Γεώργιος Πετρίκκος Καθηγητής Παθολογίας-Λοιμώξεων Ιατρικής Σχολής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών Δ’ Παθολογική κλινική Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟ» Συνήθη σφάλματα Βασικές Αρχές Αντιμικροβιακής Χημειοθεραπείας:

τοξικότητα παθογονικότητα ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ: ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΣΥΝΙΣΤΑΜΕΝΗ ΑΣΘΕΝΗΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟΜΙΚΡΟΒΙΟ ευαισθησία φαρμακοδυναμική φαρμακοκινητική αμυντικοί μηχανισμοί

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟΥ Ερωτήματα πριν τη χορήγηση του Πρόκειται πραγματικά για λοίμωξη; Μήπως η λοίμωξη είναι ιογενής; Μήπως ο πυρετός οφείλεται σε νεόπλασμα; Μήπως ο πυρετός είναι φαρμακευτικός; Μήπως ο πυρετός οφείλεται σε απορροφήσεις; Μήπως ο πυρετός οφείλεται σε μετάγγιση; Μήπως ο πυρετός οφείλεται σε υπερεργική αντίδραση;(εξάνθημα).

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟΥ Αφού τεθεί η διάγνωση της λοίμωξης και ένδειξη για θεραπεία πρέπει να απαντηθούν τα πιο κάτω: Πού εντοπίζεται η λοίμωξη; Ποιο είναι το πιθανό ή βέβαιο παθογόνο; Το φάσμα του αντιβιοτικού καλύπτει το παθογόνο; Το αντιβιοτικό συγκεντρώνεται στην εστία της λοίμωξης; Ποιοι οι κίνδυνοι από τις παρενέργειες του φαρμάκου σε σχέση με το προσδοκώμενο από τη θεραπεία αποτέλεσμα; Μήπως μπορεί να χορηγηθεί στενότερου φάσματος και παλαιότερο - φθηνότερο αντιβιοτικό;

Aρχές αντιμικροβιακής θεραπείας ΣτόχοςΣτόχος Η επιτυχής θεραπεία της λοίμωξης και η κλινική ίαση Η ελαχιστοποίηση ανάπτυξης αντοχής και η διατήρηση της δραστικότητας των αντιμικροβιακών Η ελαχιστοποίηση ανάπτυξης αντοχής και η διατήρηση της δραστικότητας των αντιμικροβιακών

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Επιτυχής αντιμετώπιση της λοίμωξης Εφαρμογή των βασικών αρχών της αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας 1.Πότε χορηγώ αντιβιοτικό; 2.Ποιό ή ποιά αντιβιοτικά; 3.Πώς; 4.Σε ποιόν ασθενή ; 5.Για πόσο; 1.Πότε χορηγώ αντιβιοτικό; 2.Ποιό ή ποιά αντιβιοτικά; 3.Πώς; 4.Σε ποιόν ασθενή ; 5.Για πόσο;

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Επιτυχής αντιμετώπιση της λοίμωξης «Ιδεώδης» η αιτιολογική αντιμικροβιακή θεραπεία: τεκμηριωμένη διάγνωση λοίμωξης και απομόνωση του υπεύθυνου παθογόνου Εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία : θεραπεία πιθανής λοίμωξης και πιθανού παθογόνου (ισχυρή πιθανότητα)

ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΟΥ  Καλή in vitro δράση έναντι συνήθων παθογόνων  Κλινική αποτελεσματικότητα Σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες Καλή φαρμακοκινητική Ευκολία χορήγησης Χαμηλό κόστος Κανένα αντιβιοτικό δεν τα έχει όλα!! C.Johnson, P.Shurin 2002;p.754

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Δραστικό αντιμικροβιακό (φάσμα, MIC) Δραστικό αντιμικροβιακό (φάσμα, MIC) Κατάλληλη φαρμακοκινητική Κατάλληλη φαρμακοκινητική Σωστή δοσολογία (φαρμακοδυναμική) Σωστή δοσολογία (φαρμακοδυναμική) Κατάλληλη οδός χορήγησης Κατάλληλη οδός χορήγησης Σωστή διάρκεια θεραπείας Σωστή διάρκεια θεραπείας Παράγοντες τοξικότητας και αλληλεπιδράσεων Παράγοντες τοξικότητας και αλληλεπιδράσεων Προσπάθεια διάγνωσης της λοίμωξης και ταυτοποίησης του παθογόνου και των ευαισθησιών του Επιλογή αντιμικροβιακού

Κοινά λάθη : 1 Κάθε εμπύρετο δεν αντιστοιχεί πάντα σε λοίμωξη Πότε χορηγούμε εμπειρικά αντιβιοτικό; Ασθενής με σήψη Ασθενής με υποψία βακτηριακής μηνιγγίτιδας Ασθενής με τεκμηριωμένη κλινικά λοίμωξη Ασθενής με ουδετεροπενία (<500/κκχ) Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας

Αν ο ασθενής σας είχε:

΄΄Ο Έλληνας και τα Αντιβιοτικά΄΄ Το παιδί σας έχει πυρετό, βήχα και συνάχι. Τι κάνετε συνήθως; Του δίνεται αντιβιοτικά μόνοι σας: 44% Αθήνα 2001

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Κοινά λάθη : 2 Κατά την εμπειρική κάλυψη: Αποφεύγουμε την ομάδα αντιβιοτικών που έλαβε ο ασθενής το τελευταίο τρίμηνο Λαμβάνουμε υπόψη τα επιδημιολογικά δεδομένα Ελέγχουμε παράγοντες για πολυανθεκτικά ή GRAM (-) Προσοχή στην διαχείριση του όρου «ανοσοκαταστολή»

Κοινά λάθη : 3 Ποτέ δεν ξεκινούμε αντιμικροβιακή αγωγή χωρίς να λάβουμε καλλιέργειες  Καλλιέργειες αίματος (αριθμός; Αν υπάρχει ΚΦΚ; Αν υπάρχει μόσχευμα ή βαλβίδα;)  Καλλιέργεια ούρων  Καλλιέργεια από πιθανή εστία λοίμωξης Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας

Λήψη δείγματος στον κατάλληλο χρόνο. Η λήψη του δείγματος να προηγείται της χορηγήσεως αντιβιοτικών. Συλλογή του δείγματος από τη θέση της λοίμωξης. Επαρκής αριθμός δειγμάτων. Ικανοποιητική ποσότητα δείγματος. Κατάλληλα δοχεία συλλογής και υλικά μεταφοράς. Σωστή σήμανση του δείγματος και συμπληρωμένο παραπεμπτικό. Αποφυγή επιμολύνσεως του δείγματος. ΑΡΧΕΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ ΓΙΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟ ΕΛΕΓΧΟ

ΓΙΑ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ ΤΑ ΣΦΑΛΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΩΝ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΩΝ (α)  Πρέπει όταν υπάρχει διαπύηση να λαμβάνεται καλλιέργεια.  Αν δεν υπάρχει εμφανής εστία να λαμβάνονται αιμοκαλλιέργειες.  Το υλικό να λαμβάνεται από την εστία της λοίμωξης.  Να αποφεύγεται η φυσιολογική χλωρίδα.

ΓΙΑ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ ΤΑ ΣΦΑΛΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΚΑΙ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΩΝ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΩΝ (β)  Το υλικό να λαμβάνεται και με αναερόβιες συνθήκες.  Να χρησιμοποιείται υλικό μεταφοράς.  Να γίνονται άμεσες χρώσεις.  Να εμβολιάζεται σε όλα τα θρεπτικά υλικά.  Να υπάρχει πάντα στενή επαφή του ιατρού με το εργαστήριο για το αποτέλεσμα.

Προσοχή στην αξιολόγηση καλλιεργειών που ελήφθησαν με στειλεούς ή μέσα από παροχετεύσεις Τα άκρα των ουροκαθετήρων δεν αποστέλλονται ποτέ για καλλιέργεια Σημαντική ανάπτυξη στο άκρο ΚΦΚ σημαίνει αποικισμό του καθετήρα CoNS σε αιμοκαλλιέργεια συχνά είναι επιμόλυνση Αιμοκαλλιέργεια θετική με Candida δεν απορρίπτεται ποτέ Καλλιέργεια πτυέλων με Candida σπάνια σημαίνει παθογόνο Καλλιέργεια βρογχικών και BAL απαιτεί ποσοτική ανάπτυξη για την αξιολόγηση του παθογόνου Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας

ΛΗΨΗ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑΣ ΑΠΌ ΟΥΡΟΚΑΘΕΤΗΡΑ

Κοινά λάθη: 4 Πόσο περιμένω για την ανταπόκριση; Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Επί εμπειρικού σχήματος σημασία έχει η κλινική σταθερότητα του ασθενούς. Αναμονή ωρα

Διακόπτω τα αντιβιοτικά; Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Ο κλινικός παρακλινικός και εργαστηριακός έλεγχος δεν τεκμηριώνει λοίμωξη Κοινά λάθη: 5

Κοινά λάθη: 6 Αλλάζω αντιμικροβιακή αγωγή όταν έχω τις καλλιέργειες για να περάσω σε παλαιότερα αντιβιοτικά ή λιγότερα αντιβιοτικά, αν το επιτρέπει το τεστ ευαισθησίας; Νever change a winning team? Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Όχι για ουδετεροπενικό ασθενή

Κοινά λάθη : 6 Μύθος: Το νεώτερο και πιο προωθημένο αντιβιοτικό είναι και το δραστικότερο Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Αυτό με τη χαμηλότερη MIC στην εστία της λοίμωξης είναι το δραστικότερο

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Κοινά λάθη : 6 παραδείγματα Η βανκομυκίνη είναι λιγότερο αποτελεσματική από τις αντισταφυλοκοκκικές πενικιλλίνες αν ο Staph. aureus είναι ευαίσθητος σε αυτές Ακόμα και αν οι στρεπτόκοκκοι είναι ευαίσθητοι σε μακρολίδες, αν απομονωθούν στο αίμα δεν αποτελούν επιτυχή εκλογή γιατί δεν χαρακτηρίζονται από υψηλές συγκεντρώσεις στο αίμα

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Kοινά λάθη 7 Άγνοια της Φαρμακοκινητικής-Φαρμακοδυναμικής

Αντιμικροβιακή δράση PK/PD TARGET Ομάδα αντιμικροβιακών Time-dependent killing + minimal/moderate PAE T>MIC for >40-50% of the dosing interval B’ lactams oxazolidinones Time-dependent killing + prolonged PAE AUC/MIC ratio > (immunocompetent) or >100(immunocompromised Macrolides (MASK) Tetracyclines Vancomycin Concentration- dependent killing + prolonged PAE AUC/MIC ratio > or Cmax/MIC>3(immunocompetent) OR AUC/MIC >100 Cmax/MIC>10 (immunocompromised) Fluoroquinolones aminoglycosides Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας CMI 2004; 10:S18-27 Kοινά λάθη 7

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Το αντιβιοτικό χορηγείται στη μεγαλύτερη δοσολογία που επιτρέπει η νεφρική λειτουργία Τεϊκοπλανίνη =10mg/kg ανα δόση Σιπροφλοξασίνη = 600mg bid IV OR 400mg tid IV Κεφοξιτίνη, κεφαμανδόλη =2g tid Κεφεπίμη = 2g tid Μεροπενέμη = 2g tid Αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη =3g tid or qid Κεφουροξίμη = 1.5 g tid or qid Π.Χ.

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Kοινά λάθη 8 Προσοχή στα μεσοδιαστήματα των δόσεων. Οι πενικιλλίνες και οι κεφαλοσπορίνες απαιτούν συχνά μεσοδιαστήματα Πενικιλλίνη ≥4 φορές το 24ωρο (6 στις σοβαρές λοιμώξεις)

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Kοινά λάθη 9 Οι αμινογλυκοσίδες χορηγούνται σε εφάπαξ δόση ημερησίως Εξαίρεση: η εντεροκοκκική ενδοκαρδίτιδα

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Kοινά λάθη 10 Φοβόμαστε τις αμινογλυκοσίδες; Όχι σε προσαρμοσμένη δοσολογία για τη νεφρική λειτουργία και για 3-5 ημέρες Μπορούν να χορηγηθούν σαν μονοθεραπεία; Ναι σε πυελονεφρίτιδες της κοινότητας που εισάγονται στο νοσοκομείο 140- age x BW x x Creat(mg%)

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Kοινά λάθη 11 Συνδυασμοί αντιβιοτικών Μοναδικός λόγος συνδυασμένης εμπειρικής αγωγής η επέκταση του φάσματος Ελάχιστοι λόγοι συνδυασμένης αιτιολογικής αγωγής: ενδοκαρδίτις, οστεομυελίτις, βρουκέλλωση, φυματίωση

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Kοινά λάθη 12 Χορήγηση αντιβιοτικών με φάσμα έναντι αναεροβίων Μόνο αν υπάρχει υποψία ή τεκμηρίωση αναεροβίων: Λοίμωξη χοληφόρων σε διαβητικό, ενδοκοιλιακή λοίμωξη, νεκρωτική λοίμωξη μαλακών μορίων, λοίμωξη οδόντων-στόματος, τεκμηριωμένη εισρόφηση, απόστημα Οι καρβαπενέμες και οι αναστολείς ΔΕΝ χρειάζονται την προσθήκη επιπλέον αντιαναεροβίου αντιβιοτικού

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Kοινά λάθη 13 Μακρά διάρκεια θεραπείας Στις περισσότερες λοιμώξεις θεραπεία 7-10 ημερών είναι αρκετή Μετά από 3 24ωρα απυρεξίας ο ασθενής μπορεί να περάσει και σε αγωγή από το στόμα εφόσον η κατάστασή του το επιτρέπει

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Kοινά λάθη 14 Ασυμπτωματική βακτηριουρία/μυκητουρία ασθενούς με ουροκαθετήρα  Δεν τη θεραπεύουμε  Την λαμβάνουμε υπόψιν επί χειρισμών στο ουροποιητικό και σήψης

AB σε ασθενείς με μόνιμο ουροκαθετήρα Ο κινδυνος επιπλοκών από την ασυμπτωματική βακτηριουρία είναι πολύ μικρός Η θεραπεία δεν προλαμβάνει την υποτροπή της βακτηριουρίας ούτε τα επεισόδια συμπτωματικής ουρολοίμωξης αντίθετα οδηγεί σε αποικισμό με ανθεκτικότερα μικροβια ή μύκητες Σύσταση: H AB σε ασθενείς με μόνιμο ουροκαθετήρα δεν πρέπει να θεραπεύεται IDSA 2005, ΚΕΕΛΠΝΟ 2007

Σε ασθενή με ουροκαθετήρα Αν είμαστε σίγουροι οτι πάσχει από συμπτωματική ουρολοίμωξη πρέπει να γίνει αλλαγή του ουροκαθετήρα και λήψη κ/ας ούρων από το νέο καθετήρα πριν την έναρξη αντιμικροβιακών Η διάρκεια θεραπείας είναι 5-7 ημέρες Raz et al. J. Urol 2000

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Kοινά λάθη 15 Χειρουργική χημειοπροφύλαξη 1 δόση διεγχειρητικά στις δυνητικά μολυσμένες επεμβάσεις 1 δόση διεγχειρητικά στις δυνητικά μολυσμένες επεμβάσεις Εως 3 δόσεις στη ορθοπεδική και αγγειοχειρουργική με τοποθέτηση ξένου σώματος Εως 3 δόσεις στη ορθοπεδική και αγγειοχειρουργική με τοποθέτηση ξένου σώματος Έως 48 ώρες στη καρδιοχειρουργική με τοποθέτηση ξένου σώματος Έως 48 ώρες στη καρδιοχειρουργική με τοποθέτηση ξένου σώματος

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Kοινά λάθη 15 Χειρουργική χημειοπροφύλαξη Όχι προωθημένα αντιβιοτικά αν ο ασθενής εκ της κοινότητας Όχι προωθημένα αντιβιοτικά αν ο ασθενής εκ της κοινότητας Ναι σε βανκομυκίνη στην τοποθέτηση ξένου σώματος Ναι σε βανκομυκίνη στην τοποθέτηση ξένου σώματος

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Kοινά λάθη 16 Προφύλαξη σε συνήθεις χειρισμούς στο νοσοκομείο; Όχι κατά την τοποθέτηση ΚΦΚ Όχι κατά την τραχειοστομία Όχι κατά την τοποθέτηση ουροκαθετήρα Όχι κατά τη διασωλήνωση Όχι στον απλό καθετηριασμό καρδιάς

Ναι κατά την ERCP Ναι κατά την τοποθέτηση βηματοδότη ή καρδιακού stent Ναι κατά τη δημιουργία fistula Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Kοινά λάθη 16 Προφύλαξη σε συνήθεις χειρισμούς στο νοσοκομείο;

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Να μην ξεχνάμε την τοξικότητα και τις αλληλεπιδράσεις των αντιβιοτικών Ο φαρμακευτικός πυρετός Ο φαρμακευτικός πυρετός Η λευκοπενία των β-λακταμών Η λευκοπενία των β-λακταμών Η θρομβοπενία της τεϊκοπλανίνης Η θρομβοπενία της τεϊκοπλανίνης Η αναιμία και θρομβοπενία της λινεζολίδης Η αναιμία και θρομβοπενία της λινεζολίδης Η καρδιοτοξικότητα των νεωτέρων κινολονών Η καρδιοτοξικότητα των νεωτέρων κινολονών Η διάρροια Η διάρροια Η δυσκολία της αντιπηκτικής αγωγής με κουμαρινικά Η δυσκολία της αντιπηκτικής αγωγής με κουμαρινικά

Αρχές αντιμικροβιακής θεραπείας Kοινά λάθη: 17 Ο λοιμωξιολόγος βρίσκεται δίπλα μας για να μας βοηθήσει!