθρας/ σηραγγώδη σώματα ή έλλειμμα ουρήθρας < 2 cm  Βαθμός 4 Έλλειμμα ουρήθρας ή σηραγγωδών > 2 cm/μερική πεεκτομή  Βαθμός 5 Ολική πεεκτομή

 Βαθμός 1 θλάση  Βαθμός 2 ρήξη < 25% της διαμέτρου του όσχεου  Βαθμός 3 ρήξη >25% της διαμέτρου του όσχεου  Βαθμός 4 απώλεια < 50%  Βαθμός 5 απώλεια > 50%

 Βαθμός 1 Θλάση ή αιμάτωμα  Βαθμός 2 Ρήξη του ινώδη χιτώνα  Βαθμός 3 Ρήξη του ινώδη χιτώνα με απώλεια < 50% του παρεγχύματος  Βαθμός 4 Σημαντική ρήξη του ινώδη χιτώνα με απώλεια > 50% του παρεγχύματος  Βαθμός 5 Ολική καταστροφή του όρχη ή αποκοπή

 Βαθμός 1 Θλάση ή αιμάτωμα  Βαθμός 2 Ρήξη επιφανειακή (δέρμα)  Βαθμός 3 Ρήξη εν τω βάθει (λιπώδεις / μυϊκός ιστός)  Βαθμός 4 Απώλεια: δέρμα, λιπώδεις ιστός, μυϊκός ιστός  Βαθμός 5 Κάκωση και γειτονικών οργάνων (πρωκτός, ορθό, ουρήθρα, κύστη)

 Βαθμός 1 Θλάση ή αιμάτωμα  Βαθμός 2 Ρήξη, επιφανειακή (βλεννογόνο)  Βαθμός 3 Ρήξη εν τω βάθει (λιπώδεις- μυϊκό)  Βαθμός 4 Ολική ρήξη (τράχηλος, περιτόναιο)  Βαθμός 5 Κάκωση και γειτονικών οργάνων (πρωκτό, ορθό, ουρήθρα, κύστη)

 Τα ανοικτά τραύματα, δηλαδή τραύματα που προκαλούν λύση της συνέχειας του δέρματος, ταξινομούνται βάσει του τύπου της βλάβης στο δέρμα.  Επειδή το τραύμα είναι εκτεθειμένο, πρέπει να λαμβάνονται οι απαραίτητες προφυλάξεις κατά την εξέταση και τη θεραπεία των τραυμάτων αυτών και να παρακολουθούνται στενά για σημεία μόλυνσης

 Οι κακώσεις σχετικά με τα οστά και τις αρθρώσεις περιλαμβάνουν τα κατάγματα και τα εξαρθρήματα.  Το κάταγμα αφορά στη λύση της συνέχειας του οστού.  Τα κατάγματα τυπικά ταξινομούνται βάσει του τύπου, του σημείου και της έκτασης της βλάβης, που συχνά καθορίζεται από τον μηχανισμό πρόσκρουσης.  Όταν προκύψει αποχωρισμός των δυο αρθρικών επιφανειών μιας άρθρωσης, η κάκωση ταξινομείται ως εξάρθρημα (πλήρης αποχωρισμός) ή υπεξάρθρημα (μερικός αποχωρισμός) και συχνά παρατηρείται συνοδή βλάβη ποικίλου βαθμού στους υποστηρικτικούς συνδέσμους.  Τα κατάγματα και τα εξαρθρήματα μπορούν να ταξινομηθούν ως κλειστά ή ανοικτά (επιπλεγμένα) τραύματα, ανάλογα με το αν το παρεκτοπισμένο οστό ή τμήμα τής άρθρωσης διαπερνά την επιφάνεια του δέρματος.

 Οι κακώσεις των μαλακών μορίων γενικά ταξινομούνται σε  θλάσεις (συμπίεση μαλακών μορίων),  ρήξεις (διάταση και διάρρηξη μυών ή τενόντων)  διαστρέμματα (διάταση ή διάρρηξη συνδέσμων).  Η σοβαρότητά τους ταξινομείται ως  πρώτου βαθμού  δεύτερου βαθμού  τρίτου βαθμού. Οι κακώσεις πρώτου βαθμού είναι οι λιγότερο σοβαρές, χαρακτηρίζονται από ελάχιστο πόνο και ιστική βλάβη και από καθόλου απώλεια της λειτουργικότητας. Οι κακώσεις δεύτερου βαθμού είναι κακώσεις με μέτρια ή μερική ιστική βλάβη. Οι κακώσεις τρίτου βαθμού είναι οι πιο σοβαρές και χαρακτηρίζονται από πλήρη ιστική βλάβη και σοβαρή έκπτωση της λειτουργικότητας.  Τα σημεία, τα συμπτώματα και η έκπτωση της λειτουργικότητας ποικίλλουν σημαντικά, ανάλογα με την έκταση της ιστικής βλάβης.