Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών ΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Συριστατίδης Χαράλαμπος Επίκουρος Καθηγητης Μαιευτήρας – Χειρουργός Γυναικολόγος Μονάδα Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής Γ΄ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Π.Γ.Ν. «Αττικόν» Ιατρική Σχολή Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Ορισμός Ομάδα διαταραχών που χαρακτηρίζεται από ανώμαλη ανάπτυξη και συμπεριφορά της τροφοβλάστης. Περιλαμβάνει καλοήθεις και κακοήθεις μορφές.

Ταξινόμηση Καλοήθεις Υδατιδώδης μύλη Πλήρης υδατιδώδης μύλη κύηση Μερική υδατιδώδης μύλη κύηση Κακοήθεις- gestational trophoblastic neoplasia (GTN) Διεισδυτική μύλη Χοριοκαρκίνωμα Πλακουντιακός τροφοβλαστικός όγκος Επιθηλιοειδής τροφοβλαστικός όγκος

ΥΔΑΤΙΔΩΔΗΣ ΜΥΛΗ ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ ΤΩΝ ΧΟΡΙΑΚΩΝ ΛΑΧΝΩΝ ΠΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΖΕΤΑΙ ΑΠΟ: ΕΚΣΕΣΗΜΑΣΜΕΝΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΗΣ (ΣΥΓΚΥΤΙΟΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΗ + ΚΥΤΤΑΡΟΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΗ) ΟΙΔΗΜΑ ΚΑΙ ΥΔΡΩΠΙΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ ΤΟΥ ΣΤΡΩΜΑΤΟΣ ΤΩΝ ΛΑΧΝΩΝ  ΔΙΑΤΑΣΗ ΚΑΙ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΚΥΣΤΙΔΙΩΝ ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΓΓΕΙΩΣΗΣ ΛΑΧΝΩΝ ΠΡΩΪΜΟΣ ΕΜΒΡΥΪΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ Πρώτη περιγραφή το 400 π.Χ. από τον Ιπποκράτη ως «Ύδρωπας της μήτρας»

Μορφές Πλήρης Μύλη Κύηση Μερική Μύλη Κύηση Διπλοειδικός καρυότυπος Παραγωγή υψηλότερων επιπέδων human chorionic gonadotropin (hCG). Υψηλότερος κίνδυνος ανάπτυξης κακοήθους μορφής της νόσου (gestational trophoblastic neoplasia -GTN)/(GTN in 15 to 20 percent of women)* Τριπλοειδικός καρυότυπος Χαμηλότερος κίνδυνος αναπτύξης GTN(GTN in 1 to 5 percent of women)* differ on the basis of chromosomal,pattern, gross and microscopic histopathology, clinical presentation, outcome and risk of malignancy *Hydatidiform mole: Epidemiology, clinical features, and diagnosis, Ross S Berkowitz, 2014

Επιδημιολογία Βόρεια Αμερική και Ευρώπη : 66 - 121 ανά 100,000 εγκυμοσύνες Λατινική Αμερική, Ασία, Μέση Ανατολή: 23 - 1299 ανά 100,000 εγκυμοσύνες Υψηλή επίπτωση ανάμεσα σε Γηγενείς Αμερικανούς, Εσκιμώους και Αφρο-Αμερικανούς Νοτιοανατολική Ασία : Σχεδόν ίδια επίπτωση με Ευρωπαικές χώρες Πλήρης μύλη Στο Ηνωμένο Βασίλειο η επίπτωση είναι περίπου 1-3 ανά 1000 εγκυμοσύνες Μερική Μύλη 3 ανά 1000 εγκυμοσύνες This demographic change likely reflects more accurate reporting of population-based rather than hospital-based data, improvement in diagnosis, as well as significant increases in living standards and health care in developing countries

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΦΥΛΗ, ΕΛΛΕΙΨΗ ΠΡΩΤΕΪΝΗΣ ή ΚΑΡΟΤΕΝΙΟΥ Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗ ΣΤΗΝ ΑΡΧΗ ΚΑΙ ΣΤΟ ΤΕΛΟΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ Ιστορικό αυτόματης αποβολής Υπογονιμότητα Διαιτητικοί παράγοντες (έλλειψη βιταμίνης Α, μειωμένη πρόσληψη ζωικού λίπους) - κίνδυνος για πλήρη μύλη

Ηλικία μητέρας - Ιστορικό ≤15 and >45 years μεγαλύτερη σχέση με πλήρη μύλη Μεγαλύτερο κίνδυνο έχουν γυναίκες >45 ετών Η πλειονότητα των περιπτώσεων μύλης κύησης αφορά γυναίκες μέσης αναπαραγωγικής ηλικίας Κίνδυνος 2ης μύλης κύησης= 10-15 φορές μεγαλύτερος από αυτόν του γενικού πληθυσμού Ποσοστό υποτροπής μετά από 2 μύλες κυήσεις=11-25% recurrence rate after two molar pregnancies is 11 to 25 percent

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑ Η ΜΗΤΡΑ ΕΙΝΑΙ ΔΙΑΤΕΤΑΜΕΝΗ ΜΕ ΛΕΠΤΟΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΑ ΔΙΑΦΑΝΑ ΚΥΣΤΙΔΙΑ ΔΙΑΦΟΡΩΝ ΜΕΓΕΘΩΝ ΣΑΝ «ΡΟΓΕΣ ΑΠΟ ΣΤΑΦΥΛΙ» ΕΚΦΥΛΙΣΜΕΝΕΣ ΧΟΡΙΑΚΕΣ ΛΑΧΝΕΣ ΠΟΥ ΠΕΡΙΕΧΟΥΝ ΥΓΡΟ ΕΛΛΕΙΨΗ ΑΓΓΕΙΩΣΗΣ ΤΩΝ ΧΟΡΙΑΚΩΝ ΛΑΧΝΩΝ ΕΚΣΕΣΗΜΑΣΜΕΝΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΗΣ  ΥΠΕΡΕΚΚΡΙΣΗ ΧΟΡΙΑΚΗΣ ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΠΙΝΗΣ, ΧΟΡΙΑΚΗΣ ΘΥΡΕΟΤΡΟΠΙΝΗΣ, ΠΡΟΓΕΣΤΕΡΟΝΗΣ ΧΑΜΗΛΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΩΝ ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΤΗ ΕΛΛΕΙΨΗ ΕΜΒΡΥΪΚΩΝ ΠΡΟΔΡΟΜΩΝ ΟΥΣΙΩΝ

ΥΨΗΛΑ ΕΠΙΠΕΔΑ hCG ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ ΩΧΡΙΝΙΚΕΣ ΚΥΣΤΕΙΣ ΣΤΙΣ ΩΟΘΗΚΕΣ (50%) ΟΙ ΚΥΣΤΕΙΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΦΤΑΣΟΥΝ ΣΕ ΜΕΓΑΛΟ ΜΕΓΕΘΟΣ (>10cm) ΕΞΑΦΑΝΙΖΟΝΤΑΙ ΣΕ ΜΕΡΙΚΟΥΣ ΜΗΝΕΣ (2-3) ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΚΚΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΜΥΛΗΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΕΝΤΟΝΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ (ΝΑΥΤΙΑ, ΕΜΕΤΟΙ, ΔΙΟΓΚΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑΣΗ ΜΑΣΤΩΝ)

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Πλήρης Μύλη Μακροσκοπική εικόνα: κυστίδια ποικίλου μεγέθους (ρώγες σταφυλιού) Απουσία εμβρυικού ιστού Ιστολογική: Οίδημα των χοριακών λαχνών και υπερπλασία τροφοβλάστης

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Μερική Μύλη Μακροσκοπική εικόνα:Κατά τόπους κυστική εκφύλιση Συνυπάρχει συνήθως εμβρυικός ιστός Ιστολογική:Εστιακά οιδήματα των χοριακών λαχνών-κατά τόπους ανώμαλη μορφολογία

ΠΛΗΡΗΣ ΥΔΑΤΙΔΩΔΗΣ ΜΥΛΗ ΟΛΟ ΤΟ ΚΥΗΜΑ ΕΙΝΑΙ ΜΙΑ ΜΑΖΑ ΚΥΣΤΙΔΙΩΝ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΕΜΒΡΥΟ ΕΙΝΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΣΥΖΕΥΞΗΣ ΕΝΟΣ ΩΑΡΙΟΥ ΧΩΡΙΣ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΑ ΜΕ ΣΠΕΡΜΑΤΟΖΩΑΡΙΟ ΤΟΥ ΟΠΟΙΟΥ ΤΟ ΓΕΝΕΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΔΙΠΛΑΣΙΑΖΕΤΑΙ ΔΙΝΟΝΤΑΣ «ΕΜΒΡΥΟ» ΜΕ 46 ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΑ ΠΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ

ΠΛΗΡΗΣ ΥΔΑΤΙΔΩΔΗΣ ΜΥΛΗ

ΜΕΡΙΚΗ ΥΔΑΤΙΔΩΔΗΣ ΜΥΛΗ ΤΜΗΜΑ ΜΟΝΟ ΤΟΥ ΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ ΕΜΦΑΝΙΖΕΙ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΜΥΛΗΣ ΥΠΑΡΧΕΙ ΕΜΒΡΥΟ ή ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ ΑΜΝΙΑΚΟΣ ΣΑΚΚΟΣ ΕΙΝΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΣΥΖΕΥΞΗΣ ΕΝΟΣ ΩΑΡΙΟΥ ΑΠΟ 2 ΣΠΕΡΜΑΤΟΖΩΑΡΙΑ ΚΑΙ ΤΟ ΕΜΒΡΥΟ ΕΧΕΙ ΤΡΙΠΛΟΕΙΔΙΚΟ ΑΡΙΘΜΟ ΧΡΩΜΑΤΟΣΩΜΑΤΩΝ (69)

ΜΕΡΙΚΗ ΥΔΑΤΙΔΩΔΗΣ ΜΥΛΗ

ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΜΥΛΗ Διπλοειδής καρυότυπος (46ΧΧ ή 46XY) Γενετικό υλικό και από τους δύο γονείς Αυτοσωματικός υπολειπόμενος τύπος κληρονόμησης Συσχέτιση με μεταλλάξεις των γονιδίωνNLRP7και KHDC3L

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ ΕΝΤΟΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ Απρόσμενη κολπική αιμόρροια στο 1ο τρίμηνο της κύησης και παθολογικά σημεία στο υπερηχογράφημα /Αυτόματη αποβολή - σαν «χυμός από δαμάσκηνα»(prune juice) ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑΣ (ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ, ΟΙΔΗΜΑΤΑ) ΠΡΙΝ ΤΗ 20η ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΕΩΣ ΣΕ ΠΟΣΟΣΤΟ 20-30% ΤΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ) ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΤΑΧΕΙΑ ΔΙΑΤΑΣΗ ΜΗΤΡΑΣ ΑΠΟ ΤΗ ΜΥΛΗ ΚΥΗΣΗ ή ΑΠΟ ΣΥΓΚΑΛΥΜΜΕΝΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΝΑΡΞΗ ΑΠΟΒΟΛΗΣ (ΚΟΛΙΚΟΕΙΔΕΣ ΑΛΓΟΣ) ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΜΥΛΗΣ (ΑΠΟΤΟΜΟ ΔΙΑΞΙΦΙΣΤΙΚΟ) ΔΙΑΤΑΣΗ ΩΟΘΗΚΙΚΗΣ ΚΑΨΑΣ ή ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΩΟΘΗΚΙΚΗΣ ΚΥΣΤΗΣ

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΟΛΠΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΟΙΑ ΥΔΑΡΕΣ ΥΓΡΟ ΜΕ ΠΡΟΣΜΕΙΞΗ ΑΙΜΑΤΟΣ - ΠΡΟΕΡΧΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΤΩΝ ΚΥΣΤΙΔΙΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΤΟΙΧΩΜΑ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ ΑΙΜΑΤΗΡΗ ΕΚΚΡΙΣΗ ΚΑΦΕΟΕΙΔΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗ ΛΟΓΩ ΠΑΡΑΜΟΝΗΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΚΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ ΑΠΟΒΟΛΗ ΚΥΣΤΙΔΙΩΝ (ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ) Η ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΣΥΓΚΕΚΑΛΥΜΜΕΝΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ ΔΙΟΓΚΩΣΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΑ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΜΗΤΡΑ > ΑΠΟ ΕΚΕΙΝΗ ΠΟΥ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΕΙ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΟΔΟ ΤΗΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑΣ (50%) ΜΗΤΡΑ ΠΟΥ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΕΙ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΟΔΟ ΤΗΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑΣ (25%) ΜΗΤΡΑ < ΑΠΟ ΕΚΕΙΝΗ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΕΙ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΟΔΟ ΤΗΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑΣ ΛΟΓΩ ΑΝΕΝΕΡΓΟΥΣ ή ΝΕΚΡΗΣ ΜΥΛΗΣ (25%) ΔΕΝ ΑΝΙΧΝΕΥΕΤΑΙ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΔΕΝ ΑΝΕΥΡΙΣΚΟΝΤΑΙ ΕΜΒΡΥΪΚΑ ΜΕΛΗ (ΕΚΤΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΜΕΡΙΚΗΣ ΜΥΛΗΣ)

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Φυσιολογική κύηση Αυτόματη έκτρωση με υδρωπική αλλαγή ( όχι τροφοβλαστική υπερπλασία) Έκτοπη κύηση Ινομύωμα, Αδενομύωση , Ca ενδομητρίου Σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών Υπερθυρεοειδισμός Υπερέμεση της κύησης

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟ  ανώμαλη κολπική αιμόρροια  Μαιευτικό : στοιχεία προηγούμενων κυήσεων, ιστορικό GTD  Γυναικολογικό, χειρουργικό και γενικότερο παθολογικό ιστορικό.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Έλεγχος κόλπου για μεταστάσεις Αμφίχειρη εξέταση: μήτρα αυξημένων διαστάσεων σε σχέση με ηλικία κύησης Μάζες των εξαρτημάτων : ωοθηκικές κύστεις θήκης ωχρού σωματίου( υπερδιέγερση ωοθηκών λόγω πολύ αυξημένη β-hCG) Γενική φυσική εξέταση για αποκλεισμό μεταστάσεων (κόλπος , πνεύμονες, ήπαρ, ΚΝΣ)

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Υπερηχογράφημα -αποκαλύπτει: Χαρακτηριστική εικόνα «νιφάδων χιονιού», Απουσία εμβρυϊκών στοιχείων, Πιθανή ύπαρξη ωοθηκικών κύστεων αμφοτερόπλευρα. Ακτινογραφία κοιλίας: δεν διακρίνεται σκελετός εμβρύου. Ακτινογραφία θώρακος: απαραίτητη σε κάθε περίπτωση τροφοβλαστικής νόσου για εντόπιση πνευμονικών μεταστάσεων. D+C : αποτελεί διαγνωστική και ταυτόχρονα θεραπευτική μέθοδο και πρέπει να είναι πλήρης.

Υπερηχογραφικά ευρήματα U/S EYRHMATA ΠΛΗΡΗΣ ΜΥΛΗ ΑΤΕΛΗΣ ΜΥΛΗ παρουσία εμβρύου απουσία παρατηρείται , συνήθως IUGR + ↑ σάκος κύησης ευρήματα από πλακούντα κεντρική υπερηχογενής με πολλαπλές ανηχογενείς περιοχές( εικόνα χιονοθύελλας) μεγάλοι κυστικοί χώροι, ± αυξημένη ηχογένεια χορ.λαχνών αμνιακό υγρό απόν μικρής ποσότητας κύστεις ωχρού σωματιού Παρούσες Απούσες

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΠΛΗΡΗΣ ΜΥΛΗ ΑΤΕΛΗΣ ΜΥΛΗ Καρυότυπος 46XX /46XY(10-15%) 69XXX /69XXY Έμβρυο και εμβρυικά αγγεία Απόντα Συνήθη Χαρ/κα τροφοβλαστικού ιστού Οιδηματώδεις χορ. λάχνες και υπερπλασία τροφοβλάστης Ανάλογα + εκκολπώσεις της τροφοβλάστης στο μεσέγχυμα των λαχνών P57, PHLDA2 (-) (+)

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗ ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΜΗΤΡΑΣ (ΑΥΤΟΜΑΤΗ ή ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ) ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΧΟΡΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ (5%), ΔΙΗΘΗΤΙΚΗ ΜΥΛΗ (10%) ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΜΥΛΗ (1-2%)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σταθεροποίηση ασθενούς Επί αναιμίας μετάγγιση Επί διαταραχών πήξης ή υπέρτασης: αντίστοιχη αγωγή Αντιμετώπιση πιθανής θυρεοτοξίκωσης ΕΚΚΕΝΩΣΗ ΜΗΤΡΑΣ ΑΠΟΞΕΣΗ ΜΕ ΑΝΑΡΡΟΦΗΤΙΚΟ ΞΕΣΤΡΟ ΠΡΟΣΤΑΓΛΑΝΔΙΝΕΣ - δεν συνιστώνται λόγω κινδύνου αιμορραγίας και καρκινικής διασποράς IV ωκυτοκίνη : μετά την διαστολή του τραχήλου κατά την D+C για να μειωθεί η πιθανότητα αιμορραγίας. Διασωλήνωση και monitoring επί ARDS ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΙΑ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΑΝΩ ΤΩΝ 40 ΕΤΩΝ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΕΙ ΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΩ ΤΟΥ ΑΥΞΗΜΕΝΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΧΟΡΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Η ß-hCG μετράται ανά 2 εβδομάδες στον ορό του αίματος μετά την εκκένωση της μήτρας μέχρι μηδενισμού της τιμής της. Στο δεύτερο έτος η εξέταση ούρων γίνεται κάθε 3 μήνες Εάν η τιμή της ß-hCG μηδενιστεί μέσα σε 8 εβδομάδες η παρακολούθηση περιορίζεται σε 6 μήνες και οι ασθενείς μπορούν να προσπαθήσουν για κύηση αμέσως μετά. Εάν η τιμή της ß-hCG δεν μηδενιστεί μέσα σε 8 εβδομάδες τότε οι ασθενείς παρακολουθούνται για 2 έτη και μπορούν να προσπαθήσουν για εγκυμοσύνη 6 μήνες μετά το μηδενισμό της ß-hCG (κίνδυνος χοριοκαρκινώματος 1:286) Μετά από μια νέα εγκυμοσύνη η ß-hCG πρέπει να μετράται στις 6 και στις 10 εβδομάδες κυήσεως Φυσιολογικές τιμές: ούρων hCG 0 - 24 IU/l , αίματος hCG 0 - 4 IU/l.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΠΟΥ ΥΠΟΔΗΛΩΝΟΥΝ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΜΥΛΗ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ή ΕΠΙΜΟΝΗ ΚΟΛΠΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΟΙΑ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ ΜΗ ΥΠΟΣΤΡΟΦΗ ΜΗΤΡΑΣ ΠΑΡΑΜΕΝΟΥΣΑ ΩΟΘΗΚΙΚΗ ΔΙΟΓΚΩΣΗ

ΕΙΔΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Προφυλακτική χημειοθεραπεία μετά την εκκένωση της μήτρας δεν συνίσταται ως θεραπεία ρουτίνας ( 1/5 των γυναικών με ΥΜ θα παρουσιάσουν διασπορά νόσου). Μόνος λόγος για προφυλακτική χημειοθεραπεία είναι σε γυναίκες που δεν αναμένονται να συμμορφωθούν με το follow-up.

FOLLOW UP ΕΠΙΠΕΔΑ β-hCG Διάρκεια(W) Συχνότητα μέτρησης β-hCG Μέχρι να φτάσουν τα φυσιολογικά επίπεδα μετά από D+C (55-200ng/ml) Συνήθως 8-12 εβδομαδιαίως Έλεγχος για διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων 3-4 Περαιτέρω έλεγχος 24 μηνιαίως

ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗ ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΟ ΤΟ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΟ ΔΙΣΚΙΟ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΜΟΝΟ ΜΕΤΑ ΤΟ ΜΗΔΕΝΙΣΜΟ ΤΗΣ ΧΟΡΙΑΚΗΣ ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΠΙΝΗΣ. ΕΑΝ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΕΙ ΕΝΩΡΙΤΕΡΑ, ΤΟΤΕ Η β-ΗCG ΑΡΝΗΤΙΚΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΟ ΧΡΟΝΟ ΔΙΟΤΙ ΤΑ ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΑ ΔΙΕΓΕΙΡΟΥΝ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΗΣ ΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΗΣ ΤΟ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΚΟ ΣΠΕΙΡΑΜΑ ΔΕΝ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΑΙ ΓΙΑΤΙ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΕΙ ΑΝΩΜΑΛΗ ΚΟΛΠΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΟΙΑ ΚΑΙ ΠΕΡΙΠΛΕΞΕΙ ΤΗ ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ

ΠΡΟΓΝΩΣΗ Άριστη- πρακτικά θνησιμότητα=0% Το 20% των ΥΜ θα αποδειχθούν κακοήθεις οι οποίες αν αναγνωριστούν πρώιμα είναι 100% ιάσιμες. Όπως προαναφέρθηκε η πιθανότητα επανεμφάνισης νέας ΥΜ αυξάνεται επί ιστορικού 1 ή 2 προηγηθέντων ΥΜ ( 1,2-1,4 και 11-25% αντίστοιχα).

Χαμηλού κινδύνου: score ≤ 4

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου (βαθμολογία < 6) = ενδομυϊκές ενέσεις μεθοτρεξάτης κάθε δεύτερη ημέρα (4 δόσεις) και διακοπή για 6 ημέρες. Όσες αναπτύξουν αντίσταση στη μεθοτρεξάτη θεραπεύονται με συνδυασμό ενδοφλέβιας χορήγησης dactinomycin και etoposide

ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΕΩΣ Μη μεταστατική νόσος Χαμηλού κινδύνου μεταστατική νόσος Επιβίωση 98% αθροιστική συσχέτιση των ανωτέρω κριτηρίων με κακή πρόγνωση Υψηλού κινδύνου μεταστατική νόσος Επιβίωση 47%

Aνατομική ταξινόμηση κατά FIGO

ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΜΟΡΦΕΣ ΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ (GTN)

- Επιθηλιοειδής τροφοβλαστικός όγκος Ορισμός GTN σύνολο κακοήθων νεοπλασμάτων που χαρακτηρίζονται από ανώμαλο πολ/μό του τροοφοβλαστικού ιστού, είτε σε έδαφος υδατιδώδους μύλης είτε σε έδαφος φυσιολογικής εγκυμοσύνης Ιστολογικός τύπος - Διεισδυτική μύλη (IM) - Χοριοκαρκίνωμα (CC) - Πλακουντιακός τροφοβλαστικός όγκος - Επιθηλιοειδής τροφοβλαστικός όγκος ≠ καλοήθεις : δυνατότητα κακοήθους δυναμικού - τοπική διήθηση μυομητρίου - απομακρυσμένες μεταστάσεις (+/-) *κακόηθες δυναμικό ποικίλει ανάλογα με ιστολογικό τύπο

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ GTN -50% σε έδαφος υδατιδώδους μύλης -25% σε αποτυχημένη εξωσωματική γονιμοποίηση -25% σε έδαφος φυσιολογικής εγκυμοσύνης έκτρωσης ή αποβολής (μόνο CC / PSTT / ETT) * ελλιπή δεδομένα από πολλές χώρες

Συγκεκριμένα..... Από πλήρη μύλη κύηση => Χοριοκαρκίνωμα / Διεισδυτική μύλη => PSTT / ETT (σπάνια) -15% τοπική διήθηση - 5% απομακρυσμένες μεταστάσεις Από μερική μύλη κύηση - 1-5% GTN ( χωρίς μεταστάσεις) Από φυσιολογική εγκυμοσύνη => Χοριοκαρκίνωμα / PSTT-ETT (σπάνια) - 2-7 / 100.000 εγκυμοσύνες σε Ευρώπη και Β.Αμερική - 5-200 / 100.000 εγκυμοσύνες σε ΝΑ Ασία και Ιαπωνία Από αυτόματη αποβολή - 1 / 15.000 εγκυμοσύνες Από τεχνητή έκτρωση – 1 / 150.000 εγκυμοσύνες Συνολικά – 1 / 40.000 εγκυμοσύνες

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ -ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ -ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ** γενικά: διήθηση μυομητρίου με/χωρίς απομακρυσμένες μεταστασεις Διεισδυτική μύλη : -σε έδαφος υδατιδώδους μυλης -παρουσία χοριακών λαχνών που διηθούν το μυομήτριο -15-20% σε πλήρη μύλη και 1-5% σε μερική -κλινική υποψία σε ανώμαλη πτωτική καμπύλη βHCG >100,000 mIU/mL -μεταστάσεις αιματογενείς (5%) Χοριοκαρκίνωμα : - πιο συχνή μορφή GTN - δίμορφος κυτταρικός πληθυσμός από κυτταροτροφοβλάστη και συγκυτιοτροφοβλάστη χωρίς λάχνες - από πλήρη μύλη ή φυσιολογική εγκυμοσύνη - ανευπλοειδίες και ανακατατάξεις γονιδίων - πατρικά χρωμοσώματα ή μητρικά+πατρικά ανάλογα την προέλευση -αγγειοβριθές και επιθετικό, συχνές μεταστάσεις -παράγει βHCG

PSTT : - απο ενδιάμεση τροφοβλάστη - διπλοειδή και μονομορφικά - συνήθως απο εναπομέιναντα τμήματα πλακούντα που εξαλλάσσονται - χαμηλά επίπεδα βHCG (100-1000 MIU/ml) - εκκρίνει HPL - εξαιρετικά σπάνιο, 200 περιστατικά παγκοσμίως - ΣΣ 0.2%- 10-20% κακόηθες δυναμικό - λεμφογενείς μεταστάσεις ΕΤΤ : - σπάνια παραλλαγή του PSTT - από εξαλλαγή κυτταροτροφοβλάστης - αργή ανάπτυξη, καθυστερημένη διάγνωση - χαμηλά επίπεδα βHCG - 50% μεταστάσεις κατά τη διάγνωση

Μεταστατικές εστίες Πνεύμονες 80% Κόλπος 30% ΚΝΣ 10% Ήπαρ 10% Άλλες ( νεφρός, ΓΕΣ σωλήνας, σπλήνας) *όλοι οι ιστολογικοί τύποι μπορούν να δώσουν μεταστάσεις, με διαφορετική συχνότητα ο κάθε τύπος

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ *ποικίλει ανάλογα με προέλευση,στάδιο της νόσου και ιστολογικό τύπο GTN από πλήρη μύλη : προ-εκκένωσης - μεγάλο μέγεθος μήτρας ως προς ηλικία κύησης/ ασύμμετρη διόγκωση - βHCG >100,000 mIU/mL - ωχρινικές κύστεις μετα-εκκένωσης -ανώμαλη πτωτική καμπύλη βHCG (πλατώ ή άνοδος μετά απο 8-12 βδομάδες) GTN από μερική μύλη : -μέτρια διόγκωση μήτρας -κυρίως ανώμαλη κολπική αιμορραγία -χωρίς διόγκωση ωοθηκών GTN από φυσιολογική εγκυμοσύνη : -αιμορραγία -αμηνόρροια -σημεία μεταστάσεων **40-50% των περιπτώσεων η διάγνωση καθυστερεί

Σημεία και συμπτώματα Υψηλή HCG : -παρακολούθηση προηγούμενης μύλης -γενική αξιολόγηση άλλων συμπτωμάτων (οχι σε PSTT/ETT) Διεγερτικά φαινόμενα λόγω υπερέκκρισης HCG : (>100,000mIU/mL) -Υπερθυρεοειδισμός -Ωχρινικές κύστεις -Αμηνόρροια -Υπερέμεση και προεκλαμψία (σπάνια) Ανώμαλη κολπική αιμορραγία : διήθηση τοιχώματος μήτρας Πυελική ευαισθησία- αίσθημα βάρους : διόγκωση μήτρας – κύστεις ωοθηκών Άλλα (PSTT) : -αρρενοποίηση, -νεφρωσικό σύνδρομο -αυξημένο HPL Σημεία απο μετατασταικές εστίες : - δυσπνοια, βήχας, αιμόπτυση -νευρολογικά σημεία + συμπτώματα (λήθαργος-κώμα) -αιμοπεριτόναιο -αιμορραγικό σοκ -ίκτερος -ιώδη οζίδια κόλπου

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Λεπτομερές γυναικολογικό ιστορικό –προηγούμενες εγκυμοσύνες -μύλη κύηση -λοιπό ιστορικό Φυσική εξέταση -γυναικολογική -λοιπή για μεταστάσεις Εργαστηριακή διερεύνηση - HCG : επίπεδου νόσου / ανταπόκριση στη θεραπεία -γενική αίματος : αιμορραγία -θυρεοειδική λειτουργία : (hCG l >100.000 mIU/mL)< -ηπατική + νεφρική λειτουργία : μεταστατική νόσος Απεικονιστικές -ενδοκολπικό υπερηχογράφημα -έγχρωμο Doppler - Ro θωρακος -CT άνω κάτω κοιλίας -MRI κοιλίας κ εγκεφάλου -FGD pet scan - σπινθηρογράφημα με ραδιοσημασμένα αντι-bHCG αντισώματα **σε αρνητική Ro θώρακος , 40-45% υπάρχουν μικρο- μεταστάσεις ορατές στη CT

Επεμβατικές ( ιστολογικό δείγμα συνήθως σε ανώμαλη κολπική αιμορραγία ) Επί ενδείξεων 1) εκκενωτικη αποξεση με αναρροφητική συσκευή 2) εκκενωτικη αποξεση με διαστολή του τραχήλου -Διειδυτική μύλη : υλικό υστερεκτομής -PSTT : υλικό βιοψίας/ απόξεσης -Χοριοκαρκίνωμα : όχι απαραίτητη αν υπάρχουν μεταστάσεις => κίνδυνος - αιμορραγιας (αγγειοβρίθεια) - μη αντιπροσωπευτικης βιοψιας (νέκρωση) ** Σε αρνητική πυελική εξέταση +Ro θώρακος σπάνια υπάρχουν μεταστάσεις σε άλλα όργανα

Διάγνωση σε έδαφος υδατιδώδους μύλης Παρακολούθηση βHCG ορού

ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ** διακριση αιτίας αυξημενων επιπέδων hCG α) Υπερπαραγωγή hCG - Φυσιολογική εγκυμοσυνη - Χοριοκαρκίνωμα ωοθήκης - Κακοήθη νεοπλάσματα που εκκρίνουν βhCG (πχ,στομάχου) - Ψευδώς θετικό αποτέλεσμα - hCG “φάντασμα” - hCG οπίσθιας υπόφυσης β) Αιτίες με παρόμοια κλινικά συμπτώματα -Άλλες εξεργασίες της μήτρας (διόγκωση) -Ωοθηκικές κύστεις - Απόφραξη χοληφόρων - Καρκίνος ουρ. κύστης - Πρωτοπαθείς εγκεφαλικοί όγκοι - ΑΕΕ - Αιμορραγική κυστίτιδα - Νεφρολιθίαση - Σιωπηλή νεοπλασία κύησης

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ-ΠΡΟΓΝΩΣΗ *** Όλοι οι ασθενείς με μόνιμο τροφοβλαστικό όγκο πρέπει να υποβάλλονται σε λεπτομερή εργαστηριακή και απεικονιστική διερευνηση πριν την έναρξη της θεραπείας. Καθορισμός ΣΤΑΔΙΟ ΝΟΣΟΥ (κατα FIGO,2000) ΒΑΘΜΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (κατα WHO) ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ ΣΕ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΜΕΘΟΤΡΕΞΑΤΗ ή ΑΝΤΙΝΟΜΥΚΙΝΗ D.

Προγνωστικοί Παράγοντες Βαθμός κινδύνου Καθορίζεται με βάση το προγνωστικό σύστημα βαθμολόγησης τoυ Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Προγνωστικοί Παράγοντες Ηλικία(<39 ή >40) Προηγηθείσα κύηση (μύλη,αποβολή,τελειόμηνος) Μεσοδιάστημα από την τελευταία κύηση(σε μήνες) Αρχική β-hCG. Μέγεθος όγκου (3-4cm ή >5cm) Μεταστατικές εστίες(πνεύμονες,σπλήνας-νεφρός,ΓΕΣ,εγκέφαλος-ήπαρ) Αριθμός μεταστάσεων Προηγούμενη θεραπεία(μονοθεραπεία ή συνδυαστική ΧΜΘ)

ΒΑΘΜΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ, κατά WHO < 7 : χαμηλός κίνδυνος ≥ 7 : υψηλός κίνδυνος

ΣΤΑΔΙΑ , κατα FIGO 2000 .Υποστάδια σε κάθε στάδιο Α : WHO score <7

**Σημαντική βελτίωση πρόγνωσης και πορείας GTN τα τελευταία χρόνια λόγω : 1. εξειδικευμένων χημειοθεραπευτικών σχημάτων 2. παρακολούθηση των ασθενών με την bHCG 3. εξέλιξη των απεικονιστικών μεθόδων 4. εξειδικευμένα κέντρα για ασθενείς που χρήζουν ειδικής χημειοθεραπείας

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΜΟΡΦΕΣ ΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Η θεραπεία καθορίζεται με βάση τη σταδιοποίηση και το προγνωστικό score της νόσου: Low risk (Stage I ή Stage ΙΙ/ΙΙΙ κατά FIGO με score <7) High risk (Stage IV ή Stage ΙΙ/ΙΙΙ κατά FIGO με score ≥7)

Ποσοστά ίασης LOW-RISK ~100% Stages II-III: 95-100% HIGH-RISK Stage IV: 60-70%

LOW-RISK (score 0-6) Για όλες τις περιπτώσεις ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ με μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ) ή ακτινομυκίνη-D με ανταπόκριση στο 75-100%. Δεν υπάρχουν αρκετές μελέτες που να αποδεικνύουν τη χρήση ενός μόνο σχήματος, ως σχήμα εκλογής. Γι’ αυτό χρησιμοποιούνται διάφορα σχήματα.

Συνήθη χημειοθεραπευτικά σχήματα: Μονοθεραπεία με ΜΤΧ 30-50 mg/m2 IM κάθε 7 ημέρες (GOG, cost-effective, αλλά μειονέκτημα διάρκεια) Μονοθεραπεία με ΜΤΧ 20-25mg IM/IV/ημέρα για 5 ημέρες κάθε 2 εβδομάδες (Chicago, USA) ΜΤΧ και ΦΟΛΙΝΙΚΟ ΟΞΥ(FA): ΜΤΧ 1mg/kg IM/IV και FA 15mg PO,24hrs μετά από κάθε ένεση ΜΤΧ για 8 ημέρες Υψηλή δόση ΜΤΧ ακολουθούμενη από FA : μόνο 69% ύφεση, αλλά μικρότερη διάρκεια

Μετά την έναρξη της ΧΜΘ αναγκαία η παρακολούθηση των επιπέδων της hCG στον ορό πρώιμη διαπίστωση ανθεκτικότητας(ανώμαλη πτωτική καμπύλη της hCG) αλλαγή σχήματος σε ακτινομυκίνη-D (hCG<300) ή συνδυαστική ΧΜΘ (hCG>300) Σε κάθε περίπτωση συνεχίζεται η θεραπεία μέχρι και 6 εβδομάδες μετά την αρνητικοποίηση της hCG (<5IU/L)

ΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Συριστατίδης Χαράλαμπος Επίκουρος Καθηγητης ΕΚΠΑ Μαιευτήρας – Χειρουργός Γυναικολόγος Ε ΣΕΙΡΑ ΦΟΙΤΗΤΩΝ 12 ΕΞΑΜΗΝΟΥ ΑΚΑΔΗΜΑΙΚΟΥ ΕΤΟΥΣ 2014-2015