Οξεία Νεφρική Βλάβη 5ο εξάμηνο Ιατρικής Σχολής, ΕΚΠΑ Κλινική & Εργαστηριο Παθολογικής Φυσιολογίας 2014 Σ. Λιονάκη, Νεφρολόγος.

Παρουσίαση με θέμα: "Οξεία Νεφρική Βλάβη 5ο εξάμηνο Ιατρικής Σχολής, ΕΚΠΑ Κλινική & Εργαστηριο Παθολογικής Φυσιολογίας 2014 Σ. Λιονάκη, Νεφρολόγος."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Οξεία Νεφρική Βλάβη 5ο εξάμηνο Ιατρικής Σχολής, ΕΚΠΑ Κλινική & Εργαστηριο Παθολογικής Φυσιολογίας 2014 Σ. Λιονάκη, Νεφρολόγος

2 Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ήπια βλάβη κ όχι ¨ανεπάρκεια¨!
Οξεία Νεφρική Βλάβη Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ήπια βλάβη κ όχι ¨ανεπάρκεια¨!

3 Λειτουργίες νεφρών Διατήρηση σταθερού εξωκυττάριου περιβάλλοντος
-Ρύθμιση υγρών και ηλεκτρολυτών -Αποβολή προιόντων του μεταβολισμού Έκκριση παραγόντων για τη ρύθμιση της συστηματικής & νεφρικής αιμοδυναμικής ισορροπίας -Ρενίνη -Αγγειοτανσίνη -Προσταγλανδίνες -ΝΟ Παραγωγή ερυθροποιητίνης Σύνθεση 1,25(OH)2 Vitamin D3

4 Filtered Blood Out Unfiltered Blood In Nephron Unfiltered Blood In Filtered Blood Out Glomerulus Tubule Urine Out Urine Out One Nephron Kidney Cross Section

5 Οξεία Νεφρική Βλάβη (ΟΝΒ)-Ορισμός
Κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από αιφνίδια έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας που οδηγεί σε κατακράτηση αζωτούχων και άλλων προιόντων του μεταβολισμού.

6 KDIGO κριτήρια για την ΟΝΒ
↑Κρεατινίνης του ορού κατά ≥0.3 mg/dl σε 48 ώρες ή ↑Κρεατινίνης του ορού ≥1.5 φορές, σε 7 ημέρες ↓ Όγκου ούρων <0.5 ml/kg/h για 6 ώρες.

7 Οξεία Νεφρική Βλάβη 200 περιπτώσεις/ 106 /έτος
200 περιπτώσεις/ 106 /έτος 50 χρειάζονται υποκατάσταση με εξωνεφρική κάθαρση 5% των ασθενών που νοσηλεύονται Η πρώιμη διάγνωση και αναγνώριση του αιτίου είναι καθοριστική για την έκβαση.

8 Ταξινόμηση Οξείας Νεφρικής Βλάβης
ΟΝΒ Προνεφρική (60%) Ενδονεφρική (35%) Μετανεφρική (5%)

9 Προνεφρική ΟΝΒ Κάθε κατάσταση που χαρακτηρίζεται από μειωμένη παροχή αίματος στους νεφρούς μπορεί να οδηγήσει σε μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR) και έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας.

10 Διαμερίσματα υγρών σώματος
Ενδοκυττάριο (2/3) Εξωκυττάριο (1/3) Ενδοαγγειακό Εξωαγγειακό

11 Εξωκυττάριο υγρό (ECF)
Οποιοδήποτε υγρό εκτός των κυττάρων Διάμεσο υγρό (12 L) Πλάσμα (3 L) Διάμεσο υγρό 16% ΣΒ Πλάσμα 4% ΣΒ Εξωκυττάριο υγρό 20% ΣΒ

12 Ομοιόσταση εξωκυττάριου χώρου
Ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) Σύστημα ρενίνης αγγειοτανσίνης αλδοστερόνης Αντιδιουρητική ορμόνη (ADH) Συμπαθητικό Νευρικό Σύστημα (ΣΝΣ)

13 Ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR)
Δυνάμεις Starling στο τριχοειδικό τοίχωμα (υδροστατική/ωσμωτική). Συντελεστής υπερδιήθησης (σπειραματική διαπερατότητα και συνολική επιφάνεια διήθησης) Νεφρική ροή πλάσματος

14 Σύστημα ρενίνης-αγγειοτανσίνης-αλδοστερόνης
Αγγειοτανσίνη Σύσπαση του απαγωγού αρτηριολίου,↑ GFR, ↑επαναρρόφηση Na+ & νερού στο εγγύς σωληνάριο. Κατευθείαν δράση στο εγγύς, ↑ επαναρρόφηση Na+ & νερού. Μέσω της ↑ παραγωγής αλδοστερόνης.

15 Αντιδιουρητική ορμόνη (ADH)
Εκκρίνεται από τους πυρήνες του υποθαλάμου. Σε μεταβολές ωσμωτικότητας του πλάσματος και μη ωσμωτικά ερεθίσματα. Υπογκαιμία, ↓δραστικού όγκου ≥7%, ↑ADH. ADH: ↑διαπερατότητα του αθροιστικού σωληναρίου για το Η2Ο, ↑ επαναρρόφηση Η2Ο. ADH: ↑ επαναρρόφηση NaCl από το παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης Henle.

16 Συμπαθητικό Νευρικό Σύστημα (ΣΝΣ)
↑ Na+ επαναρρόφηση στο εγγύς σωληνάριο. ↑ Na+ επαναρρόφηση στην αγκύλη Henle. Ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνη-αγγειοτανσίνη- αλδοστερόνη.

17 ↓Παροχή αίματος στους νεφρούς
Προνεφική ΟΝΒ Με ↓ εξωκυττάριο όγκο και ↓ δραστικό όγκο αίματος ↓Παροχή αίματος στους νεφρούς Με φυσιολογικό ή και ↑ εξωκυττάριο όγκο

18 Δραστικός Όγκος Αίματος
Το μέρος του εξωκυττάριου υγρού που βρίσκεται στο αρτηριακό σύστημα και αρδεύει τους ιστούς. Γίνεται αισθητό από τους ανιχνευτές μεταβολών του όγκου (τασεουποδοχείς).

19 Ρύθμιση δραστικού όγκου αίματος
↓ Δραστικού Όγκου του αίματος Σήμα Τασεουποδοχείς υψηλής πίεσης Υποδοχείς Τασεουποδοχείς χαμηλής πίεσης Προσαγωγό αρτηριόλιο ↑Σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης ↑Σύμπαθητικό Νευρικό Σύστημα ↑ADH ↓ANP Μηχανισμός Νεφρική αντίδραση Κατακράτηση Na & H2O

20 Baroreceptor stimulation
Effective circulating volume  Venous return Cardiac output  Blood pressure Baroreceptor stimulation  Sympathetic tone Venous constriction Cardiac contractility Arteriole constriction Renin secretion Tubular sodium reabsorption Venous return Heart rate Vascular resistance Angiotensin II formation Effective circulating volume Cardiac output Blood pressure Aldosterone secretion

21 Πραγματική υπογκαιμία
Απώλεια υγρών που περιέχουν Νa & Η2Ο ή μετατόπιση τους στον 3ο χώρο ↓ του εξωκυττάριου και ↓του δραστικού όγκου αίματος

22 Υπογκαιμία-Απώλειες από το εξωκυττάριο υγρό
Na & Η2Ο Απώλειες από το δέρμα Απώλειες από το ΓΣ Αιμορραγία Υποαλδοστερονισμός Διουρητικά Salt wasting nephropathies Μόνο Η2Ο Άποιος διαβήτης

23 Πραγματική υπογκαιμία, αίτια:
Απώλειες από το γαστρεντερικό σωλήνα Νεφρικές απώλειες Απώλειες από το δέρμα & το αναπνευστικό Παγίδευση υγρών στον 3ο χώρο

24 Απώλειες από το γαστρεντερικό σωλήνα
Απώλειες από το γαστρεντερικό σωλήνα Διάρροια Έμετοι Παροχετευτικοί σωλήνες Αιμορραγία πεπτικού Φυσιολογικά 3-6 L υγρών εκκρίνονται καθημερινά στο ΓΣ. Το σύνολο σχεδόν επαναρροφάται. Υπογκαιμία: Tο υγρό του ΓΣ δεν μπορεί να επαναρροφηθεί. H εκκρινόμενη ποσότητα είναι μεγαλύτερη από αυτή που επαναρροφάται. Aιμορραγία του ΓΣ.

25 Νεφρικές απώλειες Διουρητικά
Υποαλδοστερονισμός Salt-wasting nephropathies L /day διηθούνται μέσω των σπειραματικών τριχοειδών. >98-99% του διηθήματος επαναρροφώνται. Vούρων ~ 1-2 L/day. Μικρή μεταβολή (1-2%) στην σωληναριακή επαναρρόφηση →αυξημένη απώλεια Νa και H2O (2-4L).

26 Απώλειες από δέρμα & αναπνευστικό
Απώλειες από δέρμα & αναπνευστικό ↑ εφίδρωσης, 1-2 L/day: Υψηλή θερμοκρασία Πυρετός Έντονη άσκηση Υπό φυσιολογικές συνθήκες ml H2O/24ωρο σε εφίδρωση & άδηλη αναπνοή (~400ml/m2 επιφάνειας σώματος).

27 Απώλεια υγρών στο 3ο χώρο
3ος χώρος Περιοχές του σώματος όπου φυσιολογικά αθροίζεται λίγο ή καθόλου υγρό. Παραδείγματα Εντερική απόφραξη Οξεία παγρεατίτιδα Θλαστικά τραύματα Ασκίτης

28 Προνεφρική ΟΝΒ-Υπόταση
Shock Υπογκαιμικό Καρδιογενές Σηπτικό Απόλυτη υπόταση ΣΑΠ<90 mmHg ή σχετική υπόταση μείωση της ΣΑΠ>40 mmHg. Μετά υπερδιόρθωση σοβαρής υπέρτασης Συστηματική αγγειοδιαστολή Σήψη Κίρρωση ήπατος Αναισθησία Φάρμακα

29 Υπερογκαιμία με ↓ δραστικό όγκο αίματος
Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Ηπατική ανεπάρκεια με πυλαία υπέρταση Νεφρωσικό σύνδρομο ↑ Εξωκυττάριος όγκος + ↓ Δραστικός όγκος αίματος

30 ↑Σύστημα ρενίνης αγγειοτανσίνης αλδοστερόνης
Καρδιακή ανεπάρκεια Καρδιακή ανεπάρκεια ↓Καρδιακή παροχή Υποάρδευση των ιστών Ενεργοποίηση αντιρρόπησης Κατακράτηση Na+ & H2O Υπερογκαιμία με ↓ δραστικό όγκο αίματος ↑ΣΝΣ ↑Σύστημα ρενίνης αγγειοτανσίνης αλδοστερόνης ↑ADH

31 Προνεφρική ΟΝΒ=↓ Παροχή αίματος
Πραγματική υπογκαιμία Υπόταση Υπερογκαιμία με ↓ δραστικό όγκο αίματος Διαταραχή της νεφρικής αγγειακής αυτορρύθμισης

32 Επηρεασμένη νεφρική αυτορρύθμιση
Καταστάσεις ή φάρμακα που επηρεάζουν την ικανότητα του νεφρού να αυτορρυθμίζει την αιματική ροή του, ως αντιρρόπηση σε μεταβολές του δραστικού όγκου αίματος, μπορούν να προκαλέσουν προνεφρική ΟΝΒ.

33 Νεφρική αιμοδυναμική αυτορρύθμιση
Η νεφρική αιματική ροή παραμένει σχετικά σταθερή παρά τις μεταβολές στην ΑΠ και την νεφρική πίεση διήθησης. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω μεταβολών στον τόνο του προσαγωγού αρτηριδίου. Αγγειοδιαστολή προσαγωγού: ↑ GFR Αγγειοσύσπαση του προσαγωγού: ↓ GFR

34 Αγγειοτανσίνη: Εκλεκτική αγγειοσύσπαση του απαγωγού
Αγγειοτανσίνη προκαλεί πολύ μεγαλύτερη σύσπαση του απαγωγού από ότι του προσαγωγού και αυτή είναι η επικρατέστερη δύναμη για τη διατήρηση του GFR σε κατάσταση υπογκαιμίας.

35 Προσαρμοστικές δράσεις του νεφρού στην ↓ενδαγγειακού όγκου
Αυτορρύθμιση νεφρικής αιματικής ροής. Αυτορρύθμιση του GFR: Συνδυασμένη διαστολή του προσαγωγού & συστολή του απαγωγού. Εκλεκτική αγγειοσύσπαση του απαγωγού. Προσταγλανδίνες (αγγειοδιαστολή) Νιτρικό οξείδιο (αγγειοδιαστολή) Η νεφρική αντιρρόπηση έχει όριο! Όταν η ΜΑΠ και η νεφρική πίεση διήθησης <80mmHg η GFR αρχίζει να ↓.

36 Επηρεασμένη αγγειοδιαστολή του προσαγωγού
Επηρεασμένη αγγειοδιαστολή του προσαγωγού Σήψη Περιφερική αγγειοδιαστολή Σοβαρή, παρατεταμένη ενδονεφρική αγγειοσύσπαση Ενδοθηλίνη-1 Θρομβοξάνη Α2 PAF Φάρμακα Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη (αναστολή σύνθεσης προσταγλανδινών) Κυκλοσπορίνη (ενδονεφρική αγγειοσύσπαση) Σκιαγραφικά (ενδονεφρική αγγειοσύσπαση)

37 Επηρεασμένη αγγειοσύσπαση του απαγωγού
Επηρεασμένη αγγειοσύσπαση του απαγωγού Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτανσίνης (ΑΜΕΑ) Αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτανσίνης (ΑΤΙΙ)

38 Φάρμακα που επηρεάζουν τη νεφρική αυτορρύθμιση
Efferent Arteriole Afferent Arteriole Vasoconstriction NSAIDs Cox-2 Inhibitors Cyclosporine A Tacrolimus Iodinated contrast Vasodilation ACE inhibitors Angiotensin Receptor Blockers

39 Προνεφρική ΟΝΒ=↓ Παροχή αίματος
Πραγματική υπογκαιμία Υπόταση Υπερογκαιμία με μειωμένο δραστικό όγκο αίματος Διαταραχή της νεφρικής αγγειακής αυτορρύθμισης Εκλεκτική νεφρική ισχαιμία

40 Εκλεκτική Νεφρική ισχαιμία
Αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικών αρτηριών. Στένωση νεφρικής αρτηρίας σε μονόνεφρο.

41 Εκλεκτική Νεφρική ισχαιμία
Αντιρροπιστικός Μηχανισμός: ↓Ενδονεφρική αιμάτωση Έκλυση ρενίνης Παραγωγή αγγειοτανσίνης Αγγειοσύσπαση στο απαγωγό Διατήρηση νεφρικής ροής GFR Οξεία επιδείνωση με την χορήγηση ΑΜΕΑ ή ΑΤΙΙ λόγω άρσης της αντιρρόπησης.

42 Διάγνωση προνεφρικής ΟΝΒ
Ιστορικό Φυσική εξέταση Γεγονότα που μπορεί να σχετίζονται με απώλεια υγρών (έμετοι, διάρροια, εφίδρωση, αιμορραγία) Υπόταση (π.χ σήψη). Ανασκόπηση φαρμάκων ↓ ΑΠ στην όρθια θέση (ορθοστατική υπόταση) ↑ Σφύξεων στην όρθια θέση (≥30/min) ↓ Σπαργή δέρματος Ξηρότητα γλώσσας & βλεννογόνων Σε μείωση του εξωκυττάριου όγκου >5-10%

43 Κλινική εικόνα υπογκαιμίας
3 κατηγορίες συμπτωμάτων: Αίτιο απώλειας υγρών (π.χ διάρροια) Υποάρδευση ιστών Διαταραχές ύδατος & υλεκτρολυτών Συμπτώματα υποάρδευσης των ιστών Αδυναμία Δίψα Μυικές κράμπες Αίσθημα ζάλης στην όρθια στάση Κοιλιακό άλγος Προκάρδιο άλγος Λήθαργος Ολιγουρία-Ανουρία

44 Ολιγουρία-Ανουρία Ολιγουρία = Ημερήσια αποβολή ούρων<400ml
Ένα σύνηθες διαιτολόγιο απαιτεί υποχρεωτική ωσμωτική απέκκριση 500mOsm/day αφού η μέγιστη συμπυκνωτική ικανότητα των νεφρών είναι 1200mOsm/L. Ανουρία = Ημερήσια αποβολή ούρων<50ml

45 Η ολιγουρία ως προγνωστικός δείκτης στην ΟΝΒ
Macedo E, et al. Oliguria is an early predictor of higher mortality in critically ill patients. Kidney Int Oct;80(7)

46 Εργαστηριακά ευρήματα
Ορός αίματος ↑ Oυρίας ↑ Kρεατινίνης Ουρία/ κρεατ > 80/1 Ούρα Μικροσκοπική ανάλυση: χωρίς ευρήματα ΕΒ>1018 Ωσμωτικότητα >500 mosm/kg Na+ < 20 mEql/L Κλασματική απέκκριση Na <1%

47 Παρατεταμένη ή/και σοβαρή νεφρική ισχαιμία Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση
Προνεφρική ΟΝΒ Παρατεταμένη ή/και σοβαρή νεφρική ισχαιμία Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση

48 Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση (ΟΣΝ)
Ιστολογικές μεταβολές Σύντηξη, νέκρωση, απόπτωση του επιθηλίου. Απώλεια της ψηκτροειδούς παρυφής του ΕΕΣ. Απόφραξη των σωληναρίων με κυλίνδρους και κυτταρικά λύμματα. Περιοχές κυτταρικής αναγέννησης του επιθηλίου κατά την φάση ανάκαμψης της νεφρικής λειτουργίας.

49 Νεφρός-Φυσιολογικός σωληνάριο-Διάμεσος χώρος

50 Ισχαιμική σωληναρική βλάβη με απώλεια της ψηκτροειδούς
παρυφής του ΕΕΣ. Αξιοσημείωτη σωληναριακή διάταση.

51 Μικροσκοπική ανάλυση ούρων

52 Δείκτες ούρων Διαφορική διάγνωση προνεφρικής ΟΝΒ από ΟΣΝ
Προνεφρική ΟΝΒ ΟΣΝ UNa+ < 20 mEq/L > 40 mEq/L FeNa+ < 1% > 2% U/Pcreat > < 20 Uosm > 500 mOsm/kg mOsm/kg

53 ΟΝΒ Προνεφρική Ενδονεφρική Οξεία Σπειραματονεφρίτιδα
Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση Ισχαιμική Τοξική Οξεία Διάμεση Νεφρίτιδα Αγγειακή νεφροπάθεια Μικρών αγγείων Μεγάλων αγγείων Ενδονεφρική απόφραξη Μετανεφρική

54 Οξεία Σωληναρικαή Νέκρωση από τοξικά αίτια

55 Οξεία Σωληναρική Νέκρωση από τοξίνες
Ενδογενείς τοξίνες Εξωγενείς τοξίνες Μυοσφαιρίνη Αιμοσφαιρίνη Ελεύθερες ελαφρές αλύσεις Κρύσταλλοι Φάρμακα Σκιαγραφικά Δηλητήρια

56 Ραβδομυόλυση Σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από μυική νέκρωση και απελευθέρωση ενδοκυττάριων στοιχείων των μυικών ινών στην κυκλοφορία.

57 Μυοσφαιρίνη: 17kDa πρωτείνη, περιέχει αίμη.
Myoglobin consists of a backbone and heme-binding domain. (A) Myoglobin was the first protein to be subjected to X-ray crystallography. The backbone of myoglobin consists of eight α-helices (blue) that wrap around a central pocket containing a heme group (red), which is capable of binding various ligands including oxygen, carbon monoxide and nitric oxide. (B) The protoheme group is bracketed or stabilized by histidine residues above (His64) and below (His93). Ordway G A , and Garry D J J Exp Biol 2004;207:

58 Μυοσφαιρίνη Απελευθερώνεται από τους μύες σε περίπτωση βλάβης.
Απελευθερώνεται από τους μύες σε περίπτωση βλάβης. Είναι μονομερές, δεν συνδέεται με πρωτείνες. Απεκκρίνεται στα ούρα. Εμφανίζεται στα ούρα όταν >1.5mg/dl στο πλάσμα. Ορατή στα ούρα > mg/dl Dipstick (orthotolidine) (+) >0.5-1 mg/dl. Χρόνος ημίσειας ζωής 2-3 ώρες

59 Creatine Kinase Μυικό κλάσμα: >95%
Η αύξηση του ξεκινάει εντός 2-12 ωρών Max ώρες Η μείωση παρατηρείται εντός 3-5 ημερών Χρόνος ημίσειας ζωής 1.5 ημέρες.

60 Μυοσφαιρίνη-Μηχανισμοί νεφρικής βλάβης
Επί υπερκορεσμού της σωληναριακής επαναρρόφησης : → Προώθηση στο άπω σωληνάριο → Σχηματισμός κυλίνδρων → Ενδονεφρική απόφραξη. Ενδονεφρική αγγειοσύσπαση (Δέσμευση ΝΟ). Υπογκαιμία (Μετατόπιση υγρών στο 3ο χώρο). Άμεση τοξικότητα του Fe στο επιθήλιο.

61 Αίτια ραβδομυόλυσης Τραυματισμόςή συμπίεση μυών Μη τραυματικά αίτια
Τραυματισμόςή συμπίεση μυών Πολυτραυματίας Αγγειοχειρουργικές ή ορθοπεδικές επεμβάσεις Κώμα Ακινητοποίηση Μη τραυματικά αίτια Με φυσιολογικούς μύες Με μη φυσιολογικούς μύες

62 Μη τραυματικά αίτια ραβδομυόλυσης
Με φυσιολογικούς μύες Υπερβολική άσκηση Άσκηση σε ιδιαίτερα θερμό περιβάλλον Ετεροζυγωτία για δρεπανοκυτταρική νόσο & άσκηση με ↓PO2 Υπερκινητικές καταστάσεις Αλκοολισμός Φάρμακα Λοιμώξεις Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Ενδοκρινικές διαταραχές Grand mal σπασμοί Delirium tremens Οξεία ψύχωση Αμφεταμίνες

63 Μη τραυματικά αίτια ραβδομυόλυσης
Με μη φυσιολογικούς μύες Μεταβολικές μυοπάθειες Μιτοχονδριακές μυοπάθειες Κακοήθης υπερθερμία (αναισθητικά) Κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο

64 Κλινική εικόνα ραβδομυόλυσης
Συμπτώματα: Μυαλγίες Αδυναμία Σκουρόχρωμα ούρα Σπανιότερα: Πυρετός Ταχυκαρδία Έμετοι Κοιλιακό άλγος Σύγχυση Σημεία Μυική αδυναμία Οίδημα

65 Εργαστηριακά ευρήματα ραβδομυόλυσης
Ορός αίματος ↑↑ CPK (creatine kinase) Συνήθως > x 5 φορές του ανώτερου ορίου >1500 units/L έως και > units/L Ούρα Σκουρόχρωμα ούρα Αιμοσφαιρίνη (++) Χωρίς RBCs Μέση τιμή CPK units/L

66 Κλινικo-εργαστηριακά ευρήματα ραβδομυόλυσης
Υπογκαιμία (μετατόπιση υγρών στο 3ο χώρο) Υπερκαλιαιμία (απελευθέρωση Κ από τα μυικά κύτταρα) Υπερφωσφαταιμία (απελευθέρωση PO4 από τα μυικά κύτταρα) Υπασβεστιαιμία (είσοδος στα βλαμένα μυικά κύτταρα) Υπεριρουχαιμία (↑ απελευθέρωση πουρινών, ↓ GFR) Οξεία νεφρική βλάβη

67 ONB λόγω αιμόλυσης

68 Αιμοσφαρίνη Λιγότερο τοξική. Προηγείται ενδαγγειακή αιμόλυση.
Προηγείται ενδαγγειακή αιμόλυση. Διηθείται ελάχιστα στο σπείραμα λόγω ΜΒ. Κυκλοφορεί ως 2μερές ή 4μερές.

69 Αιμόλυση Πλάσμα με κοκκινωπή χροιά ↑ LDH ↑ % σφαιροκυττάρων
↓ απτοσφαιρίνες (+) δοκιμασία Coombs

70 Αίτια ΟΝΒ από αιμόλυση Ασύμβατη κατά ΑΒΟ μετάγγιση αίματος.
Ανεπάρκεια Glucose-6-phosphate dehydrogenase. Δηλητηρίαση (δάγκωμα φιδιού ή εντόμων) Αντιδράσεις σε φάρμακα Παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία Ελονοσία

71 ΟΝΒ από ελαφρές αλύσεις Mυελωματικός νεφρός ή Cast nephropathy

72 Πολλαπλό μυέλωμα Νόσος ↑ ηλικίας (γυναίκες>70, άνδρες >80 ετών)
1% όλων των κακοηθειών >10% των αιματολογικών κακοηθειών Νεφρική δυσλειτουργία, 50% των ασθενών στη διάγνωση Στην πλειψηφία η βλάβη είναι αναστρέψιμη Στο 10%, απαιτεί αιμοκάθαρση

73 Πολλαπλό μυέλωμα (ΠΜ) Νεοπλασματική υπερπλασία ενός κλώνου πλασματοκυττάρων που παράγει μια μονοκλωνική ανοσοσφαιρίνη. Ο κλώνος πολλαπλασιάζεται στον μυελό των οστών και οδηγεί σε εκσεσημασμένη οστική καταστροφή με οστεολυτικές βλάβες, οστεοπενία και παθολογικά κατάγματα.

74 Διαγνωστικά κριτήρια ΠΜ
Τουλάχιστον 2 από τα παρακάτω: >20% διήθηση του μυελού στην ΟΜΒ Μονοκλωνική πρωτείνη στον ορό (IgG>30g/L, IgA>20g/L) Μονοκλωνικές ελαφρές αλύσεις στα ούρα Οστεολυτικές βλάβες

75 Κλινική εικόνα στη διάγνωση, Ν=1027
Αναιμία, 73% Οστικά άλγη 58% ΟΝΒ, 48% Γενικευμένη αδυναμία, κακουχία 32% Υπερασβεστιαιμία 28% Απώλεια βάρους 24% (50%, απώλεια ≥ 9 kg) Kyle RA, et al. Mayo Clin Proc Jan;78(1):21-33.

76 ΟΝΒ από ελαφρές αλύσεις=Μυελωματικός νεφρός
Η ΟΝΒ που οφείλεται στην άμεση τοξική επίδραση και την ενδονεφρική απόφραξη την οποία προκαλούν οι ανοσοσφαιρινικές ελαφρές αλύσεις στα σωληνάρια. Ο κίνδυνος πρόκλησης ΟΝΒ εξάρτάται από την συγκέντρωση των ελαφρών αλύσεων στον ορό και το τύπο τους (σπάνια σε ασθενείς με συγκέντωση <1500 mg/L). Μηχανισμοί βλάβης: α/ Ενδοσωληναριακό σχηματισμό κυλίνδρων β/ Άμεση τοξικότητα στο σωληνάριο

77 Μυελωματικός νεφρός Μεγάλες ποσότητες μονοκλωνικών ελαφρών αλύσεων διηθούνται στο σπείραμα και επαναρροφώνται στο ΕΕΣ. Ο φυσιολογικός ρυθμός απέκρισσης είναι <30mg/day και μπορεί να αυξηθεί στην περίπτωση του ΠΜ έως 20g/day. Οι ελαφρές αλυσίδες καθιζάνουν στα σωληνάρια μετά σύνδεσης με την πρωτείνη Tamm-Horsfall. Σχηματισμός πυκνών, αποφρακτικών, κυλίνδρων στα άπω, αθροιστικά σωληνάρια. Γιγαντοκυτταρική αντίδραση, διάμεση φλεγμονή, ίνωση.

78 Παράγοντες κινδύνου ΟΝΒ από ελαφρές αλύσεις
Υπογκαιμία (η επιβράδυνση της ροής στα σωληνάρια ευνοεί την καθίζιση και το σχηματισμό κυλίνδρων) Διουρητικά της αγκύλης ↑ Ca+2 των ούρων Σκιαγραφικά (αντιδούν με τις ελαφρές αλυσίδες και ευνοούν την ενδοσωληναριακή απόφραξη) ΜΣΑΦ (7-18% είχαν προηγουμένως λάβει ΜΣΑΦ) Ο τύπος της ελαφράς αλυσίδας (συγγένεια, φορτίο) Η αλκαλοποίηση των ούρων βοηθάει στο να γίνουν οι ελαφρές αλυσίδες λιγότερο κατιονικές ή και ανιονικές.

79 Κλινική εικόνα ΟΝΒ από ελαφρές αλυσίδες
↑ Κρεατινίνη ορού Αναιμία Οστικά άλγη Κακουχία Αδυναμία Υπερασβεστιαιμία Εργαστηριακός έλεγχος Ανίχνευση, προσδιορισμός των κ /λ αλύσεων στον ορό. Ο λόγος κ/λ είναι Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων ορού Πρωτείνη ούρων 24-ωρου Ανοσοκαθήλωση ορού Ανοσοκαθήλωση ούρων Διάγνωση: Βιοψία νεφρού

80 Φάρμακα με άμεση τοξικότητα στο σωληναριακό επιθήλιο
Αντιμικροβιακοί παράγοντες Αμινογλυκοσίδες Βανκομυκίνη Αμφοτερικίνη Β Πενταμιδίνη Foscarmet Άλλα φάρμακα Λίθιο Ακεταμινοφαίνη Σκιαγραφικά Αναγεννητικοί παράγοντες

81 ΟΝΒ από αμινογλυκοσίδες
Χαρακτηριστικά Μη ολιγουρική συνήθως. Προοδευτική εγκατάσταση, 5-7 μέρες. Συνήθως η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας ανακάμπτει με την διακοπή του φαρμάκου. Συχνή παρακολούθηση των επιπέδων του φαρμάκου για την αποφυγή τοξικότητας

82 Παράγοντες κινδύνου για ΟΝΒ από αμινογλυκοσίδες
Παρατεταμένη διάρκεια θεραπείας Μεγαλύτερη ηλικία Συν-νοσηρότητες (π.χ Σακχ. Διαβήτης) Μειωμένος δραστικός όγκος αίματος Σήψη Άλλα φάρμακα (ΜΣΑΦ, φουροσεμίδη, κυκλοσπορίνη, βανκομυκίνη) Υψηλά επίπεδα φαρμάκου Είδος της αμινογλυκοσίδης (gentamycin>tobramycin>amicacin>netilmycin) Σχήμα θεραπείας (↓τοξικότητα με το μονοδοσιακό σχήμα )

83 Παράγοντες κινδύνου για ΟΝΒ από σκιαγραφικά
Υπογκαιμία Χρόνια νεφρική νόσος Διαβητική νεφροπάθεια με ↓ GFR Καρδιακή ανεπάρκεια Μεγαλη δόση σκιαγραφικού 1ης γενιάς υπεροσμωτικά ιονικά σκιαγραφικά Επεμβατικές πράξεις στα στεφανιαία αγγεία Πολλαπλό μυέλωμα

84 ΟΝΒ από σκιαγραφικά Υπερωσμωτικό stress
Μηχανισμοί: Υπερωσμωτικό stress Παραγωγή δραστικών ριζών οξυγόνου Άμεση τοξικότητα στα σωληναριακά κύτταρα ↑ Εξωκυττάριου όγκου με διαλύματα που περιέχουν διττανθρακικά ανιόντα είναι το κλειδί για την αποφυγή τοξικότητας Ο ρόλος της ακετυλοκυστείνης είναι αμφιλεγόμενος, αλλά είναι απίθανο να είναι βλαπτική

85 ΟΝΒ από κρυστάλλους

86 ΟΝΒ από κρυστάλλους Κρύσταλλοι που κυκλοφορούν στον ορό σε μεγάλες συγκεντρώσεις μπορούν να συγκεντρωθούν εντός του νεφρώνα και η καθίζηση τους να προκαλέσει ενδονεφρική απόφραξη και διακοπή της ροής. Κρύσταλλοι ουρικού οξέος, σε περίπτωση μαζικού κυτταρικού θανάτου (σύνδρομο λύσης όγκου σε ΧΜΘ) Κρύσταλλοι οξαλικού ασβεστίου, σε δηλητηρίαση με ethylene glycol Παραγωγή κρυστάλλλων από φάρμακα: acyclovir, methotrexate, sulfadiazine, indinaver

87 Oxalate crystals (ethylene glycol poisoning)

88 Οξεία Διάμεση Νεφρίτιδα

89 Οξεία Διάμεση Νεφρίτιδα
Χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδη διήθηση του νεφρικού διάμεσου ιστού.

90 Acute interstitial nephritis
Hypercellular interstitium Eosinophils Plasma cells

91 Οξεία Διάμεση Νεφρίτιδα
Αίτια : Φάρμακα, 75% (συχνότερα τα αντιβιοτικά) Λοιμώξεις, 5-10% Αυτάνοσα νοσήματα, 5-10% Σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα-ουρηθριτίδα, 10-15%

92 Οξεία αλλεργική διάμεση νεφρίτιδα
↑ ουρία, κρεατινίνη ορού Ηωσινοφιλία Εμπύρετο Εξάνθημα Μικροσκοπική ανάλυση ούρων: WBC, κύλινδροι WBC, RBC, πρωτεινουρία. Η παρουσία ηωσινοφίλων στα ούρα είναι τυπικό εύρημα.

93 Τυπικό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα ως αποτέλεσμα αλλεργικής αντίδρασης σε φάρμακο
Κύλινδροι WBC

94 Αλλεργική διάμεση νεφρίτιδα
Η θεραπεία συνίσταται στην απομάκρυνση του αιτιολογικού παράγοντα. Η χορήγηση κορτικοειδών μπορεί να επιταχύνει την επάνοδο της νεφρικής λειτουργίας αλλά πιθανόν να έχει μικρή ή καμία επίδραση στην μακρόχρονη έκβαση της.

95 Αγγεική Νεφροπάθεια

96 Ενδονεφρικά αίτια ΟΝΒ: Αγγεία
Αθηροεμβολική νόσος Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Ηπατονεφρικό σύνδρομο

97 Αθηροεμβολική νόσος Οι αθηροσκληρυντικές πλάκες στην εσωτερική επιφάνεια της αορτής γίνονται ασταθείς και διαχέουν στοιχεία πλούσια σε λιπίδια στην κυκλοφορία. Μπορεί να συμβεί και αυτόματα αλλά συχνά ακολουθεί επεμβατικές πράξεις στην αορτή. Μπορεί να προκληθεί από αντιπηκτική αγωγή.

98 Αθηροεμβολική νόσος Τα στοιχεία αποφράσσουν τα αρτηριόλια, προκαλώντας τοπική φλεγμονή και ισχαιμία. Πολυσυστηματική προσβολή. Υπέρταση, σπειραματική αιματουρία, ηωσινοφιλία, και χαμηλά επίπεδα συμπληρώματος μπορεί να παρατηρηθούν.

99 Livedo Reticularis σε αθηροεμβολική νόσο

100 Αθηροεμβολική νόσος Η νεφρική νόσος με κύματα εμβολικών επεισοδίων που προκαλούν σταδιακή έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Πρόοδος σε τελικό σταδίο νεφρικής νόσου σε διάστημα πολλών μηνών. Συμπτωματική θεραπεία. Αποφυγή αντιπηκτικής αγωγής γιατί επιδεινώνει τα εμβολικά φαινόμενα.

101 Θρομβωτικές Μικροαγγειοπάθειες
Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα Ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο Ετερογενής ομάδα παθήσεων με βλάβη του ενδοθηλίου, διαταραχή της αιμόστασης, θρομβώσεις στα μικρά αγγεία πολλαπλών οργάνων →έμφρακτα , ισχαιμία. Κατανάλωση αιμοπεταλίων Τραυματισμός ερυθρών αιμοσφαιρίων (σχιστοκύτταρα)

102 Θρομβωτικές Μικροαγγειο- πάθειες

103 Θρομβωτικές Μικροαγγειοπάθειες
Κύρια ευρήματα: Θρομβοπενία Μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία Σχιστοκύτταρα στο περιφερικό αίμα

104 Παθογένεια ηπατονεφρικού συνδρόμου
KIPPΩΣH HΠATOΣ ↓ Kολποειδική πυλαία υπέρταση AYΞHMENH ΣΠΛAΓXNIKH παραγωγή NO ΣΠΛAΓXNIKH αρτηριακή AΓΓEIOΔIAΣTOΛH MEIΩΣH ΔPAΣTIKOY OΓKOY APTHPIAKOY AIMATOΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗ TAΣEΟΫΠOΔOXEΩN NEΦPIKH AΓΓEIOΣYΣΠAΣH (↑ αγγειοσυσπαστικών, ↓αγγειοδιασταλτικών ουσιών) HΠATONEΦPIKO ΣYNΔPOMO Παθογένεια ηπατονεφρικού συνδρόμου Ντουράκης Σ. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 2011

105 Ηπατονεφρικό σύνδρομο
Πολύ κακή πρόγνωση. Επιβίωση ~50% στον 1ο μήνα και 20% στους 6 μήνες, με μέση επιβίωση 1.7 εβδομάδες. Η εξωνεφρική κάθαρση έχει πολύ μικρή επίδραση στην τελική έκβαση. Η μόνη ελπίδα είναι η επιτυχής μεταμόσχευση ήπατος.

106 Οξεία Σπειραματονεφρίτιδα

107 Σπειραματονεφρίτιδα Red blood cell Protein
JC.JENNETTE Σπειραματονεφρίτιδα Red blood cell Protein Σπείραμα με φλεγμονή (σπειραματονεφρίτιδα)→απώλεια RBC (αιματουρία), WBC, πρωτείνης (πρωτεινουρία). Φυσιολογικό σπείραμα. Δεν επειτρέπει την απώλεια έμμορφων στοιχείων ή πρωτείνης.

108 Κλινική εικόνα σπειραματικών παθήσεων
Ασυμπτωματική αιματουρία ή/και πρωτεινουρία Νεφρωσικό σύνδρομο Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα Χρόνια σπειραματονεφρίτιδα 7

109 Ηπατονεφρικό σύνδρομο
Η νεφρική βλάβη είναι συχνή σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια Ο ακριβής αιτιολογικός μηχανισμός είναι άγνωστος. Ο νεφρός είναι φυσιολογικός αλλά συμπεριφέρεται ως επί προνεφρικής ΟΝΒ. Πάντα ολιγουρία. Μικροσκοπική ανάλυση ούρων φυσιολογική.

110 Σπειραματική αιματουρία
Οξεία Σπειραματονεφρίτιδα Αιματουρία Πρωτεινουρία Υπέρταση ↓Νεφρικής λειτουργίας RBC κύλινδρος

111 Ιστολογικά πρότυπα Σπειραματονεφρίτιδας Μεσαγγειουπερπλαστική ΣN
(Μεσαγγειακή υπερκυτταρικότητα) Υπερπλαστική ΣΝ (Ενδοτριχοειδική υπερκυτταρικποτητα) Νεκρωτική ΣΝ (ήπια υπερκυτταρικότητα) Μηνοειδική ΣΝ (Εξωτριχοειδική υπερκυτταρικότητα) EJC.Jennette

112 Συσχέτιση ιστολογικών ευρημάτων νεφρικών βιοψιών με τις κλινικές εκδηλώσεις
ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΣΤΟ ΚΟΙΝΟ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΟ Εστιακή ή διάχυτη Μεσαγγειουπερπλαστική ΣΝ Φυσιολογικό σπείραμα Εστιακή ή διάχυτη υπερπλαστική ή νεκρωτική ΣΝ Εστιακή ή διάχυτη σκληρυντική ΣΝ Μηνοειδική ΣΝ Ασυμπτωματική αιματουρία με ή χωρίς πρωτεινουρία Ταχέως Εξελισσόμενη ΣΝ Χρόνια ΣΝ ή ΤΣΧΝΝ Οξεία Σπειρα- ματονεφρίτιδα ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

113 Νόσος λεπτής βασικής μεμβράνης
IgA Nεφροπάθεια Σπειραματονεφρίτιδα Λύκου ANCA & Anti-GBM Σπειραματονεφρίτιδα Εστιακή ή διάχυτη Μεσαγγειουπερπλαστική ΣΝ Εστιακή ή διάχυτη σκληρυντική ΣΝ Εστιακή ή διάχυτη υπερπλαστική ή νεκρωτική ΣΝ Φυσιολογικό σπείραμα Μηνοειδική ΣΝ Ασυμπτωματική αιματουρία με ή χωρίς πρωτεινουρία Ταχέως Εξελισσόμενη ΣΝ Χρόνια ΣΝ ή ΤΣΧΝΝ Οξεία Σπειρα- ματονεφρίτιδα

114 Μηνοειδής Σχηματισμός

115 Granular Linear Pauci immune Ιmmune complex Anti-GBM ANCA JC.Jennette

116 ANCA glomerulonephritis
Necrosis Crescent Pauci-immune >85% of the patients are (+) ΑNCA ~75% of the patients have systemic vasculitis JC.Jennette

117 Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies-ANCA
Proteinase 3 (PR3-ANCA) C-ANCA Perinuclear Myeloperoxidase (MPO-ANCA) P-ANCA

118 Vasculitis Jennette JC, Falk RJ. N Engl J Med 1997;337:1512-1523.
Figure 1. Preferred Sites of Vascular Involvement by Selected Vasculitides. The widths of the trapezoids indicate the frequencies of involvement of various portions of the vasculature. LCA denotes leukocytoclastic angiitis. Jennette JC, Falk RJ. N Engl J Med 1997;337:

119 (νεκρώσεις & μηνοειδείς σχηματισμοί)
Σπειραματονεφρίτιδα (νεκρώσεις & μηνοειδείς σχηματισμοί) Ένδεια σπειραματικών ανοσοεναποθέσεων στον ανοσοφθορισμό (IFF) (συνήθως με κυκλοφορούντα ANCA) Ηωσινοφιλία Ασθμα Κοκκίωμα Κοκκίωμα χωρίς άσθμα Χωρίς συστηματική αγγειίτιδα Αγγειίτιδα χωρίς άσθμα ή κοκκίωμα Ανοσοπενική ΣΝ Αλλεργική κοκκιωμάτωση πολυαγγειιτιδα Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα Κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα

120 Anti-GBM νεφρίτιδα: κυκλοφορούντα αντισώματα έναντι του NC1τμήματος της αλυσίδας a3 του κολλαγόνου τύπου IV

121 Αnti-GBM Σπειραματονεφρίτιδα
Γραμμική εναπόθεση ΙgG και κυκλοφορούντα Anti- GBM αντισώματα Με πνευμονική αιμορραγία Χωρίς πνευμονική αιμορραγία Σύνδρομο Goodpasture Anti-GBM Σπειραματονεφρίτιδα JC.Jennette

122 Οξεία ή και ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ
Διάγνωση: Βιοψία νεφρού! Ο χρόνος της διάγνωσης και έναρξης θεραπείας είναι καθοριστικός για την έκβαση!! Θεραπεία: Κορτικοστεροειδή+κυκλοφωσφαμίδη±πλασμαφαίρεση Anti-GBM ΣΝ με ή χωρίς πνευμονική αιμορραγία ANCA σχετιζόμενη ΣΝ με πνευμονική αιμορραγία ANCA σχετιζόμενη ΣΝ με ταχεία εξελιξη

123 Νεφρίτιδα του Συστηματικού Ερυθηματωδους Λύκου
(Class IV )

124 Οξεία μεταλοιμώδης Σπειραματονεφρίτιδα
Η ΣΝ συνήθως εκδηλώνεται 2 περίπου βδομάδες μετά από φαρυγγίτιδα ή πυόδερμα , συνοδεύεται από χαμηλό συμπλήρωμα στον ορό και τυπικά υποχωρεί αυτόματα εντός εβδομάδων ή μηνών.

125 Henoch-Schönlein Purpura
Αγγειίτιδα με IgA-ανοσοεναποθέσεις που προσβάλλει τα μικρά αγγεία (τριχοειδή, αρτηρίδια, φλεβίδια) του δερματος, του ΓΣ, τα σπειραματικά τριχοειδή .

126 Μετανεφρική ΟΝΒ

127 Μετανεφρική ΟΝΒ Απόφραξη του ουροποιητικού σωλήνα
Αφορά των 5% των περιπτώσεων ΟΝΒ. Πιο συχνή σε ηλικιωμένους άνδρες με καλοήθη υπερτροφία προστάτη. Άλλα αίτια Καρκίνος προστάτη Κακοήθεια που συμπιέζει τους ουρητήρες Nευρογενής ουροδόχος κύστη Νεφρολιθίαση Οπισθοπεριτοναική ίνωση

128 Μετανεφρική ΟΝΒ: Παθογένεση και κλινική εικόνα
Η απόφραξη οδηγεί σε ↑ ενδαυλική πίεση. Επίδραση διαμεσολαβητών φλεγμονής. Συχνά, αλλά όχι πάντα ολιγοανουρική. Δύσκολη η διάγνωση από την αντικειμενική εξέταση και τα εργαστηριακά ευρήματα. Ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης μπορεί άμεσα να αποκλείσει την απόφραξη του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Υπερηχογράφημα ουροποιητικού συστήματος: Μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα στην διάγνωση υδρονέφρωσης. Ιζημα ούρων: χωρίς καθόλου ευρήματα ή με στοιχεία λοίμωξης.

129 Φυσιολογικό υπερηχογράφημα νεφρού
Νεφρός με υδρονέφρωση Φυσιολογικό υπερηχογράφημα νεφρού From Loyola University Urology Dept. Web Page

130 Μετανεφρική ΟΝΒ:Θεραπεία και πρόγνωση
Λύση της απόφραξης! Απόφραξη + Λοίμωξη ουροποιητικού=Επείγουσα κατάσταση Μετά την αποκατάσταση της απόφραξης ακολουθεί πολυουρική φάση. Οφείλεται: Στην αποκατάσταση της κάθαρσης του Νacl, H2O και άλλων ωσμωτικά δραστικών ουσιών. Στην παροδική δυσλειτουργία του άπω νεφρώνα που οδηγεί σε αδυναμία συμπύκνωσης των ούρων, ρύθμισης του Κ, του Mg, και του Na.

131 Μετανεφρική ΟΝΒ:Θεραπεία και πρόγνωση
Απόφραξη μικρής διάρκειας (< 1 βδομάδα), οδηγεί σε πλήρη αποκατάσταση. Πλήρης απόφραξη που διαρκεί μεγάλο χρονικό διάστημα σχετίζεται με ↓ πιθανότητες πλήρους αποκατάστασης και μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμη νεφρική βλάβη.

132 Διερεύνηση του ασθενούς με ΟΝΒ
Ιστορικό Φάρμακα Έκθεση σε νεφροτοξικούς παράγοντες Καταστάσεις υπογκαιμίας Ισχαιμικά φαινόμενα Συν-νοσηρότητες Αντικειμενική εξέταση Σημεία υπογκαιμίας (ΑΠ, σφύξεις, ορθοστατική δοκιμασία, οίδημα, σπαργή δέρματος, κατάσταση βλενογόνων) Εξάνθημα Σημεία ισχαιμίας ή εμβολικών φαινόμένων Σημεία ηπατικής νόσου Εργαστηριακός έλεγχος Ουρία ορού Κρεατινίνη ορού Ηλεκτρολύτες ορού Μικροσκοπική ανάλυση ούρων Υπερηχογράφημα νεφρών Αποκλεισμός απόφραξης Μελέτη του σχήματος Πάχους του φλοιού Γενική ανατομία

133 Διερεύνηση ΟΝB: Κλειδί η μικροσκοπική ανάλυση του ιζήματος των ούρων
Αρνητικό ίζημα +↓Να ούρων, ↓FeNa+ ούρων Προνεφρική ΟΝΒ Δύσμορφα RBC ή/και κύλινδροι RBC Σπειραματονεφρίτιδα ή αθηροεμβολική νόσος + σχιστοκύτταρα αίμα Δύσμορφα RBC Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Καφεοειδείς κύλινδροι + ↑FENa Οξεία σωληναριακή νέκρωση Άφθονα WBC , WCB κύλινδροι , ηωσινόφιλα Οξεία διάμεση νεφρίτιδα

134 Περαιτέρω διερεύνηση του ασθενούς με ΟΝB
CPK επί υποψίας ραβδομυόλυσης SPEP/UPEP επί υποψίας πολλαπλού μυελώματος Ηπατική βιοχημεία σε υποψία κίρρωσης. Ηωσινόφιλα ούρων σε υποψία οξείας διάμεσης νεφρίτιδας Εάν δεν υπάρχει σαφής αιτιολογία, η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας δεν υποχωρεί και δεν υπάρχει αντένδειξη → βιοψία νεφρού

135 Αντιμετώπιση της ΟΝΒ Αποφυγή νεφροτοξινών Προσαρμογή των φαρμάκων
Διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών Διόρθωση διαταραχών του όγκου Αιμοκάθαρση σε περίπτωση ανουρίας, ουραιμικών φαινομένων ή/και αδυναμίας αντιμετώπισης των παραπάνω διαταραχών. Συστηματική παρακολούθηση μέχρι την επάνοδο της νεφρικής λειτουργίας.

136 Ποιά είναι η αιτία της προνεφρικής ΟΝΒ;
Η απόφραξη του ουροποιητικού συστήματος. Η λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος. Η μειωμένη παροχή αίματος στους νεφρούς. Η οξεία σπειραματονεφρίτιδα. Κανένα από τα παραπάνω.

137 Νάτριο ούρων< 20 mEq/L σε τυχαίο δείγμα συνήθως υποδηλώνει
Προνεφρική ΟΝΒ Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Οξεία σωληναριακή νέκρωση Λοίμωξη ουροποιητικού Κανένα από τα παραπάνω

138 Η ραβδομυόλυση προκαλεί ΟΝΒ με τον εξής μηχανισμό:
Σχηματισμός κυλίνδρων και ενδονεφρική απόφραξη. Άμεση τοξική δράση του Fe στο επιθήλιο. Ενδονεφρική αγγειοσύσπαση. Υπογκαιμία. Όλα τα παραπάνω.

139 Η παρουσία δύσμορφων RBC στην μικροσκοπική ανάλυση των ούρων παρατηρείται σε:
Αθηροεμβολική νόσο Οξεία μεταλοιμώδη σπειραματονεφρίτιδα Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια Αγγειίτιδα μικρών αγγείων με νεφρική προσβολή Ολα τα παραπάνω.

140 Ευχαριστώ!