ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ – ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΜΥΕΛΟΓΕΝΟΥΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑΣ ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΔΥΣΚΡΑΣΙΩΝ Απαρτιωμένη διδασκαλία στην Αιματολογία 2012 Αργύρης Σ. Συμεωνίδης

ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΜΥΕΛΟΓΕΝΟΥΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑΣ

ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΤΗΣ ΕΠΙΠΤΩΣΗΣ ΟΜΛ ΣΤΙΣ ΗΠΑ  Ετήσια επίπτωση 3- 5/100,000/έτος  Στις ΗΠΑ 10,500 κρούσματα ετησίως  Σταθερά ανοδική τάση της επίπτωσης  Στην Ελλάδα ?  Στην ΝΔ Ελλάδα την 20-ετία περιπτώσεις σε 700,000 πληθυσμό ενηλίκων ατόμων ~ 3.4 νέες περιπτώ- σεις de novo ΟΜΛ /100,000/έτος Στους ενήλικες >18 ετών: 90% ΟΜΛ, 10% ΟΛΛ Σε παιδιά ≤ 10 ετών: 15% ΟΜΛ, 85% ΟΛΛ Μέση ηλικία εμφάνισης: 62 έτη Ανάλογες τάσεις σε όλο τον κόσμο

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΜΛ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΓΝΩΣΤΗ ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΜΥΕΛΟΤΟΞΙΚΟ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΜΥΕΛΟ/ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ  3-7% του συνόλου των λευχαιμιών / ΜΔΣ είναι δευτεροπαθείς  Σχεδόν πάντοτε είναι μυελικής αρχής, σπανιότατα λεμφικής  Εκδηλώνονται 2-10 χρόνια (μ.ο. 4-6) μετά από χημειο/ακτινοθεραπεία  Συνήθως είναι χαμηλής ή μονοκυτταρικής διαφοροποίησης  Συνοδεύονται από διαταραχές των χρ. 5 ή/και 7 ή/και σύνθετες ανωμ.  Κακής πρόγνωσης / ανθεκτική στην θεραπεία

Ταξινόμηση κατά FAB οξείας μυελογενούς λευχαιμίας OΜΛ ελάχιστα διαφοροποιημένη Μ0 (MPO-, PAS-, Tdt++) ΟΜΛ χωρίς ωρίμανση Μ1 (MPO+, PAS-, SpE-, Tdt+) ΟΜΛ με ωρίμανση Μ2 (MPO+, PAS-, SpE+, Tdt+) Οξεία προμυελοκυτταρική Μ3 (MPO++, PAS-, SPE+, Tdt-) Οξεία μυελομονοκυτταρική Μ4 (MPO+, PAS-, SpE+, nSpE+) Οξεία μονοβλαστική ή μονοκυτταρική Μ5α & Μ5β (MPO+/-, PAS+/-, SpE-, nSpE+) Οξεία ερυθρολευχαιμία Μ6 (MPO-, PAS+, Tdt-, Gly-A++) Οξεία μεγακαρυοβλαστικήΜ7 (MPO+/-, PAS+/-, SpE-, nSpE-, Tdt+) Με βάση την μορφολογία και την κυτταροχημεία

ΜΟΦΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΟΜΛ

Προβλήματα και αδυναμίες της FAB ταξινόμησης Στην ταξινόμηση δεν συμπεριλαμβάνονται κυτταρογενετικά και μοριακά ευρήματα με αναγνωρισμένη προγνωστική αξία Η μορφολογική ταξινόμηση, με εξαίρεση την προμυελοκυτταρική λευχαιμία δεν έχει σαφή προγνωστική αξία Οι δευτερογενείς λευχαιμίες και οι λευχαιμίες μετά από ΜΔΣ δεν μπορούν να ταξινομηθούν εύκολα μορφολογικά και ακόμα και να μπορούν διαφέρουν σε πρόγνωση από τις de novo ΟΜΛ Στην μορφολογική ταξινόμηση δεν γίνεται διάκριση της σημασίας της δυσπλαστικής μορφολογίας Η κυτταροχημεία δεν μπορεί να ξεχωρίσει εύκολα ωρισμένους τύπους π.χ. Μ0 και Μ1 με Μ7 Υπάρχει πολλές φορές ασυμφωνία μεταξύ ερευνητών στην μορφολογία

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΤΑ WHO ΤΗΣ ΟΜΛ

ΟΞΕΙΑ ΜΥΕΛΟΓΕΝΗΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ  Βενζινοπώλες, υπάλληλοι διϋλιστηρίων, μηχανικοί αυτοκινήτων, λιπαντές  Ελαιοχρωματιστές, λουστραδόροι, ζωγράφοι, διακοσμητές, επιπλοποιοί  Ψήστες, αρτοποιοί, εργάτες καύσης, εργάτες πλαστικών  Ηλεκτρολόγοι υψηλών τάσεων, κομμώτριες (?), αγρότες(?)

ΟΞΕΙΑ ΜΥΕΛΟΓΕΝΗΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΜΕΝΟΙ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ  Έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία  Προηγηθείσα κυτταροτοξική θεραπεία  Έκθεση σε παράγωγα βενζολίου, χρώματα, λούστρα, βερνίκια  Έκθεση σε εντομοκτόνα, παρασιτοκτόνα και άλλα χημικά με αρωματικό δακτύλιο  Κάπνισμα (και παθητικό!) Χρήση «μεταχειρισμένων» τσιγάρων  Έκθεση σε ΗΜ ακτινοβολία υψηλής συχνότητος  Υπόστρωμα χρωμοσωματικής ανωμαλίας ή συνδρόμου διαταραχής της επιδιόρθωσης του DNA Αναιμία Fanconi, θυλακική δυσκεράτωση Σύνδρομο Pearson, νόσος von Recklinghausen Αταξία – τηλαγγειεκτασία, σύνδρ. Bloom  Υπόστρωμα συγγενούς ανοσοανεπάρκειας Σύν. Wiskott-Aldrich, σ. φυλοσύνδετης ανοσοανεπάρκειας  Υπόστρωμα άλλου νεοπλασματικού νοσήματος του αίματος

Ε ΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑ ΣΚΟΠΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ Προσδιορισθείσα Γνωστή από κατά Bethwate et al. Προηγούμενες μελέτες Μέση έκθεση (mGauss) “Ηλεκτρικά” επαγγέλματα συνολικά 10.0 ± ± 3.0 Ηλεκτροτεχνίτης9.4 ± ± 3.0 Ηλεκτρολόγος – Μηχανολόγος4.2 ± ± 0.7 Ηλεκτροσυναρμολογητής 15.1 ± ± 3.5 Ηλεκτρολόγος καλωδίων –πυλώνων 13.3 ± ± 1.3 Ηλεκτρονικός 3.3 ± ± 0.6 Χειριστής ηλεκτρικών οχημάτων 1.7 ± ± 0.2 Χειριστής ηλεκτρικών σταθμών 7.2 ± ± 1.3 Εργάτης τηλεφωνικών γραμμών 4.8 ± ± 0.7 Επισκευαστής ηλεκτρικών συσκευών 3.8 ± ± 0.9 Ηλεκτροσυγκολλητής 37.2 ± ± 28.6 Μη “ηλεκτρικά” επαγγέλματα 2.1 ± ± 0.2 Bethwaite et al. Cancer causes and control 12:683-89, 2001.

ΟΞΕΙΑ ΜΥΕΛΟΓΕΝΗΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΒΕΝΖΟΛΙΟ

ΟΜΛ: ΣΥΝΟΨΗ ΤΗΣ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑΣ  Εξωγενείς παράγοντες που δρούν στο πολυδύναμο αιμοποιητικό κύτταρο (stem-cell)  Περίοδος «επώασης» 2-6 έτη ~ 3-7 παθογενετικά βήματα  Κληρονομικοί παράγοντες που συμβάλλουν  Πρόκληση σωματικών μεταλλάξεων γονιδίων που επηρεάζουν την κυτταρική αύξηση ή τον αναδιπλασιασμό του DNA  Μεταγραφικοί παράγοντες  Πρωτεϊνικές κινάσες  Πρωτεΐνες ρυθμιστικές του κυτταρικού κύκλου  Πρωτεΐνες που ρυθμίζουν την αποπτωτική διαδικασία  Πρόκληση χρωμοσωματικών διαταραχών  Δημιουργία δραστικών μορίων εκ συντήξεως  Απάλειψη έκφρασης και δράσης επαγωγέων διαφοροποίησης  Αναστολή ωρίμανσης και διαφοροποίησης

ΟΞΕΙΑ ΜΥΕΛΟΓΕΝΗΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ – ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Ι.  Μεταλλάξεις ή ενεργοποίηση του AML1 (RUNX1) γονιδίου  Μεταλλάξεις ή αντιμετάθεση του MLF1 γονιδίου αποσταθεροποιούν το p53 και χάνεται ο ογκοκατασταλτικός του ρόλος  Ενεργοποίηση του MLL γονιδίου στο 11q23 σε δευτερογενείς ΟΜΛ και ΜΔΣ μετά από έκθεση σε αναστολείς τοποϊσομεράσης ΙΙ.  Μεταλλάξεις του FLT3 γονιδίου και εξασφάλιση μόνιμου μηνύματος ενεργοποίησης πρωτεϊνικών κινασών

ΟΞΕΙΑ ΜΥΕΛΟΓΕΝΗΣ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ – ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΙΙ.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΩΝ CBF+ ΟΜΛ (AML1/ETO ΟΜΛ) >12 διαφορετικές χρωμοσ. αντιμεταθέσεις επί ΟΜΛ περιλαμβάνουν τα 2 γονίδια CBF Συχνότερα επί t(8;21) => μορφολογία Μ2 Συχνές εξωμυελικές εντοπίσεις της νόσου Καλή ανταπόκριση στην ΧΜΘ με υψηλή δό- ση αρασυτίνης και μακρές υφέσεις/ιάσεις Γενικά καλή πρόγνωση (5-ετής επιβίωση >50%)

ΑΝΤΙΜΕΤΑΘΕΣΗ (15;17) PML/RAR Α ΚΑΙ ΟΞΕΙΑ ΠΡΟΜΥΕΛΟΚΥΤΑΡΙΚΗ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ  Σε αυτή την ΟΜΛ διασπάται το γονίδιο του υποδο- χέα-α των ρετινοειδών στην θέση 17q22 και μετατί- θεται στο χρ. 15 (γονίδιο PML: ογκοκατασταλτικό).  Η υβριδική πρωτεϊνη PML/RARα δεν διαθέτει την δράση του PML και αναστέλλεται στο DNA η μεταγραφή γονιδίων διαφοροποίησης.  Η εξωγενής χορήγηση ATRA αποκαθιστά εν πολλοίς την λειτουργία της υβριδικής πρωτεΐνης ενεργοποι- ώντας την μεταγραφή των γονιδίων διαφοροποίη- σης

Μέθοδοι ανάδειξης κυτταρογενετικών ανωμαλιών Κλασσική κυτταρογενετική (G-banding): Ανιχνεύει μεταφάσεις διαιρούμενων κυττάρων -: χρονοβόρα, ευαισθησία 5%, αποτυγχάνει στο 10-15% +: ελέγχει ταυτόχρονα όλα τα χρωμοσώματα FISH (φθορίζων υβριδισμός) κατευθυνόμενη αναζήτηση + : γρήγορη, ευαισθησία 1%, δεν χρειάζεται κυτταρική διαίρεση -: ελέγχει την ύπαρξη μόνο μιας ανωμαλίας PCR (μοριακός έλεγχος) + : γρήγορη, ευαισθησία % 1, δεν χρειάζεται διαίρεση του κυττάρου -: ελέγχει την ύπαρξη μόνο μιας ανωμαλίας

ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΣΤΗΝ ΟΜΛ  Παρατηρούνται στο 40-60%  Μπορεί να αφορούν όλα τα χρωμοσώματα  Ο υποδιπλοειδικός καρυότυπος και οι σύνθετες ανωμαλίες χειρότερη πρόγνωση  Ασθενείς με φυσιολογικό καρυό- τυπο έχουν ενδιάμεση πρόγνωση  Καλής πρόγνωσης είναι η t(8;21), inv16, t(16;16) και t(15;17)  Καρυότυπος επαναλαμβάνεται για έλεγχο ύφεσης και ανίχνευση υποτροπής  Συχνά εξελίσσεται

ΦΘΟΡΙΖΩΝ IN SITU ΥΒΡΙΔΙΣΜΟΣ (FISH)  Μέθοδος που ανιχνεύει χρωμοσωμικές ανωμαλίες με συμπληρωματικούς φθορίζοντες ανιχνευτές  Το πλεονέκτημα της μεθόδου σε σχέση με την κλασσική κυταρογενετική είναι ότι το κύτταρο δεν χρειάζεται να βρίσκεται σε διαίρεση  Δυνατότητα αξιολόγησης πολλών πυρήνων και ανίχνευση ύπαρξης υπολλειμματικής νόσου

ΑΛΥΣΙΔΩΤΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΠΟΛΥΜΕΡΑΣΗΣ PCR  Χρησιμοποιείται μόνον εφ’όσον έχει χαρακτηρισθεί η κυτταρογενετική ή η μοριακή βλάβη, για την παρακολούθηση της υπολειμματικής νόσου μετά την θεραπεία

Γονιδιακές ανωμαλίες στην ΟΜΛ με φυσιολογικό καρυότυπο Μεταλλάξεις του Flt3 Ελεγχος ενός γονιδίου Ελεγχος πολλών γονιδίου CHIP microarray analysis expression patterns good pattern bad pattern

φυσιολογικός καρυότυπος Συχνότητα και πρόγνωση κυτταρογενετικών ανωμαλιών στην ΟΜΛ Συχνότητα και πρόγνωση κυτταρογενετικών ανωμαλιών στην ΟΜΛ καλής πρόγνωσης κακής πρόγνωσης "BLACK BOX" ενδιάμεσης πρόγνωσης αλλες

Τ Ο ΕΙΔΟΣ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΕΙΝΑΙ Ο ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΟΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΩΝ ΣΤΗΝ ΟΜΛ

AML (<60 y) Stratification according to cytogenetics good risk t(15;17) inv 16 t(8; 21) standard risk normalcaryotype high risk -5/del(5q), inv(3q), del (9q), abn 11q23, abn 20q, abn 21q, abn 17p, t(9;22), complex caryotype (> 3 abnormalities) Κυτταρογενετική και ολική επιβίωση στην ΟΜΛ

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΜΛ  Ηλικία, κατάσταση ικανότητος  FAB ταξινόμηση (Μ3 > Μ4Εο > Μ2 > Μ1 > Μ4 > Μ5 > Μ6, Μ7, Μ0)  Αριθμός λευκών στην διάγνωση (>100,000 vs <25,000)  Παρουσία ραβδίων Auer (δυσμενής παράγων)  Δυσπλαστικού τύπου αλλοιώσεις και στις 3 αιμοποιητικές σειρές  Εμφάνιση εξωμυελικής νόσου (δυσμενής παράγων)  Έκφραση CD34 και MDR < CD34-, MDR-  Ταχεία πτώση λευκών με την ΧΜΘ, CR με τον 1 ο κύκλο θεραπείας  Προΰπαρξη ΜΔΣ ή άλλου νοσήματος  Κυτταρογενετική, Μοριακοί δείκτες, Προφίλ γονιδιακής έκφρασης