Θωρακικό άλγος

Διαφοροδιάγνωση του θωρακικού άλγους Υπάρχουν πολλές αιτίες θωρακικού άλγους. Ορισμένες είναι απειλητικές για τη ζωή και απαιτούν άμεση διάγνωση και θεραπεία. O πρώτος διαχωρισμός που πρέπει να γίνει είναι μεταξύ πόνου καρδιακής και μη καρδιακής αιτιολογίας

Παρουσιαζόμενη συμπτωματολογία Αν ο πόνος είναι συνεχής ή διαλείπων. Διάρκεια του πόνου. Εντόπιση του πόνου - κεντρική ή πλευρική / οπίσθια. Παράγοντες που τον επιδεινώνουν - άσκηση, συγκίνηση, τροφή, στάση, κίνηση, αναπνοή. Ποιότητα του πόνου - συνθλιπτικός, καυστικός,νυγμώδης (σαν μαχαιριά). Ακτινοβολία του πόνου σε αυχένα, τα χέρια, το κεφάλι.

Levine’s sign

Πόνος με ευαισθησία Τραύμα Φλεγμονή Νεοπλασία Έρπητας

Πόνος κατά τις κινήσεις Κάταγμα πλευράς Περιοστίτιδα Tietze (πλευροχονδρίτιδα) Πλευρίτιδα Περικαρδίτιδα

Ζώνη των 6 δερμοτομίων (Θ1-Θ6) Μυοκάρδιο, περικάρδιο, αορτή, πνευμονική, οισοφάγος, μεσοθωράκιο, χοληδόχος, πάγκρεας, δωδεκαδάκτυλο, στόμαχος Βαθύς, σπλαχνικός, μη σαφώς εντοπιζόμενος

Προηγούμενο ιατρικό ιστορικό Ιστορικό ισχαιμικής καρδιοπάθειας. Ιστορικό πεπτικού έλκους ή συχνή κατανάλωση μη στεροειδικών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Πρόσφατες επεμβάσεις – οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να είναι επιπλεχθούν από το σύνδρομο Dressler, μεσοθωρακίτιδα, ισχαιμική καρδιακή νόσο ή πνευμονική εμβολή (PE).

Περικαρδίτιδα μπορεί να ακολουθεί πρόδρομη ιογενή λοίμωξη. PE μπορεί να ακολουθεί μια περίοδο αδράνειας (π.χ. μετά από μια πρόσφατη εγχείρηση, ασθένεια ή μεγάλο ταξίδι). Η υπέρταση αποτελεί παράγοντα κινδύνου και για ισχαιμική καρδιοπάθεια και για διαχωρισμό της θωρακικής αορτής.

Ιστορικό λήψης φαρμάκων, οικογενειακό και κοινωνικό ιστορικό θετικό οικογενειακό ιστορικό Κάπνισμα Ιστορικό μεγάλης κατανάλωσης αλκοόλ (παράγοντας κινδύνου για γαστρίτιδα και πεπτικό έλκος)

Γενική Επισκόπηση Σημεία σοκ (π.χ. ωχρότητα, εφίδρωση) - μπορεί να υποδεικνύει έμφραγμα του μυοκαρδίου (MΙ), διαχωρισμό αορτής, PE. Εργώδη αναπνοή - μπορεί να υποδεικνύει ΜΙ που οδηγεί σε ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας (LVF) ή πνευμονική αιτία. Σημεία εμετού-υποδηλώνει ΜΙ ή οισοφαγική αιτία. Βήχας - υποδηλώνει LVF, πνευμονία.

Διαφορική διάγνωση του θωρακικού άλγους Σύστημα Παθολογία Καρδιακό έμφραγμα του μυοκαρδίου, στηθάγχη Περικαρδίτιδα, Πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας Πνευμονικη υπέρταση Αγγειακό Διαχωρισμός αορτής Αναπνευστικό (όλα τείνουν να προκαλούν πόνο πλευριτικό) Πνευμονία Πνευμοθώρακας Πνευμονικό νεόπλασμα Πνευμονικη εμβολή (και μη πλευριτικός) Γαστρεντερικό οισοφαγίτιδα λόγω γαστρικής παλινδρόμησης - διάβρωση οισοφάγου, πεπτικό έλκος, νόσος χοληφόρων Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος Συμπίεση νευρικής ρίζας αυχενικού νεύρου Πλευροχονδρίτιδα Κάταγμα πλευρών Νευρικό Έρπης ζωστήρας

Καρδιαγγειακό σύστημα Σφυγμός και αρτηριακή πίεση βλεννογόνοι Τυχόν αύξηση σφαγιτιδικής φλεβικής πίεσης κυματομορφή σφυγμού καρωτίδας Μετατοπισμένη καρδιακή ώση Ακρόαση: ( περικαρδιακή τριβη, S3, ανεπάρκεια μιτροειδούς ή αορτικής, αορτική στένωση).

Αναπνευστικό σύστημα Δύσπνοια ή κυάνωση. Άνιση έκπτυξη ημιθωρακίων -ένα σημείο της πνευμονίας και του πνευμοθώρακα. Ανώμαλη αμβλύτητα στα άνω πνευμονικά πεδία: σημείο της πνευμονίας βρογχική αναπνοή ή τριβή υπεζωκότα: σημεία πνευμονίας και πλευρίτιδας.

Γαστρεντερικό σύστημα Κοιλιακή ευαισθησία Ασθενείς ή απόντες εντερικοί ήχοι ίσως ειλεός (π.χ. λόγω διάτρησης πεπτικού έλκους και περιτονίτιδας)

Εξετάσεις πρώτης γραμμής προς αποκλεισμό επειγόντων καταστάσεων ΕξέτασηΔιάγνωση ΗΚΓΑν φυσιολογικό αποκλείεται ΜΙ, αν και ένδειξη για αυτό μπορεί να προκύψει κατά τη παρατήρηση Ακτινογραφία θώρακος Ευρύ μεσοθωράκιο υποδηλώνει αορτικό διαχωρισμό, μπορεί να αναδείξει πλευριτική συλλογή ή πνευμονική πύκνωση Βιοχημικοί δείκτεςΜπορεί φυσιολογικοί τις πρώτες 4 ώρες μετά το ΜΙ. Μετά αυξάνονται οι τροπ ο νίνες και η CK-MB. Αέρια αίματοςΣτο δυσπνοϊκό ασθενή σοβαρή υποξαιμία μπορεί να υποδηλώνει πνευμονική εμβολή, LVF ή πνευμονία Αξονική τομογραφία Εκτελέστε την αμέσως σε υποψία αορτικού διαχωρισμού

Χαρακτηριστικά διαφόρων τύπων θωρακικού άλγους ΧαρακτηριστικόΙσχαιμία μυοκαρδίου ΠερικαρδίτιδαΠλευριτικός πόνος Γαστρενετρικός πόνος ΜυοσκελετικόΔιαχωρισμός αορτής Ποιότητα πόνου Συνθλιπτικός, συσφικτικός ή ταινιοειδής Οξύς (ίσως συνθλιπτικός) ΟξύςΚαυστικόςΣυνήθως οξύς, μπορεί και αμβλύς όμως Οξύς, νυγμώδης, σαν σχίσιμο Εντόπιση Κεντρικός, πρόσθιος Οπουδήποτε (πολύ εντοπισμένος) ΚεντρικόςΟπουδήποτεΟπισθοστερνικ ά, ανάμεσα στις ωμοπλάτες Αντανάκλαση Λαιμός, σιαγόνα, χέρια Αριστερός ώμοςΣυνήθως όχιΣτο λαιμόΣτα χέρια ή γύρω από το θώρακα και στη πλάτη Μπορεί ανάμεσα στις ωμοπλάτες Επιδεινωτικοί και ανακουφιστικοί παράγοντες Χειρότερο με κόπωση, άγχος, κρύο. Ανακούφιση με ανάπαυση και νιτρογλυκερίνη Χειρότερο στο ξάπλωμα, ανακούφιση με κάθισμα Χειρότερο με αναπνοή, βήχα ή κίνηση. Ανακούφιση με παύση αναπνοής Πόνος έλκους ανακουφίζεται με τροφή και αντιόξινα. Πόνος χολοκυστίτιδας και οισοφάγου επιδεινώνονται με τροφή Επιδείνωση με πίεση και κινήσεις λαιμού Συνεχής χωρίς επιδεινωτικούς ή ανακουφιστικο ύς παράγοντες Σχετιζόμενα χαρακτηριστικά Εφίδρωση, εργώδης αναπνοή, ίσως σε σοκ, ίσως ναυτία Πυρετός, πρόσφατη ιογενής συνδρομή Βήχας, αιμόπτυση, λαχάνιασμα, σοκ σε πνευμονική εμβολή Και άλλες επηρεασμένες αρθρώσεις, ο ασθενής κατά τα άλλα είναι καλά Διαφορετικός κερκιδικός και μηριαίος σφυγμός και πίεση. Μπορεί παρόν και φύσημα αορτικής ανεπάρκειας

Εξετάσεις αίματος Καρδιακά ένζυμα: μπορεί να είναι αυξημένα σε έμφραγμα του μυοκαρδίου μετά από 4 ώρες από την έναρξη του. Πλήρης γενική αίματος: αναιμία μπορεί να επιδεινώσει τη στηθάγχη Νεφρική λειτουργία και ηλεκτρολύτες: μπορεί να είναι διαταραγμένες, αν ο ασθενής έχει εμετούς, που οδηγούν σε αφυδάτωση και υποκαλιαιμία, ή οφείλονται σε διουρητική θεραπεία. Αέρια αίματος-υποξία είναι ένα σημείο της ΡΕ και LVF, υποκαπνία παρουσιάζεται με υπεραερισμό. δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας και της αμυλάσης του ορού: διαταραγμένες σε χολοκυστίτιδα και παγκρεατίτιδα

Ηλεκτροκαρδιογράφημα Σκελικός αποκλεισμός (ΒΒΒ) ανάσπαση ST κατά την απουσία του ΒΒΒ Παρουσία Q-κύματων (παλιά ΜΙ >24 ώρες). Κολπική μαρμαρυγή κατάσπαση ST κατά την απουσία του ΒΒΒ

Στην περίπτωση μιας μεγάλης ΡΕ οι κλασικές ΗΚΓ αλλαγές είναι: Φλεβοκομβική ταχυκαρδία (ή κολπική μαρμαρυγή).Οξυκόρυφα κύματα P στην απαγωγή ΙΙ (δεξιά κολπική διάταση). δεξιά εκτροπή του άξονα και αποκλεισμός δεξιού σκέλους κύμα S στις απαγωγές I, Q και ΙΙΙ και ανεστραμμένο Τ στην απαγωγή ΙΙΙ (η τριάδα SI QII TIII μπορεί να είναι παρόν μόνο σε μεγάλη ΡΕ)

Ακτινογραφία θώρακος καρδιομεγαλία διεύρυνση μεσοθωρακίου σε αορτικό διαχωρισμό βλάβες πνεύμονα πλευριτική και περικαρδιακή συλλογή ολιγαιμικά πνευμονικά πεδία σε ΡΕ

Υπερηχογράφημα περικαρδιακή συλλογή: υποδηλώνει περικαρδίτιδα και αορτικό διαχωρισμό τοπική δυσλειτουργία μυοκαρδίου: χαρακτηριστικό ΜΙ ή ισχαιμίας αορτικός διαχωρισμός με ψευδή αυλό ανωμαλίες αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας

Αλγόριθμος διερεύνησης θωρακικού άλγους

Άλλες εξετάσεις Υπολογιστική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία διαχωρισμος της αορτής (επειγόντως, εάν υποπτευόμαστε τέτοια διάγνωση) Επίσης μπορεί να απεικονιστεί η PE με σπειροειδή αξονική τομογραφία (CT) ή κλασσική πνευμονική αγγειογραφία. Εξέταση αερισμού / αιμάτωσης (V / Q) Αυτό αποκλείει PE, στις περισσότερες περιπτώσεις, εάν πραγματοποιηθεί αμέσως. Εάν η εξέταση είναι αρνητική και υποπτεύεστε PE, μια πιο ευαίσθητη εξέταση είναι η πνευμονική αγγειογραφία. Δοκιμασία κόπωσης ή σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου (με θάλλιο/τεχνήτιο) Αυτές μπορεί να γίνουν σε δεύτερο χρόνο, εφόσον υπάρχει υποψία στηθάγχης.

Επείγουσα ιατρική κατάσταση Θωρακικό άλγος κεντρικής εντόπισης, κατά την ηρεμία, πρόσφατης εμφάνισης σε έναν βαρέως πάσχοντος ασθενή.

A short distance from its origin the left coronary artery was completely obliterated by a red thrombus that had formed at a point of great narrowing… James Herrick, 1912

Στο 90% των περιπτώσεων ασθενών με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου που υποβάλλονται σε στεφανιογραφία τις πρώτες ώρες του εμφράγματος παρουσιάζουν θρόμβο στην με το έμφραγμα σχετιζόμενη αρτηρία DeWood, NEJM 1980

Θρομβόλυση: Standard θεραπεία για οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST Class I για ασθενείς 75.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ -Ισχαιμικού τύπου πόνος συμβατός με ΟΕΜ -Ανάσπαση του ST (>1mm σε >=2 συνεχόμενες απαγωγές) η νέο LBBB -<12 ώρες από έναρξη πόνου

ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ PCI?? ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ ΕΠΙΜΟΝΗ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΕΠΙΜΟΝΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΜΕΤΕΜΦΡΑΓΜΑΤΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΜΕΤΑ ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΕΜ 2011 ΑΜΕΣΗ ΑΓΓΕΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (PRIMARY PCI- PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION)

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΤΡΩΝ – 2008/2009 ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ-ΕΠΑΝΑΙΜΑΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΔΙΑΣΩΣΗΣ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ 4 2

Αντενδείξεις για ινωδολυτική θεραπεία Απόλυτες αντενδείξεις Αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο ή εγκεφαλικό επεισόδιο άγνωστης αιτιολογίας. Ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο στους προηγούμενους 6 μήνες. Βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος ή νεοπλασίες. Πρόσφατοι σημαντικοί τραυματισμοί / χειρουργείο / τραύμα στο κεφάλι (κατά τις 3 προηγούμενες εβδομάδες). Γαστρεντερική αιμορραγία μέσα στον τελευταίο μήνα. Γνωστή αιμορραγική διαταραχή. Διαχωρισμός αορτής. Σχετικές αντενδείξεις Παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο τους προηγούμενους 6 μήνες. Από του στόματος αντιπηκτική θεραπεία. Εγκυμοσύνη ή 1 εβδομάδα μετά τον τοκετό. Μη συγκλείσιμες αμυχές. Τραυματική ανάνηψη. Ανθεκτική υπέρταση (συστολική αρτηριακή πίεση > 180 mmHg). Προχωρημένη ηπατική νόσος. Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα. Ενεργό πεπτικό έλκος.

Περικαρδίτιδα Ο ασθενής μπορεί να έχει μια πρόδρομη ιογενή ασθένεια. Ο πόνος μπορεί να επιδεινωθεί από τις αναπνευστικές κινήσεις. Μπορεί να υπάρχουν ταυτόχρονα ενδείξεις λοίμωξης. περικαρδιακή τρίβη Αψηλάφητη καρδιακή ώση. Αυξημένος λόγος καρδιάς/ θώρακα στην ακτινογραφία θώρακος και σφαιρική καρδιακή σκιά. Το ΗΚΓ δείχνει χαρακτηριστικά τμήματα ST με το κοίλο προς τα πάνω σε όλες τις απαγωγές εκτός της AVR. Η θρομβόλυση αντενδείκνυται, διότι προκαλεί αιμοπερικάρδιο.

Διαχωρισμός της θωρακικής αορτής Ο πόνος είναι οξύς (αίσθηση σχισίματος) Συχνά επεκτείνεται στην πλάτη. Πιθανόν ιστορικό υπέρτασης. Μπορεί να είναι σε σοκ Μπορεί καθυστερήσεις μεταξύ μεγάλων σφυγμών (Π.χ. δεξιάς βραχιονίου έναντι αριστερής βραχιονίου, βραχιόνιου έναντι μηριαίας αρτηρίας). Aκτινογραφία θώρακα  διευρυμένο μεσοθωράκιο. ΗΚΓ  δεν θα παρουσιάσει ανύψωση ST εκτός αν ο διαχωρισμός περιλαμβάνει και τα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών. Για επιβεβαίωση  υψηλής ευκρίνειας σπειροειδής CT, U/S ή MRI Η θρομβόλυση αντενδείκνυται, διότι προκαλεί μαζική αιμορραγία από την αορτή

Διαχωρισμος θωρακικής αορτής Προδιαθεσικοί παράγοντες Υπέρταση,Διγλώχινα αορτική βαλβίδα, Εγκυμοσύνη, Σύνδρομα Marfan, Turner, Noonan, Ασθένειες συνδετικού ιστού - SLE, σύνδρομο Ehlers-Danlos, άνδρες >γυναίκες,Μέση ηλικία Ταξινόμηση Κατάταξη κατά Stanford: Tύπος A – όλοι οι διαχωρισμοί που αφορούν την ανιούσα αορτή. Tύπος B – όλοι οι διαχωρισμοί που δεν περιλαμβάνουν την ανιούσα αορτή Συμπτώματα Κεντρικής εντόπισης θωρακικό άλγος που ακτινοβολεί προς τη πλάτη. Περαιτέρω επιπλοκές, καθώς ο διαχωρισμός περιλαμβάνει κλάδους της αορτής Σημεία Σε σοκ, κυανωτικός, με εφίδρωση Αρτηριακή πίεση και σφυγμοί διαφέρουν μεταξύ των άκρων Ανεπάρκεια αορτής Καρδιακός επιπωματισμός Καρδιακή κάμψη Εξετάσεις CXR - διευρυμένο μεσοθωράκιο ± υγρό σε πλευροφρενική γωνία ECG - μπορεί ανάσπαση του ST. CT / MRI - καλύτερες μέθοδοι, δείχνουν ψευδή αυλό της αορτής Διοισοφάγειο U/S Αντιμετώπιση Ανακούφιση πόνου -diamorphine Αναπλήρωση υγρών Έλεγχος αρτηριακής πίεσης Χειρουργείο  τύπου Α Φαρμακευτική θεραπεία και ενδεχομένως χειρουργική επέμβαση  τύπο B

Πνευμονική εμβολή Πόνος μπορεί πλευριτικό ή συσφικτικό χαρακτήρα Μπορεί να εντοπίζεται οπουδήποτε στο στήθος Δύσπνοια. Ξηρό βήχα ή αιμόπτυση. Υπόταση και εφίδρωση. Ξαφνική κατάρρευση με συγκοπή. ΗΚΓ  κοιλιακές ταχυαρρυθμίες ή φλεβοκομβικό ρυθμό με ηλεκτρομηχανικό διαχωρισμό. Αίσθηση « επικείμενου θανάτου» ή βαθιάς ανησυχίας. Ποσοστό θνησιμότητας από PE είναι περίπου 10% Θα πρέπει να αρχίσει αντιπηκτική αγωγή με τη χρήση είτε ενδοφλέβιας ηπαρίνης ή της κατάλληλης χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης υποδορίως. Θεραπεία με βαρφαρίνη θα πρέπει να αρχίσει εάν επιβεβαιωθεί η ΡΕ.

Καταστάσεις που προδιαθέτουν σε εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση Κατάσταση Παραδείγματα Ακινησία παρατεταμένη ξεκούραση στο κρεβάτι για οποιοδήποτε λόγο, μακρά αεροπορικά ταξίδια Μετεγχειρητική Κοιλιακή και πυελική χειρουργική επέμβαση και χειρουργική επέμβαση ισχίου ή στο κάτω άκρο. Αιμοσυμπύκνωση Διουρητική θεραπεία, πολυκυτταραιμία Καταστάσεις υπερπηκτικότητας κακοήθεια, αντισυλληπτικό χάπι, ανεπάρκεια πρωτεΐνης C / πρωτεΐνη S, κλπ. Φλεβόσταση συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κολπική μαρμαρυγή (σχηματισμός θρόμβου στη δεξιά κοιλία μπορεί να οδηγήσει σε PE)