Διαγνωστική προσέγγιση ασθενούς με ποσοτικές διαταραχές αιμοπεταλίων- Θρομβοκυττάρωση

Διαγνωστική προσέγγιση ασθενούς με θρομβοκυττάρωση Εισαγωγή Αριθμός ΑΜΠ≥450x10 9 /L γενικά αποδεκτός ως θρομβοκυττάρωση Συνήθως η θρομβοκυττάρωση διαπιστώνεται σε εξέταση ρουτίνας Σε Ιταλούς ΑΜΠ >409x10 9 /L (γυναίκες) και 381x10 9 /L (άνδρες) αντιπροσώπευε την 99 η εκατοστιαία αναλογία του πληθυσμού 99/ (0,99%) ΑΜΠ>400 x10 9 /L (1 η μέτρηση) 8/99 εμφάνιζαν επίμονη θρομβοκυττάρωση μετά 8 μήνες (2 η μέτρηση) Αναγκαία ΠΑΝΤΟΤΕ η επανεκτίμηση του αριθμού των αιμοπεταλίων Ruggeri M et al, Ann Int Med 2003;139: 470

Διαγνωστική προσέγγιση ασθενούς με θρομβοκυττάρωση Εισαγωγή Θρομβοκυττάρωση: Ψευδής Αντιδραστική (δευτεροπαθής) Πρωτοπαθής (κλωνική) Δευτεροπαθής θρομβοκυττάρωση: Συχνότερη, αποτελεί το 88-97% σε ενήλικες και 100% σε παιδιά Ακραία θρομβοκυττάρωση (ΑΜΠ >1000 x10 9 /L ), σπάνια (2-5,8%) στη διάγνωση και Μολονότι, θεωρείται χαρακτηριστικό της κλωνικής θρομβοκυττάρωσης, συνηθέστερα είναι δευτεροπαθής

Ανάγκη να απαντηθούν 2 ερωτήματα με απλές πληροφορίες από το ιστορικό, γενική αίματος, περιφερικό επίχρισμα αίματος, απλές βιοχημικές παραμέτρους (δείκτες φλεγμονής, σίδηρος ορού) α) πρόκειται για δευτεροπαθή θρομβοκυττάρωση οπότε δεν απαιτείται σημαντική διερεύνηση και θεραπεία; β) ποιος είναι ο άμεσος κίνδυνος που διατρέχει ο ασθενής από θρομβοκυττάρωση Μετά την απάντηση των παραπάνω ο κλινικός ιατρός οφείλει να αποφασίσει α) τη σωστή παρακολούθηση των αυξημένων ΑΜΠ, ενώ παράλληλα αντιμετωπίζει την υποκείμενη αιτία β) την αναζήτηση γνώμης αιματολόγου για τη διάγνωση και θεραπεία υποκειμένου μυελοϋπερπλαστικού νεοπλάσματος ή γ) την επείγουσα συμβουλή για άμεση αξιολόγηση και θεραπεία πιθανής πρωτοπαθούς θρομβοκυθαιμίας Διαγνωστική προσέγγιση ασθενούς με θρομβοκυττάρωση Ιεράρχιση ενεργεών

β-thal trait

Λοίμωξη (οξεία), ιστική βλάβη, χρόνια φλεγμονώδης νόσος, κακοήθεια : οι συνηθέστερες αιτίες (>75% περιπτώσεων) Η παρουσία πιθανού αιτίου αντιδραστικής θρομβοκυττάρωσης δεν αποκλείει τη συνύπαρξη κλωνικής διαταραχής, ιδιαίτερα σε επίμονη θρομβοκυττάρωση. TPO και άλλες κυτταροκίνες (IL-1, IL-4, IL-6, IL-11, TNF) διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη θρομβοποίηση Πολλές από αυτές τις κυτταροκίνες συμμετέχουν επίσης στη φλεγμονώδη ανταπόκριση Διαγνωστική προσέγγιση δευτεροπαθούς (αντιδραστικής ) θρομβοκυττάρωσης (Ι)

Αυξημένες τιμές, ιδιαίτερα της IL-6, σε δευτεροπαθή θρομβοκυττάρωση και φυσιολογικές σε κλωνική και μάρτυρες Μετρήσεις επιπέδων TPO στο αίμα όχι διαφωτιστικές Η αύξηση επιπέδων κυτταροκινών προηγείται της κλινικής εκδήλωσης θρομβοκυττάρωσης με ταχεία επάνοδο σε κ.φ. τιμές Πρωτεΐνες οξείας φάσεως (CRP, φερριτίνη, ΤΚΕ): surrogate markers για δευτεροπαθή θρομβοκυττάρωση και καλύπτουν το διαγνωστικό κενό ΩΣΤΟΣΟ δεν είναι ούτε αρκετά ευαίσθητες ούτε ειδικές Διαγνωστική προσέγγιση δευτεροπαθούς (αντιδραστικής ) θρομβοκυττάρωσης (ΙΙ)

Συσχέτιση επιπέδων IL-6 και CRP σε 91 ασθενείς : 76% με αντιδραστική θρομβοκυττάρωση είχαν CRP> 1,0mg/dl έναντι 10% με κλωνική Για τη διαφορική διάγνωση έχουν χρησιμοποιηθεί: - δείκτες αιμοπεταλίων (MPV : φυσιολογικός) - λειτουργικές δοκιμασίες ΑΜΠ - gene expression profiling Μυελικό αναρρόφημα ή /και οστεομυελική βιοψία : συνήθως δεν χρειάζεται Μεγακαρυοκυτταρική σειρά : Υπερπλαστική, με φυσιολογική ώριμη μορφολογία, ελαφρά στροφή προς τα αριστερά και φυσιολογική διάμεση κατανομή, χωρίς συναθροίσεις και απουσία ίνωσης Κοκκιοκυτταρική υπερπλασία και ερυθρά με ευρήματα αναιμίας χρονίας νόσου σε χρόνιες λοιμώξεις ή φλεγμονώδεις καταστάσεις Διαγνωστική προσέγγιση δευτεροπαθούς (αντιδραστικής ) θρομβοκυττάρωσης (ΙΙΙ) Tefferi A et al, Ann J Med 1994;97: 374

Loose clustering (modified)

Tefferi A, Barbui T. Am J Heamtol 2015;90:163

Essential Thrombocythemia (ET) Major criteria 1.Platelet count ≥450 x 10 9 /L 2.Megakaryocyte proliferation with large and mature morphology 3.Not meeting WHO criteria for CML, PV, PMF, MDS or other myeloid neoplasm 4.Demonstration of JAK2V617F or other clonal marker or no evidence of reactive thrombocytosis Minor criteria Major criteria 1.Platelet count ≥450 x 10 9 /L 2.Megakaryocyte proliferation with large and mature morphology 3.Not meeting WHO criteria for CML, PV, PMF, MDS or other myeloid neoplasm 4. Presence of JAK2, CALR or MPL mutation Minor criteria 1.Presence of a clonal marker (e.g. abnormal karyotype) or absence of evidence for reactive thrombocytosis Tefferi A. et al. Leukemia 2014; WHO 2008WHO revision proposal requires all 4 major criteria requires all 4 major or 1st 3 major + all minor criteria

ET – Bone marrow Normocellular (age mached cellularity) without significant erythroid or neutrophilic myeloproliferation Megakaryocytes – Marked proliferation – Large / giant – Abundant mature cytoplasm – Deeply lobulated / hyperlobulated (stughorn-like) – Dispersed or loose clusters Reticulin fibrosis: MF-0 or MF-1