Υπόφυση Β. Ζολώτα, Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατομίας 2015

Φυσιολογική υπόφυση

Αδενοϋπόφυση Νευροϋπόφυση

Αδενοϋπόφυση

Νευροϋπόφυση

Τύποι κυττάρων αδενοϋπόφυσης Τύπος κυττάρου Συχνότης Εκκριτικό προϊόν Σωματοτρόπο 50% Αυξητική ορμόνη Σωματοτρόπο 50% Αυξητική ορμόνη Μαμμοτρόπο 10-20% Προλακτίνη Μαμμοτρόπο 10-20% Προλακτίνη Κορτικοτρόπο 15-20% Κορτικοτροπίνη Κορτικοτρόπο 15-20% Κορτικοτροπίνη Γοναδοτρόπο 10% Ωχρινοτρόπος & θυλακιοτρόπος ορμ. Γοναδοτρόπο 10% Ωχρινοτρόπος & θυλακιοτρόπος ορμ. Θυρεοτρόπο 5% Θυρεοτροπίνη Θυρεοτρόπο 5% Θυρεοτροπίνη

Πλάγιες πτέρυγες της πρόσθιας υπόφυσης Σωματοτρόπa κύτταρα, άφθονο ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα: aυξητική ορμόνη ανοσοϊστοχημεία

Τα λακτοτρόπα κύτταρα είναι πολυγωνικά, οξεόφιλα ή χρωμόφοβα που περιβάλλουν με προσεκβολές άλλα κύτταρα, κυρίως γοναδοτρόπα

Θυρεοειδοτρόπα: 5% με προσεκβολές, ανοσοϊστοχημεία για β-TSH.

Κορτικοτρόπα (ACTH cells). A. 15% με 20% του πρόσθιου λοβoύ, εντοπίζονται στο κέντρο (mucoid wedge)

Γοναδοτρόπα: διάσπαρτα, λίγα υποστρόγγυλα κύτταρα, ανοσοϊστοχημεία για β- FSH και β-LH (β-FSH εικόνα).

Υπερλειτουργία υπόφυσης -αδενώματα Η υπερπαραγωγή μιας ορμόνης του προσθίου λοβού της υπόφυσης οφείλεται, μέχρις αποδείξεως του αντιθέτου, στην ύπαρξη ενός αδενώματος (10% των ενδοκρανιακών νεοπλασμάτων, 10% τυχαίο εύρημα στις αυτοψίες/incidentalomas) Συνήθως μονήρη (3% στα πλαίσια ΜΕΝ type 1) Μικροαδενώματα <1 εκ Μακροαδενώματα >1 εκ

Αδένωμα υπόφυσης

Κλινική σημασία Υπερπαραγωγή ορμόνης Τοπική δράση λόγω της παρουσίας μάζας (mass effect) Επέκταση στο τουρκικό εφίππιο (διεύρυνση και χαρακτηριστικές ακτινογραφικές εικόνες) Πίεση οπτικού χιάσματος (αμφικροταφική ημιανοψία) Αύξηση ενδοκρανιακής πίεσης (κεφαλαλγία, ναυτία, έμετοι) Υποϋποφυσισμός λόγω πίεσης της παρακείμενης υπόφυσης Αιμορραγία σε αδένωμα  αποπληξία υπόφυσης

Αδένωμα υπόφυσης

Κλινική Περίπτωση 1 η Ιστορικό: Γυναίκα 33 ετών εμφανίζει διαταραχές του εμμηνορυσιακού κύκλου, αμηνόρροια και γαλακτόρροια. Εργαστηριακά: Υπερπρολακτιναιμία, ελαττωμένη LH και οιστραδιόλη Απεικονιστικός έλεγχος: Μικροαδένωμα της υπόφυσης, αποκοπή του υποφυσιακού μίσχου. Θεραπεία: Βρωμοκρυπτίνη; Διασφηνοειδική χειρουργική εκτομή. Σχόλια: O πιο συχνός τύπος αδενώματος της υπόφυσης. Η GnRH καταστέλλεται από την προλακτίνη και προκαλεί ελάττωση των LH και οιστραδιόλης. Στους άνδρες εκδηλώνεται με κεφαλαλγία, διαταραχές της όρασης και ανικανότητα.

Προλακτινώματα Ο πιο συχνός τύπος (30%) – συνήθως μικροπρολακτινώματα aryl hydrocarbon-interacting protein gene (AIP) mutation has been identified in some families with prolactinoma and in childhood-onset pituitary adenomas Η έκκριση της προλακτίνης φυσιολογικά αναστέλλεται από την ντοπαμίνη (DA) Προλακτιναιμία  Αμηνόρροια, γαλακτόρροια, απώλεια libido, στειρότητα Βρωμοκρυπτίνη: DA agonist

Υπερπρολακτιναιμία Άλλα αίτια υπερπρολακτιναιμίας –Κύηση –Φάρμακα –Όγκοι, τραύμα ή οποιαδήποτε άλλη κατάσταση που διακόπτει τη φυσιολογική υποθαλαμοϋποφυσιακή οδό (stalk effect) Ήπια αύξηση της προλακτίνης (<200μg/L) σε ασθενή με αδένωμα της υπόφυσης δεν σημαίνει απαραίτητα προλακτίνωμα

Σωματοτρόπα αδενώματα (20%) Συνήθως μεγάλα και προκαλούν τοπικές εκδηλώσεις GH  ηπατική έκκριση του insulin-like growth factor-I (screening test) 40% των σωματοτρόπων αδενωμάτων έχουν ενεργείς μεταλλάξεις στο γονίδιο GNAS1 στο χρωμόσωμα 20q13, που κωδικοποιεί την υπομονάδα α μίας ετεροδιμερούς διεγερτικής πρωτεΐνης G, που είναι γνωστή ως Gs GH + prolactin: 10%

Σωματοτρόπα αδενώματα γιγαντισμό στα παιδιά της προεφηβικής ηλικίας: αύξηση στο μέγεθος του σώματος, με δυσανάλογα μακριά χέρια και πόδια ακρομεγαλία στους ενήλικες: μαλακoί ιστοί, δέρμα, σπλάγχνα και στα οστά του προσώπου, των χεριών και των ποδιών σακχαρώδη διαβήτη, οστεοπόρωση, υπέρταση, αρθρίτιδα, μυική αδυναμία, ακρδιακή ανεπάρκεια Οι μεγαλακρικοί εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης κακοηθειών (2,5 φορές) και έχουν 10 χρόνια μικρότερο προσδόκιμο επιβίωσης

The big news in pituitary disease during the last few years has been the application of the long-acting somatostatin analogue octreotide ("Sandostatin") to the treatment of acromegaly. This often shrinks the tumor, and seems to make these tumors physically softer, making it easier to remove them surgically (J. Clin. End. Metab. 86: 2779 & 5194, 2001, lots more). A long-acting depot form is available.

Koρτικοτρόπα αδενώματα (15%) Συνήθως είναι μικρά (μικροαδενώματα) τη στιγμή της διάγνωσης, παρόλο που μερικοί όγκοι μπορεί να είναι αρκετά μεγάλοι. Χρωματίζονται θετικά με τις χρώσεις του υπεριωδικού οξέος-Schiff (PAS), λόγω της γλυκοσυλίωσης του πρόδρομου μορίου της κορτικοτρόπου ορμόνης (ACTH). Κλινικά σιωπηλά ή προκαλούν υπερκορτιζολαιμία (επίσης γνωστή ως σύνδρομο Cushing) εξαιτίας της διεγερτικής επίδρασης της ACTH στο φλοιό των επινεφριδίων. Σύνδρομο Nelson ACTH is synthesized as part of a larger prohormone substance that includes melanocyte-stimulating hormone (MSH), hyperpigmentation also may be a feature.

- Γοναδοτρόπα αδενώματα (25%) Κλινικά σιωπηρά - μεγάλο μέγεθος Παλαιότερα θεωρούνταν μη λειτουργικά - Θυρεοειδοτρόπα αδενώματα σπάνια (<1%)

Μη λειτουργικά αδενώματα Κλινικά μη λειτουργικά (20%, περιλαμβάνονται μερικά γοναδοτρόπα) Κλινικά και ανοσοστοχημικά (σπάνια) Σε μερικά αδενώματα δεν μπορεί να βρεθεί ορμονικό προϊόν μέσα στα νεοπλασματικά κύτταρα με τη βοήθεια της ανοσοϊστοχημείας. Αυτοί οι όγκοι καλούνται αδενώματα χωρίς κυτταρικό τύπο (null cell adenomas)

Υποϋποφυσισμός Απώλεια >75% της μάζας του παρεγχύματος Η μείωση των ορμονών ακολουθεί προδιαγεγραμένη πορεία First growth hormone goes ("I don't feel good"), then FSH/LH ("My libido is gone"), then TSH and ACTH (danger to life).

PANHYPOPITUITARISM (NEJM 330: 1651, 1994)

Συχνότερα αίτια (υποφυσιακής αρχής) - Όγκοι (π.χ αδένωμα) και άλλες χωροκατακτητικές επεξεργασίες -Ισχαιμική νέκρωση Νέκρωση μετά τον τοκετό λόγω shock (σύνδρομο Sheehan), διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, δρεπανοκυτταρική αναιμία, θρόμβωση, υπόταση, αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης - Αποπληξία της υπόφυσης - Χειρουργική εκτομή, ακτινοβολία ή τραύμα - Κύστεις (Rathke cleft cyst)

- Σύνδρομο κενής σέλλας Πίεση της υπόφυσης από κήλη της αραχνοειδούς μήνιγγας μέσω ελλείμματος του διαφράγματος του τουρκικού εφιππίου Παχύσαρκες, πολύτοκες γυναίκες,  προλακτίνη, σπάνια υποϋποφυσισμός Πίεση της υπόφυσης από κήλη της αραχνοειδούς μήνιγγας μέσω ελλείμματος του διαφράγματος του τουρκικού εφιππίου Παχύσαρκες, πολύτοκες γυναίκες,  προλακτίνη, σπάνια υποϋποφυσισμός - Γενετικό έλλειμμα Συγγενείς ανεπάρκειες μιας ή περισσοτέρων υποφυσιακών ορμονών (π.χ. στο γονίδιο που κωδικοποιεί τον pit-1, έναν μεταγραφικό παράγοντα που παίζει σημαντικό ρόλο στη έκφραση ειδικών της υπόφυσης γονιδίων όπως : GH, προλακτίνη και TSH Συγγενείς ανεπάρκειες μιας ή περισσοτέρων υποφυσιακών ορμονών (π.χ. στο γονίδιο που κωδικοποιεί τον pit-1, έναν μεταγραφικό παράγοντα που παίζει σημαντικό ρόλο στη έκφραση ειδικών της υπόφυσης γονιδίων όπως : GH, προλακτίνη και TSH Αίτια υποθαλαμικής αρχής: Όγκοι, λοιμώξεις

Κλινική Περίπτωση 2 η Ιστορικό: Γυναίκα 30 ετών εμφανίζει κόπωση, απώλεια βάρους και αμηνόρροια τα τελευταία 2 έτη. Αναφέρει έναν φυσιολογικό τοκετό πριν 2 χρόνια, ο οποίος είχε σαν επιπλοκή σοβαρή αιμορραγία. Δεν θήλασε το νεογνό. Κλινική εξέταση: Υπόταση, ατροφικό δέρμα με λεπτές ρυτίδες γύρω από το στόμα και τα μάτια, μειωμένη τριχοφυϊα (μασχαλιαία και ηβική χώρα) Απεικονιστικά: Η μαγνητική τομογραφία δείχνει μείωση του σήματος στην περιοχή της υπόφυσης. Μακρο: Μαλθακή και αιμορραγική υπόφυση σε αρχόμενα στάδια; συρρικνωμένη, ινώδης υπόφυση σε μεταγενέστερα στάδια. Θεραπεία: Ορμονική αποκατάσταση με κορτιζόλη, θυροξίνη (Τ4), οιστρογόνα, προγεστερόνη Σχόλια: Το σύνδρομο Sheehan οφείλεται σε αιμορραγική απόφραξη της υπόφυσης μετά τον τοκετό. Σπανιώτερα συμβαίνει σε μή εγκύους ή άνδρες σαν επιπλοκή τραύματος, δρεπανοκυτταρκής αναιμίας ή διάχυτης ενδαγγειακής πήξης.

Σύνδρομα οπισθίου λοβού υπόφυσης 1. Ανεπάρκεια της αντιδιουρητικής ορμόνης με αποτέλεσμα άποιο διαβήτη: πολυουρία, υπερνατριαιμία, κίνδυνος για αφυδάτωση στους κλινήρεις ασθενείς 1. Ανεπάρκεια της αντιδιουρητικής ορμόνης με αποτέλεσμα άποιο διαβήτη: πολυουρία, υπερνατριαιμία, κίνδυνος για αφυδάτωση στους κλινήρεις ασθενείς –Αίτια: ιδιοπαθής, εγκεφαλικό τραύμα, νεοπλάσματα, φλεγμονώδεις καταστάσεις και χειρουργικές επεμβάσεις του υποθαλάμου και της υπόφυσης. 2.Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH)  υπονατριαιμία, εγκεφαλικό οίδημα (καχεκτικοί ασθενείς με σπασμούς), 2.Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH)  υπονατριαιμία, εγκεφαλικό οίδημα (καχεκτικοί ασθενείς με σπασμούς), –Έκτοπη παραγωγή ADH από μη ενδοκρινείς όγκους (μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονος), ή από μη νεοπλασματικές διεργασίες του πνεύμονος

ΦΛΟΙΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

Τα επινεφρίδια είναι οπισθοπεριτοναικά όργανα που βρίσκονται στους άνω πόλους των νεφρών. Περιβάλλονται από την περινεφρική περιτονία (αλλά χωρίζονται από τους νεφρούς από το περινεφρικό λίπος ).

Το αριστερό επινεφρίδιο έχει σχήμα δρεπανοειδές και εκτείνεται κατά μήκος του έσω χείλους του αριστερού νεφρού, από τον άνω πόλο προς την πύλη. Βρίσκεται πίσω από το πάγκρεας, τον επιπλοικό θύλακο και το στόμαχο, και προς τα πίσω ακουμπά στο διάφραγμα. Το αριστερό επινεφρίδιο έχει σχήμα δρεπανοειδές και εκτείνεται κατά μήκος του έσω χείλους του αριστερού νεφρού, από τον άνω πόλο προς την πύλη. Βρίσκεται πίσω από το πάγκρεας, τον επιπλοικό θύλακο και το στόμαχο, και προς τα πίσω ακουμπά στο διάφραγμα. Το δεξιό επινεφρίδιο έχει σχήμα πυραμοειδές και επικάθεται στον άνω πόλο του δεξιού νεφρού. Βρίσκεται πίσω από το δεξιό λοβό του ήπατος και εκτείνεται προς τα έσω, πίσω από την κάτω κοίλη φλέβα. Προς τα πίσω ακουμπά στο διάφραγμα.

Κάθε επινεφρίδιο εμφανίζει φλοιό που είναι κίτρινος και μυελό που έχει σκοτεινό καφέ χρώμα.

Το φυσιολογικό επινεφρίδιο ζυγίζει 2-6γρ. Το πάχος του φλοιού είναι 2-3χιλ και έχει φωτεινό κίτρινο χρώμα λόγω της μεγάλης περιεκτικότητας σε λιπίδια (π.χ χοληστερόλη που είναι απαραίτητη στη σύνθεση των στεροειδών). Ο μυελός είναι το κοκκινόφαιο χρώμα και είναι η περιοχή της σύνθεσης των κατεχολαμινών. The double arrow also indicates a small cortical nodule, commonly observed in normal adrenal glands, especially with increasing age (incidentaloma).

Ο φλοιός των επινεφριδίων, εξαιτίας της διαφορετικής διάταξης και εμφάνισης των κυττάρων του, μπορει να υποδιαιρεθεί σε τρεις συγκεντρικές στοιβάδες, οι οποίες στους ανθρώπους δεν αφορίζονται με ακριβή τρόπο: τη σπειροειδή ζώνη, τη στηλιδωτή ζώνη και τη δικτυωτή ζώνη.

Η σπειροειδής ζώνη: εκκρίνει μεταλλοκορτικοειδή και κυρίως αλδοστερόνη συμμετέχοντας έτσι στη διατήρηση των ηλεκτρολυτών (π.χ νάτριο και κάλιο) και στο ισοζύγιο νερού. Η στηλιδωτή ζώνη και πιθανόν η δικτυωτή εκκρίνουν τα γλυκοκορτικοειδή κορτιζόνη και κορτιζόλη ή σε μερικά ζώα, κορτικοστερόνη. Οι ορμόνες αυτές παίρνουν μέρος στη ρύθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων, πρωτεινών και λιπών. Τα ανδρογόνα και ίσως τα οιστρογόνα παράγονται σε μικρές ποσότητες σ’ αυτές τις ζώνες.

Η σπειροειδής, στηλιδωτή και δικτυωτή ζώνη, καταλαμβάνουν αντίστοιχα το 15%, 65% και 7% του συνολικού όγκου των επινεφριδίων. Η σπειροειδής, στηλιδωτή και δικτυωτή ζώνη, καταλαμβάνουν αντίστοιχα το 15%, 65% και 7% του συνολικού όγκου των επινεφριδίων.

Η στοιβάδα που βρίσκεται αμέσως κάτω από την κάψα από συνδετικό ιστό είναι η σπειροειδής ζώνη, στην οποία κυλινδρικά ή πυραμιδικά κύτταρα διατάσσονται σε τοξοειδείς αθροίσεις και περιβάλλονται από τριχοειδή

Η στηλιδωτή ζώνη είναι η μεσαία και μεγαλύτερη από τις τρεις ζώνες του φλοιού. Τα κύτταρα είναι πολυεδρικά και αφρώδη λόγω της παρουσίας σταγονιδίων λίπους στο κυταρόπλασμα και διατάσσονται σε ευθείες χορδές οι οποίες κατευθύνονται στο μυελό

Τα τριχοειδή του φλοιού αφθονούν στη στηλιδωτή ζώνη

Δικτυωτή ζώνη: Tα κύτταρα διατάσσονται σε αναστομούμενες χορδές

Υπερλειτουργία φλοιού επινεφριδίων  Σύνδρομο Cushing  Υπεραλδοστερονισμός  Αρρενοποίηση

Σύνδρομο Cushing 3 Εξωγενές (ιατρογενές), αποτελεί το συχνότερο αίτιο υπερκορτιζολαιμίας 3 Ενδογενές Υπερέκκριση ACTH (υποθάλαμος ή υπόφυση/νόσος Cushing) Υπερέκκριση ACTH (υποθάλαμος ή υπόφυση/νόσος Cushing) Έκτοπη έκκριση ACTH από μη ενδοκρινή όγκο (μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονος, καρκινοειδή, μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς, νησιδιώματα παγκρέατος) Έκτοπη έκκριση ACTH από μη ενδοκρινή όγκο (μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονος, καρκινοειδή, μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς, νησιδιώματα παγκρέατος) Πρωτοπαθείς όγκοι των επινεφριδίων ή λιγότερο συχνή αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων

Αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων (συνολικό βάρος 24 gm) οφειλόμενη σε αδένωμα της υπόφυσης που παράγει ACTH. Θα μπορούσε επίσης να αποδοθεί σε έκτοπη έκκριση ACTH ή, σπανιώτερα, αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων χωρίς αύξηση της ACTH

Aμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων

Αδένωμα του φλοιού

Αδένωμα

Αδένωμα αποτελούμενο από κύτταρα της στηλιδωτής ζώνης

Το αδένωμα στο ένα επινεφρίδιο προκαλεί ατροφία του άλλου

Μείζονες κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου Cushing

Κλινική Περίπτωση 3 η Ιστορικό: Παχύσαρκη γυναίκα 44 ετών παραπονείται για αύξηση του σωματικού βάρους τα τελευταία 4 χρόνια (40 κιλά) καθώς και για ολιγομηνόρροια, αδυναμία και αυξημένη τριχοφυία σε διάφορες περιοχές του σώματος Κλινική εξέταση:. Υπέρταση, ακμή προσώπου, αύξηση της κατανομής του λιπους στο πρόσωπο και τον κορμό, δερματικές ραγάδες στα πλάγια κοιλιακά τοιχώματα. Εργαστηριακά: 3+ γλυκοσουρία, αυξημένο σάκχαρο αίματος στη νηστεία, υψηλά επίπεδα κορτιζόλης, υψηλή ACTH, υποκαλιαιμία. Το test δεξαμεθαζόνης κατέστειλε την υπερκορτιζολαιμία. Απεικονιστικός έλεγχος: Γενικευμένη οστεοπόρωση. Μακρο: Αδένωμα της υπόφυσης; αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων. Θεραπεία: Χειρουργική αφαίρεση του αδενώματος ή ακτινοβολία της υπόφυσης σε συνδυασμό με θεραπεία υποκατάστασης. Σχόλια: Η νόσος Cushing οφείλεται σε υπερπαραγωγή ACTH από την υπόφυση.

CUSHING'S SYNDROME: too much glucocorticoid.

 Παχυσαρκία με κεντρική κατανομή του λίπους (πρόσωπο, κορμό, αυχένα) R Υπέρταση R Πολυουρία, πολυδιψία λόγω σακχαρώδους διαβήτου R Υπερτρίχωση R Λεπτό δέρμα, ερυθροϊώδεις ραβδώσεις στο δέρμα της κοιλιάς, τάση για εκχυμώσεις R Διαταραχές εμμήνου ρύσεως R Κεντρομελική αδυναμία R Οστεοπόρωση R Κατάθλιψη, αληθής ψύχωση

Υπεραλδοστερονισμός Υπερνατριαιμία, υποκαλιαιμία και υπέρταση λόγω κατακράτησης νατρίου και απέκκρισης καλίου Πρωτοπαθής (αυτόνομη παραγωγή αλδοστερόνης με καταστολή της ρενίνης)  80% οφείλεται σε αδένωμα/σύνδρομο Conn Πρωτοπαθής (αυτόνομη παραγωγή αλδοστερόνης με καταστολή της ρενίνης)  80% οφείλεται σε αδένωμα/σύνδρομο Conn Δευτεροπαθής (αντισταθμιστική αντίδραση λόγω ενεργοποίησης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης από καταστάσεις όπως: συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ισχαιμία, υπολευκωματιναιμία) Δευτεροπαθής (αντισταθμιστική αντίδραση λόγω ενεργοποίησης του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης από καταστάσεις όπως: συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ισχαιμία, υπολευκωματιναιμία)

Κλινική Περίπτωση 4 η Ιστορικό: Γυναίκα 42 ετών εμφανίζει υπέρταση σε κλινική εξέταση ρουτίνας Αναφέρει επίσης πονοκεφάλους, αδυναμία, και μυικές κράμπες. Κλινική εξέταση: Υπέρταση - Διαταραχή των εν τω βάθει αντανακλαστικών. Εργαστηριακά: Υποκαλιαιμική αλκάλωση; Υψηλό νάτριο (154); Ελαττωμένο κάλιο (2,4); Αυξημένη αλδοστερόνη; Ελαττωμένη ρενίνη πλάσματος. Μακρο-: Αδένωμα αριστερού επινεφριδίου (1,7 εκ). Σχόλια: Το πιο συχνό αίτιο πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού είναι αδένωμα του επινεφριδιακού φλοιού (σύνδρομο Conn).

Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός είναι μια σπάνια κλινική κατάσταση που ευθύνεται για 0,5-1% των περιπτώσεων της υπέρτασης, η οποία στις περιπτώσεις αυτές είναι θεραπεύσιμη μια και υποχωρεί με τη χειρουργική εξαίρεση του όγκου.

Αδένωμα επινεφριδίου που παράγει αλδοστερόνη

Ανδρογεννητικά σύνδρομα - Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Αποτελούν μια σπάνια ομάδα κληρονομικών μεταβολικών διαταραχών, που κληρονομούνται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Αποτελούν μια σπάνια ομάδα κληρονομικών μεταβολικών διαταραχών, που κληρονομούνται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα. Χαρακτηρίζονται από υπερπαραγωγή των επινεφριδιακών ανδρογόνων, που συμβαίνει δευτερογενώς λόγω ενζυμικής ανεπάρκειας, η οποία παρεμποδίζει τη σύνθεση κορτιζόλης. Χαρακτηρίζονται από υπερπαραγωγή των επινεφριδιακών ανδρογόνων, που συμβαίνει δευτερογενώς λόγω ενζυμικής ανεπάρκειας, η οποία παρεμποδίζει τη σύνθεση κορτιζόλης. Υποκορτιζολαιμία  ACTH  υπερπαραγωγή πεπτιδίων η σύνθεση των οποίων προηγείται της δράσης του ανεπαρκούντος ενζύμου  ανδρογόνα Υποκορτιζολαιμία  ACTH  υπερπαραγωγή πεπτιδίων η σύνθεση των οποίων προηγείται της δράσης του ανεπαρκούντος ενζύμου  ανδρογόνα

Συχνότερα ένζυμα που ανεπαρκούν 21-υδροξυλάση (21-HD): ↓κορτιζόλη, ↓αλδοστερόνη και ↓DOC 21-υδροξυλάση (21-HD): ↓κορτιζόλη, ↓αλδοστερόνη και ↓DOC 11-β-υδροξυλάση: ↑DOC, κατακράτηση Να και υπέρταση 11-β-υδροξυλάση: ↑DOC, κατακράτηση Να και υπέρταση

Ανάλογα με τη σοβαρότητα οι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να εμφανισθούν κατά τη γέννηση, πριν ή μετά την εφηβεία, ή κατά την ενήλικο ζωή και μπορεί να είναι: αρρενοποίηση των θηλέων και αρρενοποίηση των θηλέων και πρόωρη ήβη και ολιγοσπερμία στα άρρενα. πρόωρη ήβη και ολιγοσπερμία στα άρρενα.

Ανεπάρκεια φλοιού των επινεφριδίων

Πρωτοπαθής οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια P Αιφνίδια διακοπή μακροχρόνιας θεραπείας με στεροειδή P Stress ασθενούς που πάσχει από νόσο Addison με αποτέλεσμα crisis P Αιμορραγική καταστροφή των αδένων Σε νεογνό λόγω τραυματισμού κατά τον τοκετό Κατά τη διάρκεια αντιπηκτικής αγωγής Κατά τη μετεγχειρητική περίοδο και κυρίως επί σηψαιμίας (σύνδρομο Waterhouse- Friderichsen)

Το σύνδρομο Waterhouse - Friderichsen χαρακτηρίζεται από: Το σύνδρομο Waterhouse - Friderichsen χαρακτηρίζεται από:  Βακτηριακή λοίμωξη κυρίως από μηνιγγιτιδόκοκκο και ενίοτε πνευμονιόκοκκο, σταφυλόκοκκο ή αιμόφιλο ινφλουέντζα τύπος Β  Ταχέως εξελισσόμενη υπόταση η οποία οδηγεί σε shock  Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη με πορφυρικό δερματικό εξάνθημα  Ταχέως εξελισσόμενη επινεφριδιακή ανεπάρκεια με αμφοτερόπλευρη αιμορραγία των επινεφριδίων

Σύνδρομο Waterhouse - Friderichsen : αιμορραγία επινεφριδιακού φλοιού

Κλινική Περίπτωση 5 η Ιστορικό: Άνδρας 30 ετών παραπονείται για προοδευτική αδυναμία και κόπωση τα τελευταία 2 χρόνια. Τον τελευταίο χρόνο εμφανίζει ανορεξία, απώλεια βάρους, εμέτους ή ναυτία, ενώ απο το περιβάλλον του αναφέρουν νευρικότητα και ευερεθιστότητα. Κλινική εξέταση: Υπόταση; Καφεοειδής υπέρχρωση κυρίως στα γόνατα, γύρω από τη θηλή του μαστού, στις παλαμιαίες πτυχές και μελανές κηλίδες στο στοματικό βλεννογόνο. Εργαστηριακά: υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία, υπογλυκαιμία, υψηλά επίπεδα ACTH. Η δοκιμασία διέγερσης με ACTH απέτυχε να αυξήσει τα επίπεδα της κορτιζόλης: Απεικόνιση: Μικρά, ατροφικά επινεφρίδια. Μικρο: Ίνωση, ατροφία και διάχυτη λεμφοκυτταρική διήθηση των επινεφριδίων Θεραπεία: Αποκατάσταση με γλυκοκορτικοειδή και αλατοκορτικοειδή. Σχόλια: Τα συχνότερα αίτια της νόσου Addison είναι δυο: α) αυτοάνοση αδρεναλίτις. β) κοκκιωματώδεις νόσοι (φυματίωση, ιστοπλάσμωση), Το AIDS μπορεί να προκαλέσει επινεφριδιακή ανεπάρκεια (λόγω λοίμωξης των αδένων από CMV ή σάρκωμα Kaposi). Άλλα αίτια νόσου Addison είναι τα μεταστατικά νεοπλάσματα, ακόμη και φάρμακα

Πρωτοπαθής χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια (Νόσος Addison) –Προοδευτική καταστροφή του επινεφριδιακού φλοιού. –Γίνεται κλινικά έκδηλη όταν έχει καταστραφεί > 95% του φλοιού.

Μείζονες αιτίες νόσου Addison – Αυτοάνοση νόσος: Σποραδική ή οικογενής σε συνδυασμό με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα (“πολυαδενικά αυτοάνοσα σύνδρομα”) – Λοιμώξεις: Φυματίωση και διάφορες μυκητιάσεις – Μεταστατικά νεοπλάσματα: πνεύμονος, μαστού, καρκινώματα γαστρεντερικού, κακόηθες μελάνωμα, νεοπλάσματα αιμοποιητικού

Πολυαδενικά αυτοάνοσα σύνδρομα (APS) APS1, which is caused by mutations in theautoimmune regulator (AIRE) gene on chromosome 21 and is characterized by chronic mucocutaneous candidiasis and abnormalities of skin, dental enamel, and nails (ectodermal dystrophy) occurring in association with a combination of organ-specific autoimmune disorders (autoimmune adrenalitis, autoimmune hypoparathyroidism, idiopathic hypogonadism, pernicious anemia) that result in destruction of target organs. APS2, which manifests in early adulthood and manifests as a combination of adrenal insufficiency and autoimmune thyroiditis or type 1 diabetes. Unlike in APS1, in APS2 mucocutaneous candidiasis, ectodermal dysplasia, and autoimmune hypoparathyroidism do not occur.

Κλινικά συμπτώματα  Αδυναμία, εύκολη κόπωση 4 Ανορεξία, ναυτία, έμετοι, απώλεια βάρους, διάρροια 4 Υπέρχρωση δέρματος λόγω  ACTH precursor hormone Addisonian" patients show weakness, nausea, and weight loss, and are usually hypotensive and have other complaints. Like most endocrine patients, the problems are likely to appear "emotional". It is common for these patients to die suddenly and unexpectedly before anyone thinks of adrenocortical insufficiency.

Φυματίωση

Μεταστατικό καρκίνωμα

Ατροφία Addison’s ή θεραπεία με κορτικοστεροειδή Φυσιολογικό Υπερπλασία Υπερπαραγωγή ACTH ή ιδιοπαθής

Νεοπλάσματα του φλοιού των επινεφριδίων Αδενώματα Αποτελούν σύνηθες νεκροτομικό εύρημα (2%) και σε λίγες περιπτώσεις σχετίζονται με ένα από τα σύνδρομα της επινεφριδιακής υπερλειτουργίας. Ωστόσο συνιστούν το συχνότερο αίτιο πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού και σχετικά σπάνιο αίτιο του συνδρόμου Cushing.

Αδένωμα: incidentaloma (τυχαίο εύρημα)

It's probably smart to screen for Cushingism. Maybe 20% of these really are active, and contribute to hypertension, diabetes, obesity, and osteoporosis, even if the patient is not floridly See Surg. Clin. N.A. 84: 875, "Occult/subclinical Cushingism due to incidentaloma" is now a recongnized entity: J. Clin. Endo. Metab. 88: 5808, 2003.

Αδένωμα

Καρκινώματα Σπάνιοι όγκοι, συνήθως λειτουργικοί, ιδιαίτερα στα παιδιά. Σχετίζονται με ένα από τα σύνδρομα επινεφριδιακής υπερλειτουργίας (κυρίως παράγουν ορμόνες το φύλου). Άσχετα με τη λειτουργικότητα ή μη, είναι ογκώδη με τάση διήθησης και επέκτασης στο περιεπινεφριδιακό λίπος και στο νεφρό. Η διήθηση φλεβών και λεμφαγγείων οδηγεί σε μεταστάσεις στους πνεύμονες, ήπαρ, περιαορτικούς λεμφαδένες και στα οστά. Η μέση διάρκεια επιβίωσης είναι ένα με δυο έτη.

Καρκίνωμα φλοιού επινεφριδίων

Καρκίνωμα με διήθηση αγγείων

" A physician is only as good as his/her index of suspicion" is especially applicable to endocrine disease. As an alert clinician, you will often suspect adrenal gland problems and will want to order sensitive tests. ADRENAL TESTING

T he thin, tired patient who has no appetite: Addison's disease? Order a rapid ACTH ("cosyntropin") stimulation test

The patient who is gaining weight and who is depressed, has high blood pressure, has hyperglycemia, or has one of many other problems: Cushing's syndrome? Order serum cortisol determinations at 8 AM and 8 PM (circadian rhythm is always lost in Cushingism), plus a low-dose dexamethasone suppression test, or just order one (or maybe two or three) 24 hr urinary free cortisol assays.

The patient with high blood pressure and low serum potassium: aldosteronoma? Measure urine aldosterone; check to see if plasma aldosterone fails to increase on standing up; consider performing a saline infusion aldosterone-suppression test or e a CT or isotope scan.

The lady who's starting to grow a mustache: late-onset congenital adrenal hyperplasia? Administer ACTH and measure blood 17- OH-progesterone.

The nervous patient with high blood pressure and headaches: pheochromocytoma? Check serum/urine catecholamines and/or metabolites, ask your lab.

ΜΥΕΛΟΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

Στο μυελό αφθονεί το χρωμαφινικό κύτταρο. Το όνομα προήλθε από το φαινόμενο αλλαγής του χρώματος του ιστού (σε καστανό), μετά από μονιμοποίηση του σε άλατα χρωμίου, λόγω της οξείδωσης των κατεχολαμινών σε μελανίνη

Τα χρωμαφινικά κύτταρα είναι κυλινδρικά και βασεόφιλα, με κοκκιώδες κυτταρόπλασμα, λόγω της παρουσίας κοκκίων που εκκρίνουν κατεχολαμίνες. Αθροίζονται γύρω από τις μυελικές φλέβες

Ο μυελός των επινεφριδίων νευρώνεται από προγαγγλιονικές νευρικές ίνες. Περιέχει μικρό αριθμό συμπαθητικών γαγγλιακών κυττάρων τα οποία είναι στρογγυλά ή πολυγωνικά με ευδιάκριτους πυρήνες που περιέχουν πυρήνιο

Φαιοχρωμοκύττωμα Εξορμάται από τα χρωμαφινικά κύτταρα του μυελού των επινεφριδίων, συνθέτει και εκκρίνει κατεχολαμίνες  υπέρταση (0,1-0,3 % των υπερτασικών ασθενών  φαιοχρωμοκύττωμα)ία – σποραδικό στη μεγαλύτερη πλειοψηφ «Ο όγκος του 10%» 10%  εξωεπινεφριδιακά παραγάγγλια (όταν είναι chromaffin αρνητικά ονομάζονται παραγαγγλιώματα για να διαφοροδιαγνωσθούν από τα λειτουργικά φαιοχρωμοκυττώματα) 10% αμφοτερόπλευρα 10% κακοήθη 10% (25%) στα πλαίσια οικογενούς συνδρόμου (βλέπε επόμενη διαφάνεια) (αμφοτερόπλευρα ή πολλαπλά εξωεπινεφριδιακά )

Φαιοχρωμοκύττωμα Οικογενείς περιπτώσεις: 25% of persons with pheochromocytomas and paragangliomas harbor a germ line mutation in one of at least six known genes, including – –RET, which causes type 2 MEN syndromes; – –NF1, which causes type 1 neurofibromatosis – –VHL, which causes von Hippel-Lindau disease –. –and three genes encoding subunits within the succinate dehydrogenase complex (SDHB, SDHC,and SDHD), which is involved in mitochondrial oxidative phosphorylation.

Φαιοχρωμοκύττωμα Μικροί, καλά περιγεγραμένοι έως μεγάλοι αιμορραγικοί όγκοι Υποκίτρινη χροιά, αιμορραγίες, νεκρώσεις

Φαιοχρωμοκύττωμα

Πολυγωνικά ή ατρακτοειδή χρωμαφινικά κύτταρα οργανωμένα σε φωλεές (Zellballen σωμάτια), πλούσια σε αγγεία Κοκκιώδες κυτταρόπλασμα λόγω της παρουσίας κατεχολαμινών

Φαιοχρωμοκύττωμα

Φαιοχρωμοκύττωμα (νευροεκκριτικά κοκκία)

Κακοήθης εξαλλαγή: 10% των επινεφριδιακών όγκων % των μη επινεφριδιακών Τα πλέον αξιόπιστα κριτήρια που καθορίζουν την κακοήθη φύση ενός φαιοχρωμοκυττώματος, θεωρούνται ότι είναι η εκτεταμένη τοπική διήθηση και οι μεταστάσεις, συνήθως στους λεμφαδένες, πνεύμονες, ήπαρ και οστά

Κλινικά: Υπέρταση (ενίοτε με αιφνίδια έναρξη με κεφαλαγίες, αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία, εφιδρώσεις, ωχρότητα, άγχος, τρόμο, θωρακικό πόνο, ναυτία, έμετοι)-ακόμη και πολύ μικρός όγκος (1gr) μπορεί να προκαλέσει ένονα κλινικά συμπτώματα 1% των ασθενών με υπέρταση έχουν φαιοχρωμοκύττωμα Επιπλοκές: ισχαιμία, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική βλάβη, stroke, καρδιομυοπάθεια οφειλόμενη στις κατεχολαμίνες (aιφνίδιος θάνατος) Διάγνωση:  κατεχολαμίνες ή οι μεταβολίτες τους (VMA ή μετανεφρίνες, ελεύθερη μετανεφρίνη πλάσματος) Θεραπεία: Χειρουργική εξαίρεση εντοπισμένων όγκων

Νευροβλάστωμα Αποτελεί το συχνότερο εξωκρανιακό συμπαγή όγκο της παιδικής Αποτελεί το συχνότερο εξωκρανιακό συμπαγή όγκο της παιδικής ηλικίας (προέρχεται από αρχέγονα κύτταρα του νευρικού κρημνού – συμπαθητικής αλυσίδας) 7-10% όλων των παιδιατρικών νεοπλασμάτων 80-90%  < 5 ετών 75% αναπτύσσονται στην κοιλιά (επινεφρίδια ή κοιλιακά παρασπονδυλικά αυτόνομα γάγγλια), 15% oπίσθιο μεσοθωράκιο 75% αναπτύσσονται στην κοιλιά (επινεφρίδια ή κοιλιακά παρασπονδυλικά αυτόνομα γάγγλια), 15% oπίσθιο μεσοθωράκιο Κυρίως σποραδική εμφάνιση και σπανιότερα οικογενής Κυρίως σποραδική εμφάνιση και σπανιότερα οικογενής Mεταλλάξεις στη βλαστική σειρά του anaplastic lymphoma kinase gene (ALK) οικογενής προδιάθεση Σωματικές «gain-of-function» ALK mutations: μερικά σποραδικά Όγκοι με ALK mutations (στη βλαστική ή σωματική σειρά): θεραπεία με φάρμακα που στοχεύουν αυτή την κινάση

Νευροβλάστωμα Μικροσκοπικά οζίδια έως μεγάλες μάζες που πληρούν την κοιλιά Ιn situ νευροβλάστωμα: 40 φορές πιο συχνό Αυτόματη υποστροφή, ίνωση Μαλθακοί, φαιοί, εγκεφαλοειδείς όγκοι, με περιοχές νέκρωσης και αιμορραγίας Καλά περιγεγραμμένοι ή ευρέως διηθητικοί (νεφροί, μεγάλα φλεβικά αγγεία) Μεθίστανται αιματογενώς και λεμφογενώς στους πνεύμονες και στα οστά

Νευροβλάστωμα

Νευροβλάστωμα

Μικρά, άωρα κύτταρα με πυκνούς, μπλε πυρήνες και λίγο κυτταρόπλασμα, πλειομορφία, καρυορρηξία, μιτωτική δραστηριότητα ινιδιακό υπόστρωμα Νευροβλάστωμα

Ροζέττες Homer- Wright Νευροβλάστωμα

Νευροβλάστωμα Γαγγλιονική διαφοροποίηση: γαγγλιονευροβλάστωμα

Νευροβλάστωμα Κλινικές εκδηλώσεις <2 ετών: προέχουσα κοιλιά, πυρετός, απώλεια βάρους Μεγαλύτερα παιδιά: πρώτη εκδήλωση με μεταστάσεις (ηπατομεγαλία, ασκίτης, οστικά άλγη) Μεταστάσεις στo ήπαρ, πνεύμονες, οστά, μυελό των οστών Νεογνά: δερματικές μεταστάσεις χρώματος κυανού (earning the rather unfortunate moniker of “blueberry muffin baby”). 90% των όγκων παράγουν κατεχολαμίνες (βλέπε φαιοχρωμοκύττωμα), εύρημα το οποίο χρησιμοποιείται διαγνωστικά (αυξημένα ποσά στο αίμα και στα ούρα μεταβολιτών των κατεχολαμινών: vanillylmandelic acid [VMA] and homovanillic acid [HVA]). Η υπέρταση είναι πολύ λιγότερο συχνή Ηλικία και στάδιο παίζουν το σημαντικότερο ρόλο στην πρόγνωση

Νευροβλάστωμα Προγνωστικοί δείκτες Ηλικία και στάδιο <18 μηνών  εξαιρετική πρόγνωση (Στάδιο Ι, ΙΙ ή 4S 95-98% επιβίωση) children fall into the “intermediate” or “high” risk category older children fall into the “intermediate” or “high” risk category : ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας Μορφολογία: ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας schwannian stroma and gangliocytic differentiation is indicative of a favorable histologic pattern.

Νευροβλάστωμα Νευροβλάστωμα Μοριακοί προγνωστικοί δείκτες 25% με 30% των όγκων Ενίσχυση του ογκογονιδίου NMYC 25% με 30% των όγκων Προσωρημένο στάδιο όσο αυξάνονται τα αντίγραφα γίνεται χειρότερη η πρόγνωση «NMYC amplification is currently the most important genetic abnormality used in risk stratification of neuroblastic tumors and automatically renders a tumor as “high” risk, irrespective of stage or age» Εξάλειψη του βραχέους σκέλους του χρωματοσώματος 1, gain of the distal long arm of chromosome 17, και υπερέκφραση της τελομεράσης είναι αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες, Υπερέκφραση του γονιδίου Trk A (υποδοχέας του αυξητικού παράγοντα των νεύρων)  καλή πρόγνωση