ΑΜΕΣΗ ΟΦΘΑΛΜΟΣΚΟΠΗΣΗ Οπτικά, αυτά τα όργανα αποτελούνται από δύο μέρη, ένα φωτιζόμενο σύστημα και ένα σύστημα παρατήρησης

Το σύστημα φωτισμού περιλαμβάνει έναν λαμπτήρα βολφραμίου, έναν θετικό φακό και έναν ανακλαστήρα (καθρέπτη). Το σύστημα εξέτασης περιλαμβάνει μια οπή, η οπή παρατήρησης σύγχρονων οφθαλμοσκοπίων συνήθως κυμαίνεται περίπου 3-4 mm, και ένα σύστημα εστίασης. Το σύστημα αποτελείται συνήθως από μια σειρά φακών διαφορετικής ισχύος, ένας από τους οποίους βρίσκεται μπροστά από την οπή. Ο εξεταστής εστιάζει στο βυθό του ασθενούς εναλλάσσοντας το φακό μπροστά από την οπή όρασης στρέφοντας τον κοχλία. Η πλειοψηφία των οφθαλμοσκοπίων έχουν τους φακούς εστίασης τοποθετημένους γύρω από το εξωτερικό ενός κοχλία, Άλλοι τους ενώνουν μαζί σε μια αλυσίδα

Μια σειρά από οπές και φίλτρα είναι τοποθετημένα μεταξύ του συμπυκνωμένου φακού και του φακού προβολής. Οι οπές επιτρέπουν στον εξεταστή να μειώσει το μέγεθος της φωτεινής κηλίδας επάνω στον αμφιβληστροειδή (μια δυνατότητα που είναι ιδιαίτερα σημαντική στην εξέταση της ωχράς κηλίδας).

Διαφράγματα και φίλτρα Η ένταση και η θέση της αντανάκλασης εξαρτάται σύμφωνα με μερικές παραμέτρους οι οποίες περιλαμβάνουν : 1) Την γωνία μεταξύ των αξόνων φωτισμού και εξέτασης 2) Την απόσταση του εξεταστή και του ασθενούς 3) Το μέγεθος του διαφράγματος στο σύστημα φωτισμού 4) Τα μέγεθος της οπής παρατήρησης

ΠΕΔΙΟ ΟΡΑΣΗΣ Το πεδίο όρασης κατά τη διάρκεια της οφθαλμοσκόπησης είναι περίπου 10 ο για ένα εμμετρωπικό μάτι και περιορίζεται από τις πιο λοξές ακτίνες φωτός οι οποίες μπορούν να περάσουν απ’ τη κόρη του ασθενούς στη κόρη του εξεταστή. Το γωνιακό οπτικό πεδίο μ’ ένα τυπικό σύγχρονο οφθαλμοσκόπιο και έναν ασθενή με 3mm διάμετρο κόρης είναι περίπου 12 ο. Το διάφραγμα μέσω του συστήματος εξέτασης θα πρέπει, επομένως, να έχει φτιαχτεί για να δίνει ένα πεδίο φωτισμού ίσο με αυτή τη τιμή.

Το οφθαλμοσκόπιο περιστασιακά θα χρησιμοποιείται για την εξέταση του βυθού ασθενών με διασταλμένες κόρες όπου το οπτικό πεδίο θα είναι περίπου 20 ο ( 6mm διάμετρος κόρης), είναι προφανώς συνετό να έχουμε ένα δεύτερο μεγαλύτερο διάφραγμα το οποίο θα αυξάνει το πεδίο φωτισμού σε περίπου 20 ο. Είναι επίσης επιθυμητό να έχουμε ένα μικρό διάφραγμα για την εξέταση της ωχράς κηλίδας. Ιδανικά τα οφθαλμοσκόπια θα πρέπει να περιέχουν το λιγότερο 3 διαφράγματα: Α) ένα μικρό για την εξέταση της ωχράς κηλίδας Β) ένα μεσαίο για την εξέταση του βυθού μέσω φυσιολογικής κόρης Γ) ένα μεγάλο για την εξέταση του βυθού μέσω διασταλμένης κόρης

Η απόσταση του φακού εστίασης από τον κερατοειδή στα περισσότερα άμεσα οφθαλμοσκόπια πρέπει είναι περίπου 2-3cm. Σε περιπτώσεις υψηλής μυωπίας, αυτή η σχετικά μεγάλη απόσταση έχει ως αποτέλεσμα σ’ ένα ιδιαίτερο βαθμό μεγέθυνσης του βυθού ο οποίος μπορεί, σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, να είναι τόσο μεγάλο ώστε να κάνει δύσκολη την εξέταση του βυθού για τον οπτομέτρη. ΑΝΑΚΛΑΣΕΙΣ Ένα σοβαρό πρόβλημα στην εξέταση του βυθού είναι οι ανεπιθύμητες ανακλάσεις. Οι φωτεινότερες και οι πιο ενοχλητικές ανακλάσεις είναι απ’ τον κερατοειδή, λιγότερο ενοχλητική είναι η ανάκλαση από τον κρυσταλλοειδή φακό ΔΙΑΘΛΑΣΤΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ Αν ούτε ο ασθενής ούτε ο εξεταστής είναι εμμέτρωπες, τότε πρέπει να τοποθετηθεί ένας ενιαίος φακός στο οφθαλμοσκόπιο πρέπει να είναι ίσος με το μαθηματικό ποσό του διαθλαστικού σφάλματος του ασθενούς και του εξεταστή. Αυτό το πρόβλημα μπορεί να εξαλειφθεί έχοντας το ασθενή και τον εξεταστή να είναι διορθωμένοι. Ωστόσο, για μικρά ή μεσαία διαθλαστικά σφάλματα, είναι προτιμότερο να αφαιρούμε τα γυαλιά για να μειώσουμε την απόσταση εξέτασης, αυξάνοντας το οπτικό πεδίο.

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ 1 ον. Κρατάμε τη λαβή του οφθαλμοσκοπίου στο δεξί μας χέρι και ευθυγραμμίζουμε το άνοιγμα μπροστά απ’ το δεξί μας μάτι για να εξετάσουμε το δεξί μάτι του ασθενούς. Στηρίζουμε τη κεφαλή του οφθαλμοσκοπίου στο πρόσωπο ή στα γυαλιά μας. Χρησιμοποιούμε το δείκτη μας για να στρέψουμε τον κοχλία του φακού. (εικ. A)

2 ον. Τοποθετούμε το οφθαλμοσκόπιο περίπου 10 cm από το μάτι του ασθενούς, περίπου 15 ο κροταφικά στον άξονα όρασης του. Χρησιμοποιώντας τη σημειακή ακτίνα με ένα έως dpt φακό, εστιάζουμε στην ίριδα του ασθενούς. Ελέγχουμε την οπτική διαύγεια του μέσου μετακινώντας το οφθαλμοσκόπιο περίπου 30 ο σε κάθε κατεύθυνση (πίσω, μπροστά, πάνω και κάτω). Παρατηρούμε την πορτοκαλί αντανάκλαση του βυθού για σκοτεινές περιοχές οι οποίες υποδεικνύουν αδιαφάνεια των οπτικών μέσων. (εικ. Β)

3 ον. Αργά μειώνουμε την θετική δύναμη και πλησιάζουμε τον ασθενή έως ότου το χέρι που κρατάμε το οφθαλμοσκόπιο αγγίξει το πρόσωπό του. Συνεχίζουμε μειώνοντας τη θετική δύναμη αργά έως ότου τα χαρακτηριστικά του βυθού εστιαστούν. 4 ον. Εντοπίζουμε το οπτικό νεύρο. Το οπτικό νεύρο θα πρέπει να είναι ορατό όταν έχουμε τοποθετηθεί 15 ο κροταφικά στον οπτικό άξονα του ασθενούς.

5 ον. Εξετάζουμε την οπτική θηλή (τα όρια, τον περιφερικό ιστό, το μέγεθος του βοθρίου και το βάθος. Καθορίζουμε την αναλογία C/D. Αυτό το βήμα είναι κρίσιμο. Εξετάζουμε για φλέβες και για αυτόνομο φλεβικό παλμό.(εικ.) 6 ον. Εξετάζουμε τη γειτονική περιοχή της οπτικής θηλής. 7 ον. Εξετάζουμε το βυθό πέρα από τη μεσοπεριφέρεια ακολουθώντας τα αγγεία απ’ την αρχή του οπτικού νεύρου σε κάθε μια απ’ τις τέσσερις κατευθύνσεις : ανώτερο, ρινικό, κατώτερο, κροταφικό. Συμβουλεύουμε τον ασθενή πάνω, κάτω, δεξιά, αριστερά καθώς εξετάζουμε τα αντίστοιχα τεταρτημόρια. Αξιολογούμε την αγγείωση, εξετάζοντας προσεχτικά το προσθιοφλεβικό χίασμα και εκτιμούμε την αναλογία A/V. Αξιολογούμε το αμφιβληστροειδικό υπόβαθρο προσέχοντας τη χρωματική και ομοιόμορφη χρώση.

8 ον. Μετακινούμαστε κατά μήκος του ασθενή στον άξονα όρασής του για να εξετάσουμε την ωχρά κηλίδα. Εναλλακτικά, καθοδηγούμε τον ασθενή να κοιτάξει άμεσα στο φως του οφθαλμοσκοπίου και εξετάζουμε την ωχρά κηλίδα. Αυτή η μέθοδος μπορεί να οδηγήσει σε μύση της κόρης. Καθορίζουμε αν το χρώμα της ωχράς κηλίδας είναι ομοιογενές και εξετάζουμε για παρουσία βοθρικής αντανάκλασης. 9 ον. Επαναλαμβάνουμε τα βήματα 2 έως 8 για το αριστερό μάτι του ασθενούς κρατώντας το οφθαλμοσκόπιο στο αριστερό μας χέρι και αριστερό μας μάτι. Η Άμεση οφθαλμοσκόπηση Τα μειονεκτήματα είναι : 1.ο περιορισμένος φωτισμός 2.η στενή απόσταση εργασίας 3.η εξάρτηση από τα διαθλαστικά λάθη 4.το μικρό πεδίο

ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΟΡΑΣΗ Η περιφερειακή όραση με το άμεσο οφθαλμοσκόπιο είναι περιορισμένη εξ’ αιτίας της κόρης η οποία γίνεται πολύ στενή για τις εξετάσεις φωτισμού. Επομένως, όσο πιο διασταλμένη είναι η κόρη τόσο πλατύτερο είναι το οπτικό πεδίο στη περιφέρεια. ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ Καταγράφουμε τις παρατηρήσεις για κάθε μάτι χωριστά Οι παρατηρήσεις αυτές αφορούν: *τα οπτικά μέσα *τα όρια της οπτικής θηλής *το χρώμα της οπτικής θηλής *C/D αναλογία (οριζόντια+κάθετη) *αγγείωση (A/D) κ’ ύπαρξη ή όχι CVP *ωχρά κηλίδα (ύπαρξης βοθρικής ανανάκλ) *και το υπόβαθρο

ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ Δ.Ο. Α.Ο. ΔΙΑΥΓΗ ΟΠΤΙΚΑ ΜΕΣΑ ΔΙΑΥΓΗ 0,3 Η Κ’V C/D ΑΝΑΛΟΓΙΑ 0,3 H Κ’V ΡΟΖ ΧΡΩΜΑ ΡΟΖ ΕΥΔΙΑΚΡΙΤΑ ΟΡΙΑ ΘΟΛΩΜΕΝΑ A/V 2/3,+SVP ΑΓΓΕΙΩΣΗ A/V 2/3,+SVP ΔΙΑΥΓΗΣ, ΩΧΡΑ ΚΗΛΙΔΑ ΟΧΙ ΔΙΑΥΓΕΣ ΥΠΟΒΑΘΡΟ ΔΙΑΥΓΕΣ, ΕΡΜΗΝΕΙΑ Η οπτική θηλή αξιολογείται για το χρώμα της, για τις παρυφές, τη μορφή, τις περιθηλαίες αμφιβληστροειδικές αλλαγές, παρουσία ή απουσία αυθόρμητου φλεβικού παλμού, και για την οριζόντια και κάθετη αναλογία βοθρίου/ οπτικής θηλής, για τις αλλαγές χρωστικών ουσιών επίσης πρέπει να σημειωθεί και η σαφήνεια των οφθαλμικών μέσων.

Άμεση Οφθαλμοσκόπηση Βάθος προσθίου θαλάμου και οφθαλμοσκόπη με δεσμίδα φωτός Χρησιμοποιώντας το άμεσο οφθαλμοσκόπιο για την αξιολόγηση του βάθους της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου Τεχνική Σκίασης για την αξιολόγηση των γωνιών Πλάτος σκιάςΒαθμός γωνίας 0 εως 1 χιλ.4 1,5 εως 2 χιλ.4- εως 3+ 2,5 εως 3 χιλ. ή 25%3 3,5 εως 4 χιλ ή >30%3- εως 2+ 4,5 εως 5 χιλ ή >40% 2- εως 1+ >5 χιλ ή >50%1 εως 0

Παράδειγμα Τεχνικής. Χρησιμοποιώντας το οφθαλμοσκόπιο ως πηγή φωτός που κρατιέται εφαπτόμενο με την ίριδα, ψάχνουμε οποιαδήποτε σκιά που εμφανίζεται στη ρινική πλευρά. Εάν ο ρινικός κερατοειδής και η διακλάδωση της ίριδας δεν έχουν κάποια σκιά, έχουμε μια ευρέως ανοικτή γωνία. Εντούτοις, καθώς αυτή η σκιά αυξάνεται σε πλάτος αναλογικά με το συνολικό μέγεθος του κερατοειδή, η γωνία γίνεται διαγνωστικά στενότερη. Καμία σκιά, ανοικτή γωνία βαθμού 4

Διαβάθμηση του Ανοίγματος Γωνίας Βαθμός 4 με 3+Βαθμός 3 Βαθμός 3- με 2+ Βαθμός 2- με 1+ Βαθμός 1 με 0

ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΙ ΘΕΜΕΛΙΩΔΕΙΣ ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΤΩΝ ΟΦΘΑΛΜΟΣΚΟΠΙΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΜΑΣ Η αναλογία C/D είναι το κλασματικό ή δεκαδικό εκείνο μέρος του εξωτερικού οπτικού δίσκου που καταλαμβάνει ο εσωτερικός οπτικός δίσκος. Εικ.1 : Εξωτερικός οπτικός δίσκος (κεφαλή οπτικού νεύρου ) Εικ.2 : Φυσιολογικό μέγεθος του οπτικού δίσκου : 1,0 Εικ.3 : Εξωτερικός και εσωτερικός οπτικός δίσκος σε κανονικό μέγεθος

Οι διαστάσεις του εσωτερικού οπτικού δίσκου όπως απεικονίζονται στο σχήμα είναι 0,25 οριζοντίως και 0,40 καθέτως.Επομένως μπορεί απλά η αναλογία C/D να καταγραφεί ως 0,25/0,40 όπου αντιπροσωπεύει το 25% της οριζόντιας και το 40% της κάθετης διάστασης. Καταγράφουμε τις οριζόντιες και κάθετες διαστάσεις δεδομένου ότι ο εσωτερικός οπτικός δίσκος δεν είναι συμμετρικός ( όπως φαίνεται και παραπάνω ) Παράδειγμα 1: OD: Δεξιός οφθαλμός OS: Αριστερός οφθαλμός HORIZONTAL: Οριζόντια VERTICAL:Κάθετη Στο παράδειγμα παρουσιάζεται ο δεξιός και αριστερός οφθαλμός καθώς και η οριζόντια και κάθετη διάσταση για τον κάθε ένα απ’αυτούς. Στο εξής, θεωρούμε αυτονόητο ότι οι μετρήσεις του δεξιού οφθαλμού καταγράφονται επάνω και αντίστοιχα του αριστερού κάτω. Επιπλέον ο αριθμητής του κάθε κλάσματος αποτελεί την οριζόντια διάσταση ενώ ο παρονομαστής την κάθετη.

ΠαράμετροςΆμεσηΈμμεση ΕίδωλοΦανταστικόΠραγματικό και και ορθό.ανεστραμμένο. Οπτικό πεδίο10 ο 37 ο (20D) Μεγέθυνση15ΧΕξαρτάται από την ισχύ του συγκλίνοντος φακού: 5 Χ (12D) 3 Χ (20D) 2 Χ (30D) Ορατή περιοχή60-70 %Εώς την πριονωτή του βυθού.περιφέρεια, χωρίς σκληρική εντύπωση και ως το μέσο του ακτινωτού κύκλου, με σκληρική εντύπωση. Φωτεινότητα του0,5-4,0 WΜέχρι 18 W ειδώλου. Απόσταση εργασίας1-2 cmΑπόσταση ενός βραγασία από το φακό ως τον παρατηρητή. Η απόσταση του φακού από τον ασθενή εξαρτάται από την εστιακή του απόσταση: 12 D>20D>30D Πίνακας Σύγκριση μεταξύ άμεσης και διόφθαλμης έμμεσης οφθαλμοσκόπησης